合理使用藥物,杜絕醫(yī)療事故

合理使用藥物，杜絕醫(yī)療事故撫州市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室黃瑾【藥理毒理】

【藥代動(dòng)力學(xué)】？藥物在體內(nèi)的吸收、代謝過程?！具m應(yīng)癥】

【用法和用量】？【不良反應(yīng)】？

【禁忌】

【注意事項(xiàng)】

【孕婦及哺乳期婦女用藥】

【兒童用藥】

【老年患者用藥】

【藥物相互作用】？醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)例1：事實(shí)過程：老年患者，92歲（1）冠心病，心律失常，房顫，慢性左心功能不全，心功能III級(jí)；（2）慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作；（3）原發(fā)性高血壓II級(jí)；（4）2型糖尿病XX年1月23日10：02急診入院，進(jìn)ICU內(nèi)科病房1月27日置入永久性心臟起搏器，手術(shù)順利2月28日患者一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。鉀、鈉偏低，氯化鉀補(bǔ)充，葛根素活血對(duì)癥。繼觀。3月1日8：00患者寒顫、流涕，胃不適、惡心，無嘔吐。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音。考慮上呼吸道感染誘發(fā)急性心功能不全。治療：ATP，COA，激素，胃復(fù)安，西地蘭，頭孢哌酮/舒巴坦鈉。18：00患者神欠清，呼吸淺快，全身皮膚紫癜。雙瞳孔不等大。告病危。18：15昏迷。21：10淺昏迷狀態(tài)，無尿，BP測(cè)不出，脈搏微弱，全身紫癜。23：40停止呼吸，家屬表示放棄搶救。23：50死亡。死亡診斷：1.冠心病，急性左心衰。2.慢喘支急性發(fā)作。3.代謝性酸中毒。4.原發(fā)性高血壓2級(jí)，極高危。5.2型糖尿病。

第一次鑒定的死因推斷：1.感染，糖尿病等導(dǎo)致DIC死亡。2.糖尿病酮癥酸中毒死亡。3.顱內(nèi)血管性紫癜，腦水腫死亡。（腦出血、腦水腫、腦疝致死）第一次鑒定分析意見：此三種死因均由于醫(yī)院在診治過程中存在一定過錯(cuò)，以致不能作出及時(shí)處理，故醫(yī)方存在一定過錯(cuò)。第一次鑒定結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任醫(yī)方不服，再次上訴要求重新鑒定。第二次鑒定分析：葛根素注射液：有出血傾向者慎用。頭孢哌酮：可引起維生素K缺乏和低凝血酶原血癥。舒巴坦鈉不良反應(yīng)：血小板減少和凝血酶降低。結(jié)論：結(jié)合全身紫癜和瞳孔不等大等癥狀，可能是藥物引起的腦出血。

2005年1-12月我院門急診處方，共10146張，共發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題322處，占處方的3.17%，某些處方中存在多個(gè)不合理處。其中抗生素處方203張，不合理用藥問題有317張，抗生素應(yīng)用不合理占整個(gè)不合理問題的64%。存在下列一些問題：1.無使用指征濫用抗生素：

上呼吸道感染或術(shù)后普遍使用抗生素，還有抗菌譜不符合濫用的，不但起不到治療作用，反而引起耐藥菌產(chǎn)生。2.給藥方案不準(zhǔn)確：

青霉素及頭孢菌素類為時(shí)間依賴性抗生素，相對(duì)減少給藥劑量,每日多次給藥,以獲得最佳抗菌效果。碳青酶烯類、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類有較長的PAE,每日一次給藥即可。3.用法與劑量錯(cuò)誤辛伐他汀2粒tid：此類藥物在體內(nèi)作用時(shí)間長，每日一次即可，大劑量易引起肝損及橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者致死，此類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果較好。硝苯地平緩釋片1粒tid:硝苯地平為緩釋片劑，每服一次能維持最低有效濃度達(dá)12h以上，因此每日服用2次即可。吉他霉素2粒Bid:吉他霉素半衰期和PAE短，應(yīng)每日3-4次給藥，若每日二次無法達(dá)抗菌要求。4.藥理理拮抗卡托普利利+阿司司匹林：：卡托普普利抑制制腎素-血管緊緊張素-醛固酮酮釋放，，長期使使用后，，促進(jìn)血血管前列列腺素釋釋放，阿阿司匹林林是前列列腺素合合成酶抑抑制劑，，會(huì)影響響血管前前列腺素素的合成成及釋放放，從而而削弱卡卡托普利利的長期期療效。。654-2+胃胃復(fù)安：：654-2具具明顯外外周抗膽膽堿作用用，解除除內(nèi)臟平平滑肌痙痙攣，降降低蠕動(dòng)動(dòng)幅度和和頻率，，緩解胃胃腸絞痛痛，而胃胃復(fù)安有有鎮(zhèn)吐與與促進(jìn)胃胃排空作作用，是是一種多多巴胺受受體拮抗抗劑，兩兩者對(duì)胃胃腸平滑滑肌作用用相反，，應(yīng)避免免使用。。舒威+硫硫糖鋁：：舒威內(nèi)內(nèi)含枸櫞櫞酸鉍與與雷尼替替丁，枸枸櫞酸鉍鉍為胃粘粘膜保護(hù)護(hù)劑，雷雷尼替丁丁為H2受體拮拮抗劑能能抑制胃胃酸分泌泌，與大大劑量抗抗酸藥（（硫糖鋁鋁）合用用時(shí)，可可使前者者血藥濃濃度降低低。5.重復(fù)復(fù)給藥速感+感感冒清：：兩者都都含有乙乙酰氨基基酚與馬馬來酸氯氯苯那敏敏，同時(shí)時(shí)使用只只會(huì)造成成副作用用增加。。腸復(fù)康+聚克，，前者為為蠟樣芽芽孢桿菌菌，后者者為嗜酸酸乳酸桿桿菌，皆皆為調(diào)節(jié)節(jié)腸道菌菌群，只只用其一一便可。。6.毒性性相加頭孢類+氨基糖糖甙類：：雖藥理理作用協(xié)協(xié)同，但但加重腎腎損害，，尤其是是<6歲歲兒童慎慎用氨基基糖甙類類。頭孢哌酮酮/舒巴巴坦鈉+氨芐、、頭孢曲曲松鈉+頭孢扶扶辛鈉、、阿奇霉霉素+羅羅紅霉素素：同同一類抗抗生素合合用競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)同一作作用部位位，藥理理作用拮拮抗，毒毒性增加加。7.誘發(fā)中毒毒地高辛+西地蘭蘭+雙克克,地高高辛+速速尿,地地高辛+胺碘酮酮:西西地蘭蘭與地高高辛的半半衰期為為36h，兩者者合同會(huì)會(huì)出現(xiàn)蓄蓄積性中中毒，而而速尿與與雙克均均為排鉀鉀利尿劑劑，會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致低鉀鉀血癥，，而誘發(fā)發(fā)洋地黃黃中毒，，同用時(shí)時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀鉀。胺碘碘酮使地地高辛腎腎排泄減減少，血血藥濃度度加倍甚甚至更高高，致地地高辛中中毒。8.吸吸附作用用使效價(jià)價(jià)降低復(fù)方鋁酸酸鉍+乳乳酸菌素素片、思思密達(dá)+乳酸菌菌素片,鉍劑對(duì)對(duì)乳酸菌菌素有吸吸附作用用，思密密達(dá)也可可影響乳乳酸菌素素的效價(jià)價(jià)，必須須合用時(shí)時(shí)，應(yīng)在在吸附劑劑服用前前1h使使用乳酸酸菌素片片合理用藥藥的重中中之重是抗菌藥藥物合理理使用你使用過過抗生素素嗎？抗生素是是臨床使使用率最最高的藥藥物。如如果醫(yī)生生某日未未開抗生生素的處處方、藥藥師未發(fā)發(fā)放抗生生素，那那麼就意意味著當(dāng)當(dāng)日他們們沒有上上班抗生素素：萬萬用靈靈藥？？隨著時(shí)時(shí)間的的流逝逝，青青霉素素似乎乎變得得不再再那么么強(qiáng)大大產(chǎn)生耐耐藥性性、二二重感感染出現(xiàn)新新的感感染或或已控控制感感染““死灰灰復(fù)燃燃”從1928年青青霉素素的發(fā)發(fā)現(xiàn)，，僅僅僅幾十十年間間，很很多細(xì)細(xì)菌就就對(duì)抗抗生素素已產(chǎn)產(chǎn)生了了嚴(yán)重重的耐耐藥，，有的的甚至至產(chǎn)生生了多多重耐耐藥。。例如，，耐青霉霉素的的肺炎炎鏈球球菌，過去去對(duì)青青霉素素、紅紅霉素素、磺磺胺等等藥品品都很很敏感感，現(xiàn)現(xiàn)在幾幾乎““刀槍槍不入入”；；綠膿桿桿菌對(duì)阿莫莫西林林、頭頭孢他他定等等8種種抗生生素的的耐藥藥性達(dá)達(dá)100%；多多重耐耐藥菌菌引起起的感感染更更是對(duì)對(duì)人類類健康康造成成了嚴(yán)嚴(yán)重的的威脅脅。20世世紀(jì)50年年代在在歐美美首先先發(fā)生生了耐甲氧氧西林林金黃黃色葡葡萄球球菌的感染染，這這種感感染很很快席席卷全全球，，有5000萬萬人被被感染染,50多多萬人人死亡亡。抗生素素是一一把雙雙刃劍劍抗菌藥藥的出出現(xiàn)使使人的的壽命命延長長10年。。但是一一旦被被濫用用，不不僅不不利于于健康康，還還會(huì)給給人體體帶來來嚴(yán)重重傷害害。細(xì)菌在在抵抗抗抗生生素的的殺滅滅作用用時(shí)，，會(huì)產(chǎn)產(chǎn)生耐耐藥性性，導(dǎo)導(dǎo)致耐耐藥細(xì)細(xì)菌的的出現(xiàn)現(xiàn)。在不合合理使使用抗抗生素素的情情況下下，抗抗生素素頻繁繁刺激激細(xì)菌菌，使使細(xì)菌菌迅速速耐藥藥，甚甚至任任何一一種耐耐藥菌菌都有有可能能發(fā)展展成為為超級(jí)級(jí)耐藥藥菌。。近年來來由于于對(duì)抗抗生素素的過過分依依賴和和濫用用，使使抗生生素在在治療療的同同時(shí)，，又成成為威威脅人人類健健康的的“隱隱形殺殺手””。抗生素素是一一把雙雙刃劍劍抗菌藥藥物的的濫用及及耐藥藥問題題中國是是世界界上濫用抗抗菌藥藥物最為嚴(yán)嚴(yán)重的的國家家之一一，由由此造造成的的細(xì)菌菌耐藥藥性問問題尤尤為突突出，，抗菌藥藥是國國內(nèi)耗耗量最最大的的藥物物：抗菌藥藥占門門診處處方量量的24%以上上，，比例例最大大。住院患患者79％％應(yīng)用用了1種或或1種種以上上抗菌菌藥，，而根根據(jù)藥藥敏實(shí)實(shí)驗(yàn)而而選擇擇的只只占14％％。。住院患患者的大大處方79％含有有抗菌藥藥回扣高高，醫(yī)醫(yī)生都都搶著著開！！我國抗抗生素素濫用用情況況WHO推薦薦：抗抗生素素醫(yī)院院使用用率為為30％美英等等發(fā)達(dá)達(dá)國家家醫(yī)院院：使使用率率22％——25％中國衛(wèi)衛(wèi)生部部要求求抗生生素使使用在在50％以以內(nèi)近五年年我國國醫(yī)院院中抗抗生素素使用用率均均保持持在67％％—82％％之間間，抗抗生素素類藥藥物的的費(fèi)用用占全全部藥藥費(fèi)的的40％左左右在使用用抗生生素人人群中中，1/3以上上根本本不需需要用用抗生生素，，約50％％以上上并未未起到到作用用我國抗抗生素素濫用用情況況在225例例藥源源性死死亡病病例中中,由由抗菌菌藥物物引起起死亡亡病例例為97例例,占占全部部死亡亡病例例的43.1%涉及品品種29種種,占占全部部涉及及品種種118種種的24.6%其中以以抗結(jié)結(jié)核藥藥物的的病例例最多多,占占抗菌菌藥物物的33%,其其次是是氨基基糖苷苷類抗抗生素素,占占20.6%；；我國每每年有有20萬人人死于于藥物物不良良反應(yīng)應(yīng)，有有8萬萬人死死于抗抗生素素的濫濫用202003年年度上上海與與國際際藥品品銷售售比較較抗菌藥藥物所所占全全部藥藥物份份額上海：：超過過總量量的1/4（25.38％））其中抗抗生素素占3/4以上上，頭頭孢菌菌素近近一半半。世界：：以調(diào)調(diào)脂藥藥、抗抗精神神失常常藥占占多數(shù)數(shù)頭孢菌菌素及及抗菌菌復(fù)合合物制制劑僅僅占2％銷售額額前10位位藥物物上海：：有4種抗抗生素素（多多頭孢孢類抗抗生素素）且排名名第一一、二二、四四、五五位世界：：沒有有抗菌菌藥濫用誤誤區(qū)＊抗菌菌藥＝＝消炎炎退熱熱藥＊抗菌藥預(yù)預(yù)防所有感感染＊新、貴品品種的療效效優(yōu)于老、、廉品種＊一種抗菌菌藥物即可可達(dá)到藥效效的卻用2—3種＊口服抗菌菌藥物可達(dá)達(dá)到效果的的卻用靜脈脈注射耐藥性Resultofantibioticabuse濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效效控制,反反而加重我國每年有有8萬人直接或間接接死于抗生生素濫用。?？股貫E用用情況濫用抗生素素導(dǎo)致的另另一嚴(yán)重惡惡果是院內(nèi)感染率率已高達(dá)40%左右。。如院內(nèi)獲得得性肺炎在在濫用抗生生素48小小時(shí)后就會(huì)會(huì)出現(xiàn)，這這在老年護(hù)護(hù)理院、康康復(fù)院內(nèi)尤尤為突出。。如果是免免疫力低下下的患者，，會(huì)直接導(dǎo)導(dǎo)致死亡。。造成我國抗抗生素濫用用的原因一是醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員員如何正確確使用抗生生素缺乏行行政與法律律的界定。。這導(dǎo)致醫(yī)院院不重視病病原學(xué)檢查查，抗生素藥敏敏試驗(yàn)過少少；抗生素適適應(yīng)癥掌握握不嚴(yán)，選選用廣譜抗抗菌藥物偏偏多，聯(lián)合合用藥過多多，預(yù)防性性用藥時(shí)間間過長；不不了解抗生生素藥物代代謝動(dòng)力學(xué)學(xué)特點(diǎn)，在在給藥劑量量、途徑、、間隔時(shí)間上上存在不規(guī)規(guī)范操作。。二是抗生素素在畜牧、、養(yǎng)殖業(yè)中中的大量使使用，導(dǎo)致致在環(huán)境中中大量的抗抗生素釋放放和耐藥細(xì)細(xì)菌的馴化化與進(jìn)化。。醫(yī)務(wù)人員---盲目地選擇擇和使用革蘭陰、陽陽菌不分；；需氧菌和厭厭氧菌不分分；個(gè)體差異不不分，無論論年齡、身身高、體重重、基礎(chǔ)疾疾病，“統(tǒng)統(tǒng)一處方””；感染部位不不分、感染染的嚴(yán)重程程度不分。。不知道本本科、本院院、本地區(qū)區(qū)細(xì)菌耐藥藥情況，或或者根本就就不關(guān)心。。對(duì)炎癥的錯(cuò)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，，發(fā)熱就有有“炎癥””，有炎癥癥就應(yīng)該““消炎”，，消炎就應(yīng)應(yīng)該使用抗抗菌藥物。。不重視病原原學(xué)檢查及及藥敏試驗(yàn)驗(yàn)對(duì)確診感感染性疾病病和選擇用用抗生素有有指導(dǎo)意義義，僅憑臨臨床經(jīng)驗(yàn)用用抗生素。。另外，保險(xiǎn)險(xiǎn)用藥、療療程過長、、給藥途徑徑隨意性等等也十分普普遍。醫(yī)務(wù)人員---盲目地選擇擇和使用不合理的搭搭配和聯(lián)合合使用；；不合理預(yù)防防性用藥較較為普遍；；預(yù)防性應(yīng)用用抗生素現(xiàn)現(xiàn)象十分普普遍用藥追求高高檔化、新新鮮化；；抗生素的確確分高、中中、低檔，，而這在臨臨床上僅有有“窄譜””、“廣譜譜”之分。。醫(yī)生因種種種原因追求求新、高、、廣的抗生生素。患者者也因用藥藥知識(shí)匱乏乏，認(rèn)為抗抗生素包治治百病。其實(shí)藥物的的價(jià)格和它它的抗菌效效力并非成成正比?？股貫E用用引起了世世界的關(guān)注注中國、世界界；各國人民、、政府………對(duì)于“不合合理使用、、甚至泛用用抗生素，，以及由此此造成的嚴(yán)嚴(yán)重惡果””這一背景景已經(jīng)到了了不能再充充耳不聞、、視而不見見的時(shí)候了了！醫(yī)學(xué)會(huì)的作作用衛(wèi)生部正在在起草《合合理使用抗抗生素指南南》，不久久將會(huì)出臺(tái)臺(tái)。這將是我國國政府首次次使用行政政手段指導(dǎo)導(dǎo)和控制醫(yī)醫(yī)生對(duì)某類類藥品的使使用，也是我國首首次為某一一類藥品制制訂使用指指南；抗菌藥物治治療性應(yīng)用用的基本原原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥藥物的應(yīng)用用指征盡早查明感感染病原，，根據(jù)病原原種類及藥藥物敏感試試驗(yàn)結(jié)果選選用抗菌藥藥物按藥物的抗抗菌作用及及其體內(nèi)過過程特點(diǎn)選選擇用藥抗菌藥物治治療方案應(yīng)應(yīng)綜合患者者病情、病病原菌種類類及抗菌藥藥物特點(diǎn)制制訂強(qiáng)調(diào)綜合治治療，提高高機(jī)體抵抗抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化化給藥-優(yōu)化抗生素素治療策略略一、強(qiáng)調(diào)抗抗菌藥物的的應(yīng)用指征征次要指征：：由部分真菌菌、結(jié)核桿桿菌、支原原體、衣原原體、螺旋旋體、立克克次體及部部分原蟲等等所致的感感染下列情況不不是應(yīng)用指指癥：缺乏細(xì)菌及及上述病原微生物物感染的證證據(jù)以及病病毒性感染染者！！主要指征：細(xì)菌性感染染二、盡早查查明感染病病原，根據(jù)據(jù)病原種類類及藥物敏敏感試驗(yàn)結(jié)結(jié)果選用抗抗菌藥物有條件的醫(yī)醫(yī)院，抗菌藥物品品種的選用用原則上應(yīng)應(yīng)根據(jù)病原菌種類類及藥敏結(jié)結(jié)果而定。無條件者及及危重患者者可先給予抗菌藥物經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌菌培養(yǎng)及藥藥敏結(jié)果后后，對(duì)療效效不佳的患患者調(diào)整給給藥方案。。三、按照藥藥物的抗菌菌作用特點(diǎn)點(diǎn)及其體內(nèi)內(nèi)過程特點(diǎn)點(diǎn)選擇用藥藥藥效學(xué)/藥藥動(dòng)學(xué)：（（PD/PK）指導(dǎo)合理用用藥和防止止耐藥的新新理論⑴根據(jù)藥物物吸收的程程度和速率率選藥輕、中度感感染：口服易吸收收的抗菌藥藥嚴(yán)重的感染染：宜選用靜脈脈給藥，以以避免口服服或肌注時(shí)時(shí)各種因素素對(duì)其吸收收的影響。。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)學(xué)特點(diǎn)選擇擇抗菌藥（PK）⑵根據(jù)藥物物的分布特特點(diǎn)選藥不同的抗菌菌藥其分布布特點(diǎn)不同同，不同部部位的感染應(yīng)選選擇相應(yīng)部位藥藥物濃度高高的抗菌藥。。腦膜炎青霉素G、、SD、第第三代頭孢孢骨克林、林可可、磷、氧氧氟、依諾諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯、、林可、利利福、哌酮酮、曲松慶大等、氨氨芐、哌拉拉胎兒循環(huán)氨基糖苷類類、氯霉素素、磺胺類類（不用）⑶根據(jù)藥物物的排泄特特點(diǎn)選藥①泌尿道感感染：主要以原形形從腎排泄泄的藥物。。如青霉素類類、頭孢菌菌素類、氨氨基糖苷類類等，尿藥藥濃度比血血藥濃度高高數(shù)十倍以以上；②膽道感染染：膽汁濃度較較高的藥物物。如大環(huán)內(nèi)酯酯類、林可可、克林、、氨芐、第第三代頭孢孢等，可達(dá)達(dá)血藥濃度度的數(shù)倍以以上。根據(jù)藥效學(xué)學(xué)特點(diǎn)選擇擇抗菌藥-PD抗菌活性主要參數(shù)：：最低抑菌濃濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低殺菌濃濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)：：評(píng)定定抗抗菌菌藥藥物物對(duì)對(duì)感感染染病病原原體體抗抗菌菌活活性性PAE(抗抗生生素素后后效效應(yīng)應(yīng))：：系指指細(xì)細(xì)菌菌與與抗抗菌菌藥藥短暫暫接接觸觸，當(dāng)當(dāng)藥藥物物濃濃度度下下降降到到低于于最最低低抑抑菌菌濃濃度度（（MIC））或或消消除除后后，細(xì)細(xì)菌菌的的生生長長仍仍受受到到持續(xù)續(xù)抑抑制制的的效效應(yīng)應(yīng)。PAE成成為為設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)給給藥藥方方案案新新的的參考考依依據(jù)據(jù)之之一一根據(jù)據(jù)抗抗菌菌活活性性及及效效應(yīng)應(yīng)持持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間間可可將將抗抗菌菌藥藥分分為為三三類類：：MIC、、MBC的缺點(diǎn)點(diǎn)（（缺缺憾憾））：：不能能說明明殺殺菌菌活活性性的的持續(xù)續(xù)時(shí)時(shí)間間，也不不能提供供是是否否有有抗生生素素接接觸觸后后產(chǎn)產(chǎn)生生的的持持續(xù)續(xù)抑抑制制作作用用Ⅰ類類：：“濃度度依依賴賴型型”抗抗生生素素①代代表表藥藥：：氨基基糖糖苷苷類類、、喹喹諾諾酮酮類類、、兩兩性性霉霉素素B等等。②定義義：：殺菌菌作作用用取取決決于于峰濃濃度度(Cmax)，，與作作用用時(shí)時(shí)間間關(guān)關(guān)系系不不密密切切。。當(dāng)血血藥藥濃濃度度超過過MIC甚甚至至達(dá)達(dá)到到8～～10××MIC時(shí)時(shí)，，達(dá)達(dá)到到最最大大的的殺殺菌菌效效應(yīng)應(yīng)③特點(diǎn)點(diǎn)：：⑴⑴有首首次次接接觸觸效效應(yīng)應(yīng)(firstexposureeffect)⑵有較較長長的的抗抗生生素素后后效效應(yīng)應(yīng)④用用藥藥方方案案：：通過過提提高高Cmax來來提提高高療療效效。給藥藥間間隔隔時(shí)時(shí)間間也也逐逐漸漸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向向一一天天一一次次。。但但因因?yàn)闉樗幩幬镂锒径拘孕耘c與峰峰值值濃濃度度相相關(guān)關(guān)，，應(yīng)應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)血血藥藥濃濃度度，保保證證其其安全全性性Ⅱ類類：：“時(shí)間間依依賴賴型型”抗抗生生素素①代代表表藥藥：：大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類中中的的阿阿奇奇霉霉素素、、碳碳青青霉霉烯烯類類、、糖糖肽肽類類及及肽肽類類抗抗真真菌菌藥藥等②定義義：：殺菌菌作作用用取決決于于其抗抗菌菌作作用用有有效效血血藥藥濃濃度度，，與同同細(xì)細(xì)菌菌接接觸觸時(shí)時(shí)間間密密切切相相關(guān)關(guān)，而而與與Cmax關(guān)關(guān)系系較較小小。。當(dāng)4××MIC時(shí)時(shí)，，MIC和和PAE已已達(dá)達(dá)最最大大值值，即即殺殺菌菌效效應(yīng)應(yīng)便便達(dá)達(dá)到到了了飽和和的的程程度度.③特點(diǎn)點(diǎn)：：此類類藥藥物物無首首次次接接觸觸效效應(yīng)應(yīng)，又又有有較強(qiáng)強(qiáng)的PAE．．④用用藥藥方方案案：：關(guān)鍵鍵是是延長長和和維維持持藥藥物物的的有有效效血血藥藥濃濃度度的的時(shí)時(shí)間間而不不是是Cmax(％T＝超超過過MIC的時(shí)時(shí)間間＋＋藥藥物物的的PAE時(shí)間間)Ⅲ類類：：其它它“時(shí)間間依依賴賴型型”抗抗生生素素①代代表表藥藥：：大部部分分ββ-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類、、部部分分大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類、、林林可可霉霉素素類類等。。②定義義：：同同II類類，，此類類藥藥物物其其抗抗菌菌作作用用與同同細(xì)細(xì)菌菌接接觸觸時(shí)時(shí)間間密密切切相相關(guān)關(guān)，而而與與Cmax關(guān)關(guān)系系較較小?、厶攸c(diǎn)點(diǎn)：：無無首首次次接接觸觸效效應(yīng)應(yīng)，并并具具極極短短的的PAE者者。。④用用藥藥方方案案：：持持續(xù)續(xù)靜靜脈脈給給藥藥或或多多次次給給藥藥，，維維持持較較為為穩(wěn)定定的的超超過過MIC的的血血藥藥濃濃度度（（％T>MIC至至少少在40％％～～50％％時(shí)時(shí)，才才可可能能提提供供最優(yōu)優(yōu)化化的的療療效效和產(chǎn)產(chǎn)生生最低低細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性））四、、抗抗菌菌藥藥物物治療療方方案案應(yīng)綜綜合合患患者者病病情情、、病病原原菌菌種種類類及及抗抗菌菌藥藥物物特特點(diǎn)點(diǎn)制制訂訂根據(jù)據(jù)病病原原菌菌、、感感染染部部位位、、感感染染嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度和和患患者者的的生生理理、、病病理理情情況況制制訂訂抗抗菌菌藥藥物物治治療療方方案案，，包包括括抗菌菌藥藥物物的的選選用用劑劑量量給藥藥次次數(shù)數(shù)給藥藥途途徑徑療程程聯(lián)合合用用藥藥給藥藥劑劑量量按各各種種抗抗菌菌藥藥物物的的治療療劑劑量量范范圍圍給藥藥較大大劑劑量量（（治治療療劑劑量量范范圍圍高高限限））：：重癥感感染（（如敗敗血癥癥、感感染性性心內(nèi)內(nèi)膜炎炎等））和抗抗菌藥藥物不不易達(dá)達(dá)到部部位的的感染染（如如中樞樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染染等））較小劑劑量（（治療療劑量量范圍圍低限限）：：?jiǎn)渭冃孕韵履蚰蚵犯懈腥荆?，由于于多?shù)數(shù)藥物物尿藥藥濃度度遠(yuǎn)高高于血血藥濃濃度。。給藥途途徑輕癥感感染應(yīng)應(yīng)選用用口服服吸收收完全全的抗抗菌藥藥物。。重癥癥感染染、全全身性性感染染患者者初始始治療療應(yīng)予予靜脈脈給藥藥，病病情好好轉(zhuǎn)應(yīng)應(yīng)及早早轉(zhuǎn)為為口服服給藥藥?？咕幩幬锏牡木植坎繎?yīng)用用宜盡盡量避避免：：皮膚黏黏膜局局部應(yīng)應(yīng)用抗抗菌藥藥物在在感染染部位位不能能達(dá)到到有效效濃度度，反易引引起過過敏反反應(yīng)或或?qū)е轮履退幩幘a(chǎn)產(chǎn)生，因此此局部部應(yīng)用用只限限于少少數(shù)情情況。。給藥次次數(shù)青霉素素類、、頭孢孢菌素素類和和其他他β內(nèi)內(nèi)酰胺胺類、、紅霉霉素、、克林林霉素素等消除半半衰期期短者者，應(yīng)應(yīng)一日日多次次給藥藥。氟喹諾諾酮類類、氨氨基糖糖苷類類等可一日日給藥藥一次次(重重癥感感染者者例外外)。。療程程抗菌藥藥物療療程因因感染染不同同而異異一般感感染宜宜用至至體溫正正常、、癥狀狀消退退后72～96小小時(shí)，，特殊殊情況況，妥妥善處處理。。敗血癥癥、感感染性性心內(nèi)內(nèi)膜炎炎、化化膿性性腦膜膜炎、、傷寒寒、布布魯菌菌病、、骨髓髓炎、、溶血血性鏈鏈球菌菌咽炎炎和扁扁桃體體炎、、深部部真菌菌病、、結(jié)核核病等等需較長長的療療程方方能徹徹底治治愈，，并防防止復(fù)復(fù)發(fā)。。聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用聯(lián)合用用藥的的目的的是發(fā)揮揮藥物物的協(xié)協(xié)同作作用，，以增增強(qiáng)療療效，，擴(kuò)大大抗菌菌范圍圍，延延續(xù)或或減少少抗藥藥性的的產(chǎn)生生，降降低毒毒副作作用。。但不合理理的聯(lián)聯(lián)合用藥，，不僅僅不能能達(dá)到到上述述目的的，反反而增增加不不良反反應(yīng)的的發(fā)生生率，，所所以聯(lián)聯(lián)合用用藥必必須有有明確確的指指征。。(1)聯(lián)合合用藥藥的指指征①病因不明明的嚴(yán)重重感染，，用單一一藥物難難于控制制病情者者，如敗血血癥、亞亞急性細(xì)細(xì)菌性心心內(nèi)膜炎炎等。②單一藥物物不能控控制的嚴(yán)嚴(yán)重混合合感染，如慢性性尿尿路感感染、腹腹膜炎、、嚴(yán)重的的創(chuàng)傷感感染等。。③長期使用用一種抗抗菌藥，，細(xì)菌易易產(chǎn)生耐耐藥者如治療結(jié)結(jié)核病常常用鏈霉霉素＋異異煙肼。。④抗菌藥物物不易滲滲入感染染病灶部部位時(shí)如：青霉霉素＋SD治治療流流行性腦腦脊髓膜膜炎青霉素＋＋克林林霉素/喹諾酮酮類治療療骨髓炎炎。⑤單一抗菌菌藥不能能有效控控制的感感染如：青霉霉素和鏈鏈霉素聯(lián)聯(lián)合治療療腸球菌菌感染。。⑥為了防止止二重感感染在使用廣廣譜抗生生素的同同時(shí)常加加用抗霉霉菌藥物物治療，，以減少少二重感感染的機(jī)機(jī)會(huì)。⑦為了減少少不良反反應(yīng)如：兩性性霉素B+氟胞胞嘧啶聯(lián)聯(lián)合治療療深部真真菌感染染時(shí)，可可使前者者用量減減少，從從而減少少毒性反反應(yīng)。(2)聯(lián)聯(lián)合用藥藥的注意意事項(xiàng)①聯(lián)合合用藥時(shí)時(shí)應(yīng)注意意藥物之之間的理理化性質(zhì)質(zhì)、藥效效學(xué)，藥藥動(dòng)學(xué)之之間的配配伍禁忌忌與相互互作用②聯(lián)合合用藥僅適用于于少數(shù)情情況，且一般般二藥聯(lián)聯(lián)合即可可，無需需三藥或或四藥聯(lián)聯(lián)合③聯(lián)合用藥藥應(yīng)有明明確的針針對(duì)性，，防止盲盲目的組組合耐藥性抗菌作用用致病作用用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗抗菌藥與與病原體體間的相相互作用用抗病能力力體內(nèi)過程程防治作用用與不良良反應(yīng)五、強(qiáng)調(diào)調(diào)綜合治治療提高機(jī)體體抵抗力力綜合治療療措施注意飲食食和休息息；維持水、、電解質(zhì)質(zhì)和酸、、堿平衡衡；改善微循循環(huán)