原發(fā)醛固酮增多癥課件

流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)1患病率世界范圍90年以前：<1%1955首例報(bào)道Dr.JWConn（1907－1994）篩查指標(biāo)：低血鉀和/或腎上腺腫瘤90年以后：5-10%血漿醛固酮與腎素活性比值（PlasmaAldosteronetoReninactivityratio，ARR）患病率世界范圍2患病率NishikawaTetal.EndocrineJournal2007AuthorsSubjectsScreeningtestConfirmatorytestPrevalenceofPALimetal.(2000)495HTNptsreferredtoHTNunitARR>27sittingof10minMedicationwasstoppedFSTandsaltloadingtest9.2%Lohetal.(2000)350HTNARR>20andPAC>15ng/dlseatedfor15minSaltloadingtest4.6%Strauchetal.(2003)402moderatetosevereHTNptsreferredtoHTNunitsARR>5019%Mulateroetal.(2004)7343HTNptnreferredtoHTNunitsARR>40andPAC>15ng/dlSalingloadingtest8%Williamsetal.(2006)346mildtomoderateHTNptsARR>25andPAC>8ng/dlUrinaryaldosterone3.2%總體患病率5-15%患病率NishikawaTetal.Endocrin3流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)4原醛的臨床表現(xiàn)典型高血壓中重度高血壓/難治性高血壓自發(fā)性或由利尿劑導(dǎo)致的低血鉀肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等癥狀腎上腺腺瘤偶發(fā)瘤腎素抑制，醛固酮增高原醛的臨床表現(xiàn)典型5流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)62008年《原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測(cè)、診斷和治療：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32812008年《原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測(cè)、診斷和治療：內(nèi)7原醛篩查對(duì)象血壓≥160/100mmHg難治性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者原醛篩查對(duì)象血壓≥160/100mmHg8原醛篩查指標(biāo)：血漿醛固酮/腎素活性比值

(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981原醛的檢出率↑各個(gè)醫(yī)療中心ARR的切割值不同人種是否停用/換用降壓藥物體位實(shí)驗(yàn)室條件原醛篩查指標(biāo)：血漿醛固酮/腎素活性比值9各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陳紹行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/hARR：20-30-40(ng/dlperng/ml/h)JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountryG10影響醛固酮和腎素水平的因素醛固酮升高：鈉攝入減少，利尿劑或血管擴(kuò)張劑，立位降低：血鉀濃度降低，增齡，β受體阻滯劑腎素升高：鈉攝入減少，利尿劑或血管擴(kuò)張劑，立位降低：增齡，β受體阻滯劑醛固酮/腎素比（ARR）：優(yōu)點(diǎn)：減少了病人自身和病人之間因鈉攝入，用藥及體位不同導(dǎo)致的變異局限：在腎功能不全的患者，ARR不可靠部分極端例子：腎素不可測(cè)，使得ARR無(wú)窮大各個(gè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不一影響醛固酮和腎素水平的因素醛固酮1125002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中國(guó)人群立位ARR切割點(diǎn)

≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)陳紹行,等.中華心血管病雜志,2006敏感性93.33%特異性93.85%2500UprightARR(pg/mlperng/12開放飲食糾正低血鉀減少藥物影響停用利尿劑>4

周，安體舒通>

6周停用β-阻滯劑、α-甲基多巴、可樂定、雙氫吡啶類鈣拮抗劑、NSAID、ACEIs、ARBs>2周控制血壓氨氯地平、緩釋維拉帕米、α-受體阻滯劑、肼苯達(dá)嗪采血時(shí)間8-10Am體位至少2小時(shí)立位/坐位后,坐位5-15min采血標(biāo)本保存室溫ARR測(cè)定前準(zhǔn)備開放飲食ARR測(cè)定前準(zhǔn)備13ARR的使用需重復(fù)測(cè)定考慮血漿醛固酮水平ARR作為篩查使用，不用于診斷30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNMJHypertension2004,22:863-869ARR的使用需重復(fù)測(cè)定KaplanNMJHyperte14試驗(yàn)類型步驟確診口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

補(bǔ)充鉀第三天24小時(shí)尿Aldo>12ug/24h靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)4h內(nèi)靜脈滴注2L0.9%生理鹽水

(500ml/h)

前后測(cè)定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血漿醛固酮>10ng/dl氟氫考的松抑制試驗(yàn)（國(guó)內(nèi)目前無(wú)此藥品）

氟氫考的松0.1mg/6hX4d

高鈉飲食補(bǔ)充鉀X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血鉀正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利試驗(yàn)口服25-50mg卡托普利，立位2小時(shí)，前后測(cè)定Aldo,PRA和F口服卡托普利，立位2小時(shí)后Aldo下降<30%JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281原醛確診檢查試驗(yàn)類型步驟15確診試驗(yàn)的注意事項(xiàng)反指征

:心功能III-IV級(jí)慢性腎功能不全，Cr>200mmol/L心梗病史不穩(wěn)定性心絞痛半年內(nèi)有腦血管意外者試驗(yàn)當(dāng)日BP>180/110mmHg年齡>70歲糾正低血鉀：補(bǔ)鉀2-6g/日，K+>4.0mmol/L確診試驗(yàn)的注意事項(xiàng)反指征

:16原醛的亞型分類腎上腺醛固酮腺瘤（APA）特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）醛固酮生成腺癌（APC）CT>3cm遺傳性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)家族性高醛固酮血癥II（FH-II)家族性高醛固酮血癥III

（FH-III）原醛的亞型分類腎上腺醛固酮腺瘤（APA）17PA分型和定位CT掃描（平掃+/-增強(qiáng)）薄層，2.5－3mm腎上腺靜脈采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因檢測(cè)FH-I,GRAFH-IIFH-III,KCNJ5PA分型和定位CT掃描（平掃+/-增強(qiáng)）18APASizeNo.APAsMassonCT(%)>1cm<1cmALL525911142(81%)14(24%)56(50%)APAs-MASSONCT(Jan1992-August1999)DatafromStowarsseMetal.AustraliaGreenslopsHospitalCT的缺陷分辨率APASizeNo.APAsMassonCT(%)19AVS的臨床應(yīng)用1967年首次采用90s后推廣使用操作成功率總體：74％右側(cè)不易插管成功率75－90％下腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈60%30%10%右腎上腺靜脈走行與下腔靜脈的關(guān)系Melbyetal.1967NewEnglandJournalofMedicineAVS的臨床應(yīng)用1967年首次采用下腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈620AVS臨床應(yīng)用指導(dǎo)原醛治療方案的選擇一側(cè)腎上腺切除：腎上腺醛固酮腺瘤（APA）單側(cè)腎上腺增生（IAH）藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生（BAH）創(chuàng)傷性檢查～2％腎上腺出血AVS臨床應(yīng)用指導(dǎo)原醛治療方案的選擇21原發(fā)醛固酮增多癥課件22瑞金醫(yī)院方案不使用ACTH刺激先右后左結(jié)果判定定位：[Cortisol]腎上腺/

[Cortisol]外周

≥3

優(yōu)勢(shì)分泌

[Aldo/Cortisol]優(yōu)勢(shì)側(cè)/[Aldo/Cortisol]對(duì)側(cè)≥2瑞金醫(yī)院方案不使用ACTH刺激23流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)24原醛的治療策略亞型首選治療二線治療單側(cè)腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除螺內(nèi)酯，依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制劑雙側(cè)螺內(nèi)酯，依普利酮，阿米洛利，醛固酮合成酶抑制劑腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除腎上腺消融FH-I小劑量糖皮質(zhì)激素螺內(nèi)酯，依普利酮阿米洛利醛固酮合成酶抑制劑FH-III螺內(nèi)酯+/-雙側(cè)切除根據(jù)StowarsseM.JClinEndocrinolMetab94:3623–3630,2009修改原醛的治療策略亞型首選治療二線治療單側(cè)腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除螺25為了改善中國(guó)人群高血壓防控局面深圳市福田醫(yī)院謝謝！為了改善中國(guó)人群高血壓防控局面深圳市福田醫(yī)院謝謝！26流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)27患病率世界范圍90年以前：<1%1955首例報(bào)道Dr.JWConn（1907－1994）篩查指標(biāo)：低血鉀和/或腎上腺腫瘤90年以后：5-10%血漿醛固酮與腎素活性比值（PlasmaAldosteronetoReninactivityratio，ARR）患病率世界范圍28患病率NishikawaTetal.EndocrineJournal2007AuthorsSubjectsScreeningtestConfirmatorytestPrevalenceofPALimetal.(2000)495HTNptsreferredtoHTNunitARR>27sittingof10minMedicationwasstoppedFSTandsaltloadingtest9.2%Lohetal.(2000)350HTNARR>20andPAC>15ng/dlseatedfor15minSaltloadingtest4.6%Strauchetal.(2003)402moderatetosevereHTNptsreferredtoHTNunitsARR>5019%Mulateroetal.(2004)7343HTNptnreferredtoHTNunitsARR>40andPAC>15ng/dlSalingloadingtest8%Williamsetal.(2006)346mildtomoderateHTNptsARR>25andPAC>8ng/dlUrinaryaldosterone3.2%總體患病率5-15%患病率NishikawaTetal.Endocrin29流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)30原醛的臨床表現(xiàn)典型高血壓中重度高血壓/難治性高血壓自發(fā)性或由利尿劑導(dǎo)致的低血鉀肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等癥狀腎上腺腺瘤偶發(fā)瘤腎素抑制，醛固酮增高原醛的臨床表現(xiàn)典型31流行病學(xué)臨床表現(xiàn)篩查與診斷治療流行病學(xué)322008年《原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測(cè)、診斷和治療：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–32812008年《原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例檢測(cè)、診斷和治療：內(nèi)33原醛篩查對(duì)象血壓≥160/100mmHg難治性高血壓高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者原醛篩查對(duì)象血壓≥160/100mmHg34原醛篩查指標(biāo)：血漿醛固酮/腎素活性比值

(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981原醛的檢出率↑各個(gè)醫(yī)療中心ARR的切割值不同人種是否停用/換用降壓藥物體位實(shí)驗(yàn)室條件原醛篩查指標(biāo)：血漿醛固酮/腎素活性比值35各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陳紹行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/hARR：20-30-40(ng/dlperng/ml/h)JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountryG36影響醛固酮和腎素水平的因素醛固酮升高：鈉攝入減少，利尿劑或血管擴(kuò)張劑，立位降低：血鉀濃度降低，增齡，β受體阻滯劑腎素升高：鈉攝入減少，利尿劑或血管擴(kuò)張劑，立位降低：增齡，β受體阻滯劑醛固酮/腎素比（ARR）：優(yōu)點(diǎn)：減少了病人自身和病人之間因鈉攝入，用藥及體位不同導(dǎo)致的變異局限：在腎功能不全的患者，ARR不可靠部分極端例子：腎素不可測(cè)，使得ARR無(wú)窮大各個(gè)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不一影響醛固酮和腎素水平的因素醛固酮3725002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中國(guó)人群立位ARR切割點(diǎn)

≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)陳紹行,等.中華心血管病雜志,2006敏感性93.33%特異性93.85%2500UprightARR(pg/mlperng/38開放飲食糾正低血鉀減少藥物影響停用利尿劑>4

周，安體舒通>

6周停用β-阻滯劑、α-甲基多巴、可樂定、雙氫吡啶類鈣拮抗劑、NSAID、ACEIs、ARBs>2周控制血壓氨氯地平、緩釋維拉帕米、α-受體阻滯劑、肼苯達(dá)嗪采血時(shí)間8-10Am體位至少2小時(shí)立位/坐位后,坐位5-15min采血標(biāo)本保存室溫ARR測(cè)定前準(zhǔn)備開放飲食ARR測(cè)定前準(zhǔn)備39ARR的使用需重復(fù)測(cè)定考慮血漿醛固酮水平ARR作為篩查使用，不用于診斷30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNMJHypertension2004,22:863-869ARR的使用需重復(fù)測(cè)定KaplanNMJHyperte40試驗(yàn)類型步驟確診口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

補(bǔ)充鉀第三天24小時(shí)尿Aldo>12ug/24h靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)4h內(nèi)靜脈滴注2L0.9%生理鹽水

(500ml/h)

前后測(cè)定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血漿醛固酮>10ng/dl氟氫考的松抑制試驗(yàn)（國(guó)內(nèi)目前無(wú)此藥品）

氟氫考的松0.1mg/6hX4d

高鈉飲食補(bǔ)充鉀X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血鉀正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利試驗(yàn)口服25-50mg卡托普利，立位2小時(shí)，前后測(cè)定Aldo,PRA和F口服卡托普利，立位2小時(shí)后Aldo下降<30%JClinEndocrinolMetab,September2008,93(9):3266–3281原醛確診檢查試驗(yàn)類型步驟41確診試驗(yàn)的注意事項(xiàng)反指征

:心功能III-IV級(jí)慢性腎功能不全，Cr>200mmol/L心梗病史不穩(wěn)定性心絞痛半年內(nèi)有腦血管意外者試驗(yàn)當(dāng)日BP>180/110mmHg年齡>70歲糾正低血鉀：補(bǔ)鉀2-6g/日，K+>4.0mmol/L確診試驗(yàn)的注意事項(xiàng)反指征

:42原醛的亞型分類腎上腺醛固酮腺瘤（APA）特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）醛固酮生成腺癌（APC）CT>3cm遺傳性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)家族性高醛固酮血癥II（FH-II)家族性高醛固酮血癥III

（FH-III）原醛的亞型分類腎上腺醛固酮腺瘤（APA）43PA分型和定位CT掃描（平掃+/-增強(qiáng)）薄層，2.5－3mm腎上腺靜脈采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因檢測(cè)FH-I,GRAFH-IIFH-III,KCNJ5PA分型和定位CT掃描（平掃+/-增強(qiáng)）44APASizeNo.APAsMassonCT