前列腺癌治療進(jìn)展課件

陜西省寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科

羅曉輝博士副主任醫(yī)師前列腺癌治療進(jìn)展陜西省寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科前列腺癌治療進(jìn)展

近年來前列腺癌在西方國家的發(fā)病率正在逐年升高，亞洲發(fā)病率雖然低于歐美，但隨著人口老年化及預(yù)期壽命延長，發(fā)病率也呈上升趨勢。前列腺癌發(fā)病、死亡分別集中在60-84歲和75-85歲，提示60歲以上的男性是前列腺癌重點(diǎn)防治對象[1]。如何對該類患者進(jìn)行最佳的治療已成為臨床及科研熱點(diǎn)。[1]馮莉莉．浦東新區(qū)前列腺癌發(fā)病和死亡趨勢及其預(yù)后影響因素研究．上海：復(fù)旦大學(xué)，2009．近年來前列腺癌在西方國家的發(fā)病率正在逐年升高，亞洲我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全DREB-超結(jié)節(jié)PSA升高穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI>50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。＞45歲有家族史PSA，DRE檢查PSA升高患者的診斷步驟穿刺陽性分期前列腺癌診斷流程

DREPSA穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI>50歲DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（PIN）3個月后活檢，活檢前復(fù)查PSAPSA<4ng/ml活檢陰性者每3個月復(fù)查PSA、DRE及TRUS,需要時再活檢PSA升高的診斷步驟DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽性非典型增生或高級別PSA4-10ng/mlDRE或TRUS異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo)。有異常者活檢F/T、PSAD、PSAV只要一項(xiàng)異常者就要活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE,TRUS，3個月后再活檢活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有異常再活檢PSA升高的診斷步驟正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/mlPSA4-10ng/mlDRE或TRUS活檢陽性非典型增生活檢陽性前列腺癌非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性,3個月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺)穿刺活檢PSA>10ng/ml活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢PSA升高的診斷步驟活檢陽性非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩前列腺癌病理分級GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差。Gleason評分的計(jì)算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)前列腺癌病理分級GleasonScore(GleasonGleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價(jià)pT2*局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價(jià)pT

低危中危高危PSA(ng/ml)4-1010.1-20>20GS ≤678-10Stage ≤T2aT2b≥T2c

將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后前列腺癌危險(xiǎn)因素分析 低危中危前列腺癌的治療進(jìn)展前列腺癌的治療進(jìn)展1主動監(jiān)測策略(等待觀察治療)指主動監(jiān)測前列腺癌的過程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時給予治療。前列腺癌具有惰性生長的特性，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于病死率。由于前列腺特異性抗原(PSA)檢查的開展，許多早期的前列腺癌被查出。因而這類患者根治性手術(shù)等積極治療無明顯意義，而且?guī)碇T多并發(fā)癥。對于多數(shù)預(yù)期壽命在10年以內(nèi)，一般情況良好的低危前列腺癌患者，等待觀察治療是一個有避免過度治療價(jià)值的選擇策略。

1主動監(jiān)測策略(等待觀察治療)指主動監(jiān)測前列腺癌的過程，2前列腺癌手術(shù)治療2-1根治性切除術(shù)根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方式之一，近年來已嘗試治療進(jìn)展性前列腺癌。傳統(tǒng)開放性根治術(shù)腹腔鏡根治術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)2前列腺癌手術(shù)治療根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方式腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機(jī)器人輔助LRP歐美國家LRP已廣泛使用，國內(nèi)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術(shù)已無顯著差別LRP對前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年開展第一例腹腔鏡前列腺腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同：-腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1～T2期）-PSA<20ng/ml-Gleason評分<7-前列腺重量<80g-患者年齡小于70歲有腹盆腔手術(shù)及放療史和肥胖患者手術(shù)難度增加手術(shù)入路：-經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素術(shù)中合并癥:直結(jié)腸、膀胱、輸尿管和髂靜脈等損傷，總發(fā)生率為4%術(shù)后合并癥:吻合口瘺、出血、輸尿管積水、腸梗阻等，總發(fā)生率20.7%預(yù)后因素:Guillonneau等總結(jié)1000例LRP的預(yù)后因素主要為―術(shù)前PSA值―Gleason評分―腫瘤切緣陽性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素術(shù)中合并癥:直結(jié)腸、膀機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)機(jī)器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外科操作的精美結(jié)合術(shù)者坐在遠(yuǎn)離手術(shù)臺的控制臺旁，在計(jì)算機(jī)的控制下將手部動作轉(zhuǎn)化成機(jī)械臂的切割、結(jié)扎、縫合等外科操作提供放大20倍的三維空間、器械臂關(guān)節(jié)靈活、動作精細(xì)化Menon等報(bào)道1100例機(jī)器人LRP，手術(shù)時間、失血量、導(dǎo)尿管留置時間、并發(fā)癥和切緣陽性率均優(yōu)于開放手術(shù)和經(jīng)典LRP缺點(diǎn)是術(shù)者需要培訓(xùn)通常要經(jīng)歷80-100例手術(shù)訓(xùn)練才能減少切緣的陽性率Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-137機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)機(jī)器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外

LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用單孔腹腔鏡(LESS)前列腺癌根治術(shù)--手術(shù)僅1個切口，多選擇肚臍部位--目前LESS前列腺癌根治術(shù)多為個案報(bào)道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治術(shù)--經(jīng)生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治術(shù)--目前LESS前列腺癌根治術(shù)處于臨床前期研究美容效果好，但操作困難--暴露不佳、器械干擾、縫合難度大FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用單孔腹腔鏡(LESS)前列腺小結(jié)

腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)的趨向腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢腹腔鏡手術(shù)對器械和設(shè)備的依賴程度較高機(jī)器人系統(tǒng)操作更具優(yōu)勢，但價(jià)格昂貴，在我國廣泛使用尚需進(jìn)展小結(jié)腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)的趨向2-2前列腺癌的腔內(nèi)手術(shù)治療以往均采用膀胱造瘺術(shù)加睪丸切除術(shù)來緩解梗阻癥狀，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。腔內(nèi)治療適用于晚期前列腺癌及年齡>70歲，預(yù)計(jì)壽命<10年，且伴有明顯下尿路梗阻癥狀或反復(fù)尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者。經(jīng)尿道前列腺汽化、等離子、鈥、綠激光切割術(shù)，術(shù)后患者排尿癥狀和生活質(zhì)量都顯著改善。近年來，有研究表明，睪丸切除去勢治療、大劑量康士得口服1-2周患者可能拔除尿管，解決尿潴留問題。2-2前列腺癌的腔內(nèi)手術(shù)治療以往均采用膀胱造瘺術(shù)加睪丸切3前列腺癌放射治療3-1外放射治療適用于各期前列腺癌患者：有常規(guī)放療和三維適形放療(3D-CRT)調(diào)強(qiáng)適形放療(IM-RT)3種。3D-CRT能提高腫瘤局部控制率和無病生存率，IMRT是3D-CRT的新擴(kuò)展，應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，建立數(shù)字重建圖，很好地降低了對直腸及膀胱的副作用。原則上局限早期前列腺癌患者外放射首選3D-CRT和IM-RT，對于局限晚期可采用放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。3前列腺癌放射治療適用于各期前列腺癌患者：有常規(guī)放療和三維近年來，出現(xiàn)了一種新型的外放療技術(shù)，即圖像引導(dǎo)自適應(yīng)放療(ART)。ART的概念由美國Yan等于1997年首次提出，旨在最大限度地減少放射性并發(fā)癥，但目前還處于研究階段。近年來，出現(xiàn)了一種新型的外放療技術(shù)，即圖像引導(dǎo)自適應(yīng)放療(A3-2近距離照射治療將放射源密封后放人人體的天然腔內(nèi)或被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。“近距離”是指將放射性同位素放置在距腫瘤組織5cm范圍內(nèi)，甚至在腫瘤組織內(nèi)。前列腺癌近距離照射包括短暫插植和永久粒子種植，后者常用，它能準(zhǔn)確將放射粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量。永久粒子常用125碘和103鈀，短暫插植常用192銥。

3-2近距離照射治療將放射源密封后放人人體的天然腔內(nèi)或被治療方案分為單純近距離照射、聯(lián)合外放療和聯(lián)合內(nèi)分泌治療三種，根據(jù)前列腺癌危險(xiǎn)等級去選擇不同的治療方案。有望根治局限性前列腺癌，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受根治術(shù)的高齡患者。治療方案分為單純近距離照射、聯(lián)合外放療和聯(lián)合內(nèi)分泌治療三種，4前列腺癌內(nèi)分泌治療4-1去勢治療包括手術(shù)去勢、藥物去勢和雌激素治療。手術(shù)去勢可使睪酮迅速下降至去勢水平，保留附睪的單純睪丸切除去勢術(shù)較好的滿足了患者的心理需求，值得推薦。

4前列腺癌內(nèi)分泌治療包括手術(shù)去勢、藥物去勢和雌激素治療。藥物去勢常用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，它是人工合成的激素，通過負(fù)反饋效應(yīng)引起睪酮急劇下降達(dá)到去勢水平。臨床常用戈舍瑞林、亮丙瑞林等，在注射LHRH-a后，睪酮逐漸升高，在1周時達(dá)到最高點(diǎn)，然后逐漸下降，至3-4周時可達(dá)到去勢水平。雌激素最常用的是己烯雌酚，但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加，因此應(yīng)慎重。藥物去勢常用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，它是人4-2單一抗雄激素治療目的：通過單一應(yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑，抑制前列腺癌細(xì)胞的生長，且?guī)缀醪挥绊懟颊哐宀G酮和黃體生成素的水平。適用于治療局部晚期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者。4-2單一抗雄激素治療目的：通過單一應(yīng)用較高劑量的雄激素4-3最大限度雄激素阻斷(MAB)同時去除或阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素的治療方法。常用的方法為去勢加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂皇穷惞檀碱?，其代表為醋酸甲地孕酮；一是非類固醇類，主要有比卡魯胺和氟他胺。目前主要適用于晚期前列腺癌、根治術(shù)前或配合放射治療的新輔助內(nèi)分泌治療。合用非類固醇類的MAB與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期3-6個月，平均5年生存率提高2.9％[2]。[2]ProstateCancerTrialistsCollaborativeGroup．Maximumandrogenblockadeinadvancedprostatecancer：anoverviewoftherandomizodtrials．Lancet，2000，355：1491-1498．4-3最大限度雄激素阻斷(MAB)同時去除或阻斷睪丸和腎即在根治術(shù)前，對前列腺癌患者進(jìn)行短期的內(nèi)分泌治療。采用MAB療效較可靠，一般時間3-9個月。新輔助治療可以降低臨床分期和手術(shù)切緣的陽性率。不能明顯延長術(shù)后疾病無進(jìn)展生存期和總生存期。4-4根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療4-4根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療是指根治術(shù)或放療后，加以內(nèi)分泌治療。適用于根治術(shù)后病理切緣陽性；術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性等。通過輔助內(nèi)分泌治療能否提高患者的生存率以及治療時機(jī)的選擇目前尚無定論。4-5輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療是指根治術(shù)或放療后，加以內(nèi)分泌治療。4-5在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，尚存活的前列腺癌細(xì)胞通過補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長，從而延長進(jìn)展到激素非依賴的時間。間歇內(nèi)分泌治療適用于無法行根治術(shù)的局限前列腺癌患者、根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)患者等。國內(nèi)常采用MAB治療后，PSA<0.2ng／mL后停藥3-6個月，期間每月復(fù)查PSA，當(dāng)PSA>4ng／mL后開始新一輪治療。4-6間歇內(nèi)分泌治療4-6間歇內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的概念內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。

間斷內(nèi)分泌治療的概念內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PS為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療主要目的：延緩前列腺癌細(xì)胞由激素依賴性進(jìn)展到非激素依賴性的時間，希望延長患者生存期次要目的：減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費(fèi)用為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療主要目的：間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療的比較患者的生存率無顯著差別生活質(zhì)量更好治療費(fèi)用更低停藥及重新治療的標(biāo)準(zhǔn)尚待研究高?；颊呤欠窨山邮荛g斷內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療的比較前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸AIPC：androgen-independentprostatecancerHRPC：hormonerefractoryprostatecancer前列腺癌細(xì)胞最終幾乎都喪失對激素治療的敏感性

激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸AIPC：androgen-ind大多數(shù)患者開始都對去勢(手術(shù)或藥物)或聯(lián)合雄激素阻斷治療有效，但經(jīng)過中位時間14-30個月后，幾乎所有患者都將逐漸發(fā)展為CRPC。近年來隨著研究的深人，對CRPC的治療也有了新的認(rèn)識，概括起來，主要包括以下幾個方面。5去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)的治療大多數(shù)患者開始都對去勢(手術(shù)或藥物)或聯(lián)合雄激素阻斷治療有效在CRPC的患者中，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑制治療。5-1必須持續(xù)抑制睪酮水平在CRPC的患者中，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑1腎上腺素皮質(zhì)激素

小劑量腎上腺皮質(zhì)激素可通過負(fù)反饋抑制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而降低腎上腺來源的雄激素合成。皮質(zhì)醇(潑尼松、地塞米松等)在治療CRPC患者中應(yīng)用廣泛。在雄激素阻斷失效時，加用皮質(zhì)醇比單獨(dú)撤除雄激素阻斷劑更能明顯緩解癥狀。5-2二線內(nèi)分泌治療5-2二線內(nèi)分泌治療阿布里克斯(Abarelix)一種新型治療前列腺癌藥物，可直接阻斷垂體促黃體生成激素釋放激素受體，使血清睪酮立刻下降至去勢水平，使前列腺體積迅速縮小、PSA水平下降，無睪酮峰，與雄激素受體阻斷劑聯(lián)用效果更好。2其他新型抗雄激素藥物2其他新型抗雄激素藥物醋酸阿比特龍(abirateroneacetate)一種口服的針對細(xì)胞色素P45017AI高選擇性且不可逆的抑制劑。近期報(bào)道的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中觀察了1195例多西紫杉醇治療失敗的患者，與對照組相比，醋酸阿比特龍可延長總生存時間4個月，且耐受性良好。目前FDA已經(jīng)批準(zhǔn)醋酸阿比特龍用于多西紫杉醇治療失敗伴轉(zhuǎn)移CRPC患者的治療。前列腺癌治療進(jìn)展課件以前的化療方案因副作用大、療效不佳，一直沒被用來作為CRPC的常規(guī)治療方法。隨著新的藥物不斷更新，以多西他賽為基礎(chǔ)的化療已經(jīng)成為該類患者標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案。多西他賽即多西紫杉醇，通過抑制細(xì)胞有絲分裂，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。在臨床上應(yīng)用廣泛，被認(rèn)為是目前唯一能延長前列腺癌患者生存期的化療藥物。研究表明，多西紫杉醇不僅可以延長患者生存時間，還能緩解疼痛，降低PSA水平，提高患者生活質(zhì)量。

5-3化療以前的化療方案因副作用大、療效不佳，一直沒被用來作為CRPC臨床上還有其他一些化療藥物，比如米托蒽醌、雌二醇氮芥、卡巴他賽等，主要用于多西紫杉醇治療失敗的二線化療藥物。臨床上還有其他一些化療藥物，比如米托蒽醌、雌二醇氮芥、卡巴他目前，去勢抵抗性和轉(zhuǎn)移性前列腺癌尚無較好的治療辦法，因此免疫治療最受關(guān)注，優(yōu)勢在于其特異性治療的手段。美國丹德里昂公司開發(fā)了一種sipuleucel-T疫苗，目的是刺激T細(xì)胞，提高對前列腺磷酸酶的免疫應(yīng)答。該疫苗已通過Ⅲ期臨床試驗(yàn)，成為了第一種有效的治療CRPC的腫瘤疫苗。

5-4免疫治療5-4免疫治療1998年國外學(xué)者Reiter等發(fā)現(xiàn)了前列腺干細(xì)胞抗原(PSCA)，它可能參與干細(xì)胞的一些功能，如細(xì)胞的自我更新(抗凋亡)或增殖等?，F(xiàn)有研究證實(shí)，以PSCA作為前列腺癌的免疫治療靶抗原，殺傷腫瘤細(xì)胞。因此，基于PSCA的前列腺癌的疫苗研發(fā)將具有廣闊的前景。隨著前列腺癌免疫治療研究的逐步深入，樹突狀細(xì)胞、病毒疫苗、DNA疫苗等免疫治療，將為包括去勢抵抗及無法手術(shù)的廣大前列腺癌患者帶來新的希望。1998年國外學(xué)者Reiter等發(fā)現(xiàn)了前列腺干細(xì)胞抗原(PS雙膦酸鹽雙膦酸鹽是目前治療CRPC骨轉(zhuǎn)移的有效藥物，具有持續(xù)緩解疼痛，減少骨相關(guān)事件和提高生活質(zhì)量。雙膦酸鹽可阻止骨生長和分解，從而影響癌癥患者的骨代謝。唑來膦酸鹽為異環(huán)型含氮雙膦酸鹽，其抗骨質(zhì)吸收作用更強(qiáng)，臨床應(yīng)用也更具優(yōu)勢。5-5骨轉(zhuǎn)移治療5-5骨轉(zhuǎn)移治療放射性核素治療它主要用于多處骨轉(zhuǎn)移和多處骨痛的患者，常用的放射性核素有89Sr。研究表明，放射性核素發(fā)出的β射線可以顯著減少新發(fā)骨轉(zhuǎn)移，降低骨痛癥狀，但需要注意有骨髓抑制等常見并發(fā)癥。放射性核素治療其他治療比如維生素D／骨化三醇的治療，不僅可以抑制腫瘤，還可以增強(qiáng)一些抗前列腺癌藥物的作用。還有應(yīng)用RNAi技術(shù)的基因治療以及生物靶向治療是目前研究的熱點(diǎn)。前列腺癌治療進(jìn)展課件

6試驗(yàn)性前列腺癌局部治療6-1冷凍治療它是利用獲得的低溫來冷凍、破壞前列腺癌組織的一種治療。優(yōu)點(diǎn)在于安全、微創(chuàng)、療效確切以及可重復(fù)治療等特點(diǎn)。研究表明冷凍治療不僅對腫瘤細(xì)胞造成物理性損害，還能激發(fā)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而進(jìn)一步增強(qiáng)其抗腫瘤作用。6試驗(yàn)性前列腺癌局部治療6-1冷凍治療6-2高能聚焦超聲(HIFU)治療HIFU是通過高能超聲波聚焦，瞬間在前列腺癌組織區(qū)域產(chǎn)生70-100℃的高溫，造成腫瘤組織的凝固性壞死。由于其微創(chuàng)性，適用于早期局限性前列腺癌。也有文獻(xiàn)報(bào)道其在T4局部晚期前列腺癌的運(yùn)用。前列腺癌治療進(jìn)展課件6-3組織內(nèi)腫瘤射頻消融(RITA)通過在直腸超聲造影引導(dǎo)下將針狀電極刺人腫瘤組織，用大功率射頻能量通過電極傳送并產(chǎn)生摩擦熱，使腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死。RITA在無法行根治術(shù)的患者中尤其適用。它可能提高中晚期前列腺癌患者的療效，有望成為一種安全有效的治療手段。前列腺癌治療進(jìn)展課件6-4介入治療臨床上應(yīng)用的介入治療多是經(jīng)股動脈插管插入至髂內(nèi)動脈后，一次性或分次注入化療藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道：后者居多且療效較好，隨訪發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者的復(fù)發(fā)率和晚期的并發(fā)癥都大為降低，總體有效率在60％左右。前列腺癌治療進(jìn)展課件6-7NO局部釋放治療高濃度的NO可以介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡并抑制腫瘤生長，而相對低濃度的NO則促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和增殖。國外報(bào)道正在開發(fā)一種安全的前列腺癌靶向型的NO前體藥物，該藥物可以進(jìn)入前列腺癌細(xì)胞內(nèi)，使用紅外光激活NO前體藥物釋放高濃度的NO，從而達(dá)到可能的治療目的。如果該項(xiàng)技術(shù)能夠成功并安全有效的應(yīng)用到臨床，將極大地推動前列腺癌領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

前列腺癌治療進(jìn)展課件7中草藥治療隨著對CRPC治療的研究深入，中草藥所具有的重要生物學(xué)特性被廣泛關(guān)注，越來越多的中草藥活性成分被提取。如板藍(lán)根的提取物靛玉紅、穿心蓮中的穿心蓮內(nèi)酯以及復(fù)方中藥PC-SPES等。PC-SPES是美國前列腺癌患者替代治療藥物的主要代表之一，它是由7種中草藥(甘草、黃芩、大青葉、靈芝、三七、菊花、冬凌草)和1種原產(chǎn)于墨西哥的植物沙巴棕制成的高濃度混合制劑。這些中藥制劑主要是通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖和促進(jìn)凋亡來實(shí)現(xiàn)治療目的。7中草藥治療目前的研究已經(jīng)顯示出中醫(yī)藥治療前列腺癌的巨大潛力。因此如何篩選有效的中藥成分及有效組方是今后中藥治療前列腺癌領(lǐng)域的熱點(diǎn)課題。如何將中藥治療前列腺癌的分子機(jī)制與傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論完美結(jié)合，是擺在我們面前的一項(xiàng)任務(wù)。目前的研究已經(jīng)顯示出中醫(yī)藥治療前列腺癌的巨大潛力。以上綜合闡述了目前前列腺癌的治療現(xiàn)狀以及相關(guān)進(jìn)展，但每一種方法都有其局限性。因此，治療前列腺癌患者必須因人而異。腫瘤的臨床分期、PSA水平以及Gleason評分等直接關(guān)系到患者治療方法的選擇和預(yù)后的判斷，特別是對于中晚期前列腺癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種方法的綜合治療。隨著臨床和科研研究的不斷深入、診療技術(shù)的不斷完善以及更多新藥的不斷發(fā)現(xiàn)，我們相信前列腺癌患者會得到更好的治療。結(jié)語以上綜合闡述了目前前列腺癌的治療現(xiàn)狀以及相關(guān)進(jìn)展，但每一種方謝謝大家！謝謝大家！陜西省寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科

羅曉輝博士副主任醫(yī)師前列腺癌治療進(jìn)展陜西省寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科前列腺癌治療進(jìn)展

近年來前列腺癌在西方國家的發(fā)病率正在逐年升高，亞洲發(fā)病率雖然低于歐美，但隨著人口老年化及預(yù)期壽命延長，發(fā)病率也呈上升趨勢。前列腺癌發(fā)病、死亡分別集中在60-84歲和75-85歲，提示60歲以上的男性是前列腺癌重點(diǎn)防治對象[1]。如何對該類患者進(jìn)行最佳的治療已成為臨床及科研熱點(diǎn)。[1]馮莉莉．浦東新區(qū)前列腺癌發(fā)病和死亡趨勢及其預(yù)后影響因素研究．上海：復(fù)旦大學(xué)，2009．近年來前列腺癌在西方國家的發(fā)病率正在逐年升高，亞洲我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報(bào)2009》：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全DREB-超結(jié)節(jié)PSA升高穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI>50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。＞45歲有家族史PSA，DRE檢查PSA升高患者的診斷步驟穿刺陽性分期前列腺癌診斷流程

DREPSA穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI>50歲DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（PIN）3個月后活檢，活檢前復(fù)查PSAPSA<4ng/ml活檢陰性者每3個月復(fù)查PSA、DRE及TRUS,需要時再活檢PSA升高的診斷步驟DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢活檢陽性非典型增生或高級別PSA4-10ng/mlDRE或TRUS異常者活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復(fù)查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復(fù)查上述指標(biāo)。有異常者活檢F/T、PSAD、PSAV只要一項(xiàng)異常者就要活檢活檢陽性前列腺癌非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢活檢陰性者每三月復(fù)查PSA、DRE,TRUS，3個月后再活檢活檢陰性者三月復(fù)查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有異常再活檢PSA升高的診斷步驟正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/mlPSA4-10ng/mlDRE或TRUS活檢陽性非典型增生活檢陽性前列腺癌非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性,3個月后復(fù)查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺)穿刺活檢PSA>10ng/ml活檢陰性者每月復(fù)查PSA，DRE，1-3月后再活檢PSA升高的診斷步驟活檢陽性非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩前列腺癌病理分級GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差。Gleason評分的計(jì)算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)前列腺癌病理分級GleasonScore(GleasonGleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細(xì)胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細(xì)胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價(jià)pT2*局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價(jià)pT

低危中危高危PSA(ng/ml)4-1010.1-20>20GS ≤678-10Stage ≤T2aT2b≥T2c

將PC分為高、中、低危，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后前列腺癌危險(xiǎn)因素分析 低危中危前列腺癌的治療進(jìn)展前列腺癌的治療進(jìn)展1主動監(jiān)測策略(等待觀察治療)指主動監(jiān)測前列腺癌的過程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或臨床癥狀明顯時給予治療。前列腺癌具有惰性生長的特性，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于病死率。由于前列腺特異性抗原(PSA)檢查的開展，許多早期的前列腺癌被查出。因而這類患者根治性手術(shù)等積極治療無明顯意義，而且?guī)碇T多并發(fā)癥。對于多數(shù)預(yù)期壽命在10年以內(nèi)，一般情況良好的低危前列腺癌患者，等待觀察治療是一個有避免過度治療價(jià)值的選擇策略。

1主動監(jiān)測策略(等待觀察治療)指主動監(jiān)測前列腺癌的過程，2前列腺癌手術(shù)治療2-1根治性切除術(shù)根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方式之一，近年來已嘗試治療進(jìn)展性前列腺癌。傳統(tǒng)開放性根治術(shù)腹腔鏡根治術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡根治術(shù)2前列腺癌手術(shù)治療根治術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方式腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年開展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機(jī)器人輔助LRP歐美國家LRP已廣泛使用，國內(nèi)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開放手術(shù)已無顯著差別LRP對前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢腹腔鏡在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年開展第一例腹腔鏡前列腺腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同：-腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1～T2期）-PSA<20ng/ml-Gleason評分<7-前列腺重量<80g-患者年齡小于70歲有腹盆腔手術(shù)及放療史和肥胖患者手術(shù)難度增加手術(shù)入路：-經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路適應(yīng)癥與開放性手術(shù)相同腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素術(shù)中合并癥:直結(jié)腸、膀胱、輸尿管和髂靜脈等損傷，總發(fā)生率為4%術(shù)后合并癥:吻合口瘺、出血、輸尿管積水、腸梗阻等，總發(fā)生率20.7%預(yù)后因素:Guillonneau等總結(jié)1000例LRP的預(yù)后因素主要為―術(shù)前PSA值―Gleason評分―腫瘤切緣陽性Guillonneauetal.JUrol.2003，169:1261BoveP,etal.IntBrazJUrol.2009，35:125腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的合并癥和預(yù)后因素術(shù)中合并癥:直結(jié)腸、膀機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)機(jī)器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外科操作的精美結(jié)合術(shù)者坐在遠(yuǎn)離手術(shù)臺的控制臺旁，在計(jì)算機(jī)的控制下將手部動作轉(zhuǎn)化成機(jī)械臂的切割、結(jié)扎、縫合等外科操作提供放大20倍的三維空間、器械臂關(guān)節(jié)靈活、動作精細(xì)化Menon等報(bào)道1100例機(jī)器人LRP，手術(shù)時間、失血量、導(dǎo)尿管留置時間、并發(fā)癥和切緣陽性率均優(yōu)于開放手術(shù)和經(jīng)典LRP缺點(diǎn)是術(shù)者需要培訓(xùn)通常要經(jīng)歷80-100例手術(shù)訓(xùn)練才能減少切緣的陽性率Guillonneauetal.JUrol[J].2003，169(4):1261-1266.BoveP,etal.IntBrazJUrol[J].2009，35(2):125-137機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)機(jī)器人手術(shù)是信息技術(shù)、智能工程與外

LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用單孔腹腔鏡(LESS)前列腺癌根治術(shù)--手術(shù)僅1個切口，多選擇肚臍部位--目前LESS前列腺癌根治術(shù)多為個案報(bào)道自然腔道(NOTES)前列腺癌根治術(shù)--經(jīng)生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治術(shù)--目前LESS前列腺癌根治術(shù)處于臨床前期研究美容效果好，但操作困難--暴露不佳、器械干擾、縫合難度大FreireMP,etal.UrolClinNorthAm[J].2010，37(1):37-47LeewansangtongS,etal.JMedAssocThai[J].2010,93(3):383-387.LESS及NOTES技術(shù)的應(yīng)用單孔腹腔鏡(LESS)前列腺小結(jié)

腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)的趨向腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有逐漸取代開放手術(shù)的趨勢腹腔鏡手術(shù)對器械和設(shè)備的依賴程度較高機(jī)器人系統(tǒng)操作更具優(yōu)勢，但價(jià)格昂貴，在我國廣泛使用尚需進(jìn)展小結(jié)腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)外科手術(shù)的趨向2-2前列腺癌的腔內(nèi)手術(shù)治療以往均采用膀胱造瘺術(shù)加睪丸切除術(shù)來緩解梗阻癥狀，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。腔內(nèi)治療適用于晚期前列腺癌及年齡>70歲，預(yù)計(jì)壽命<10年，且伴有明顯下尿路梗阻癥狀或反復(fù)尿潴留及梗阻性腎功能不全的前列腺癌患者。經(jīng)尿道前列腺汽化、等離子、鈥、綠激光切割術(shù)，術(shù)后患者排尿癥狀和生活質(zhì)量都顯著改善。近年來，有研究表明，睪丸切除去勢治療、大劑量康士得口服1-2周患者可能拔除尿管，解決尿潴留問題。2-2前列腺癌的腔內(nèi)手術(shù)治療以往均采用膀胱造瘺術(shù)加睪丸切3前列腺癌放射治療3-1外放射治療適用于各期前列腺癌患者：有常規(guī)放療和三維適形放療(3D-CRT)調(diào)強(qiáng)適形放療(IM-RT)3種。3D-CRT能提高腫瘤局部控制率和無病生存率，IMRT是3D-CRT的新擴(kuò)展，應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，建立數(shù)字重建圖，很好地降低了對直腸及膀胱的副作用。原則上局限早期前列腺癌患者外放射首選3D-CRT和IM-RT，對于局限晚期可采用放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。3前列腺癌放射治療適用于各期前列腺癌患者：有常規(guī)放療和三維近年來，出現(xiàn)了一種新型的外放療技術(shù)，即圖像引導(dǎo)自適應(yīng)放療(ART)。ART的概念由美國Yan等于1997年首次提出，旨在最大限度地減少放射性并發(fā)癥，但目前還處于研究階段。近年來，出現(xiàn)了一種新型的外放療技術(shù)，即圖像引導(dǎo)自適應(yīng)放療(A3-2近距離照射治療將放射源密封后放人人體的天然腔內(nèi)或被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射?！敖嚯x”是指將放射性同位素放置在距腫瘤組織5cm范圍內(nèi)，甚至在腫瘤組織內(nèi)。前列腺癌近距離照射包括短暫插植和永久粒子種植，后者常用，它能準(zhǔn)確將放射粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量。永久粒子常用125碘和103鈀，短暫插植常用192銥。

3-2近距離照射治療將放射源密封后放人人體的天然腔內(nèi)或被治療方案分為單純近距離照射、聯(lián)合外放療和聯(lián)合內(nèi)分泌治療三種，根據(jù)前列腺癌危險(xiǎn)等級去選擇不同的治療方案。有望根治局限性前列腺癌，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受根治術(shù)的高齡患者。治療方案分為單純近距離照射、聯(lián)合外放療和聯(lián)合內(nèi)分泌治療三種，4前列腺癌內(nèi)分泌治療4-1去勢治療包括手術(shù)去勢、藥物去勢和雌激素治療。手術(shù)去勢可使睪酮迅速下降至去勢水平，保留附睪的單純睪丸切除去勢術(shù)較好的滿足了患者的心理需求，值得推薦。

4前列腺癌內(nèi)分泌治療包括手術(shù)去勢、藥物去勢和雌激素治療。藥物去勢常用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，它是人工合成的激素，通過負(fù)反饋效應(yīng)引起睪酮急劇下降達(dá)到去勢水平。臨床常用戈舍瑞林、亮丙瑞林等，在注射LHRH-a后，睪酮逐漸升高，在1周時達(dá)到最高點(diǎn)，然后逐漸下降，至3-4周時可達(dá)到去勢水平。雌激素最常用的是己烯雌酚，但心血管方面的不良反應(yīng)明顯增加，因此應(yīng)慎重。藥物去勢常用黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，它是人4-2單一抗雄激素治療目的：通過單一應(yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑，抑制前列腺癌細(xì)胞的生長，且?guī)缀醪挥绊懟颊哐宀G酮和黃體生成素的水平。適用于治療局部晚期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者。4-2單一抗雄激素治療目的：通過單一應(yīng)用較高劑量的雄激素4-3最大限度雄激素阻斷(MAB)同時去除或阻斷睪丸和腎上腺來源的雄激素的治療方法。常用的方法為去勢加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂皇穷惞檀碱?，其代表為醋酸甲地孕酮；一是非類固醇類，主要有比卡魯胺和氟他胺。目前主要適用于晚期前列腺癌、根治術(shù)前或配合放射治療的新輔助內(nèi)分泌治療。合用非類固醇類的MAB與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期3-6個月，平均5年生存率提高2.9％[2]。[2]ProstateCancerTrialistsCollaborativeGroup．Maximumandrogenblockadeinadvancedprostatecancer：anoverviewoftherandomizodtrials．Lancet，2000，355：1491-1498．4-3最大限度雄激素阻斷(MAB)同時去除或阻斷睪丸和腎即在根治術(shù)前，對前列腺癌患者進(jìn)行短期的內(nèi)分泌治療。采用MAB療效較可靠，一般時間3-9個月。新輔助治療可以降低臨床分期和手術(shù)切緣的陽性率。不能明顯延長術(shù)后疾病無進(jìn)展生存期和總生存期。4-4根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療4-4根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療是指根治術(shù)或放療后，加以內(nèi)分泌治療。適用于根治術(shù)后病理切緣陽性；術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性等。通過輔助內(nèi)分泌治療能否提高患者的生存率以及治療時機(jī)的選擇目前尚無定論。4-5輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療是指根治術(shù)或放療后，加以內(nèi)分泌治療。4-5在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，尚存活的前列腺癌細(xì)胞通過補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長，從而延長進(jìn)展到激素非依賴的時間。間歇內(nèi)分泌治療適用于無法行根治術(shù)的局限前列腺癌患者、根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)患者等。國內(nèi)常采用MAB治療后，PSA<0.2ng／mL后停藥3-6個月，期間每月復(fù)查PSA，當(dāng)PSA>4ng／mL后開始新一輪治療。4-6間歇內(nèi)分泌治療4-6間歇內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的概念內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。

間斷內(nèi)分泌治療的概念內(nèi)分泌治療一段時間睪酮降至去勢水平、PS為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療主要目的：延緩前列腺癌細(xì)胞由激素依賴性進(jìn)展到非激素依賴性的時間，希望延長患者生存期次要目的：減少內(nèi)分泌治療的副作用減少治療費(fèi)用為什么進(jìn)行間斷性內(nèi)分泌治療主要目的：間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療的比較患者的生存率無顯著差別生活質(zhì)量更好治療費(fèi)用更低停藥及重新治療的標(biāo)準(zhǔn)尚待研究高?；颊呤欠窨山邮荛g斷內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療的比較前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸AIPC：androgen-independentprostatecancerHRPC：hormonerefractoryprostatecancer前列腺癌細(xì)胞最終幾乎都喪失對激素治療的敏感性

激素非依賴性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌平均16個月一線激素治療二線激素治療前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸AIPC：androgen-ind大多數(shù)患者開始都對去勢(手術(shù)或藥物)或聯(lián)合雄激素阻斷治療有效，但經(jīng)過中位時間14-30個月后，幾乎所有患者都將逐漸發(fā)展為CRPC。近年來隨著研究的深人，對CRPC的治療也有了新的認(rèn)識，概括起來，主要包括以下幾個方面。5去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)的治療大多數(shù)患者開始都對去勢(手術(shù)或藥物)或聯(lián)合雄激素阻斷治療有效在CRPC的患者中，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑制治療。5-1必須持續(xù)抑制睪酮水平在CRPC的患者中，雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑1腎上腺素皮質(zhì)激素

小劑量腎上腺皮質(zhì)激素可通過負(fù)反饋抑制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而降低腎上腺來源的雄激素合成。皮質(zhì)醇(潑尼松、地塞米松等)在治療CRPC患者中應(yīng)用廣泛。在雄激素阻斷失效時，加用皮質(zhì)醇比單獨(dú)撤除雄激素阻斷劑更能明顯緩解癥狀。5-2二線內(nèi)分泌治療5-2二線內(nèi)分泌治療阿布里克斯(Abarelix)一種新型治療前列腺癌藥物，可直接阻斷垂體促黃體生成激素釋放激素受體，使血清睪酮立刻下降至去勢水平，使前列腺體積迅速縮小、PSA水平下降，無睪酮峰，與雄激素受體阻斷劑聯(lián)用效果更好。2其他新型抗雄激素藥物2其他新型抗雄激素藥物醋酸阿比特龍(abirateroneacetate)一種口服的針對細(xì)胞色素P45017AI高選擇性且不可逆的抑制劑。近期報(bào)道的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中觀察了1195例多西紫杉醇治療失敗的患者，與對照組相比，醋酸阿比特龍可延長總生存時間4個月，且耐受性良好。目前FDA已經(jīng)批準(zhǔn)醋酸阿比特龍用于多西紫杉醇治療失敗伴轉(zhuǎn)移CRPC患者的治療。前列腺癌治療進(jìn)展課件以前的化療方案因副作用大、療效不佳，一直沒被用來作為CRPC的常規(guī)治療方法。隨著新的藥物不斷更新，以多西他賽為基礎(chǔ)的化療已經(jīng)成為該類患者標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案。多西他賽即多西紫杉醇，通過抑制細(xì)胞有絲分裂，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。在臨床上應(yīng)用廣泛，被認(rèn)為是目前唯一能延長前列腺癌患者生存期的化療藥物。研究表明，多西紫杉醇不僅可以延長患者生存時間，還能緩解疼痛，降低PSA水平，提高患者生活質(zhì)量。

5-3化療以前的化療方案因副作用大、療效不佳，一直沒被用來作為CRPC臨床上還有其他一些化療藥物，比如米托蒽醌、雌二醇氮芥、卡巴他賽等，主要用于多西紫杉醇治療失敗的二線化療藥物。臨床上還有其他一些化療藥物，