局部皮瓣修復(fù)頭面部缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

局部皮瓣修復(fù)頭面部缺損創(chuàng)面的臨床應(yīng)用摘要：目的：討論應(yīng)用部分皮瓣修復(fù)手術(shù)后頭面部缺損創(chuàng)面的方法和經(jīng)歷體驗(yàn)。方法：根據(jù)頭面部手術(shù)后缺損創(chuàng)面的大小、部位以及形狀，設(shè)計(jì)合理的部分皮瓣，分別采取改進(jìn)菱形皮瓣、O-Z皮瓣、A-T皮瓣、“Z〞成型對(duì)偶皮瓣、皮下蒂“風(fēng)箏〞皮瓣等方法。結(jié)果：手術(shù)治療切除頭面部病損共64例，缺損創(chuàng)面面積最大4.0cm×3.5cm。術(shù)后皮瓣全部成活，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。修復(fù)組織與四周皮膚組織相匹配，外觀滿意，供瓣區(qū)無(wú)明顯繼發(fā)畸形。結(jié)論：設(shè)計(jì)合理的部分皮瓣，修復(fù)手術(shù)后頭面部缺損創(chuàng)面能夠到達(dá)較理想的美容效果。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：皮瓣；頭面部；缺損；手術(shù)頭面部軟組織缺損創(chuàng)面在整形美容外科中較為常見，如外傷、腫瘤、色素痣、瘢痕等手術(shù)后繼發(fā)缺損創(chuàng)面。由于頭面部在人體外貌中的主要性，對(duì)缺損創(chuàng)面修復(fù)的要求也較高，“微創(chuàng)無(wú)痕〞是醫(yī)生和患者共同尋求的目的。假如病變范圍小或部分皮膚較松弛，多行病變切除后直接拉攏縫合；病變過(guò)大則行皮片游離移植或皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；而常見的病變較浩劫以直接切除后拉攏縫合或直接縫合后會(huì)造成部分變形或鄰近器官移位者，則采取部分皮瓣進(jìn)行修復(fù)是首要選擇。部分皮瓣轉(zhuǎn)移，因移植后的皮膚在色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長(zhǎng)情況等方面與受區(qū)最為接近，具有修復(fù)及形態(tài)再造的雙重功能，因而部分皮瓣在臨床上頭面部軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)中得以廣泛應(yīng)用[1]。大量的臨床理論證明，部分皮瓣是修復(fù)頭面部軟組織缺損創(chuàng)面的首選方法。但部分皮瓣中的各種皮瓣應(yīng)用技巧能否得當(dāng)，能否為最佳方案，仍需不斷的探尋求索與改良。自2008年1月至今，采取部分皮瓣修復(fù)頭面部軟組織缺損創(chuàng)面共64例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料本組64例，男16例，女48例，年齡3～58歲。頭面部缺損創(chuàng)面的原因分別為：耳垂、耳輪瘢痕疙瘩33例，色素痣15例，瘢痕組織11例，體表腫物5例。其中皮瓣最大約4.2cm×2.1cm，最大長(zhǎng)寬比例3.5:1。共使用改進(jìn)菱形皮瓣34例，“Z〞成型對(duì)偶皮瓣5例，O-Z皮瓣1例，A-T皮瓣3例，皮下蒂“風(fēng)箏〞皮瓣21例。2結(jié)果本組64例手術(shù)創(chuàng)面Ⅰ期愈合62例，2例皮瓣尖端部分表皮壞死，經(jīng)部分換藥處理后創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。修復(fù)組織與四周皮膚組織在色澤、質(zhì)地、厚度、毛發(fā)生長(zhǎng)等方面有良好的匹配，均獲得了較滿意的頭面部形態(tài)的美學(xué)效果。3典型病例病例1：男，18歲，頭頂部瘢痕性禿發(fā)，創(chuàng)面大小約4.0cm×3.5cm。設(shè)計(jì)頭頂部O-Z皮瓣，即上下兩個(gè)風(fēng)車樣旋轉(zhuǎn)皮瓣，每個(gè)皮瓣大小約3.5cm×2.0cm修復(fù)創(chuàng)面，14d拆線，傷口Ⅰ期愈合，外觀滿意，見圖1。圖1手術(shù)前手術(shù)后7d病例2：女，28歲，右耳垂瘢痕疙瘩，完好切除瘢痕組織后創(chuàng)面大小約1.5cm×1.2cm，如直接拉攏縫合，勢(shì)必造成耳垂變形，嚴(yán)重影響耳垂美觀。于耳垂后下部設(shè)計(jì)改進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后7d拆線，耳垂形態(tài)良好，外觀滿意，見圖2。圖2手術(shù)前手術(shù)后7d病例3：男，24歲，右眉外側(cè)黑痣，大小約3.2cm×2.6cm，切除后于同側(cè)顳部設(shè)計(jì)皮下蒂“風(fēng)箏〞皮瓣及沿眉下的A-T皮瓣，Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后7d拆線，上瞼無(wú)牽拉變形，外觀滿意，見圖3。圖3手術(shù)前手術(shù)后7d病例4：男，11歲，左側(cè)鼻翼緣處黑痣，大小約1.2cm×0.8cm，切除后設(shè)計(jì)改進(jìn)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后鼻翼形態(tài)良好無(wú)變形，瘢痕不明顯，外觀滿意，見圖4。圖4手術(shù)前手術(shù)后10d4討論4.1頭面部是人體最主要的容貌部位，修復(fù)缺損創(chuàng)面時(shí)除了關(guān)閉創(chuàng)面外，還要考慮到美觀：修復(fù)頭面部缺損創(chuàng)面的方法許多，如直接拉攏縫合、分次切除縫合、部分皮瓣轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植以及軟組織擴(kuò)張等。直接拉攏縫合、分次切除縫合、皮片移植對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較低，臨床應(yīng)用也最為廣泛。但直接拉攏縫合僅適用于較窄小的缺損創(chuàng)面；分次切除縫合則手術(shù)次數(shù)多，往往也會(huì)遺留較長(zhǎng)的直線瘢痕；皮片移植適用于大面積的缺損創(chuàng)面，但移植皮片的色澤、質(zhì)的、薄厚及毛發(fā)分布情況與四周組織均有較大差異不同，另外還會(huì)因后期攣縮導(dǎo)致繼發(fā)畸形；遠(yuǎn)位皮瓣法操作難度較大，創(chuàng)傷往往也較大，另外移植組織的色澤也不同；軟組織擴(kuò)張法手術(shù)次數(shù)多，并發(fā)癥也較多。相對(duì)而言，部分皮瓣法具有較多的優(yōu)點(diǎn)，避免了直線瘢痕，移植皮瓣的色澤、質(zhì)地、薄厚及毛發(fā)的分布等情況與四周組織基本一致，皮瓣不攣縮，操作難度相對(duì)小，成功率高，Ⅰ期完成手術(shù)，較大面積的缺損創(chuàng)面可以修復(fù)。4.2手術(shù)成功的關(guān)鍵是皮瓣設(shè)計(jì)[2]：設(shè)計(jì)時(shí)要考慮下面關(guān)鍵問題：①設(shè)計(jì)時(shí)要按皮紋走向，結(jié)合面部分區(qū)，考慮血管的走行，以保證皮瓣的良好血供。②皮瓣的長(zhǎng)寬比例約為1.5～3:1，假如有著名動(dòng)脈在皮瓣中，其長(zhǎng)寬比例可達(dá)4:1。③皮瓣剝離時(shí)要堅(jiān)持精確的條理，皮瓣不能過(guò)薄。④皮瓣嚴(yán)禁強(qiáng)行牽拉及鉗夾，應(yīng)在無(wú)張力的情況下修復(fù)創(chuàng)面。⑤術(shù)中要留意止血，以免構(gòu)成血腫，影響皮瓣成活質(zhì)量，需要時(shí)放置引流。⑥要留意供區(qū)的皮膚松弛度和隱蔽性。4.3幾種部分皮瓣的應(yīng)用特點(diǎn)[3]：①皮下蒂“風(fēng)箏〞皮瓣是一種改良的“V-Y〞皮瓣，皮下蒂不含著名動(dòng)脈。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)選擇在皮膚松弛的部位，皮瓣推進(jìn)須在無(wú)張力下進(jìn)行，還應(yīng)留意切口方向盡量與皮紋方向一致。皮瓣是通過(guò)推進(jìn)皮下蒂的方式覆蓋創(chuàng)面的，外表皮膚沒有旋轉(zhuǎn)和扭曲，因而轉(zhuǎn)移后部分平整，無(wú)貓耳等畸形產(chǎn)生，可獲得很好的美容效果，十分合適于眼瞼、鼻唇溝及面部的缺損修復(fù)。“風(fēng)箏〞皮瓣的難點(diǎn)在于既要充足游離皮瓣便于其無(wú)張力閉合創(chuàng)面，同時(shí)又不能損害其血液供給。②A-T皮瓣是一種雙側(cè)推進(jìn)皮瓣，常用于三角形缺損的修復(fù)，假如缺損是圓形或橢圓形，可將其設(shè)想成一個(gè)不規(guī)則的三角形。A-T皮瓣的缺點(diǎn)是：遺留T字型的瘢痕，這兩個(gè)互相垂直型的瘢痕很難做到都與皮紋一致，不易隱藏；皮瓣有一個(gè)三點(diǎn)集合處，此處易產(chǎn)生瘢痕。因而，A-T皮瓣重要適用于發(fā)際、上下瞼緣、鼻唇溝、眉部及唇緣等構(gòu)成面部輪廓線的病灶切除后的修復(fù)，將底邊設(shè)計(jì)在天然輪廓線上，瘢痕不明顯，且不容易造成器官的移位。③O-Z皮瓣是旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種變化形式，通常用于修復(fù)圓形或橢圓形的創(chuàng)面，兩個(gè)旋轉(zhuǎn)皮瓣分別設(shè)計(jì)在創(chuàng)面兩側(cè)，方向相反。由于創(chuàng)面呈“O〞形，創(chuàng)面閉合后切口線呈“Z〞形，故有“O-Z〞皮瓣之稱。皮瓣的尖端根據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜簦蛊溆舆m應(yīng)缺損區(qū)形狀的需要。當(dāng)沒有足夠松弛的皮膚來(lái)做推進(jìn)或易位皮瓣時(shí)，經(jīng)常選用旋轉(zhuǎn)皮瓣。頭皮厚、彈性小，因而頭皮的缺損常選用旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)修復(fù)，顳區(qū)及額部缺損也適于用旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)修復(fù)，能夠把輔助切口設(shè)計(jì)在發(fā)際線、表情線或皺紋線之中。④菱形皮瓣是根據(jù)它所覆蓋的缺損的形狀來(lái)命名的。皮瓣利用缺損鄰近處的皮膚，采用旋轉(zhuǎn)和推進(jìn)相結(jié)合的方式直接覆蓋缺損區(qū)，屬于一種易位皮瓣，可用于身體各個(gè)部位，常用于面部外側(cè)緣、前額部、頦部及頦下區(qū)缺損的修復(fù)，有時(shí)用于鼻側(cè)部也有很好的效果。改進(jìn)菱形皮瓣是菱形皮瓣變化的一種，可用于圓形或近似圓形缺損的修復(fù)。⑤對(duì)偶三角皮瓣的切口呈“Z〞形，皮瓣交織轉(zhuǎn)移以后切口又呈另一方向相反的“Z〞字，故該技術(shù)又被稱為“Z〞成形術(shù)。對(duì)偶三角皮瓣在整形外科有著廣泛的應(yīng)用，可用于松解蹼狀和條索狀瘢痕攣縮及肢體或一些管道構(gòu)造的環(huán)狀狹窄、矯正組織錯(cuò)位等[4]。當(dāng)攣縮的條索狀瘢痕較長(zhǎng)，而且其兩側(cè)可利用的皮膚的寬度有限時(shí)，可采取連續(xù)“Z〞成形術(shù)，常用于主要解剖構(gòu)造較多的面部、四肢關(guān)節(jié)及手指等較窄的部位。另外，四瓣及五瓣“Z〞成形術(shù)也是臨床常用的方法。總之，部分皮瓣的應(yīng)用給臨床帶來(lái)了極大的效應(yīng)，但是部分皮瓣也有其適用范圍，并非適用于所有患者。缺損面積很小，在無(wú)張力的情況下就能拉攏縫合的，沒需要用部分皮瓣；而面積過(guò)大，皮瓣轉(zhuǎn)移后會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)畸形的也不適用。因而，在應(yīng)用部分皮瓣的經(jīng)過(guò)中，要遵守整形外科的基本原則，結(jié)合臨床的詳細(xì)情況，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)中細(xì)心操作，以確保術(shù)后效果。5以下為參考文獻(xiàn)[1]邢新.皮瓣移植實(shí)例彩色圖譜[M].沈陽(yáng):遼