城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險學(xué)習(xí)

1目錄現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用統(tǒng)籌基金的使用及支付標(biāo)準(zhǔn)辦理醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)的操作規(guī)程轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定關(guān)于特殊檢查治療的規(guī)定現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策XX市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策分六個層次：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌保險、困難企業(yè)職工醫(yī)療保險、置換身份人員醫(yī)療保險，靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，離休建老人員醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)統(tǒng)籌。各層次的區(qū)別如下：層次參保對象繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保全市城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、農(nóng)墾企業(yè)職工，外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工（含臨時工），外商投資企業(yè)的中方職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以職工上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按10%比例繳納，其中單位繳8%，個人繳2%統(tǒng)帳結(jié)合，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元大病統(tǒng)籌參加基本醫(yī)療保險的單位和個人同時參加大病統(tǒng)籌保險按當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ど鐣骄べY0.5%標(biāo)準(zhǔn)繳納，單位和參保人各繳納50%，以個人身份參保的全額由自己承擔(dān)不設(shè)個人帳戶，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元。困難企業(yè)醫(yī)保一個年度內(nèi)連續(xù)四個月或累計(jì)六個月不能發(fā)放在職職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按3%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納不設(shè)個人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元置換身份人員醫(yī)保按照基本醫(yī)療保險范圍已參保的單位中因企業(yè)改制，置換身份而終止勞動關(guān)系的人員基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個人繳納不設(shè)個人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元靈活就業(yè)人員醫(yī)保勞動年齡以內(nèi)非全日制、臨時工、季節(jié)性、彈性工作等靈活多樣形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)的國有企業(yè)下崗企業(yè)人員；機(jī)關(guān)事企單位離崗人員；個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員，不受戶籍限制基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標(biāo)準(zhǔn)全額個人繳納不設(shè)個人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)20萬元離休建老人員醫(yī)保按照《XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案》規(guī)定的施行范圍中各單位的離休人員、老紅軍、建老人員每人每年18000元每人每年3600元個人帳戶，國家醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)全額記帳基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用

個人帳戶劃入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人年齡和上年度工資總額及退休人員費(fèi)總額按以下比例劃入：34歲以下在職職工3.2%35-44歲在職職工3.5%45歲以上在職職工4%退休人員5%個人帳戶的使用

個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用和沖抵本人住院起付標(biāo)準(zhǔn)及個人比例負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用，超支自理，結(jié)余滾存使用和繼承。統(tǒng)籌籌基基金金的的使使用用及及支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)統(tǒng)籌籌基基金金的的使使用用基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險劃劃入入個個人人帳帳戶戶后后剩剩余余繳繳費(fèi)費(fèi)部部分分、、困困難難企企業(yè)業(yè)和和個個人人參參保保醫(yī)醫(yī)療療保保險險繳繳費(fèi)費(fèi)、、大大病病統(tǒng)統(tǒng)籌籌繳繳費(fèi)費(fèi)均均劃劃入入統(tǒng)統(tǒng)籌籌基基金金。。主要要用用于于支支付付參參保保人人員員住住院院的的醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用、、特特殊殊慢慢性性病病個個人人帳帳戶戶不不足足支支付付時時的的門門診診費(fèi)費(fèi)用用、、個個人人負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)過過重重補(bǔ)補(bǔ)助助費(fèi)費(fèi)用用、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)外外治治療療病病人人住住院院前前7日個個人人帳帳戶戶不不足足支支付付的的門門診診費(fèi)費(fèi)用用。。住院院支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院不分級別按困企政策參保人員其他人員層次人員類別基本醫(yī)療保險困難企業(yè)醫(yī)保三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院在職85908085300元200元100元100元0退休90958590大病統(tǒng)籌保險基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬元）以上部分醫(yī)療費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金按90%比例支付，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。特殊殊慢慢性性病病病病種種范范圍圍及及支支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)個人帳戶不足支付時由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負(fù)擔(dān)20%的特殊慢性病病種范圍個人帳戶不足支付時由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%的特殊慢性病病種范圍1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植術(shù)后抗排斥治療2、惡性腫瘤3、精神病4、再生障礙性貧血5、肺結(jié)核病6、血友病7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8、帕金森氏綜合癥9、慢性肝炎10系統(tǒng)性硬皮癥11、重癥肌無力12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13、高血壓14、糖尿病15冠狀動脈粥樣硬化心臟病個人人負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)過過重重二二次次補(bǔ)補(bǔ)償償機(jī)機(jī)制制補(bǔ)補(bǔ)助助標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)補(bǔ)助對象個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)（元）補(bǔ)助比例（%）年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（含個人先自付、起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例負(fù)擔(dān)費(fèi)用）8000元以上人員8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50辦理理醫(yī)醫(yī)療療保保險險相相關(guān)關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)的的操操作作規(guī)規(guī)程程參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險險需需攜攜帶帶的的證證件件1、以以單單位位為為整整體體參參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險險，，需需攜攜帶帶單單位位營營業(yè)業(yè)執(zhí)執(zhí)照照，，企企業(yè)業(yè)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)代代碼碼證證和和法法人人資資格格證證書書的的原原件件及及復(fù)復(fù)印印件件，，須須滿滿6人以以上上才才能能立立戶戶參參保保。。2、企企業(yè)業(yè)置置換換身身份份人人員員接接續(xù)續(xù)醫(yī)醫(yī)療療保保險險，，需需攜攜帶帶置置換換身身份份協(xié)協(xié)議議書書原原件件及及復(fù)復(fù)印印件件、、本本人人身身份份證證、、醫(yī)醫(yī)療療病病歷歷本本或或醫(yī)醫(yī)療療保保險險卡卡。。3、城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員參參加加醫(yī)醫(yī)療療保保險險，，需需攜攜帶帶本本人人身身份份證證，，壹壹張張近近期期免免冠冠照照片片和和戶戶口口本本，，原原已已參參保保人人員員需需帶帶醫(yī)醫(yī)療療病病歷歷本本或或醫(yī)醫(yī)療療保保險險卡卡。。有關(guān)關(guān)表表格格填填寫寫的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容單位位名名稱稱、、法法人人代代表表與與經(jīng)經(jīng)辦辦人人姓姓名名、、聯(lián)聯(lián)系系電電話話、、通通信信地地址址、、郵郵編編、、單單位位收收付付款款帳帳號號、、參參保保人人員員身身份份證證號號碼碼、、養(yǎng)養(yǎng)老老保保險險號號、、出出生生年年月月、、參參加加工工作作時時間間、、參參保保時時間間，，個個人人繳繳費(fèi)費(fèi)基基數(shù)數(shù)，，等等各各項(xiàng)項(xiàng)明明細(xì)細(xì)。人員員變變動動1、調(diào)調(diào)進(jìn)進(jìn)、、調(diào)調(diào)出出、、新新增增參參保保人人員員，，由由單單位位填填報報《XX市企企業(yè)業(yè)職職工工醫(yī)醫(yī)療療保保險險人人員員變變動動情情況況表表》和《XX市參參加加基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險人人員員登登記記表表》，攜攜帶帶變變動動，，參參加加工工作作介介紹紹信信和和勞勞動動合合同同，，從從參參加加工工作作及及簽簽訂訂勞勞動動合合同同的的次次月月補(bǔ)補(bǔ)繳繳醫(yī)醫(yī)療療保保險險費(fèi)費(fèi)至至參參保保的的當(dāng)當(dāng)月月。。對對調(diào)調(diào)進(jìn)進(jìn)、、調(diào)調(diào)出出人人員員，，單單位位欠欠繳繳醫(yī)醫(yī)療療保保險險費(fèi)費(fèi)的的，，必必須須繳繳清清所所有有欠欠費(fèi)費(fèi)后后，，辦辦理理變變動動手手續(xù)續(xù)。。2、在職職轉(zhuǎn)退退休，，由單單位填填報《九江市市企業(yè)業(yè)職工工醫(yī)療療保險險人員員變動動情況況表》攜帶退退休審審批表表和養(yǎng)養(yǎng)老待待遇審審批表表，醫(yī)醫(yī)療科科核定定其繳繳費(fèi)年年限，，達(dá)不不到繳繳費(fèi)年年限規(guī)規(guī)定的的，一一次性性補(bǔ)繳繳后辦辦理退退休手手續(xù)。。3、參保保人員員死亡亡，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移終終止的的，由由單位位填寫寫《九江市市企業(yè)業(yè)職工工醫(yī)療療保險險人員員變動動情況況表》，醫(yī)保?？妻k辦理終終止手手續(xù)，，從次次月起起核減減收繳繳計(jì)劃劃數(shù)。。終止止人員員個人人賬戶戶有結(jié)結(jié)余的的，可可繼承承或一一次性性返還還。關(guān)于參參保繳繳費(fèi)時時間及及補(bǔ)繳繳的規(guī)規(guī)定1、以單單位為為整體體參加加醫(yī)療療保險險的，，按月月從銀銀行托托收醫(yī)醫(yī)療保保險費(fèi)費(fèi)；困困難企企業(yè)參參保的的，按按年一一次性性收繳繳醫(yī)療療保險險費(fèi)；；個人人參保保和接接續(xù)醫(yī)醫(yī)療保保險的的，按按繳費(fèi)費(fèi)年度度一次次性收收繳醫(yī)醫(yī)療保保險費(fèi)費(fèi)，先先在醫(yī)醫(yī)療保保險窗窗口打打印出出本年年度應(yīng)應(yīng)繳費(fèi)費(fèi)單據(jù)據(jù)，在在銀行行繳款款后送送財會會科蓋蓋章錄錄入。。2、繳費(fèi)費(fèi)年度度為當(dāng)當(dāng)年的的元月月1日至12月31日，每每年元元月1日調(diào)整整繳費(fèi)費(fèi)基數(shù)數(shù)，置置換身身份人人員或或靈活活就業(yè)業(yè)人員員首次次續(xù)保保時間間為在在原單單位停停保后后的6個內(nèi)，，以后后每年年繳費(fèi)費(fèi)時間間為當(dāng)當(dāng)年元元月1日至6月30日，如如未在在規(guī)定定時間間內(nèi)繳繳費(fèi)視視為中中斷繳繳費(fèi)，，漏保保人員員、停停保人人員及及從其其他統(tǒng)統(tǒng)籌系系統(tǒng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ巳藛T須須在6個月內(nèi)內(nèi)辦理理相關(guān)關(guān)參保保及續(xù)續(xù)保手手續(xù)，，否則則視為為中斷斷繳費(fèi)費(fèi)，中中斷繳繳費(fèi)人人員再再來接接續(xù)繳繳費(fèi)時時要執(zhí)執(zhí)行半半年等等待期期，即即參保保或續(xù)續(xù)保后后六個個月內(nèi)內(nèi)不能能享受受醫(yī)保保待遇遇。3、漏保保、停停保、、中斷斷人員員，須須補(bǔ)繳繳停保保期間間的費(fèi)費(fèi)用后后方可可辦理理參保保及續(xù)續(xù)保手手續(xù)，，中斷斷繳費(fèi)費(fèi)人員員以單單位參參保的的按當(dāng)當(dāng)期繳繳費(fèi)基基數(shù)的的3%補(bǔ)繳，，以個個人身身份參參保的的按當(dāng)當(dāng)期執(zhí)執(zhí)行的的上年年度社社平工工資的的3%補(bǔ)繳，，所補(bǔ)補(bǔ)繳費(fèi)費(fèi)用只只用于于計(jì)算算繳費(fèi)費(fèi)年限限。4、關(guān)于于繳費(fèi)費(fèi)年限限的規(guī)規(guī)定及及補(bǔ)繳繳標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。參參保人人員達(dá)達(dá)到法法定退退休年年齡時時，繳繳費(fèi)年年限必必須符符合相相關(guān)規(guī)規(guī)定，，否則則要一一次性性補(bǔ)足足方可可辦理理退休休手續(xù)續(xù)，以以個人人身份份參保保的補(bǔ)補(bǔ)足繳繳費(fèi)年年限后后基本本醫(yī)療療不再再繳費(fèi)費(fèi)。具具體規(guī)規(guī)定如如下：：類別繳費(fèi)年限必須符合的條件說明單位參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）95年元月以前國家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限置換身份人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年95年元月以前國家認(rèn)定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限均計(jì)為視同繳費(fèi)年限靈活就業(yè)人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年（累計(jì)繳費(fèi)年限=視同繳費(fèi)年限+實(shí)際繳費(fèi)年限）實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉(zhuǎn)入的繳費(fèi)年限計(jì)為視同繳費(fèi)年限醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用申申報程程序用人單位（或個人）填寫《醫(yī)療費(fèi)用申報表》，一式三聯(lián)并簽字蓋章。個人身份參保的必須提供本人的開戶銀行帳號并簽章申報資料不同類別費(fèi)用報銷需提供的其他資料門診住院本市現(xiàn)金報銷轉(zhuǎn)外地費(fèi)用探親急診費(fèi)用異地安置費(fèi)用門診病歷、處方、發(fā)票、慢性病卡出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票提供醫(yī)院醫(yī)保辦審批的外配處方和特檢審批表提供本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診單提供單位或社區(qū)開出的探親證明提供“異地安置卡”特殊慢慢性病病申辦辦程序序異地安安置申申辦程程序轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院有有關(guān)規(guī)規(guī)定病人是是否需需轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院院，由由醫(yī)院院根據(jù)據(jù)病情情和本本院醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)水水平和和醫(yī)療療設(shè)備備條件件決定定，未未經(jīng)定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)批批準(zhǔn)且且未辦辦理相相關(guān)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診手手續(xù)在在外地地發(fā)生生的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用由由本人人自理理，醫(yī)醫(yī)療保保險不不予支支付。。轉(zhuǎn)外地地診療療，職職工個個人自自付費(fèi)費(fèi)用適適當(dāng)增增加：：轉(zhuǎn)本本省省省級醫(yī)醫(yī)院個個人先先自付付10%；轉(zhuǎn)北北京、、上海海、南南京、、武漢漢、廣廣州個個人先先自付付15%，不得得轉(zhuǎn)其其他地地區(qū)。。困難難企業(yè)業(yè)參保保人員員轉(zhuǎn)省省外以以上五五個城城市個個人先先自付付。關(guān)于特特殊檢檢查治治