臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范資料僅供參考文件編號：2022年4月臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件1：教學(xué)查房評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100附加分20分）項目分?jǐn)?shù)得分（一）查房前準(zhǔn)備10分1、教學(xué)查房人員準(zhǔn)備應(yīng)參加查房的醫(yī)師和規(guī)培學(xué)員不到齊,缺一個即扣除分2分2、病例準(zhǔn)備不是大綱范圍病例扣3分4分3、相關(guān)準(zhǔn)備工作病歷、記錄本、檢查報告、影像片、查房用的器械缺一項扣1分4分（二）教學(xué)查房過程第一階段：示教室查房15分1、查房主持醫(yī)師向觀摩人員介紹自己未完整的介紹扣1分1分2、查房主持醫(yī)師提出教學(xué)查房病人、病種，交待重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容未交待重點(diǎn)內(nèi)容扣2分4分未交待難點(diǎn)內(nèi)容扣2分3、操作規(guī)培學(xué)員將病歷交查房主持醫(yī)師，向主持醫(yī)師脫稿報告病例（病史、癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況）未脫稿扣5分6分報告病例漏一項扣1分4、主管病床醫(yī)師及主治醫(yī)師依次作補(bǔ)充說明無補(bǔ)充說明扣1分1分5、主持醫(yī)師補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤，作簡要評價未補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤扣分3分未作簡要評價扣分第二階段：病房查房25分1、操作規(guī)培學(xué)員詢問病情和進(jìn)行體格檢查，查房主持醫(yī)師引導(dǎo)或指導(dǎo)體檢重點(diǎn)查房主持醫(yī)師未引導(dǎo)或指導(dǎo)體格檢查重點(diǎn)扣5分5分2、主持醫(yī)師根據(jù)匯報情況及病情記載情況，親自詢問病史，并作查體示范等未親自詢問病史扣3分15分未作查體示范扣12分作查體示范不規(guī)范扣6分3、在進(jìn)入病房前查房主持醫(yī)師和操作規(guī)培學(xué)員洗手未洗手扣1分1分4、進(jìn)入病房后的站位未按查房規(guī)范站位扣2分2分5、查房用小車器械齊全器械準(zhǔn)備不全，缺一樣扣一分2分第三階段示教室討論總結(jié)50分1、主持醫(yī)師對病歷及其診療進(jìn)行提問，并對優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價未進(jìn)行提問或完整進(jìn)行評價，缺一項扣1分5分2、病例講解與討論35分病例講解（按教科書為藍(lán)本）（建設(shè)采用多媒體課件講解）1、目的明確，闡述清楚（10分）師生互動，互提問題不活躍扣5分無互動扣15分35分2、概念講述準(zhǔn)確，條理清晰（10分）3、重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透（5分）4、培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員臨床思維方法，注重臨床分析，不單純靠臨床檢查（5分）5、結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教育，注意臨床思維培養(yǎng)（5分）3、主持醫(yī)師總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲，講解新進(jìn)展，并提出本次教學(xué)查房中存在的不足之處，并提出改進(jìn)意見。未總結(jié)學(xué)習(xí)收獲扣1分5分未講解新進(jìn)展扣2分未提出不足扣2分4、布置作業(yè)未布置作業(yè)扣5分5分加分項目1、查房過程明顯體現(xiàn)人文關(guān)懷、愛傷意識4分2、開展雙語教學(xué)，對一些關(guān)鍵的詞語用外語讀寫出來3分3、查房態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、儀表端莊、語言親切3分4、查房過程中采用多媒體教學(xué)手段10分扣分項目1、未按規(guī)定的時間開始或結(jié)束查房（超出5分鐘）-5分2、查房時有醫(yī)生或規(guī)培學(xué)員使用手機(jī)-5分3、查房時在病房分析病情-5分4、病例患者對教學(xué)查房不知情或?qū)Σ榉壳泛献?5分評委評估時間總分附件2：教學(xué)查房規(guī)范查房前準(zhǔn)備：1、教學(xué)查房人員準(zhǔn)備：查房主持醫(yī)師、下級醫(yī)師，規(guī)培學(xué)員。教學(xué)查房所在科室的實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生無特殊原因必須參加，病例的管床醫(yī)師也必須參加，查房主持醫(yī)師所管的下級醫(yī)師盡可能參加。觀摩人員包含：醫(yī)院教學(xué)管理人員（或考官）、非本科室的醫(yī)生及研究生,如查房主持醫(yī)師的上級醫(yī)師參加，做為觀摩人員參加。2、病例的準(zhǔn)備：一般由總住院醫(yī)師選擇有教學(xué)意義的典型病例，病例應(yīng)選擇本專業(yè)的多發(fā)病、常見病種，且經(jīng)過治療有明顯治療效果的患者，要提前做好患者的思想工作，得到患者的配合與理解。3、教學(xué)查房前2天，查房主持醫(yī)師通知規(guī)培學(xué)員要做好該病種資料的復(fù)習(xí)。教學(xué)查房前查房主持醫(yī)師及規(guī)培學(xué)員應(yīng)熟悉患者及病情，并做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，病歷、記錄本、檢查報告、影像片、查房用的器械等（血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆等）。（二）教學(xué)查房質(zhì)量要求：1、教學(xué)準(zhǔn)備:主持醫(yī)師和規(guī)培學(xué)員都能熟悉患者病情,全面掌握近期病變情況,準(zhǔn)備必要的臨床影像資料，如心電圖、Ⅹ線片、CT片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案并制作課件。主持醫(yī)師要提前準(zhǔn)備備查患者,選擇病例要符合大綱要求,要有代表性,以多發(fā)病、常見病為主；每次備查患者應(yīng)在3人或以上。2、計劃目標(biāo):主持醫(yī)師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn),并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。3、查體指導(dǎo):注意體格檢查示范性指導(dǎo),加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員查體規(guī)范化訓(xùn)練,及時糾正規(guī)培學(xué)員查體中的錯誤。4、臨床分析:結(jié)合病例綜合分析收集的資料,正確診斷、制定治療計劃。5、啟發(fā)教學(xué):能善于誘導(dǎo)規(guī)培學(xué)員的求知欲望,培養(yǎng)臨床思維,充分體現(xiàn)規(guī)培學(xué)員“學(xué)”的主動性,能耐心講解各種提問,及時糾正規(guī)培學(xué)員的不足,引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方法。6、歸納總結(jié):引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲。7、為人師表:禮貌待人,體恤患者,著裝大方,談吐文雅。（三）教學(xué)查房具體內(nèi)容1、查房主持醫(yī)師:一般要求主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任,具體人員由科室統(tǒng)籌安排。2、主持醫(yī)師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室(科室)安排計劃,事先做好準(zhǔn)備,撰寫教學(xué)查房備課方案，準(zhǔn)備多媒體課件。教研室(科室)主任應(yīng)事先聽取主持醫(yī)師準(zhǔn)備情況的簡要匯報,給予指導(dǎo)和認(rèn)可。對于新?lián)未隧椆ぷ鞯尼t(yī)師,教研室(科室)或病區(qū)可組織集體備課,聽取匯報,給予指導(dǎo)。3、主持醫(yī)師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求、有一定典型性(以多發(fā)病、常見病為主)的病例,或便于對某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。4、保證教學(xué)查房取得預(yù)期效果的重要前提是規(guī)培學(xué)員的主動參與。教學(xué)查房應(yīng)提前2天確定病例,并通知規(guī)培學(xué)員。5、規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備:要求參加查房的規(guī)培學(xué)員對病例進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。熟悉病史,復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識。查房前規(guī)培學(xué)員要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征,掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問題,做好病史匯報的準(zhǔn)備。6、查房醫(yī)師準(zhǔn)備:預(yù)先熟悉病情,全面掌握病情的近期演變情況以及疾病相關(guān)知識。參考相關(guān)專業(yè)知識、新進(jìn)展資料。事先要看患者,并提前取得患者的合作。7、教學(xué)查房數(shù)量:各承擔(dān)規(guī)培及畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計劃地進(jìn)行教學(xué)查房,每2周至少安排1次。（四）教學(xué)查房過程第一階段：（時間約15分鐘）示教室查房:2個內(nèi)容(暫無示教室科室可用辦公室代替)首先規(guī)培學(xué)員將攜帶病歷和有關(guān)輔助檢查資料交給教學(xué)查房醫(yī)師，查房主持醫(yī)師提出教學(xué)查房患者、病種，并交待這次查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。有觀摩人員時應(yīng)先向觀摩人員介紹自己的姓名、職稱、科室。3、主管該患者的規(guī)培學(xué)員將病歷交查房主持者，向主持者脫稿報告病例，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況。由主管病床的醫(yī)師作補(bǔ)充說明。查房主持醫(yī)師以向規(guī)培學(xué)員提問或向患者追問病史的形式幫助規(guī)培學(xué)員明確病史的主線，補(bǔ)充遺漏或糾正錯誤，并可對病例作簡要評價，目的是幫助規(guī)培學(xué)員掌握病史采集和書寫的重點(diǎn)，糾正不規(guī)范的書寫內(nèi)容。第二階段：（約15分鐘）病房查房：1個內(nèi)容。到病房進(jìn)行印證。由管床規(guī)培學(xué)員進(jìn)一步詢問病情和進(jìn)行體格檢查操作，特別是?？茩z查，主要是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的檢查。查房主持醫(yī)師應(yīng)注意觀察其手法、順序是否規(guī)范，認(rèn)證是否準(zhǔn)確，操作是否熟練，體檢時與患者的溝通交流和人文關(guān)懷如何，特別要引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員注意所查病例重要的陽性體征及其在病程演進(jìn)中的變化。查體指導(dǎo)重點(diǎn)選擇陽性體征和重要的陰性體征，以盡量減少床邊的時間。主持醫(yī)師根據(jù)匯報情況及病情記載情況，親自詢問病史，并作查體示范等。注意事項：1、在進(jìn)入病房前查房主持醫(yī)師和操作的規(guī)培學(xué)員要洗手。2、要注意進(jìn)入病房的順序。按以下順序進(jìn)入和退出病房：⑴查房主持醫(yī)師⑵其它醫(yī)師⑶規(guī)培學(xué)員⑷查房用小車(5)觀摩人員進(jìn)入病房后的站位。查房時各級醫(yī)師所站位置：(見示意圖)CDE床頭ABFEA：操作規(guī)培學(xué)員B：教學(xué)查房主持醫(yī)生C:其他醫(yī)生D：非操作規(guī)培學(xué)員E：觀摩人員F：查房用小車教學(xué)查房主持醫(yī)師和操作規(guī)培學(xué)員、查房用小車在病床右側(cè)，住院醫(yī)師及其他醫(yī)師站及非操作規(guī)培學(xué)員在病床左側(cè)，觀摩人員在床尾。主持醫(yī)師示范操作時須與操作規(guī)培學(xué)員換位。4、查房前準(zhǔn)備好查房用小車，備好相關(guān)器械;。5、不要在病房分析病情，包括各種檢查結(jié)果。6、在患者床邊不要時間過長。不該說的不說。7、要體現(xiàn)人文關(guān)懷、愛傷意識，查前向患者解釋取得支持，查后對患者的配合要表示感謝。8、查房時患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞,病房無患者及陪人家屬,特殊情況下，患者可安排在單獨(dú)病房內(nèi)便于觀摩。第三階段（30-60分鐘）：示教室：包括4個內(nèi)容1、主持者對病歷及其診療優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價。2、病例講解與討論。主持醫(yī)師要以教科書內(nèi)容為講解藍(lán)本，包括本病例病名、流行病學(xué)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后等方面進(jìn)行講解和提問。要設(shè)一條討論主線，沿這條主線條理清晰地開展討論，重點(diǎn)討論診斷、鑒別診斷和治療。這是教學(xué)查房中最重要的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)圍繞諸如病例特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療方案的制定、出院醫(yī)囑及預(yù)后判斷等方面先讓規(guī)培學(xué)員發(fā)言，鼓勵規(guī)培學(xué)員提問。在規(guī)培學(xué)員的發(fā)言和提問過程中，查房主持醫(yī)師應(yīng)不失時機(jī)暗示和引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員通過自己的努力去發(fā)現(xiàn)、去解釋、去決策，幫助規(guī)培學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)際，上引下聯(lián)，并及時糾正規(guī)培學(xué)員的不足，使之從中引申出多方面的教益。查房主持醫(yī)師還要善于發(fā)揮提問技巧，以問題為引導(dǎo)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹赶蛐蕴釂?、提示、探究、轉(zhuǎn)引、轉(zhuǎn)問、回文等技巧充分誘導(dǎo)、調(diào)動規(guī)培學(xué)員的思維與興趣，整個過程應(yīng)圍繞本病例的特點(diǎn)進(jìn)行。3、小結(jié)。在誘導(dǎo)規(guī)培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、理解問題和掌握解決問題方法的基礎(chǔ)上，查房主持醫(yī)師在最后應(yīng)歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲。講解新進(jìn)展，使規(guī)培學(xué)員擴(kuò)展知識面，點(diǎn)評實(shí)習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。4、布置作業(yè)（思考題），并提出幾種參考書、雜志便于培