人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：人血白蛋白處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)為規(guī)范人血白蛋白的臨床使用，降低藥品費(fèi)用，改善人血白蛋白短缺現(xiàn)狀，促進(jìn)人血白蛋白的合理使用，開展人血白蛋白臨床應(yīng)用相關(guān)處方或醫(yī)囑點(diǎn)評工作具有重要意義。為此，藥劑科綜合參考《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》、北京地區(qū)《血液制品處方點(diǎn)評指南》以及人血白蛋白說明書、相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)等，結(jié)合我院臨床實(shí)際，制定我院人血白蛋白臨床使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初稿?！军c(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜；用法、用量不適宜；遴選的藥品不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；聯(lián)合用藥不適宜；重復(fù)給藥；有配伍禁忌或者不良相互作用；其它用藥不適宜情況；【點(diǎn)評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜：“診斷”欄未注有符合以下情況一項(xiàng)或一項(xiàng)以上適應(yīng)證者判定為適應(yīng)證不適宜。嚴(yán)重失血、創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克；糾正人血白蛋白作為補(bǔ)充血容量的首選藥物的誤區(qū)。《美國醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（簡稱UHC，下同）[1]中提到：對于出血性休克，晶體溶液可作為首選藥物用于擴(kuò)張血容量，成人患者輸入4L晶體液后2h無效，可考慮非蛋白膠體液，當(dāng)對非蛋白膠體液有禁忌時(shí)才考慮使用5%白蛋白。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在外科病人中，對于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，不同種類的膠體液并未顯示出明顯差異腦水腫及大腦損傷所致的顱壓升高；人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，將腦組織的水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性中風(fēng)和頭部創(chuàng)傷引起的血管痙攣，應(yīng)首選晶體溶液維持腦灌注壓。如果存在腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)使用高濃度白蛋白（25%）膠體液維持腦灌注壓【1】。新生兒高膽紅素血癥；新生兒高膽紅素血癥為人血白蛋白的適應(yīng)癥，白蛋白能與血中膽紅素結(jié)合，阻止膽紅素通過血腦屏障，促進(jìn)膽紅素排泄。光療在過去的50年里成為新生兒高膽紅素血癥的首選治療方法，機(jī)制是讓脂溶性的膽紅素通過迅速光氧化和光致異構(gòu)退化，成為水溶性化合物而排出體外。就機(jī)制而言，這兩種方法在治療中可以互補(bǔ)，同時(shí)使用兩種方法可有協(xié)同作用，但UHC的指南則提出白蛋白不能與光療合用。中毒性虛脫，重度感染綜合性；肝硬化或腎病引起的水腫或腹水；歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)發(fā)布的肝硬化腹水治療指南【2】指出，肝硬化腹水是由門靜脈高壓、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎水鈉潴留引起的，治療以限鈉利尿?yàn)橹?，只有重度難治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水聯(lián)合白蛋白治療，未行穿刺放腹水患者避免單獨(dú)用白蛋白治療，合并自發(fā)性腹膜炎、低鈉血癥、肝腎綜合征患者聯(lián)用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意見書：《肝硬化患者合理使用白蛋白》【3】強(qiáng)調(diào)上述治療指征，但肝硬化患者非SBP的細(xì)菌感染、肝性腦病和感染性休克目前證據(jù)還不充分。低蛋白血癥；低白蛋白血癥只能作為反映機(jī)體炎癥程度的指標(biāo)，而不是營養(yǎng)指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)從根本上解決營養(yǎng)不良的問題，提供合適的能量和營養(yǎng)底物，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑。由于外源性蛋白質(zhì)進(jìn)入人體后，首先水解為氨基酸，然后再被機(jī)體組織細(xì)胞利用，合成各種蛋白質(zhì)，且白蛋白的分解產(chǎn)物氨基酸種類并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白質(zhì)的氨基酸，故營養(yǎng)價(jià)值較低。白蛋白的半衰期約為21d，所以當(dāng)日輸入的白蛋白還不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。對于此類患者應(yīng)針對患者的消化功能、能量需求等情況，選擇合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。此外外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者，一方面由于應(yīng)激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài)，使蛋白分解代謝加速，合成代謝下降，造成持續(xù)的負(fù)氮平衡。另一方面，由于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，血管通透性增強(qiáng)，部分白蛋白滲漏到組織間隙中，產(chǎn)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致術(shù)后早期的低蛋白血癥，該類低蛋白血癥，不適宜使用人血白蛋白作為外科手術(shù)、創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，無促進(jìn)傷口愈合作用【3】。因此單純的低白蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、肝腎綜合征等【2-6】，一般不使用白蛋白。重度的低白蛋白血癥（血清白蛋白<20g/L），因?yàn)檠灏椎鞍姿教?，無法完成正常的血管內(nèi)外液體交換，無法有效地承擔(dān)藥物載體的作用，且嚴(yán)重低白蛋白血癥，大量腹水影響心血管功能，此時(shí)均可應(yīng)用白蛋白。根據(jù)最新醫(yī)保報(bào)銷范圍限白蛋白低于30g/L且合并肝硬化、癌癥引起胸腹水成人呼吸窘迫綜合征；用于心肺分流術(shù)、燒傷和血液透析的輔助治療；急性出血性胰腺炎【7】2.用法、用量不適宜的：人血白蛋白使用不符合以下情況者，即判為不合理。【8】使用方法：凍干粉+5%GS或H2O溶解稀釋（常用10%的白蛋白溶解）=1\*GB3①直接靜脈滴注；=2\*GB3②+5%GS或%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注；5%、10%、20%、25%溶液=1\*GB3①直接靜脈滴注；=2\*GB3②+5%GS或%NS適當(dāng)稀釋后靜脈滴注。給藥速度：<2ml/min為宜，開始15min緩慢輸注。20%溶液可調(diào)節(jié)在1-5ml/min【7】。給藥劑量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般情況：嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍褐苯咏o予5～10g，隔4～6h重復(fù)一次。腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥：每日給予5～10g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。3.遴選藥品不適宜：藥品應(yīng)與臨床診斷相符，若應(yīng)用于下列特殊人群時(shí)，即判斷為不合理。急性肺水腫患者；對白蛋白過敏者；失代償性心功能不全；嚴(yán)重貧血患者；腎功能不全者；高血壓患者；腎性或腎后性無尿；食道靜脈曲張患者；4.人血白蛋白通常以注射劑或凍干粉針形式應(yīng)用于臨床，給藥途徑為靜脈注射、靜脈滴注，當(dāng)不符合這兩種給藥方式，可判定為給藥途徑不適宜。5.聯(lián)合用藥不適宜或重復(fù)給藥：出現(xiàn)以下情況者，即判為不合理。無需聯(lián)合用藥時(shí)，采用聯(lián)合用藥的；聯(lián)合用藥需調(diào)整劑量而未調(diào)整的；同時(shí)使用與白蛋白成分相同或相似的藥品；6.有配伍禁忌或者不良相互作用的：出現(xiàn)以下情況者，即判為不合理。人血白蛋白宜單獨(dú)使用，避免與其他藥物同時(shí)使用；禁與血管收縮藥、蛋白水解酶、蛋白水解產(chǎn)物、氨基酸溶液或含酒精溶劑的注射液混合使用；腎病患者不宜用生理鹽水稀釋。7.上述點(diǎn)評細(xì)則以外的其它情況，需根據(jù)患者病歷記錄情況，進(jìn)行合理性點(diǎn)評?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1】TheUniversityHospitalfromUHCGuidelinesfortheUseofAlbumin,NonproteinColloid,andCrystalloidSolutions[S].2000-05-01．【2】EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,GinèsP,AngeliP,etal.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].JHepatol,2010,53:397-417.【3】韓小年,馬莉.藥學(xué)服務(wù)對人血白蛋白合理應(yīng)用的干預(yù)效果評價(jià)[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(1):43-46【4】AISF-SIMTIPositionPaper:Theappropriateuseofalbumininpatientswithlivercirrhosis.DigLiverDis.2016Jan;48(1):4-15.【5】OrtegaR,GinesP,UrizJ,ettherapywithandwithoutalbuminforpatientswithhepatorenalsyndrome:resultsofaprospective,nonrandomizedstudy[J].Hepatology,2002,36:941-8.【6】AfinogenovaY,TapperEB.Theefficacyandsafetyprofileofalbuminadminis