乙肝母嬰傳播預(yù)防

關(guān)于乙肝母嬰傳播預(yù)防第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日2內(nèi)容一、概述二、乙型肝炎病毒的檢測(cè)三、慢性HBV感染臨床診斷四、慢性HBV感染者孕前孕期保健預(yù)防乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn)總結(jié)第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日3一、概述1

、乙型肝炎病毒的流行病學(xué)

世界性分布WHO20億人感染過HBV3.5億人為慢性HBV感染者約100萬(wàn)人/年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCCHBsAg(+)率＜2%低度流行區(qū)2%-8%中低度流行＞8%高度流行區(qū)1992年9.75%第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日4一、概述中國(guó)衛(wèi)生部20082006年1-59歲降至7.18%1-4歲0.96%5-14歲2.42%15-59歲8.57%1992年以來(lái)兒童HBV感染者減少1900萬(wàn)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例W

HO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日5一、概述2、乙型肝炎病毒病原：HBV(hepatitisBvirus)嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對(duì)干燥、紫外線均有耐受性。第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日6一、概述3、傳播途徑1.)血液、體液（唾液、精液、陰道分泌物、乳汁、淚液、尿液）2.)母嬰3.)輸血及血制品4.)性傳播5.)皮膚、粘膜HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日7一、概述傳染源：

攜帶者、急慢性病人傳染性:主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān).人群易感性普遍易感新生兒、易感兒童、高危人群重點(diǎn)預(yù)防潛伏期：1．5～5個(gè)月。第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日8一、概述

4、HBV感染自然史感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和25%～30%發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日9一、概述HBV感染者與肝硬化、HCC慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān):免疫耐受期很輕或無(wú)肝纖維化進(jìn)展免疫清除期肝硬化的高發(fā)時(shí)期肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，非肝硬化患者較少發(fā)生HCC肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為3%～6%。第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日12二、乙型肝炎病毒的檢測(cè)1、乙型肝炎病毒的檢測(cè)2、乙型肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物3、慢性HBV感染臨床診斷第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日13二、乙型肝炎病毒的檢測(cè)檢測(cè)方法檢測(cè)方法：1.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）2.金標(biāo)記免疫分析（膠體金）3.化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)（CLIA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。定量、定性第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日14二、乙型肝炎病毒的檢測(cè)檢測(cè)流程：孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時(shí)，提供乙肝表面抗原檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，報(bào)告“乙肝表面抗原陽(yáng)性”，確定乙肝病毒感染。有條件的地區(qū)，可在篩查時(shí)直接進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半（即乙型肝炎五項(xiàng)））檢測(cè)。

瑩光定量RT-PCR可檢測(cè)HBV的HBV-DNA水平第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日15

HbsAg呈陽(yáng)性孕產(chǎn)婦可將HBV傳遞給子代。其主要發(fā)生在分娩中和分娩后，而垂直傳播(分娩前宮內(nèi)感染)感染率<3%，多見于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈陽(yáng)性孕婦。

篩查HBV血清學(xué)標(biāo)志物(俗稱為乙型肝炎五項(xiàng))包括：HBsAg、

抗-HBs(乙型肝炎表面抗體)、HBeAg、

抗-HBe(乙型肝炎e抗體)、

抗-HBc(乙型肝炎核心抗體)。

對(duì)其篩查的臨床診斷意義在于：1.HBsAg呈陽(yáng)性，則說明HBV在復(fù)制，有傳染性;2.HBeAg呈陽(yáng)性，則說明病毒載量高、HBV復(fù)制活躍及傳染性強(qiáng)。3.抗-HBs為中和抗體，血清抗-HBs水平≥10mIU/mL即對(duì)機(jī)體具有保護(hù)力(表1)。第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日16二、乙型肝炎病毒的檢測(cè)

乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝表面抗體（抗–HBs）乙肝e抗原（HBeAg）乙肝e抗體（抗–HBe）乙肝核心抗體（抗–HBc）HBVDNA第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日17第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日18三、慢性HBV感染臨床診斷

既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日19三、慢性HBV感染臨床診斷慢性HBV感染分為4種類型：1.慢性乙型肝炎(輕度、中度和重度)（1）HBeg陽(yáng)性慢性乙型肝炎（2）HBeAgA陰性慢性乙型肝炎2.乙型肝炎肝硬化(活動(dòng)期或靜止期)（1）代償期肝硬化（2）失代償期肝硬化第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日20三、慢性HBV感染臨床診斷3.攜帶者（1）慢性HBV攜帶者（2）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者（1）慢性HBV攜帶者HBsAg陽(yáng)性/HBeAgHBVDNA陽(yáng)性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常，肝組織學(xué)檢查（2）非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日21三、慢性HBV感染臨床診斷4.隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，血清和（或）肝組織HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性。第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日22四、慢性HBV感染者孕前孕期保健

與相關(guān)科室協(xié)作，詳細(xì)了解其肝炎病史及治療情況，正確判斷疾病程度。肝功能異常應(yīng)暫緩妊娠。妊娠期定期監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)給予?？浦笇?dǎo)或轉(zhuǎn)介服務(wù)。給予科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持和指導(dǎo)。第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日23四、慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者：大多數(shù)早、中孕肝功正常，少數(shù)孕中、晚期ALT升高。ALT升高者，半數(shù)無(wú)自覺癥狀，出現(xiàn)癥狀示病情較重。首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀少數(shù)慢乙肝患者孕期肝功惡化，1/3-1/4為產(chǎn)后1-3月肝功惡化。仔細(xì)詢問癥狀、詳細(xì)查體。出現(xiàn)不明原因的上腹痛或惡心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能異常者一步轉(zhuǎn)診到位。禁止讓病人往返奔波加重病情。第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日24四、慢性HBV感染者孕前孕期保健

分娩時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格施行消毒隔離制度，防止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減少母嬰傳播。防止和避免產(chǎn)后出血。產(chǎn)后注意休息、復(fù)查肝功能，如出現(xiàn)ALT升高，停止哺乳，轉(zhuǎn)往傳染科治療。第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日25五、預(yù)防乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn)HBV母嬰垂直傳播通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染成為人群中新一輪的HBV儲(chǔ)存庫(kù)和傳染源。目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無(wú)法根治第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日26五、預(yù)防乙肝母嬰傳播干預(yù)要點(diǎn)

HBV的傳播途徑血液傳播性傳播母嬰傳播母嬰的傳播宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后及水平傳播第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日27HBV的母嬰阻斷母嬰阻斷的重點(diǎn)時(shí)期：

圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時(shí)期

胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5%，主要時(shí)期是妊娠晚期及分娩時(shí)。我國(guó)乙型肝炎病毒的免疫預(yù)防我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；2002年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日282005年6月1日起改為全部免費(fèi)。衛(wèi)生部2012預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性孕產(chǎn)婦所生新生兒，在出生后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（100國(guó)際單位）。按照國(guó)家免疫規(guī)劃要求，完成24小時(shí)內(nèi)及1月齡和6月齡兒童的三次乙肝疫苗接種。出生后24小時(shí)內(nèi)注射HBIG（最好在出生后12小時(shí)），劑量100IU，同時(shí)在不同部位注射10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙型肝炎疫苗。第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日291個(gè)月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。新生兒：臀部外側(cè)肌肉新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳國(guó)產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到80.56%-92.59%（87.8%）嬰兒在出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價(jià)最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日37四、慢性HBV感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲(chǔ)存方式2℃-10℃，在常溫下(25攝氏度)不宜保存超過30分鐘乙肝免疫球蛋白應(yīng)冷藏貯存，嚴(yán)禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋等，均不可使用。第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日38隨訪有條件的地區(qū)，在完成第3劑乙肝疫苗接種后1~6個(gè)月，即兒童7月齡至1周歲期間，可進(jìn)行乙肝病毒感染血清學(xué)標(biāo)志物（兩對(duì)半）檢測(cè)，判斷免疫效果.第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日39

隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

新生兒接種乙肝疫苗后2～3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽(yáng)性，因此，推薦隨訪時(shí)間為接種第3針疫苗后1個(gè)月（7月齡）至12月齡；如未按時(shí)隨訪，12月齡后仍需隨訪。第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日40

隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

若檢測(cè)結(jié)果：

①HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，且＞100

mIU/ml，表明抗體保護(hù)力強(qiáng)，可繼續(xù)定期監(jiān)測(cè)；

②HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，且＜100

mIU/ml，表明抗體保護(hù)力弱，應(yīng)密切檢測(cè)，必要時(shí)補(bǔ)種乙肝疫苗1次，以延長(zhǎng)保護(hù)年限；第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日41隨訪產(chǎn)后管理--

HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

若檢測(cè)結(jié)果：

③HBsAg陰性且抗-HBs陰性，說明未產(chǎn)生保護(hù)性抗體，需再次全程接種乙肝疫苗（3針方案），然后再?gòu)?fù)查；④HBsAg陽(yáng)性，抗-HBs陰性，提示母嬰阻斷失敗。第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日45強(qiáng)調(diào)問題(1)HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題：

唐氏篩查高危孕婦孕期行羊水穿刺檢查能否增加HBV宮內(nèi)傳播，目前仍存爭(zhēng)議。我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》指出

HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮短分娩時(shí)間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率。第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日46強(qiáng)調(diào)問題:(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題：但也有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺檢查并未增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究觀察了40例HBVDNA<5x102拷貝/ml孕婦，其分娩后的新生兒無(wú)1例發(fā)生HBV感染；17例HBVDNA<107拷貝/ml的孕婦中有1例新生兒發(fā)生HBV感染，HBVDNA≥

107

拷貝/ml的6例孕婦中有3例出現(xiàn)新生兒感染，提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)

。第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日47強(qiáng)調(diào)問題:（1）推薦意見：

建議HBV感染孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低復(fù)制或檢測(cè)不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBVDNA高復(fù)制者除非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺。第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日48強(qiáng)調(diào)問題:

（2.）孕晚期應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白無(wú)預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播作用

對(duì)HBV感染孕婦孕晚期應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmuneglobulin，HBIG)的研究顯示:①對(duì)新生兒免疫預(yù)防作用明顯低于公認(rèn)保護(hù)率;②對(duì)HBV感染母嬰傳播診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確，夸大HBV宮內(nèi)感染率;③研究對(duì)HBV感染孕婦自身前、后對(duì)照結(jié)果矛盾;④孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)無(wú)抗-HBs產(chǎn)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，注射HBIG200~400U不能降低HBV載量，目前亦無(wú)關(guān)于孕婦用藥后可減少母嬰傳播的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，對(duì)HBV感染孕婦在孕晚期使用HBIG無(wú)必要。第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日49強(qiáng)調(diào)問題:（3.）剖宮產(chǎn)分娩不能降低乙型肝炎病毒的母嬰傳播率分娩方式的選擇對(duì)HBV母嬰傳播的影響一直存有爭(zhēng)議。雖然剖宮產(chǎn)分娩可能會(huì)減少胎嬰兒接觸HBV的機(jī)會(huì)，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩方式并不能降低HBV阻斷失敗率或?qū)m內(nèi)感染率，目前的母嬰阻斷措施可成功阻斷產(chǎn)時(shí)感染。第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日50強(qiáng)調(diào)問題:推薦意見：①肝功能正常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式。②肝功能輕中度異常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過保肝治療肝功能正常且無(wú)產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)；若肝功能持續(xù)異常，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，適時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日51強(qiáng)調(diào)問題:

Child-Pugh分級(jí)以綜合評(píng)分的方式評(píng)價(jià)肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即:肝性腦病的有無(wú)及其程度、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時(shí)間5個(gè)指標(biāo)的不同程度，分三級(jí)：分級(jí)：A級(jí)：5－6分手術(shù)危險(xiǎn)度小B級(jí)：7－9分手術(shù)危險(xiǎn)度中等C級(jí)：≥10分手術(shù)危險(xiǎn)度較大第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日52強(qiáng)調(diào)問題:

Child-Pugh分級(jí)臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。?jí)）無(wú)1－23－4腹水無(wú)輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）<44-6>6

第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日53強(qiáng)調(diào)問題:推薦意見：代償期及失代償期肝硬化患者，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及Child-Pugh分級(jí)，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，建議孕33～35周結(jié)束分娩。有研究顯示過期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免過期妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，2022年，8月28日54強(qiáng)調(diào)問題:

（4.）足月兒建議：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)在出生后24

h內(nèi)盡早（最好在出生后12

h）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng)≥100

IU，同時(shí)在不同部位接種10

μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙肝疫苗，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，可