結(jié)核病的分型與診斷課件

結(jié)核病的分型與診斷結(jié)核病的分型與診斷一、結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn):（一）范圍1、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分型2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在診斷、治療、預(yù)防結(jié)核病時應(yīng)用。（二）結(jié)核病分型1、原發(fā)性肺結(jié)核:是結(jié)核菌首次侵入人體肺部而發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。2、血行播散性肺結(jié)核：根據(jù)結(jié)核菌侵入血液中的數(shù)量、次數(shù)、間隔時間以及機(jī)體的反應(yīng)性的不同分為急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。3、繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4、結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5、其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（六）病歷記錄格式1、按結(jié)核病分類、病變范圍及部位、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（-），初治；繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上，涂（+），復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（-），培（+），初治。2、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺，糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后，胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序書寫。如：繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上中，涂（-），復(fù)治，右側(cè)自發(fā)性氣胸，2型糖尿病。補(bǔ)充說明：1、一張胸片有兩種類型存在時應(yīng)如何診斷病情。如有浸潤性病變同時并發(fā)胸膜炎；或氣管旁，支氣管肺門淋巴結(jié)腫大并發(fā)胸膜炎時，第一診斷為原發(fā)病（按公式），第二診斷為并發(fā)病；也要按公式寫，如：

(1)繼發(fā)性肺結(jié)核，左上中，涂（-），初治。

(2)結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（-），初治。2、并發(fā)癥是指與肺結(jié)核有關(guān)的疾病，如自發(fā)性氣胸，肺不張等。并存病是指與肺結(jié)核無直接關(guān)聯(lián)的疾病，如矽肺、糖尿病等。手術(shù)如胸廓改形術(shù)后（注明側(cè)別），其書寫順序為：按并發(fā)癥，并存癥，手術(shù)書寫。3、關(guān)于支氣管結(jié)核：單純的支氣管結(jié)核也是屬于呼吸道結(jié)核，又因結(jié)核科所見支氣管結(jié)核多系并發(fā)于肺結(jié)核，因此暫時列入并發(fā)癥中記載。二、結(jié)核的診斷第一節(jié)肺結(jié)核的臨床診斷：包括病史采集；體格檢查；實驗室檢查，包括細(xì)菌學(xué)檢查和血清免疫生化檢查等；結(jié)核菌素皮膚實驗；胸部X線檢查；其他特殊檢查：如纖支鏡，肺活檢等。一、病史特點:肺結(jié)核病是一個慢性傳染病，多數(shù)病人有較長病史，往往與許多疾病相關(guān)，與生活環(huán)境.生理因素也有一定的關(guān)系。出現(xiàn)下列情況時要警惕結(jié)核病存在的可能：1，近期有結(jié)核病接觸史，尤其與排菌肺結(jié)核病人密切接觸者。2，近期反復(fù)感冒遷延不愈者，或出現(xiàn)咳嗽、咳痰兩周以上及/或痰中帶血以及咯血者。3，患有與肺結(jié)核病相關(guān)疾病者，如糖尿病、矽肺、各種免疫缺陷疾病和器官移植等，出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀者。4，有肺外結(jié)核史，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等病史者，有可能與肺結(jié)核并存或若干年后出現(xiàn)呼吸道癥狀。二、臨床表現(xiàn):（一）全身癥狀1、一般情況：全身疲乏無力、尤以雙膝關(guān)節(jié)以下明顯，全身不適，困倦、嚴(yán)重者難以堅持日常工作。2、發(fā)熱：常提示肺結(jié)核病活動、進(jìn)展。一般為低熱和中等度發(fā)熱，體溫大多在37.5攝氏度左右至38攝氏度，亦可高熱或長期持續(xù)的弛張熱和不規(guī)則熱，發(fā)熱程度較高，持續(xù)時間較長，往往與病變范圍廣泛、病情較重有關(guān)。不同類型的肺結(jié)核則有不同的熱型和持續(xù)時間。3、盜汗4、心悸：由于交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致新陳代謝率增高、心跳加快、脈搏增速。5、兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱：特別多見于女病人，以午后為著。（三）結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜角膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑，結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。第二節(jié)肺結(jié)核的影像學(xué)診斷一、胸部X線診斷（一）肺結(jié)核基本病變的X線表現(xiàn)1、滲出性病變：常表現(xiàn)云絮狀或絮狀陰影，中央較濃密、周圍較淡，無明顯界限。2、增殖病變：常表現(xiàn)邊緣清晰、密度較高的結(jié)節(jié)狀陰影。3、干酪性病變：常表現(xiàn)密度較高、大小不等、邊緣較清晰的陰影，可呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀和大片實變狀。4、纖維條索狀陰影和密度較高鈣化灶。5、空洞：大小不等、單發(fā)或多發(fā)，薄壁空洞、纖維厚壁空洞、干酪空洞等。（二）不同類型肺結(jié)核X線特征1、原發(fā)性肺結(jié)核：以侵犯一組或多組淋巴結(jié)為特征，并伴肺部病灶。2、血行播散性肺結(jié)核：急性播散性以大小相等、密度一致、分布均勻的粟粒狀陰影為特點；亞急性播散性則以大小不等、分布不均、以上中為主的形態(tài)不一的點狀陰影多見，并可有融合或空洞出現(xiàn)。3、繼發(fā)性肺結(jié)核：A－呈現(xiàn)多肺野、多肺葉、多肺段分布，但多以兩上肺尖后段或下葉尖段為主。B－病變呈多形態(tài)表現(xiàn)。C－病變性質(zhì)是依據(jù)病程不同而分別以滲出病變?yōu)橹鳌⒏衫也∽優(yōu)橹骰蛟鲋巢∽優(yōu)橹?，并可伴發(fā)空洞。D－當(dāng)發(fā)生咯血、支氣管淋巴結(jié)瘺或病變進(jìn)展時，病變沿支氣管向兩下肺野播散。（三）肺結(jié)核X線病變活動程度的判斷1、以滲出為主的病變表示疾病活動。2、以干酪為主的病變有以下不同情況：A－干酪病變周圍境界模糊提示有滲出，表示病變活動。B－密度較高、周邊清晰、內(nèi)無融解的結(jié)核球?qū)傧鄬Ψ€(wěn)定病變。3、以增殖為主的病變表示病變在好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定中。4、纖維硬結(jié)和鈣化灶表示病變穩(wěn)定和靜止。5、空洞病變，除凈化空洞外均為活動性病變。6、動態(tài)觀察病變有變化的（不論是進(jìn)展或好轉(zhuǎn)）表示疾病活動。（四）肺結(jié)核的CT診斷，由于CT檢查不受解剖結(jié)構(gòu)的重疊的影響，能夠發(fā)現(xiàn)胸片不易顯示區(qū)域的病變。但對于肺結(jié)核病人不作為首選方法，臨床上主要用于縱隔疾病的診斷，肺內(nèi)微小病灶的發(fā)現(xiàn)以及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的診斷。同時通過CT開展了許多項目，如：CT引導(dǎo)下肺穿刺來獲取病理學(xué)的依據(jù)，少量胸腔積液的穿刺引流，骨關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫穿刺引流，脊椎結(jié)核的椎旁穿刺定位及冷膿腫的穿刺引流等具有特殊價值。第三節(jié)肺結(jié)核的實驗室檢查一、細(xì)菌學(xué)檢查（一）檢查方法痰的細(xì)菌學(xué)檢查方法眾多，涂片法、集菌法是操作簡單、費用較低、最普通最常用診斷率較高的方法。痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高于涂片法、集菌法。還可進(jìn)行藥物敏感試驗、菌種鑒定、動物接種、快速培養(yǎng)等。（二）結(jié)果判定1、陰性（－):300個視野以上未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；2、可疑（＋－）：300個視野內(nèi)僅見1～2條抗酸桿菌；3、陽性（＋）：100個視野內(nèi)有3～9條抗酸桿菌；（＋＋）：平均10個視野內(nèi)有1～9條抗酸桿菌；（＋＋＋）：平均每視野內(nèi)有1～9條抗酸桿菌；（＋＋＋＋）：每視野內(nèi)抗酸桿菌大于等于10條。二、血清血檢查血ICT檢測(結(jié)核免疫色譜試驗)：對于診斷不明確的病人有一定的參考意義。三、血液學(xué)檢查（一）血沉：無特異性，重癥肺結(jié)核和急性進(jìn)展期病人血沉多增快，病變好轉(zhuǎn)后血沉恢復(fù)正常。（二）血象：慢性重癥肺結(jié)核特別是合并消化道結(jié)核時，因長期慢性消耗和營養(yǎng)障礙，紅細(xì)胞和血紅蛋白可有不同程度減少而發(fā)生繼發(fā)性貧血，重癥肺結(jié)核或伴發(fā)感染時，白細(xì)胞計數(shù)常增加，并可發(fā)生核左移現(xiàn)象。四、生化診斷：結(jié)核病實驗診斷雖然是以細(xì)菌學(xué)診斷為最基本和最重要的檢查手段，但細(xì)菌學(xué)檢查仍有其局限性。肺外結(jié)核、肺結(jié)核球、血行播散性結(jié)核病往往較難查出結(jié)核菌。因此一些生化診斷對結(jié)核病診斷有一定參考意義。（一）腺苷脫氨酶(ADA):

腺苷脫氨酶是核酸代謝中的重要酶類，廣泛存在于人體核動物體內(nèi)，淋巴細(xì)胞中分布最多，特別是T淋巴細(xì)胞含量最高。當(dāng)患有結(jié)核病時細(xì)胞免疫受到刺激，ADA活性升高，檢測體液中ADA活性是診斷結(jié)核性胸、腹膜炎，鑒別良、惡性胸腹水的有效方法。胸水ADA>45U/L提示為結(jié)核性。結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液ADA活性常>810U/L。五、結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素純蛋白衍生物1、結(jié)核菌素試驗方法和結(jié)果測定：皮內(nèi)注射法：1、方法：于左前臂屈側(cè)上三分之一與中三分之一交界處，皮內(nèi)注射0.1ML結(jié)核菌素溶液，以皮膚上產(chǎn)生一個直徑5～6MM皮丘為好。2、結(jié)果判定：試驗后72小時觀察結(jié)果，以局部皮下硬結(jié)大小為準(zhǔn)，陰性（－）：無硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅?？梢桑ǎ河步Y(jié)平均直徑<5MM。陽性（＋）：硬結(jié)平均直徑5～9MM。（＋＋）：硬結(jié)平均直徑10～19MM。（＋＋＋）：硬結(jié)平均直徑>20MM。（＋＋＋＋）：出現(xiàn)水泡壞死或淋巴管炎。2、結(jié)核菌素的應(yīng)用及臨床意義（1）用于結(jié)核病的診斷和鑒別診斷：1、對有肺門淋巴結(jié)以及縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，為確定是否為結(jié)核性可做結(jié)核菌素試驗。2、健康兒童，尤其是3歲以下者在接種卡介苗前可做結(jié)核菌素試驗。3、肺部有病變而不能除外結(jié)核病者。4、用于結(jié)核菌素或非結(jié)核分支桿菌感染的鑒別。（2）臨床意義：1、結(jié)核菌素強(qiáng)