專科護理常規(guī)

目錄第一章危重病人護理常規(guī)一、危重病人一般護理常規(guī)……………3二、呼吸困難護理常規(guī)…………………3三、顱內(nèi)高壓護理常規(guī)…………………4四、高熱護理常規(guī)………4五、驚厥護理常規(guī)………5六、咯血的護理常規(guī)……………………5七、彌漫性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)………5八、休克護理常規(guī)………6九、昏迷護理常規(guī)………6十、經(jīng)口氣管插管病人的護理常規(guī)……8十一、急性左心衰護理常規(guī)……………8十二、過敏性休克護理常規(guī)……………8十三、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)…………………9第二章分級護理常規(guī)一、特級護理常規(guī)……………………10二、一級護理常規(guī)……………………10三、二級護理常規(guī)……………………10四、三級護理常規(guī)……………………11第三章特殊檢查護理常規(guī)一、特殊檢查一般護理常規(guī)…………12二、胃鏡檢查護理常規(guī)………………12三、腸鏡檢查護理常規(guī)………………13四、腦血管造影護理常規(guī)……………13五、CT掃描護理常規(guī)…………………13第四章內(nèi)科疾病護理常規(guī)一、內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)…………14二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)…………14（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)……………14（二）、心絞痛護理常規(guī)…………15（三）、急性心肌梗死護理常規(guī)…………………15（四）、急性心衰護理常規(guī)………15（五）、心臟瓣膜病護理常規(guī)……………………16（六）、心律失常護理常規(guī)………16（七）、原發(fā)性高血壓護理常規(guī)…………………17（八）、慢性心衰護理常規(guī)……….18三、消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)………18(一)、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)……………18(二)、急性胰腺炎護理常規(guī)………18(三)、上消化道出血護理常規(guī)…………………19（四）、肝硬化護理常規(guī)…………19（五）、胃炎護理常規(guī)……………19（六）、肝性腦病護理常規(guī)………20四、血液系統(tǒng)疾病護理常規(guī)………20（一）、血液系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)……………20（二）、過敏性紫癜護理常規(guī)…………………21（三）、貧血護理常規(guī)……………21（四）、急性白血病護理常規(guī)…………………22五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)………22（一）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)……………22（二）、腦梗死護理常規(guī)…………22（三）、腦出血護理常規(guī)…………22（四）、癲癇護理?！?3（五）、蛛網(wǎng)膜下腔出血護理常規(guī)……………23 第一章危重病人護理常規(guī)一、危重病人一般護理常規(guī)一、護士應(yīng)日夜予以慎密，全面的觀察，及時分析判斷疾病的發(fā)展和變化情況，必要時設(shè)專人護理。二、將嚴(yán)密觀察的結(jié)果和治療的經(jīng)過及護理措施詳細按要求規(guī)范記錄于危重病人護理記錄單上，以供醫(yī)生作診療參考和采取相應(yīng)的護理措施。三、加強臨床護理：1．眼的保護：眼瞼不能自行閉合的病員，應(yīng)涂紅霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布以保護角膜。2．做好口腔護理，保持口腔清潔，以增進病人食欲。3．預(yù)防壓瘡發(fā)生：①經(jīng)常幫助病人變換體位，加強受壓部位的護理；②鼓勵病人定時作深呼吸或叩背，幫助分泌物排出；③注意保持病人肢體的功能位置，病情許可時，可每日2-3次為病人肢體作被動運動。4．保持呼吸道通暢，昏迷病人應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。5．注意大小便的情況：如發(fā)生尿潴留，可采取幫助病員排尿的方法，以減輕病員痛苦，必要時在無菌操作下導(dǎo)尿。大便干結(jié)的病人可用簡易通便法或灌腸幫助病人排便。6．安全護理：對意識喪失，譫妄、躁動的病人要有安全防護措施；牙關(guān)緊閉，抽搐的病人，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下齒之間防舌咬傷：室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，避免由于刺激而引起抽搐。7．密切觀察生命體征的變化：如出現(xiàn)呼吸和心搏驟停，要立即派人通知醫(yī)生，并立即采取胸外心臟按壓及人工呼吸等急救措施。二、呼吸困難護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．仔細觀察呼吸困難發(fā)作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2．評估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀察面色、神志等變化。3．對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼?！咀o理措施】1．患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2．遵醫(yī)囑給予吸氧。3．給予清淡、不易發(fā)酵(不產(chǎn)氣)、易消化的飲食。4．對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。5．保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開的急救準(zhǔn)備。三、顱內(nèi)高壓護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．評估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，神志及尿量。2．仔細觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。3．觀察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐等?！咀o理措施】1．絕對臥床休息，宜抬高頭部15度—30度，頭偏向一側(cè)。2．吸氧。3．保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背，避免頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入。必要時作好氣管切開的準(zhǔn)備。4．遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。5．保持大便通暢。6．高熱按高熱護理常規(guī)。四、高熱護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。2．評估患者的意識狀態(tài)。3．評估患者皮膚的溫度、濕度及彈性?！咀o理措施】1．疑似傳染病時，先行一般隔離，確診后按傳染病隔離要求隔離。2．患者絕對臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、譫妄、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時使用約束帶。3．給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐鼓勵患者多飲水，出汗多時注意補充含鹽飲料；4．對體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32—36℃的溫水擦浴(血液病患者除外)，或采用冷鹽水灌腸。如患者出現(xiàn)寒顫，應(yīng)停止降溫。5．經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。6．高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理降溫后半小時，及時測量體溫并記錄。7．保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服。體溫驟降時，應(yīng)給予保溫，避免直接吹風(fēng)，防止著涼。8．保持口腔和皮膚清潔。9．及時采集各種標(biāo)本。五、驚厥護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．詢問患者過去有無類似的發(fā)作史，是否有誘發(fā)驚厥的相關(guān)腦部疾病或全身性疾病。2．評估患者、驚厥類型、持續(xù)時間和發(fā)作頻率。3．評估體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識狀態(tài)的變化。4．觀察患者有無黃疸、皮疹、脫水等。5．評估驚厥有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、高血壓、瞳孔擴大、舌咬傷、劇烈頭痛等。【護理措施】1．病室環(huán)境宜安靜、光線稍暗。集中安排患者的各種檢查、治療和護理，以免誘發(fā)驚厥。2．驚厥發(fā)作時患者宜解開衣領(lǐng)，取半臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。3．對有驚厥發(fā)作史的患者應(yīng)設(shè)床欄，必要時給予約束。驚厥發(fā)作時，切勿用力牽拉或按壓患者肢體。4．抽搐嚴(yán)重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管切開等急救準(zhǔn)備。5．遵醫(yī)囑及時給予抗驚厥藥物，觀察生命體征變化和驚厥緩解情況。六、咯血的護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)【護理評估】1．評估患者有無易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，詢問既往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血的誘因。2．仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。3．評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4．評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。5．觀察再咯血征象及窒息的先兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能：如噴射性大咯血突然停止，提示可能為窒息所致?！咀o理措施】1．患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。2．患者咯血量少時，適當(dāng)休息。大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動不安者，加床欄。3．大咯血時禁食?？┭Ｖ购螅o予溫?zé)岬牧髻|(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食刺激性強和粗糙的食物。4．及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息的先兆，及時通知醫(yī)師，作好搶救準(zhǔn)備。5．大咯血的護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮、恐懼心理。②發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下傾斜體位，輕拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45℃，托起頭部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，清除口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以清除咽部積血。③床旁備有搶救設(shè)備時，將患者平臥，撬開牙關(guān)，迅速行口腔、咽部負壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，立即準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開。6．咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預(yù)防再咯血。七、彌漫性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理?！咀o理評估】1．評估是否存在易引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病。2．評估出血傾向，如患者出現(xiàn)自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位遍及全身，皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位；或出現(xiàn)內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。3．評估休克或微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如血壓下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困難、發(fā)紺及神志改變等。4．評估微血管栓塞表現(xiàn)，如淺層栓塞，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺，進而壞死、脫落；深部器官栓塞，可出現(xiàn)急性腎衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓綜合征等。5．評估微血管病性溶血表現(xiàn)，如呈進行性貧血。【護理措施】1．患者絕對臥床休息，使用床欄，防止墜床。2．給予高蛋白、豐富維生素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。消化道出血時，應(yīng)禁食；昏迷患者給予鼻飼。3．做好口腔、皮膚護理。4．有廣泛性出血傾向時，延長穿刺部位壓迫的時間；鼻出血時，可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球或碘仿紗布填塞鼻腔；高熱時，禁用酒精物理降溫。5．應(yīng)用抗凝劑期間，密切觀察出血癥狀，及時采集血標(biāo)本。同時備好魚精蛋白，以便對抗肝素使用過量。6．備齊搶救藥物和器械，隨時準(zhǔn)備搶救患者。八、休克護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．嚴(yán)密觀察患者的生命體征、神志等變化。2．評估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、是否有出血點、瘀斑，口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3．評估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4．對于創(chuàng)傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律變化?！咀o理措施】1．患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30度與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸，促進末梢循環(huán)。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。2．保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時，水溫不應(yīng)超過50℃，防止?fàn)C傷。3．吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。4．保持呼吸道通暢，必要時建立兩條靜脈通路。5．使用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。九、昏迷護理常規(guī)按系統(tǒng)?？萍膊∫话阕o理常規(guī)?！咀o理評估】1．詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2．評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼氣中有無異味。3．檢查瞳孔大小、對光反射，以及兩側(cè)是否對稱，檢查眼底有無改變、皮膚色澤、肢體溫度等。4．檢查有無顱腦外傷，有無耳、鼻出血、舌咬傷等。5．檢查有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。6．觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。【護理措施】1．患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，取下活動義齒，保持呼吸道通暢。2．病床使用床欄。對于躁動不安、譫妄患者，必要時使用約束帶；對于痙攣或抽搐者，可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。去除發(fā)夾、修剪指甲，防止自傷。3．保持床單平整、清潔、干燥，每2小時1次更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動活動，防肢體萎縮和足下垂。4.對于眼瞼不能閉合者，涂四環(huán)素眼膏，每日2—3次，并用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5.口腔護理3次／日，酌情選用漱口水。對于口唇干裂者，涂潤滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6．保持大小便通暢。對于留置導(dǎo)尿管者，消毒尿道口2次／日，及時傾倒尿液和更換尿引流袋。7．記錄24小時出入量，做好床頭交接。8.配備搶救藥品和器械。十、經(jīng)口氣管插管病人的護理常規(guī)(一)、插管配合要點：1．?dāng)[放體位：將病人頭后伸仰臥位，肩下墊一小枕，抬高肩部，使口、咽喉、氣管三者保持在一條直線上。2．清除異物：放置開口器使口張開，用吸痰器吸引清理口腔及咽喉部的分泌物，暴露視野，取下義齒。3．氣囊充氣：導(dǎo)管插好后推出管芯，取出喉鏡，立即連接簡易呼吸囊，捏呼吸囊給肺內(nèi)輸送氣體，試聽兩肺呼吸音，證實插管位置合適后，用5ml注射器向氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入3—5ml空氣，將簡易呼吸囊與氧氣連接好。4．固定：確定深度后，安置牙墊，用寬膠布在導(dǎo)管外漏的刻度作標(biāo)記，將導(dǎo)管及牙墊固定牢固，另加一條系帶，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后和耳廓上方在插管上系好，在環(huán)繞1—2圈打結(jié)，松緊以插管不滑動為準(zhǔn)，防止氣管導(dǎo)管左右移動或脫出。5．連接呼吸囊及氧氣：證實氣管插管位置合適后，調(diào)整好氧氣流量及氧濃度，連接氧氣管，將氧氣管與簡易人工呼吸囊或者呼吸機相連，按照呼吸次數(shù)給病人加壓給氧(二)、插管程序?qū)⑽Ｖ夭∪颂霌尵仁?，擺仰臥位，墊高肩部，抬頸壓額法打開氣道，接通氧氣，判斷病人有無呼吸，有呼吸時給予高流量吸氧，準(zhǔn)備用物，需要時插管；如無呼吸立即給予面罩一呼吸囊輔助呼吸，并將搶救車推至患者身旁，用開口器強迫病人張口，左手緊握喉鏡柄，鏡片由病人右口角置入，將舌體推向左側(cè)，再移向中線，用喉鏡向上、向后、向右用力提起，充分暴露聲門后輕輕向前推進，暴露懸雍垂，咽腔和會厭。見聲門后，迅速將氣管導(dǎo)管置入，使氣囊剛好位于聲門下，取出導(dǎo)管管芯，放置牙墊，取出喉鏡，聽診上腹部、腋中線、腋前線、胸部左右兩側(cè)確定導(dǎo)管位置，用5ml注射器吸空氣給氣囊充氣3—5ml恰好封閉氣道，用膠布固定導(dǎo)管和牙墊，連接簡易呼吸囊或呼吸機進行呼吸支持。(三)、插管后的護理1.預(yù)防插管移位和脫出：妥善固定，及時清理口腔周圍皮膚并保持干燥，防止固定膠布脫落。2．防止牙墊移位：牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起，如果牙墊松動、移位，應(yīng)及時取下膠布重新固定，防止牙墊移位或滑出，或造成牙齒直接咬導(dǎo)管，阻礙通氣。3．掌握氣囊充氣量：氣管導(dǎo)管氣囊充氣量約3—5ml，以氣管導(dǎo)管外圍不漏氣為準(zhǔn)，留置導(dǎo)管時間最長不能超過72小時，留置期間每2-4小時放氣一次，每次約5—10分鐘，放氣時用5ml注射器抽出氣囊內(nèi)氣體約3—5ml為宜，定時放氣充氣，避免氣囊對氣管壓迫時間過久造成管內(nèi)黏膜蒼白壞死。4．及時正確吸痰：吸痰時由左手食指及中指夾住插管，無名指與小指置患者口角處，夾緊固定，拇指阻斷負壓，右手持吸痰管，旋轉(zhuǎn)向上提出，邊吸邊提，徹底將導(dǎo)管下端的痰液及分泌物吸凈，吸痰時若導(dǎo)管下端有阻力不易插入吸痰時，則提示氣道有堵塞，可能為痰痂，應(yīng)進行氣道濕化，徹底吸痰。5．氣道濕化：氣管插管后為了防止氣道分泌物結(jié)痂、干燥，可用0.9％生理鹽水500ml加抗生素如先鋒類抗生素，用輸液器正確排氣，再將頭皮針頭直接插入氣管導(dǎo)管側(cè)壁內(nèi)滴入濕化液，調(diào)節(jié)滴速約5—6滴／min，持續(xù)氣道濕化，防止痰液干燥結(jié)痂堵塞氣管導(dǎo)管。6．保持口腔清潔：在不吸痰的情況下，可用鹽水濕紗布單層蓋于病人口、鼻部，紗布干燥后及時更換，保持濕潤?？谇蛔o理由兩人進行，一人于患者右側(cè)，固定頭部和插管，另一人于左側(cè)擦洗口腔，每日口腔護理兩次，保持清潔舒適。7．預(yù)防并發(fā)癥：氣管插管常見的并發(fā)癥為聲門、聲門下區(qū)、喉部壓力性創(chuàng)傷，誘發(fā)喉或支氣管痙攣，心律失常，血壓變化等。為了預(yù)防上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。(四)、拔管的護理向病人解釋拔管過程，備好插管設(shè)備和急救藥品，以便出現(xiàn)異常時急救之用；調(diào)整病人體位為半臥位，有利于胸部擴張，可防止拔管時誤吸；停止氣道濕化，用吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)徹底吸痰，同時抽出氣囊內(nèi)氣體，氣囊放氣后，頸部能聽診到吸氣時漏氣氣流，確定無喉頭水腫或氣道堵塞；囑病人深呼吸，吸氣末時，緩慢將導(dǎo)管拔出，鼓勵病人咳嗽或深呼吸，觀察病人生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸方式、心律、血壓、發(fā)紺等情況。(五)、拔管后的護理根據(jù)臨床癥狀，拔管后30min可考慮抽血查血氣分析，以面罩持續(xù)高流量給氧。拔管后給予霧化吸入減少炎癥反應(yīng)，同時有效稀釋痰液以易咳出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。發(fā)現(xiàn)異常及時更換新管重插。十一、急性左心衰護理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。3、評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評估微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o理措施】1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2、高流量面罩吸氧，流量為5～6L／min、濃度為40％～60％，用50％酒精作濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓吸氧。3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4、持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。6、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者安全護理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病十二、過敏性休克護理常規(guī)【護理評估】1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2．評估患者精神情況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o理措施】1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、就地搶救，將患者平臥。3、立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.5-1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予地塞米松5-10mg靜脈注射或氫化可的松100-200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。十三、急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者發(fā)生中毒的時間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔等。3、評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣物，用肥皂水或1～5％的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對口服中毒者，及時反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2％的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃(敵百蟲中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷、1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃)，直至清洗至無藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。5、持續(xù)進行心電監(jiān)護，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常立刻通知醫(yī)師予以對癥處理。6、保持床單元干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?、口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直至普食。8、做好患者口腔護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2、對自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識。第二章分級護理常規(guī)一、特級護理常規(guī)1、對病情危急、隨時需要搶救、各種復(fù)雜、疑難、新開展大型手術(shù)、各種嚴(yán)重損傷和監(jiān)護室的患者應(yīng)給予特級護理。2、嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，急救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，隨時準(zhǔn)備搶救，嚴(yán)格床旁交接班。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護理常規(guī)，保證監(jiān)護使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。4、認(rèn)真落實各項護理措施，認(rèn)真細致做好各項基礎(chǔ)護理和?？谱o理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、危重病人必須嚴(yán)密觀察病情日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。6．保持患者的舒適和功能體位。7．及時進行心理護理，了解患者心理狀況，適時進行健康教育。8．嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。二、一級護理常規(guī)1．對重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人，生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人等應(yīng)給予一級護理。2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥，按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。3．嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)病情測量生命體征，落實各項護理措施。觀察用藥的效果及反應(yīng)，按規(guī)定做好各項護理記錄。根據(jù)病人病情記錄頻率，病情變化隨時記錄。4．每小時巡視患者，觀察病情變化，與患者進行有效溝通，向患者實施心理護理及健康教育。協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。5．正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施。6．做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。三、二級護理常規(guī)1．對急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定及生活部分自理的病人；年老體弱或慢性病、不宜過多活動的患者給予二級護理。2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。3.指導(dǎo)患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動或室內(nèi)適當(dāng)活動。4.協(xié)助并指導(dǎo)患者參與各項生活護理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。5．按要求及時巡視患者，注意觀察病情變化、特殊治療用藥后的反應(yīng)和效果，做好各項護理記錄。6．每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)病情做好記錄。7．做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效地溝通。四、三級護理常規(guī)1．各疾病康復(fù)期、生活能自理的患者給予三級護理。2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥。3.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)患者病情，測量生命體征，做好記錄。4．指導(dǎo)患者進行自我生活護理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)癥。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)集體活動。5．注意觀察病情，及時巡視患者，了解用藥反應(yīng)，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。6．指導(dǎo)患者按要求進食，以保證營養(yǎng)的供給。7．做好心理護理及健康教育，與患者進行及時有效的溝通。參考資料：1．醫(yī)院護理管理規(guī)范，主編，趙萬華，四川省衛(wèi)生廳2．新編臨床護理常規(guī)，主編，黃金、姜東九，人民衛(wèi)生出版社第三章特殊檢查護理常規(guī)一、特殊檢查一般護理常規(guī)一、按規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，并作好相關(guān)檢查前的護理準(zhǔn)備工作。二、作好特殊檢查前的心理護理，檢查前后的指導(dǎo)，以及費用，檢查流程等相關(guān)事項交待告知，并針對特殊項目檢查督促醫(yī)生履行知情同意，隱私保護簽字等依法執(zhí)業(yè)程序。三、評估病員，根據(jù)評估情況準(zhǔn)備所需物品，安排陪送人員，準(zhǔn)備相關(guān)藥品，器械等所需物品。四、采取必要的安全保護及防受涼等措施。五、清理并準(zhǔn)備床單位，使之處于暫空床狀態(tài)，保證病員回房的休息使用。二、胃鏡檢查護理常規(guī)【護理評估】1．檢查前，詢問患者是否做好檢查前準(zhǔn)備，包括禁食12小時，禁飲6小時；幽門梗阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線鋇餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；有活動性義齒者應(yīng)取下，以免檢查中誤吸，了解藥物過敏史。2．評估患者的心理狀況，有無恐懼，害怕。3．檢查儀器的工作性能是否完好?！咀o理配合措施】1．檢查前，向患者簡要解釋檢查目的，過程和配合要點。說明檢查過程中，可能會出現(xiàn)惡心、腹脹等不適。2．安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。3．在明確患者無藥物過敏史的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡劑。4．扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲，下肢屈曲，解開衣領(lǐng)，放松褲帶。5．指導(dǎo)患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤滑劑后從口腔插入咽喉，囑患者作吞咽動作，以便胃鏡順勢送入食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，囑深呼吸。6．檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時，如遇胃內(nèi)粘液，血跡量多等而影響視野清晰度時，用20ml注射器吸水經(jīng)鉗道管沖洗。7．必要時配合醫(yī)師進行活檢術(shù)。8．檢查過程中注意患者病情變化，以防意外?！窘】抵笇?dǎo)】1．檢查完后，囑患者不要吞唾液，以免嗆咳。告知患者不要反復(fù)用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。2．檢查后2小時能飲水、進流質(zhì)，4小時后可正常進食。如果患者行活檢后，咽喉部擦傷，疼痛明顯時，宜當(dāng)天進食清淡半流質(zhì)軟食，且溫度不宜過熱。3．交待患者檢查后短時間內(nèi)可能會有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。4．叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時就醫(yī)。三、腸鏡檢查護理常規(guī)【護理評估】1．檢查前，詢問患者腸道是否按要求進行準(zhǔn)備，臨檢查前是否禁食。鋇餐或鋇灌腸檢查后3天內(nèi)不宜作腸鏡檢查。2．評估患者對腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼，害怕等心理，3．檢查儀器功能是否完好。 【護理配合措施】 ⒈檢查前，向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項，以便取得患者配合。 ⒉安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。 ⒊協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，暴露臀部。 ⒋協(xié)助檢查醫(yī)師插鏡，指導(dǎo)患者放松腹部，密切觀察患者病情變化。 ⒌配合醫(yī)師完成活檢、息肉摘除、止血等。 ⒍檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。【健康指導(dǎo)】1．指導(dǎo)患者進食，一般檢查后即可進食，行內(nèi)鏡下治療者，以無渣飲食為宜。2．告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱等不適，應(yīng)及時就醫(yī)。四、腦血管造影護理常規(guī)【護理評估】1．了解患者對腦血管造影的認(rèn)識和心理反應(yīng)。2．評估患者是否做好造影前準(zhǔn)備：①碘過敏試驗；②禁食4—6小時；③備皮：雙側(cè)腹股溝、會陰部、大腿上1／3；④備皮后沐?。孩菪g(shù)前半小時排空大便：⑥去除頭部飾物；⑦遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。3．妊娠3個月以內(nèi)的孕婦禁做此項檢查?！咀o理措施】1．腦血管造影前向患者及家屬說明目的和注意事項，消除患者緊張心理，以取得患者配合。2．造影完畢，拔除導(dǎo)管，壓迫穿刺點10分鐘，并予沙袋加壓包扎6小時。3．造影后囑患者平臥12—24小時，穿刺側(cè)肢體制動4小時，沙袋壓迫4小時。4．觀察穿刺部位有無滲血、局部血腫及足背動脈搏動和遠端皮膚顏色、溫度等。5．鼓勵多飲水，以促進造影劑排泄?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴醫(yī)護人員或舉手示意。2．交待患者造影后保持規(guī)定體位，以免出血。 3．叮囑患者多飲水。五、CT掃描護理常規(guī)【護理評估】1．了解患者對CT掃描的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備。2．評估患者是否做好CT掃描前準(zhǔn)備：①需增強掃描者，做好碘過敏試驗；②檢查前半小時排空大小便；③檢查前如有醫(yī)囑，遵醫(yī)囑用藥?！咀o理措施】l檢查前向患者及家屬解釋其目的及注意事項，消除心理緊張，取得患者的配合。2．護送患者檢查途中防止過度震動，保持患者頭部平穩(wěn)，防加重病情。3．CT掃描完后，注意觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，以便及時處理。【健康指導(dǎo)】1．指導(dǎo)患者在造影中如出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、咽喉不適、呼吸困難等及時告訴醫(yī)護人員或舉手示意。2．囑咐患者在造影時勿動頭部，以保持造影圖像清晰。第四章內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一、內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)1．應(yīng)用護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理。2．保持病室清潔、整齊、安靜、安全、舒適。3．遵醫(yī)囑給予分級護理。4．遵醫(yī)囑給予飲食護理，并給予飲食指導(dǎo)。5．保證患者適當(dāng)?shù)幕顒雍统浞值男菹ⅰ?．準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物治療的效果及副作用。指導(dǎo)患者正確服藥、觀察藥物療效及副作用。7．做好晨晚間護理，保持床單元整潔和干燥，做好皮膚護理和生活護理。8．入院后，測量體溫、脈搏、呼吸，3次／日。9．密切觀察患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，注意分泌物、排泄物、嘔吐物的性質(zhì)、氣味、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。10．保持急救物品及藥品的完好。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)（一）、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。2、給予低鹽、低脂、清淡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌吸煙，飲酒。3、遵醫(yī)囑根據(jù)心功能情況，合理安排患者的活動與休息。4、密切觀察病情變化。5、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。6、做好專科各項檢查或治療、護理，做好患者健康指導(dǎo)。7、協(xié)助患者完成生活護理，保持大便通暢。8、加強心理護理和健康教育，消除不良情緒。9、保證搶救器械、藥品及用物處于完好狀態(tài)。（二）、心絞痛護理常規(guī)【護理評估】1、評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，警惕心肌梗發(fā)生。2、監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。3、監(jiān)測心電圖變化，評估有無心肌缺血、心律失常。4、評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】1、根據(jù)患者病情合理安排休息和充分保證足夠的睡眠。疼痛發(fā)作時，立即停止活動，就地休息。2、合理飲食，給予低脂肪，低膽固醇、低熱量、適量纖維素的飲食。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。3、患者胸痛時給予中等流量的間斷吸氧，4、心絞痛嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑舌下含服或靜脈注硝酸甘油等，用藥時注意滴速和血壓。5、保持大便通暢，必要時使用緩瀉劑等。6、給予患者安撫和心理支持，指導(dǎo)患者放松，緩解和消除緊張情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心絞痛的因素，糾正不良生活方式，如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食，避免重體力勞動和劇烈活動，避免情緒激動，戒煙酒，不飲茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免長時間洗澡。2、告訴家屬疼痛發(fā)作時的處理方式，隨時攜帶“保健盒”，學(xué)會正確服藥和療效的觀察。3、指導(dǎo)患者認(rèn)識心肌梗死的先兆。（三）、急性心肌梗死護理常規(guī)【護理評估】1．評價誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞痛藥物的療程及不良反應(yīng)。2.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心律失常。3．嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心率、心律、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭，心源性休克，心律失常，心搏驟停。4．評估患者對疾病的認(rèn)識程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。【護理措施】I、按內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)。2、囑患者絕對臥床休息3—7天，嚴(yán)格限制探視，落實患者的生活護理。3、胸痛發(fā)作時禁食，2天內(nèi)進食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少量多餐，宜給予低脂肪，低鹽、低熱量、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲食。4、持續(xù)心電監(jiān)護3～7天或至生命體征平穩(wěn)。5、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。6、控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時肌注哌替啶50～100mg。7、預(yù)防便秘，保持大便通暢。8、給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如：避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免重體力勞動利劇烈活動；避免便秘。2、堅持服藥，定期復(fù)查。3、指導(dǎo)患者識別心肌梗死的先兆癥狀。（四）、急性心衰護理常規(guī)【護理評估】l、評估可能引起急性心力衰竭的原因，了解既往史。2、評估患者缺氧的程度，有無煩躁不安等意識障礙、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。3、評估患者對疾病認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。【護理措施】1、協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。3、給予高流量氧氣吸入。4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。5、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等。6、給予心理支持。【健康指導(dǎo)】1、針對患者可能發(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性地預(yù)防指導(dǎo)。2、指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中有異常情況，馬上報告醫(yī)護人員。（五）、心臟瓣膜病護理常規(guī)【護理評估】l、監(jiān)測T、P、R、Bp及神志的變化，觀察有無腦、腎、肺等栓塞等并發(fā)癥。2、評估有無風(fēng)濕活動的征象，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等。3、評估有無心力衰竭、心律失常的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸困難、乏力、尿少、水腫及肺部濕羅音等，提示心力衰竭發(fā)生。4、評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】1、根據(jù)患者心功能情況合理休息和活動，減輕心臟負荷。無癥狀患者均應(yīng)避免劇烈活動；有風(fēng)濕活動時應(yīng)臥床休息；發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)絕對臥床休息。2、在心功能代償期應(yīng)給予以標(biāo)重為標(biāo)準(zhǔn)的適宜熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。少食多餐。心力衰竭者，應(yīng)限制鈉鹽攝入。3、注意觀察和評估病情變化，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。高熱、心力衰竭等患者按相應(yīng)的護理常規(guī)護理。4、對于長期臥床的患者，注意口腔和皮膚護理；定時翻身，預(yù)防壓瘡和肺部感染；進行下肢主動或被動活動，預(yù)防栓塞。5、給予患者心理疏導(dǎo)和安撫，消除緊張和恐懼等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6、對于特殊治療患者，做好相應(yīng)的護理。7、遵醫(yī)囑用藥并觀察療效及副作用。【健康指導(dǎo)】1、注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染，以防誘發(fā)風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作。2、囑咐患者堅持遵醫(yī)囑服藥，積極控制并發(fā)癥。3、避免加重心臟負荷的因素。避免劇烈活動和勞累；指導(dǎo)育齡婦女妊娠，心功能Ⅲ級以上不宜妊娠，以免加重心臟負擔(dān)，造成生命危險。（六）、心律失常護理常規(guī)【護理評估】1、詢問患者既往有無器質(zhì)性心臟病，有無類似發(fā)作病史。2、評估患者血壓、心率、心律、神志等，評估心律失常發(fā)生的時間、頻率和類型，了解抗心律失常藥物的效果。3、評估心律失常發(fā)作時有無伴隨癥狀如脈搏加快或細弱、血壓下降、頭暈、黑蒙、暈厥、氣短、胸痛等。注意嚴(yán)重的心律失?？梢l(fā)的心臟驟停。4、評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！咀o理措施】1、根據(jù)心律失常的程度和特點合理安排休息和活動。嚴(yán)重心律失常者，應(yīng)臥床休息；心動過速者，應(yīng)限制活動；心動過緩者應(yīng)避免興奮迷走神經(jīng)的活動，如避免排便時屏氣；室性心動過速者，指導(dǎo)患者嘗試頻繁用力咳嗽，促進心律復(fù)律。2、飲食宜清淡無刺激，避免進食刺激性的食物和飲用興奮性飲料。戒煙、酒。低鉀時，給予含鉀高的食物，如橙子、香蕉等。3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。4、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志等。5、急性心律失常者給予持續(xù)心電監(jiān)護。評估心律失常發(fā)作的時間、頻率和類型。對于室顫等嚴(yán)重的心律失常，及時作急救準(zhǔn)備，立即給予復(fù)律和心肺復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑給予生命支持療法。6、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的作用及副作用。7、給予患者安撫和心理支持，穩(wěn)定患者情緒，緩解緊張和焦慮?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心律失常的誘因。保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合；建立健康的生活方式，戒煙酒、控制體重：保持大便通暢；及時治療腹瀉、脫水等引起的電解質(zhì)紊亂的疾病；避免從事高空作業(yè)、駕駛等緊張工作。2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。3、教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。（七）、原發(fā)性高血壓護理常規(guī)【護理評估】1、詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險因素。2、評估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。3、詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。4、評估患者對疾病的認(rèn)識、用藥史及對治療的依從性。【護理措施】1、根據(jù)患者的血壓合理安排休息和活動，保證充足睡眠。血壓控制不理想，波動大時，應(yīng)避免劇烈活動：嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心等癥狀時應(yīng)臥床休息。服藥后注意預(yù)防直立型低血壓，如避免突然改變體位，動作宜緩慢等。2、飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白高、含鉀高、清淡為宜。戒煙、酒。3、密切觀察患者的生命體征，觀察有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。4、遵醫(yī)囑給予降壓治療，觀察降壓藥的療效和副作用。5、保持大便通暢，忌用力大便。6、并發(fā)心衰、腎功能不全、高血壓腦病者按相關(guān)疾病護理常規(guī)護理。7、給予心理護理，引導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，增強戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免劇烈活動：避免便秘；控制情緒，避免過度激動和精神高度緊張；戒煙酒等。2、向患者強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，堅持服藥，定期復(fù)查。3、教會患者及其家屬測量血壓?；颊呷绯霈F(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、等不適，須立即就地休息，盡快到醫(yī)院就診。（八）、慢性心衰護理常規(guī)【護理評估】1、評估可能導(dǎo)致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病。2、評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3、評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細數(shù)、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈等。4、評估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大等。5、評估患者有無腎灌注不足的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。6、評估患者有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。7、觀察應(yīng)用洋地黃后有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常等。8、評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o理措施】1、根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。2、給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食。嚴(yán)格控制液體攝入量。3、給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。4、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時報告醫(yī)師及處理。5、遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管擴張劑，靜脈使用時控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化；使用利尿劑時，以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)防低鉀、低鈉等發(fā)生；使用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏<60次、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應(yīng)立即報告醫(yī)師并停用。6、準(zhǔn)確記錄出入量，定期測量體重。7、做好水腫患者的皮膚護理，預(yù)防皮膚壓瘡并發(fā)癥。8、做好心理護理，減輕焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動、勞累、飲食過咸等。2、合理安排休息，恢復(fù)期活動以不引起心慌、氣促為宜。3、囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。4、教會患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直立性低血壓；學(xué)會監(jiān)測脈搏，使用洋地黃類藥物前必須數(shù)脈搏，如脈搏<60次／分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。五、消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)(一)、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營養(yǎng)均衡。定時進餐，少食多餐，飲食宜清淡易消化，避免過冷、過熱、過酸等刺激性的食物。3、危重患者或行特殊治療患者應(yīng)絕對臥床休息。4、密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉黑糞、黃疸、吞咽困難等；重點評估嘔血和黑糞的量及性狀，皮膚的色澤、溫度、彈性及靜脈的充盈等情況。5、備好?？茡尵任锲罚缛还?、靜脈留置針等。6、遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本和嘔吐物標(biāo)本，做好輸血前的準(zhǔn)備和隱血試驗。7、及時做好?？茩z查、治療和護理的健康指導(dǎo)。8、加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮等心理反應(yīng)。(二)、急性胰腺炎護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶增高的特點。2、評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)?！咀o理措施】1．按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。2．急性發(fā)作期和重癥者應(yīng)絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。3．給予心理支持，使其積極配合治療。4．發(fā)病早期絕對禁食，盡量少飲水；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。5．嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食。6．密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量，評估腹痛、腹脹的程度和范圍，注意水、電解質(zhì)的平衡，早期給予營養(yǎng)支持。7．減輕腹痛和腹脹，及時給予解痙鎮(zhèn)痛藥，以及胃腸減壓。8．遵醫(yī)囑使用抗生素，抑制胰酶活性等，觀察期療效和副作用。9．對于出血壞死性胰腺炎伴有腹腔大量滲液者，或伴有急性腎功衰者做好腹膜透析準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲等與胰腺炎發(fā)病有關(guān)的疾病。2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜清淡，避免暴飲暴食，防止胰腺炎的復(fù)發(fā)。3、指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐，及時赴醫(yī)院就醫(yī)。(三)、上消化道出血護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位和時間。2、評估患者體溫、脈博、血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。【護理措施】1、患者絕對臥床休息，宜取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。2、活動性出血期間禁食。3、給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察生命體征和神志變化，評估出血量及活動性出血的情況。4、積極做好搶救準(zhǔn)備。5、遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。6、做好口腔和皮膚護理。7、安撫患者及家屬?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2、指導(dǎo)患者飲食、活動和休息。3、指導(dǎo)患者關(guān)注有無繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血，黑便等應(yīng)及時就醫(yī)。（四）、肝硬化護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者有無引起肝硬化的病因。2、了解患者飲食習(xí)慣和特殊愛好。3、評估患者目前的癥狀和體征4、評估患者對疾病的心理反應(yīng)和社會狀況?！咀o理措施】1、飲食以高熱量、高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜。忌酒，避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。2、遵醫(yī)囑使用利尿、保肝、提高血漿膠體滲透壓等藥物，觀察療效和副作用。3、觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、肝性腦病等，及時搶救。4、評估腹水的增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水1次在4000～6000ml，不超過10000ml，防止因放腹水引起的虛脫。5、給予口腔和皮膚護理，預(yù)防壓瘡。6、了解患者情緒反應(yīng)，給予心理安慰和支持?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。2、指導(dǎo)患者合理休息和飲食，預(yù)防發(fā)生。3、指導(dǎo)用藥，避免用損害肝臟的藥物。（五）、胃炎護理常規(guī)【護理評估】1、詢問患者的飲食習(xí)慣、用藥史以及有無應(yīng)激因素等，了解與本疾病有關(guān)的誘因。2、評估患者有無噯氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。3、評估患者有無黑糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。4、密切觀察各種藥物作用和副作用。5、評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、抑郁等情緒?！咀o理措施】1、一般患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕對臥床休息。2、飲食應(yīng)避免粗糙、濃烈辛辣和過熱以減輕對胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水果。盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫時禁食，癥狀緩解后逐漸進流質(zhì)、無渣半流質(zhì)飲食。3、對大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，促進修復(fù)胃粘膜控制出血；對頻繁嘔吐、腹瀉等患者，靜脈輸液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4、注意評估患者有無噯氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，觀察用藥的作用和副作用。5、對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑糞或嘔血并評估其量及性狀，密切觀察生命體征的變化，及時做好搶救的準(zhǔn)備。6、加強心理支持，給予安慰?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，避免過度緊張和勞累，戒除煙酒。指導(dǎo)患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。（六）、肝性腦病護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者有無引起肝性腦病的病因如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食等。2、評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減退，有無語言錯亂、言語遲緩、或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o理措施】1、患者應(yīng)絕對臥床休息。對于性格異常患者，使用床欄，有必要時使用約束帶，預(yù)防墜床和傷人。2、患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏迷者可經(jīng)鼻飼進食，但當(dāng)胃不能排空時應(yīng)停止鼻飼。3、保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒素生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液灌腸或口服33％硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉，減少腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對急性門體分流型肝性腦病昏迷者用66．7％乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。4、密切觀察T、P、R、Bp、神志、瞳孔等變化，注意有無低鉀、低鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)師及時處理。5、記錄24小時出入量，防止水、電解平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫坎怀^2500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，以免加重昏迷。6、遵醫(yī)囑給予促進有毒物質(zhì)代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊撸瑧?yīng)注意聽力和腎損害，使用不宜超過1個月?；颊呖裨瓴话不虺榇r，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，以免加重病情。7、安撫患者，提供滿足患者所需要的基礎(chǔ)護理和生活護理。8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規(guī)護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)避免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。2、幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、堅硬食物，戒酒。3、指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時就診。七、血液系統(tǒng)疾病護理常規(guī)（一）、血液系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)。2、給予高蛋白、高熱量、含豐富維生素、無刺激和易消化的飲食。3、及時做好?？聘黜棛z查或治療護理，遵醫(yī)囑采集各種血標(biāo)本和體液標(biāo)本。4、注意活動與休息、感染、出血等的護理。5、保持急救藥品物品完好，做好急救準(zhǔn)備。（二）、過敏性紫癜護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者癥狀和體征的特征，判斷過敏性紫癜的類型。2、評估患者對疾病的認(rèn)知和心理狀態(tài)。【護理措施】1、急性期應(yīng)絕對臥床休息，病情緩解后可適當(dāng)活動。2、飲食宜高熱量、含豐富維生素及易消化的飲食。避免進食可能導(dǎo)致過敏的食物和藥物。3、遵醫(yī)囑治療，及時評估療效和藥物副作用?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑托患者急性期和關(guān)節(jié)受累期注意休息，減輕關(guān)節(jié)疼痛。2、指導(dǎo)患者避免進食可致敏的食物和藥物，防止復(fù)發(fā)。3、對于服用激素的，交待遵醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥。（三）、貧血護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者有無引起貧血的因素如營養(yǎng)狀況及有無偏食、飯后飲濃茶等習(xí)慣；有無出血、黑便、醬油色尿、婦女月經(jīng)無過多；有化學(xué)毒物、放射線物質(zhì)或特殊藥物接觸史；家族中有無類似的貧血患者及有無慢性炎癥、感染、肝腎疾病及惡性腫瘤的病史。2、評估貧血的臨床癥狀，如早疲乏、困倦、無力等；嚴(yán)重貧血時可出現(xiàn)發(fā)熱；貧血影響到心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為活動后心悸、氣促；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心等；其他如皮膚干燥、毛發(fā)干枯、月經(jīng)失調(diào)等；重點觀察皮膚粘膜是否蒼白，有無黃染；淋巴結(jié)、肝、脾是否有腫大及心臟是否有雜音；指甲有無變平或凹陷；舌乳頭有無萎縮等。3、了解實驗室檢查如血常規(guī)、血液涂片骨髓檢查等結(jié)果。4、評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】1、依據(jù)貧血患者的具體狀況給予休息和活動。貧血癥狀明顯、重度貧血或貧血發(fā)生迅速者應(yīng)絕對臥床休息；中度貧血或慢性貧血應(yīng)限制活動，多臥床休息；輕度貧血應(yīng)限制劇烈活動，適當(dāng)休息，活動量以不感到疲勞為原則。2、飲食按照貧血患者貧血的原因補充缺乏物質(zhì)和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。如對于營養(yǎng)不良性貧血，給予富含鐵、葉酸、維生素B12的飲食；口腔炎、舌炎患者進溫?zé)彳浭?。重型再障患者有出血傾向，宜給予無渣半流食物；高熱或消化道出血時，應(yīng)給予無渣流質(zhì)飲食；消化道出血嚴(yán)重時，應(yīng)禁食。3、遵醫(yī)囑正確給予治療貧血藥，評價藥物療效及其副作用?？诜F劑時，應(yīng)飯后服用，以減少對胃腸道反應(yīng)，禁與茶同服，影響吸收；口服鐵劑為溶液時，應(yīng)用吸管服，以免牙齒染色；肌肉注射鐵劑時，應(yīng)深部肌內(nèi)注射；再障患者，應(yīng)用抗淋巴細胞球蛋白時，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度，注意藥物反應(yīng)；長期應(yīng)用雄激素，可能出現(xiàn)皮膚痤瘡，毛發(fā)增多，女性聲音變和男性化表現(xiàn)。肌內(nèi)注射丙酸睪酮，可造成疼痛和硬塊，應(yīng)分層注射并更換注射部位，對硬塊行局部濕熱敷。4、對于有出血傾向患者，應(yīng)盡量減少有創(chuàng)治療，避免咳嗽和便秘，預(yù)防出血。5、做好口腔和皮膚護理，預(yù)防感染。6、做好心理護理。對于病情重、進展迅速及預(yù)后不良者，多給予支持、安慰和鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者講解貧血的病因，消除引起貧血的因素。2、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑治療和觀察藥物的療效和副作用。3、囑咐患者定期復(fù)查，注意病情變化，如出現(xiàn)病情加重的任何表現(xiàn)及時就醫(yī)。（四）、急性白血病護理常規(guī)血液內(nèi)科系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】1、了解有無引發(fā)白血病的病因、接受電離輻射、化學(xué)物質(zhì)苯及抗腫瘤藥物等、有無家族史及其他血液病。2、評估其主要表現(xiàn)