第二講提出臨床問題(2010秋)課件

潘曉放成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教研室2010.09提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題本章要求掌握臨床問題的構(gòu)建要素，提出可查詢的臨床問題

熟悉

臨床問題的種類了解

提出臨床問題的重要性

本章要求掌握臨床問題的構(gòu)建要素，提出可查詢的一、提出臨床問題的重要性是實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，恰當?shù)呐R床問題為問題的解決提供了一個大致方向有助于保障臨床研究質(zhì)量有助于制訂證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性不斷提出問題，尋找答案，才能使醫(yī)學(xué)發(fā)展進步3一、提出臨床問題的重要性是實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，恰當?shù)呐R床問二、臨床問題的來源 臨床實踐主要涵蓋病因、診斷、治療和預(yù)后四個方面，因而臨床問題也主要源于上述范疇病因問題涉及怎樣辨別引起疾病的原因、治療與不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)系等診斷問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、 檢測或檢驗方法等治療問題

涉及為病人選擇利大于弊并價有所值的治療方法等預(yù)后問題涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等4二、臨床問題的來源 臨床實踐主要涵蓋病因、診斷、治療和預(yù)后三、臨床問題的種類背景問題 是關(guān)于疾病的一般知識的問題，涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。醫(yī)學(xué)生常常提出此類問題，如：急性心絞痛的最佳治療方案是什么？什么是獲得性免疫缺陷綜合征？前景問題 是在診治患者時遇到的特殊問題。在充分理解背景知識的基礎(chǔ)上所提出的具體問題。如：對合并糖尿病腎病的高血壓患者應(yīng)該將血壓控制到多少為佳？心肌梗死后室性心律失常應(yīng)該用哪種抗心律失常藥物為佳？5三、臨床問題的種類背景問題5不同階段提出問題的演變

初學(xué)者專家ABC圖1問題涉及的知識與醫(yī)生臨床實踐經(jīng)驗的關(guān)系前景知識背景知識6不同階段提出問題的演變前景知識背景知識6構(gòu)建臨床問題的四要素應(yīng)包括：患者類型（P）

Patient/PopulationorProblem干預(yù)措施（I）

Intervention對照措施（C）

Comparison臨床結(jié)局（O）

Outcome

運用PICO原則將初使臨床問題轉(zhuǎn)化為可回答的問題，有助于明確臨床問題的類型，便于制訂有效、高效的檢索策略。7構(gòu)建臨床問題的四要素應(yīng)包括：7如何構(gòu)建臨床問題舉例8如何構(gòu)建臨床問題舉例8案例一 老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利”10mg每日一次，三個月后，血壓水平在145/85mmHg左右。原始問題患者問：“我的血壓應(yīng)該控制在什么水平最好”？9案例一 老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格構(gòu)建后的問題PICO關(guān)鍵信息患者（P）合并高血壓的2型糖尿病，無糖尿病并發(fā)癥干預(yù)措施（I）任何降壓措施致力于目標收縮壓140mmHg對照（C）任何降壓措施致力于目標收縮壓125mmHg結(jié)果（O）腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率10構(gòu)建后的問題PICO關(guān)鍵信息患者（P）合并高血壓的2型糖尿病將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題

2型糖尿病伴高血壓患者（P），血壓控制在140mmHg與125mmHg以下相比（I、C）發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心血管死亡（O）的危險如何？治療問題11將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 2型糖尿病伴高血壓患者（P案例二 男性，50歲，“以解黑大便1個月”為主述。有慢性胃炎病史20+年。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍4×5cm。病理檢查提示腺癌。腹部B超檢查未見明顯異常?；颊邿o其他癥狀，體格檢查輕度貧血貌，余無異常。12案例二 男性，50歲，“以解黑大便1個月”為主述。有慢性胃原始問題如何安排進一步的檢查？該患者是手術(shù)還是不能手術(shù)？13原始問題如何安排進一步的檢查？該患者是手術(shù)還是不能手術(shù)？13構(gòu)建后的問題（一）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移證據(jù)干預(yù)措施（I）腹腔鏡檢查對照（C）腹部CT掃描結(jié)果（O）不必要的開腹手術(shù)14構(gòu)建后的問題（一）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹腔鏡檢查（I）與腹部CT檢查（C）相比，是否可減少不必要的開腹手術(shù)（O）？治療問題15將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹構(gòu)建后的問題（二）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移證據(jù)干預(yù)措施（I）腹部CT掃描對照（C）腹膜病理活檢結(jié)果（O）有無腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移病變16構(gòu)建后的問題（二）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹部CT檢查（I）與腹膜病理活檢（C）相比，對明確患者有無腹膜轉(zhuǎn)移（O）有何價值？診斷問題17將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹不同臨床問題的構(gòu)建舉例問題類型患者/人群干預(yù)措施對照結(jié)果治療急性心梗病人早期他汀治療與安慰劑對照是否降低心血管死亡率診斷懷疑冠心病的婦女運動超聲心動圖的正確性如何與運動心電圖相比對診斷心血管病的意義不良反應(yīng)絕經(jīng)期婦女激素替代治療與不用激素替代治療相比是否增加乳腺癌的危險預(yù)后充血性心衰病人在1年或5年期間生存與死亡情況18不同臨床問題的構(gòu)建舉例問題類型患者/人群干預(yù)措施對照結(jié)果治療注意 提出問題所確定問題的范圍確定的范圍應(yīng)盡可能恰當，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進行研究和使用證據(jù)用于個體病人治療參考帶來不利的影響。19注意 提出問題所確定問題的范圍確定的范圍應(yīng)盡可能恰當，提出小結(jié)臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。提出一個好的臨床問題：應(yīng)深入臨床實踐，勤于思考，了解構(gòu)建良好臨床問題的要素，記下這個臨床問題，弄清這個臨床問題屬于哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，并以此為思路去查找證據(jù)。20小結(jié)臨床問題來源于臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。20思考題問題的種類和來源？問題的基本結(jié)構(gòu)？一位78歲女性病人，術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難和非特異性胸痛，臨床懷疑可能有肺栓塞，申請做檢查肺通氣/灌流（V/Q）掃描，得到的是“中度可能”的結(jié)果；另一個28歲的男性病人，在連續(xù)開車10小時后也感到呼吸困難和非特異性胸痛，做肺通氣/灌流（V/Q）掃描也是“中度可能”。如何構(gòu)建臨床問題？21思考題問題的種類和來源？21Thankyou！Thankyou！潘曉放成都中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教研室2010.09提出臨床需要解決的問題提出臨床需要解決的問題本章要求掌握臨床問題的構(gòu)建要素，提出可查詢的臨床問題

熟悉

臨床問題的種類了解

提出臨床問題的重要性

本章要求掌握臨床問題的構(gòu)建要素，提出可查詢的一、提出臨床問題的重要性是實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，恰當?shù)呐R床問題為問題的解決提供了一個大致方向有助于保障臨床研究質(zhì)量有助于制訂證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性不斷提出問題，尋找答案，才能使醫(yī)學(xué)發(fā)展進步25一、提出臨床問題的重要性是實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，恰當?shù)呐R床問二、臨床問題的來源 臨床實踐主要涵蓋病因、診斷、治療和預(yù)后四個方面，因而臨床問題也主要源于上述范疇病因問題涉及怎樣辨別引起疾病的原因、治療與不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)系等診斷問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、 檢測或檢驗方法等治療問題

涉及為病人選擇利大于弊并價有所值的治療方法等預(yù)后問題涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等26二、臨床問題的來源 臨床實踐主要涵蓋病因、診斷、治療和預(yù)后三、臨床問題的種類背景問題 是關(guān)于疾病的一般知識的問題，涉及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。醫(yī)學(xué)生常常提出此類問題，如：急性心絞痛的最佳治療方案是什么？什么是獲得性免疫缺陷綜合征？前景問題 是在診治患者時遇到的特殊問題。在充分理解背景知識的基礎(chǔ)上所提出的具體問題。如：對合并糖尿病腎病的高血壓患者應(yīng)該將血壓控制到多少為佳？心肌梗死后室性心律失常應(yīng)該用哪種抗心律失常藥物為佳？27三、臨床問題的種類背景問題5不同階段提出問題的演變

初學(xué)者專家ABC圖1問題涉及的知識與醫(yī)生臨床實踐經(jīng)驗的關(guān)系前景知識背景知識28不同階段提出問題的演變前景知識背景知識6構(gòu)建臨床問題的四要素應(yīng)包括：患者類型（P）

Patient/PopulationorProblem干預(yù)措施（I）

Intervention對照措施（C）

Comparison臨床結(jié)局（O）

Outcome

運用PICO原則將初使臨床問題轉(zhuǎn)化為可回答的問題，有助于明確臨床問題的類型，便于制訂有效、高效的檢索策略。29構(gòu)建臨床問題的四要素應(yīng)包括：7如何構(gòu)建臨床問題舉例30如何構(gòu)建臨床問題舉例8案例一 老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利”10mg每日一次，三個月后，血壓水平在145/85mmHg左右。原始問題患者問：“我的血壓應(yīng)該控制在什么水平最好”？31案例一 老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格構(gòu)建后的問題PICO關(guān)鍵信息患者（P）合并高血壓的2型糖尿病，無糖尿病并發(fā)癥干預(yù)措施（I）任何降壓措施致力于目標收縮壓140mmHg對照（C）任何降壓措施致力于目標收縮壓125mmHg結(jié)果（O）腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率32構(gòu)建后的問題PICO關(guān)鍵信息患者（P）合并高血壓的2型糖尿病將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題

2型糖尿病伴高血壓患者（P），血壓控制在140mmHg與125mmHg以下相比（I、C）發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心血管死亡（O）的危險如何？治療問題33將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 2型糖尿病伴高血壓患者（P案例二 男性，50歲，“以解黑大便1個月”為主述。有慢性胃炎病史20+年。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍4×5cm。病理檢查提示腺癌。腹部B超檢查未見明顯異常?；颊邿o其他癥狀，體格檢查輕度貧血貌，余無異常。34案例二 男性，50歲，“以解黑大便1個月”為主述。有慢性胃原始問題如何安排進一步的檢查？該患者是手術(shù)還是不能手術(shù)？35原始問題如何安排進一步的檢查？該患者是手術(shù)還是不能手術(shù)？13構(gòu)建后的問題（一）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移證據(jù)干預(yù)措施（I）腹腔鏡檢查對照（C）腹部CT掃描結(jié)果（O）不必要的開腹手術(shù)36構(gòu)建后的問題（一）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹腔鏡檢查（I）與腹部CT檢查（C）相比，是否可減少不必要的開腹手術(shù)（O）？治療問題37將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹構(gòu)建后的問題（二）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺癌，無轉(zhuǎn)移證據(jù)干預(yù)措施（I）腹部CT掃描對照（C）腹膜病理活檢結(jié)果（O）有無腹膜腫瘤轉(zhuǎn)移病變38構(gòu)建后的問題（二）PICO關(guān)鍵信息患者（P）新確診的胃竇部腺將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹部CT檢查（I）與腹膜病理活檢（C）相比，對明確患者有無腹膜轉(zhuǎn)移（O）有何價值？診斷問題39將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題 胃竇部腺癌患者（P）采用腹不同臨床問題的構(gòu)建舉例問題類型患者/人群干預(yù)措施對照結(jié)果治療急性心梗病人早期他汀治療與安慰劑對照是否降低心血管死亡率診斷懷疑冠心病的婦女運動超聲心