兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件

第十章呼吸系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病

炎癥、變態(tài)反應(yīng)性疾病、胸膜疾病、異物、畸形、腫瘤等。發(fā)病率急性呼吸道感染最為常見，占60%以上死亡率

我國(guó)每年35萬<5歲兒童死于肺炎（嬰兒多）。將肺炎列為小兒四病防治方案之首。概述呼吸系統(tǒng)疾病概述1）了解小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)2）掌握上感的病因、臨床表現(xiàn)、特殊類型上感3）掌握肺炎的分類4）掌握支氣管肺炎（重點(diǎn)）5）掌握幾種特殊類型的肺炎本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)1、正處發(fā)育階段，許多臨床癥狀與此階段有關(guān)；2、呼吸道感染發(fā)病率較高并可擴(kuò)散、蔓延及遷延；3、因免疫功能低下可反復(fù)呼吸道感染，發(fā)病率大約20%左右，嬰幼兒多見;4、許多傳染病早期癥狀與呼吸道疾病表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1、正處發(fā)育階段，許多臨床癥狀與此階段有關(guān)；第一節(jié)小兒呼吸

一、解剖特點(diǎn)

上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉

下呼吸道氣管、支氣管、毛細(xì)支氣 管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡。

環(huán)狀軟骨為界

一、解剖特點(diǎn)

1）鼻：短、窄、沒鼻毛、粘膜柔嫩、血管豐富

鼻塞2)鼻竇：出生時(shí)極小。12歲開始發(fā)育，粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)鼻竇炎3)鼻淚管和咽鼓管鼻淚管短，瓣膜發(fā)育不全結(jié)膜炎咽鼓管寬短直，呈水平位中耳炎上呼吸道1）鼻：短、窄、沒鼻毛、粘膜柔嫩、血管豐富上呼吸道4）咽部狹小、垂直腭扁桃體：1歲后增大，4~10歲發(fā)育達(dá)高峰，14~15歲漸退化咽扁桃體（腺樣體）：6~12月時(shí)發(fā)育。

嚴(yán)重肥大阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征5）喉：狹長(zhǎng)，呈漏斗形，較窄，粘膜柔嫩而富有血管

炎癥喉頭水腫、喉腔狹窄上呼吸道4）咽部狹小、垂直上呼吸道1）氣管、支氣管相對(duì)狹窄粘膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟缺乏彈力組織支撐作用差呼吸道感染粘液腺分泌不足而較干燥纖毛運(yùn)動(dòng)較差而清除能力差

異物----右側(cè)2）肺彈力纖維發(fā)育較差肺泡數(shù)量少，且面積小肺血多氣少

血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛

易感染，引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫、肺不張下呼吸道1）氣管、支氣管下呼吸道兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件

桶狀胸肋骨水平通氣、換氣障礙膈肌高缺氧和二氧化碳潴留胸腔小縱隔移位呼吸肌發(fā)育差

胸廓胸廓1、呼吸頻率與節(jié)律

新生兒40~44次/分

~1歲30次/分年齡越小~3歲24次/分呼吸越快~7歲22次/分

~14歲20次/分

~18歲16~18次/分

——呼吸節(jié)律不整2、呼吸類型

腹膈式呼吸

胸腹式呼吸

二、生理特點(diǎn)1、呼吸頻率與節(jié)律

二、生理特點(diǎn)3、呼吸功能特點(diǎn)1.肺活量：小兒肺活量約為50～70ml/kg。

12.5％(年長(zhǎng)兒）---30％（嬰兒）呼吸潛在力差，易發(fā)生呼吸衰竭2．潮氣量:6ml～10ml/kg。3.每分鐘通氣量：是每分鐘呼吸頻率和潮氣量的乘積。4.氣體彌散量:小5.氣道阻力：大于成人

小兒呼吸功能儲(chǔ)備能力差，易發(fā)生呼吸衰竭3、呼吸功能特點(diǎn)1.PO2（氧分壓）——反映肺換氣量的指標(biāo)2.PCO2（二氧化碳分壓）——反映肺泡通氣量的重要指標(biāo)3.pH值：由PCO2及HCO3—所決定1。血氧飽和度（SO2）——血液運(yùn)輸能力2。剩余堿（BE）3。碳酸氫根（HCO3-—）直接指標(biāo)間接指標(biāo)通氣不足PCO2

原發(fā)性呼吸性酸中毒代謝性堿中毒通氣過度PCO2

原發(fā)性呼吸性堿中毒代謝性酸中毒血液氣體分析1.PO2（氧分壓）——反映肺換氣量的指標(biāo)2.PCO2（非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差吞噬細(xì)胞功能不足嬰幼兒的SIgA、IgA、IgG和ＩgG亞類含量均低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量和活性均不足

----易患呼吸道感染

三、呼吸道免疫特點(diǎn)非特異性和特異性免疫功能均較差三、呼吸道免疫特點(diǎn)鼻炎、咽炎、扁桃體炎等。嬰幼兒免疫功能及呼吸道解剖特點(diǎn)、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素亦可致反復(fù)呼吸道感染或病程遷延。第二節(jié)急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratoryinfectionAURI)鼻炎、咽炎、扁桃體炎等。第二節(jié)急性上呼吸道感染

（a一、病因各種病毒其他微生物90%以上細(xì)菌返回一、病因各種病毒其他微生物90%以上細(xì)菌返回（一）一般類型的上感（二）兩種特殊類型的上感二、臨床表現(xiàn)（一）一般類型的上感二、臨床表現(xiàn)局部：鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、輕咳全身：伴有高熱、煩躁不安、納差、頻咳

、腹痛、頭痛、乏力常有熱性驚厥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎體征

咽部充血淋巴濾泡增生扁桃體增大充血淺表淋巴結(jié)腫大皮疹（一）一般類型的上感局部：鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、輕咳體征（一）一般類型的單純型熱性驚厥特點(diǎn)：（1）多見于6月～4歲小兒；（2）驚厥多在患病的初期、體溫上升時(shí)；（3）驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，呈全身性、次數(shù)少、恢復(fù)快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（4）以排除其他引起小兒驚厥的病因；（5）熱退1周后查腦電圖正常

（6）預(yù)后良好，對(duì)智力、學(xué)習(xí)、行為多無影響。單純型熱性驚厥特點(diǎn)：（二）、兩種特殊類型的上感

皰疹性咽峽炎（herpangina)咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)病原季節(jié)癥狀體征病程返回柯薩奇A病毒腺病毒3、7型高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐夏秋春夏高熱、咽痛、眼部刺痛、消化道癥狀咽部充血、皰疹咽部充血、濾泡性眼結(jié)合膜炎、淋巴結(jié)大1周1~2周（二）、兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎（herpangin皰疹性咽炎

急性扁桃體炎皰疹性咽炎咽結(jié)合膜熱咽結(jié)合膜熱三、并發(fā)癥并發(fā)癥鄰近器官下呼吸道其他各器官五官疾病支氣管炎、肺炎循環(huán)系統(tǒng)造血系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)機(jī)理直接蔓延血源播散變態(tài)反應(yīng)三、并發(fā)癥并發(fā)癥鄰近器官下呼吸道其他各器官五官疾病常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低區(qū)分細(xì)菌性或病毒性感染病原學(xué)檢查：

血清特異性抗體、抗原、血培養(yǎng)等咽拭子培養(yǎng)血沉及ASO滴度胸片等有關(guān)檢查綜合分析四、實(shí)驗(yàn)室檢查返回常規(guī)檢查：四、實(shí)驗(yàn)室檢查返回流行性感冒（甲型H1N1流感）

系流感病毒、副流感病毒所致，有明顯流行病史。局部癥狀輕，全身癥狀重。急性傳染病早期

“上感”常為許多傳染病早期癥狀?！耙皇秋L(fēng)水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑疹傷寒5日明”急性闌尾炎“上感”伴腹痛者注意鑒別

五、鑒別診斷返回流行性感冒（甲型H1N1流感）五、鑒別診斷返回六、治療（一）一般治療與護(hù)理

充分休息、預(yù)防并發(fā)癥（二）抗感染治療

1、抗病毒藥物：病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋及中藥制劑。

2、抗生素：合并中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎時(shí)可選用抗生素，常選擇青霉素。（三）對(duì)癥治療

1、退熱3、鼻塞、止咳

2、鎮(zhèn)靜止驚4、中醫(yī)中藥

六、治療（一）一般治療與護(hù)理第五節(jié)

肺炎一、定義

肺炎是指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部啰音。二、分類

由于不能兼顧病因、病理及臨床等特點(diǎn)，對(duì)小兒肺炎至今尚無一種理想的分類方法。目前常用者包括：第五節(jié)肺炎一、定義（一）病理分類（解剖部位）（二）病因分類（三）病程分類（四）病情分類（五）按發(fā)生地點(diǎn)與醫(yī)院感染關(guān)聯(lián)的關(guān)系分類（六）按臨床表現(xiàn)是否典型分類肺炎的分類（一）病理分類（解剖部位）肺炎的分類支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarPneumonia）間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)

(一)病理解剖分類支氣管肺炎(Bronchopneumonia)(一)病理解剖1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次為腺病毒；流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。2.細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等

3.支原體肺炎：肺炎支原體為主；4.衣原體肺炎：沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原；5.原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、組織胞漿菌、肺孢子菌、隱球菌等引起的肺炎。7.非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（過敏性肺炎）

、墜積性肺炎等。(二)病因分類1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次為腺病毒；(二)病因分類急性肺炎(AcutePneumonia)

：(1月以內(nèi))遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)

：(1—3月)慢性肺炎(ChronicPneumonia)：(3月以上)(三)病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)：(1月以內(nèi))(1．輕癥

：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥2．重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

(四)病情分類

(四)病情分類

社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)

：原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體，而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的。院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)：患者入院時(shí)不存在，也未處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后發(fā)生

(六）按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPne典型性肺炎(TypicalPneumonia)：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等典型病原引起的肺炎。非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、SARS、禽流感等。肺外表現(xiàn)更常見，胸部X線表現(xiàn)不典型。注：若病原體明確，則以病原體命名，以便指導(dǎo)治療，否則按病理分類命名（五）按臨床表現(xiàn)是否典型分類（五）按臨床表現(xiàn)是否典型分類支氣管肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4,中國(guó)小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%~56.2%,2歲之內(nèi)多見。是小兒死亡的第一位原因是我國(guó)兒童“四病”防治之一是兒科門診、病房最常見疾病支氣管肺炎

Bronchopneumonia支氣管肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小目的要求(Purposeandrequirement)了解小兒肺炎的分類掌握支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥掌握幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)支氣管肺炎目的要求(Purposeandrequirement)病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療返回支氣管肺炎病因返回支氣管肺炎病因

細(xì)菌、病毒肺炎支原體混合感染感染途徑

經(jīng)呼吸道----mainly經(jīng)血行----subordination支氣管肺炎病因支氣管肺炎以肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主肺氣腫肺不張

細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。

病理返回支氣管肺炎以肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主病理返回支氣管肺炎1，低氧血癥2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3，循環(huán)系統(tǒng)4，神經(jīng)系統(tǒng)5，胃腸道功能障礙病理生理支氣管肺炎1，低氧血癥病理生理支氣管肺炎支氣管粘膜充血水腫管腔狹窄、阻塞通氣障礙肺泡壁充血水腫呼吸膜增厚換氣障礙

PaO2、SaO2下降PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg1呼吸功能不全缺氧低氧血癥二氧化碳潴留高碳酸血癥呼吸衰竭支氣管粘膜充血水腫管腔狹窄、阻塞(1)無氧酵解增加(2)高熱、進(jìn)食少、脂肪分解(3)CO2排出受阻(4)稀釋性低鈉血癥:

1)腎小動(dòng)脈痙攣；

2)ADH分泌增加；

3)細(xì)胞膜通透性增加，鈉泵失調(diào)出現(xiàn)。2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

代酸呼酸混合

支氣管肺炎(1)無氧酵解增加2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

代酸呼酸混合（1）心肌炎中毒性心肌炎（2）心力衰竭肺動(dòng)脈高壓（3）DIC循環(huán)系統(tǒng)支氣管肺炎（1）心肌炎循環(huán)系統(tǒng)支氣管肺炎(1)顱內(nèi)壓增高：高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流緩慢，血管通透性增加。

(2)腦水腫：無氧代謝增加，乳酸堆積，ATP減少，Na-K泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，腦細(xì)胞鈉水潴留。

(3)病原體毒素作用亦可引起腦損傷，導(dǎo)致腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)支氣管肺炎(1)顱內(nèi)壓增高：高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流緩慢，血管通缺氧酸中毒感染腸道功能障礙腸壁血管

通透性增加腸壞死腸穿孔休克、DIC腸蠕動(dòng)加快腸蠕動(dòng)消失電解質(zhì)酸堿失衡嘔血、便血腹脹腹瀉、嘔吐消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹支氣管肺炎缺氧酸中毒感染腸道功腸壁血管

通透性增加腸壞死腸穿孔休克、D消化系統(tǒng)

重癥：呼吸系統(tǒng)癥狀+全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)通氣和換氣障礙加重呼吸困難導(dǎo)致呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎和肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性腦病、腦水腫嚴(yán)重缺氧和毒血癥引起中毒性腸麻痹、消化道出血消化系統(tǒng)重癥：呼吸系統(tǒng)癥狀+全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)通氣和換氣病理生理病理生理兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件輕癥肺炎的臨床表現(xiàn)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

其他：DIC及SIADH臨床表現(xiàn)返回支氣管肺炎輕癥肺炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)返回支氣管肺炎輕癥

主要累及呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促肺部較固定的中、細(xì)濕羅音重癥

除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎（心力衰竭）神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation支氣管肺炎輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促肺部較固定1、主要癥狀：（1）發(fā)熱：熱型不定，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可體溫不升或低于正常。（2）咳嗽（3）氣促（4）全身癥狀臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestation）支氣管肺炎1、主要癥狀：臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifest

2、體征：（1）呼吸增快，重癥可見鼻扇和三凹征；（2）發(fā)紺：口周、鼻唇溝和肢端；（3）肺部啰音：①早期呼吸音粗糙，減低；②固定的中細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末明顯；③可有肺實(shí)變（語顫增強(qiáng)、叩診濁音、呼吸音減低或消失）返回支氣管肺炎2、體征：返回支氣管肺炎兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件癥狀：呼吸表淺、不規(guī)整、急促（40-80次/分）體征：鼻扇，三凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟紫紺，甚者面色蒼白或青灰。密集細(xì)濕啰音。

重癥肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀癥狀：呼吸表淺、不規(guī)整、急促（40-80次/分）重癥肺炎呼吸重癥肺炎——循環(huán)系統(tǒng)

1.中毒性心肌炎(1)面色蒼白，心動(dòng)過速，心律不齊，心音低鈍。(2)心電圖ST段下移，T波低平或倒置，心肌酶升高2.心力衰竭誘發(fā)原因：肺動(dòng)脈高壓、中毒性心肌炎3.微循環(huán)障礙重癥肺炎——循環(huán)系統(tǒng)1.中毒性心肌炎（1）呼吸困難突然加重>60次/分；（2）心率突然加快>180次/分；（3）肝臟迅速增大≥3cm；（4）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微循環(huán)充盈時(shí)間延長(zhǎng)；（5）心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張等；（6）尿少或無尿，顏面或雙下肢浮腫。重癥肺炎-----肺炎合并心衰返回（1）呼吸困難突然加重>60次/分；重癥肺炎-----肺炎合

中毒性腦病煩躁、嗜睡交替高熱不退、嗜睡、昏睡、昏迷、凝視、反復(fù)驚厥、前囟隆起、眼球上竄、球結(jié)膜水腫、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不規(guī)整、有腦膜剌激征;

腦脊液：除壓力增高外，其他均正常。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀返回中毒性腦病1.腸功能紊亂：納差嘔吐腹脹癥狀性腹瀉2.中毒性腸麻痹:腹脹嚴(yán)重腸鳴音消失呼吸困難加重3.壞死性小腸炎：腸出血腸穿孔

（MODS的始動(dòng)器官外傷打擊的中心器官）重癥肺炎——消化系統(tǒng)癥狀

1.腸功能紊亂：納差嘔吐腹脹癥狀性腹瀉重癥肺炎——1、血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤270mmol/L；2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；3、臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5.腎功能正常6.腎上腺皮質(zhì)功能正常7.ADH升高若：ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥，SIADH與中毒性腦病有時(shí)表現(xiàn)類似，注意查血鈉?？估蚣に禺惓７置诰C合征（SIADH）1、血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤270mmol/L；膿胸（empyema)膿氣胸（pyopneumothorax)肺大泡（pneumatocele)

多見于金黃色葡萄球菌肺炎和革蘭氏陰性桿菌并發(fā)癥返回支氣管肺炎膿胸（empyema)并發(fā)癥返回支氣管肺炎（一）外周血檢查（二）病原學(xué)檢查（三）血?dú)夥治觯ㄋ模線檢查輔助檢查（一）外周血檢查輔助檢查1）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎2）CRP（0～10mg/L)：細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎3）降鈣素原（PCT)：細(xì)菌性肺炎輔助檢查——外周血返回支氣管肺炎輔助檢查——外周血返回支氣管肺炎1，細(xì)菌學(xué)檢查:(1)細(xì)菌培養(yǎng)（5%-15%）；

(2)其他：肺炎球菌多糖抗原（對(duì)流免疫電泳法）、葡萄球菌磷壁菌抗體，試管凝集實(shí)驗(yàn)診斷軍團(tuán)菌；鱟珠實(shí)驗(yàn)診斷革蘭陰性菌內(nèi)毒素。2，病毒學(xué)檢查（1）病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn)：結(jié)果可靠但費(fèi)時(shí)長(zhǎng)（2）快速診斷：①檢測(cè)抗原：②檢測(cè)抗體：③其他快速診斷方法：PCR輔助檢查病原學(xué)檢查支氣管肺炎1，細(xì)菌學(xué)檢查:輔助檢查病原學(xué)檢查支氣管肺炎3、其他病原學(xué)檢查（1）肺炎支原體：

①冷凝集試驗(yàn)：大于1:32，非特異性，可作為過篩試驗(yàn)；

②特異性診斷：MP-IgM≥1：80為陽性。③支原體培養(yǎng)（2）衣原體：衣原體-IgM

細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查病原學(xué)檢查第五節(jié)支氣管肺炎支氣管肺炎3、其他病原學(xué)檢查輔助檢查病原學(xué)檢查第五節(jié)支氣管肺早期肺紋理增強(qiáng)，肺葉透明度減低；以后雙肺下野出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)片狀陰影或小片絮狀影；有的可融合成片狀陰影。有肺氣腫、肺不張，伴發(fā)膿胸、膿氣胸或肺大泡輔助檢查X線檢查支氣管肺炎早期肺紋理增強(qiáng)，肺葉透明度減低；以后雙輔助檢查正常胸片支氣管肺炎正常胸片支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片大葉性肺炎正常胸片兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件大葉性肺炎大葉性肺炎典型支氣管肺炎的特點(diǎn)確診后，作相應(yīng)病原學(xué)檢查辨別病情輕重，有無并發(fā)癥診斷Diagnosis支氣管肺炎診斷Diagnosis支氣管肺炎1急性支氣管炎(Bronchitis)2支氣管異物(Bronchialforeignbody)3支氣管哮喘（Asthma）4肺結(jié)核(Tuberculosis)病史、癥狀、體征、X線及其他輔助檢查鑒別診斷

Differentialdiagnosis支氣管肺炎鑒別診斷

Differentialdiagnosis支氣管癥狀：較輕，一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀。體征:肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽或體位而改變。X線:肺紋理增多、排列紊亂。鑒別診斷----急性支氣管炎支氣管肺炎癥狀：較輕，一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀。病史：有異物吸入史。癥狀：突然出現(xiàn)嗆咳。體征：可有肺不張或肺氣腫而出現(xiàn)相應(yīng)體征。檢查：可結(jié)合X線檢查進(jìn)行診斷和鑒別。鑒別診斷----支氣管異物支氣管肺炎病史：有異物吸入史。鑒別診斷----支氣管異物支氣管肺炎呼氣像吸氣像支氣管異物呼氣像魚骨頭魚骨頭癥狀：嬰幼兒和兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽；體征:雙肺可有哮鳴音；X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆；患兒具有過敏體質(zhì)；哮喘激發(fā)試驗(yàn)有助于鑒別。鑒別診斷----支氣管哮喘支氣管肺炎癥狀：嬰幼兒和兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽

病史：結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)：活動(dòng)性的癥狀和X線改變，有時(shí)與支氣管肺炎相似，尤粟粒性肺結(jié)核也可表現(xiàn)氣促、紫紺等，但肺部啰音不明顯。X線示肺部有結(jié)核病灶可鑒別根據(jù)有結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性鑒別診斷----肺結(jié)核第五節(jié)支氣管肺炎支氣管肺炎病史：結(jié)核接觸史鑒別診斷----肺結(jié)核第五節(jié)支氣管肺炎支氣采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。一般治療與護(hù)理

改善通氣治療氧療抗感染治療對(duì)癥治療：⑥其他⑦并存癥及并發(fā)癥的治療

治療Treatment

返回支氣管肺炎采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并室內(nèi)空氣要流通；溫度18-20℃；濕度：60%為宜營(yíng)養(yǎng)豐富經(jīng)常變換體位隔離液體入量糾正酸堿、水電平衡紊亂治療----一般治療與護(hù)理

Generaltreatment室內(nèi)空氣要流通；溫度18-20℃；濕度：60%為宜治療---

（二）改善通氣保持呼吸道通暢，增加肺泡通氣量，糾正缺氧、減輕二氧化碳儲(chǔ)留，是治療肺炎的重要措施。合理應(yīng)用祛痰藥物：必嗽平、沐舒坦等。濕化空氣（濕度60~65%）和霧化吸入：每次不超過20分鐘，每日2次。支氣管擴(kuò)張劑

保證液體攝入量，有利于痰液排出氣管插管、人工呼吸機(jī)有效清除呼吸道分泌物的方法支氣管肺炎（二）改善通氣保持呼吸道通暢，增加肺泡通氣量，糾正缺氧、減

一般用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L／min，氧濃度不超過40％；氧氣應(yīng)濕化，以免損傷氣道纖毛上皮細(xì)胞和使痰液變粘稠。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2L~4L／min，氧濃度為50％～60％。嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，可使用間歇正壓給氧或持續(xù)正壓給氧以改善通氣（人工呼吸機(jī)）（三）對(duì)癥治療---氧療返回一般用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5～1L／min，氧濃給氧方法：方法流量給氧對(duì)象鼻導(dǎo)管法

1~1.5L/分

適用于年長(zhǎng)兒并且有合作能力的兒童

面罩法

2~3L/分適用于低氧血癥而無高碳酸血癥的嬰幼兒

頭罩法

4~5L/分適用于早產(chǎn)兒、新年兒及嬰兒

氧氣帳法3~5L/分

適用于無CO2蓄積者

第五節(jié)支氣管肺炎給氧方法：方法流量給氧對(duì)象鼻導(dǎo)管法1~1.5

1,抗生素治療

原則藥物選擇時(shí)間

2,抗病毒治療

治療----病原治療

(Etiologicaltreatment)

支氣管肺炎1,抗生素治療

治療----病原治療

(Etiolog1）根據(jù)病原菌選用敏感抗生素，病原菌不明確的根據(jù)經(jīng)驗(yàn)；2）選用藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；3）早期治療、足量、足療程，重癥宜靜脈給藥。選擇依據(jù)：感染嚴(yán)重程度、病程、年齡、既往抗生素應(yīng)用情況、臟器功能狀況病原治療--抗生素治療1）根據(jù)病原菌選用敏感抗生素，病原菌不明確的根據(jù)經(jīng)驗(yàn)；病原治1）肺炎鏈球菌：青霉素、紅霉素；2）金黃色葡萄球菌：苯唑（氯唑）西林鈉、萬古霉素、利福平；3）流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；4）大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松（噻肟）；

5）綠膿桿菌首選阿莫西林加克拉維酸；6）肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、阿奇霉素7）真菌性肺炎：克霉唑、二性霉素B等。

根據(jù)不同病原選擇藥物

1）肺炎鏈球菌：青霉素、紅霉素；

根據(jù)不同病原選擇藥物

一般為體溫正常后5~7日，臨床癥狀基本消失后3天支原體肺炎至少2-3周

葡萄球菌肺炎療程宜長(zhǎng)，體溫正常后繼續(xù)用藥2-3周，總療程大于6周。

抗生素治療時(shí)間支氣管肺炎抗生素治療時(shí)間支氣管肺炎

1）病毒唑：可滴鼻、霧化、肌注、靜點(diǎn)

2）干擾素3)聚肌胞4）乳清液

5）奧司他韋

抗病毒治療

返回支氣管肺炎

抗病毒治療

返回支氣管肺炎喘憋霧化吸入；干咳少量可待因，氫化可的松高熱物理降溫，口服撲熱息痛或布洛芬等。煩躁不安氯丙嗪異丙嗪肌注，或少量苯巴比妥肌注。腹脹的治療：五）對(duì)癥治療支氣管肺炎喘憋霧化吸入；五）對(duì)癥治療支氣管肺炎1）低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀；2）中毒性腸麻痹時(shí)（1）應(yīng)禁食和胃腸減壓；（2）酚妥拉明0.3-0.5mg/kg及阿拉明O.25mg/kg，加入10％葡萄糖20ml～30ml靜滴，2小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，一般2次～4次可緩解（五）對(duì)證治療腹脹返回支氣管肺炎1）低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀；（五）對(duì)證治療腹脹返回支氣原則：吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管1）吸氧：2）鎮(zhèn)靜：冬眠靈、非那根、魯米那、水合氯醛；3）強(qiáng)心：（1）洋地黃化（2）維持量（3）注意事項(xiàng)（4）洋地黃毒性反應(yīng)

（六）其他治療

------心衰

第五節(jié)支氣管肺炎支氣管肺炎原則：吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管

（六）其他治療

--

首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4~6小時(shí)給予，

8~12小時(shí)達(dá)到洋地黃化

（用法用量見下表）心衰的治療----強(qiáng)心

（1）洋地黃化支氣管肺炎首次給洋地黃化總量的1/2，心衰的治療----強(qiáng)心

（洋地黃藥物的臨床應(yīng)用洋地黃制劑給藥法洋地黃化總量(mg/kg)每日平均維持量地高辛口服<2歲0.05~0.06>2歲0.03~0.05(總量不超過1.5mg)1/5洋地黃化總量，分2次靜脈口服量的1/2~2/3毛花甙丙（西地蘭）靜脈<2歲0.03~0.04>2歲0.02~0.03第五節(jié)支氣管肺炎洋地黃藥物的臨床應(yīng)用洋地黃制劑給藥法洋地黃化總量(mg/kg

經(jīng)洋地黃制劑治療1日~2日后心力衰竭癥狀一般可改善，不需用維持量。伴有先天性心臟病或心力衰竭嚴(yán)重未得到完全控制者須維持用藥。1/5洋地黃化總量心衰的治療------強(qiáng)心洋地黃的維持量支氣管肺炎經(jīng)洋地黃制劑治療1日~2日后心力衰竭癥狀一般可改善，不需

①2~3周使用洋地黃的情況

②心肌炎、未成熟兒、小于2周的新生兒，常規(guī)劑量減去1/2-1/3，且飽和不宜過快。

③鈣劑、低鉀心衰的治療------強(qiáng)心洋地黃的注意事項(xiàng)①2~3周使用洋地黃的情況心衰的治療------強(qiáng)心洋地1）心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏和陣發(fā)性室性心動(dòng)過速2）胃腸道癥狀

3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀治療：停用洋地黃和利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽心衰的治療------強(qiáng)心

洋地黃毒性反應(yīng)1）心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏心衰的治療------強(qiáng)1）吸氧：2）鎮(zhèn)靜：3）強(qiáng)心4）利尿：急性心衰呋塞米或利尿酸，慢性心衰噻嗪類與保鉀利尿劑5）血管擴(kuò)張劑：多巴胺：5~10ug/kg/分，1mg/kg/3h（六）其他治療

------心衰返回支氣管肺炎1）吸氧：（六）其他治療

------心衰返回支氣管肺炎糾正缺氧和減輕腦水腫（六）其他治療

------中毒性腦病返回支氣管肺炎糾正缺氧和減輕腦水腫（六）其他治療

------中毒性腦病返原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水總液量以60ml～80ml／（kg·d)為宜；對(duì)高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患兒，由于不顯性失水過多，總液量可偏高；當(dāng)血鈉120~130mmol/L，主要的是限制水的攝入量，以緩解低滲狀態(tài)；當(dāng)血鈉＜120mmol/L，且有明顯低血鈉癥癥狀時(shí)，按3％氯化鈉12ml/kg計(jì)算，可提高血鈉10mmol/L,先給予1/2量，于2~4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次。（六）其他治療

------維持體液平衡支氣管肺炎原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水（六）其他治療

------維人血丙種球蛋白400mg/kg/d，連用3~5日。（六）生物制劑返回支氣管肺炎人血丙種球蛋白400mg/kg/d，連用3~5日。（六）生物適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重的憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染性休克；④中毒性腦病、腦水腫等；⑤出現(xiàn)胸膜滲出。-----常用加強(qiáng)龍2mg/kg.d或氫化可的松5~10mg/(kg·d)或地塞米松0.2~0.3mg/(kg.d)，靜脈點(diǎn)滴，療程3~5日

（六）其他治療---腎上腺皮質(zhì)激素

返回適應(yīng)癥為：（六）其他治療---腎上腺皮質(zhì)激素

返回適用于病程較長(zhǎng)，肺內(nèi)濕啰音吸收較慢者有紅外線照射、超短波治療、芥子泥敷胸、松節(jié)油熱敷等。（六）其他治療

------物理療法支氣管肺炎（六）其他治療

------物理療法支氣管肺炎1．發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫、心肌炎及呼吸衰竭者，應(yīng)及時(shí)予以處理2．并發(fā)膿胸、膿氣胸等應(yīng)及時(shí)抽氣排膿及穿刺引流。若膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，應(yīng)作胸腔閉式引流。3．對(duì)并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良患兒，應(yīng)給予相應(yīng)治療。（七）治療并發(fā)癥及并存癥返回1．發(fā)生感染中毒性休克、腦水腫、心肌炎及呼吸衰竭者，應(yīng)及時(shí)予呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）腺病毒肺炎（ADV)金黃色葡萄球菌性肺炎(staphyloccalaureuspnumonia)

流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumonia）衣原體肺炎二、幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)返回呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）二、幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)1）年齡：多見于2歲，尤以6月以內(nèi)的小兒多見。2)癥狀：發(fā)熱：低中或高熱咳喘：以喘為主3)體征：喘憋、口周發(fā)紺、鼻扇、三凹征陽性。雙肺叩診鼓音，肺部體征出現(xiàn)早，可聞及少量中、細(xì)濕啰音、哮鳴音。4)X線：RSV直接侵害肺，間質(zhì)性肺炎；小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，肺氣腫。5)白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低。6）發(fā)展成哮喘的幾率比較高呼吸道合胞病毒可引起毛細(xì)支氣管炎，也可引起間質(zhì)性肺炎。呼吸道合胞病毒性肺炎

（respiratorysyncytialviruspneumonia）返回1）年齡：多見于2歲，尤以6月以內(nèi)的小兒多見。呼吸道合胞病毒病原：腺病毒3、7、11、21型年齡：6個(gè)月~2歲癥狀：

1）發(fā)熱：稽留高熱或弛張熱、熱程長(zhǎng)，2~3周

2）呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，呼吸困難，發(fā)紺

3）中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替

4)消化道癥狀：嘔吐、腹瀉、消化道出血

5)神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作腺病毒肺炎

(AdenovirusPneumonia)病原：腺病毒3、7、11、21型腺病毒肺炎

(Adenov體征：

1）肺部啰音出現(xiàn)較遲，多于高熱3~7天后出現(xiàn)

2）肝脾增大

3）麻疹樣皮疹

4）心肌炎和神經(jīng)系統(tǒng)的體征X線：

1）出現(xiàn)早

2）大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)葉

3）病灶吸收緩慢，需數(shù)周或數(shù)月腺病毒性肺炎

(AdenovirusPneumonia)返回體征：腺病毒性肺炎

(AdenovirusPneumon病原：金黃色葡萄球菌致病物質(zhì)主要是毒素和酶。毒素：溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫，肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。本病還可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿性病灶。如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎等。金黃色葡萄球菌肺炎

返回病原：金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌肺炎

返回年齡：新生兒和嬰幼兒癥狀：1）起病急、病情重、發(fā)展快；

2)弛張高熱，稽留熱（嬰兒）或不熱（早產(chǎn)體弱兒）

3)中毒癥狀明顯：面色蒼白，煩躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸困難，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙；金黃色葡萄球菌肺炎

(StaphylococcalAureusPneumonia)

年齡：新生兒和嬰幼兒金黃色葡萄球菌肺炎

(Staphyloc體征：①出現(xiàn)較早，變化多，雙肺可聞及中、細(xì)濕羅音，②皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹；③并發(fā)膿胸、膿氣胸時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征；

④可引起敗血癥及其他器官的化膿性病灶;X線：小片狀陰影，迅速出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，病灶吸收慢，短期內(nèi)進(jìn)展迅速，重復(fù)攝片血常規(guī)：治療：金黃色葡萄球菌肺炎

(StaphylococcalAureusPneumonia)

體征：①出現(xiàn)較早，變化多，雙肺可聞及中、細(xì)濕羅音，金葡菌肺炎示意圖金葡菌肺炎示意圖金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件年齡：多見于4歲以下小兒病變：肺段、大葉性炎癥，也有小葉性起病緩慢，呈亞急性癥狀：病情重，高熱、痙攣性咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺及鼻扇、三凹征體征：肺部有細(xì)濕啰音或?qū)嵶凅w征可并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥等外周血白細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)陽性胸片多樣性流感嗜血桿菌肺炎年齡：多見于4歲以下小兒流感嗜血桿菌肺炎1、病原體：為肺炎支原體；2、發(fā)病年齡：主要見于年長(zhǎng)兒、嬰幼兒亦不少見3、臨床表現(xiàn)：癥狀：1）發(fā)熱：熱型不定，熱程2~4周；

2）咳嗽：刺激性咳嗽，有時(shí)酷似百日咳樣咳；

3）其他：年長(zhǎng)兒可有咽痛、胸悶、胸痛等；4、胸部體征：常不明顯，體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病的特點(diǎn)5、肺外癥狀：心肌炎、心包炎、溶血性貧血、腦膜炎、各種皮疹、血尿、蛋白尿支原體肺炎

（Mycoplasma

PneumoniaePneumonia)返回1、病原體：為肺炎支原體；支原體肺炎

（Mycoplasm6、輔助檢查：1）、X線：體征輕微而胸片陰影顯著：（1）支氣管肺炎（2）間質(zhì)性肺炎（3）均一的實(shí)變影（4）

肺門陰影增濃與胸腔積液2）、病原診斷：血冷凝集試驗(yàn)，抗MP等3）、其他：血常規(guī)、肝功、心肌酶、CRP、腦電圖支原體肺炎

（Mycoplasma

PneumoniaePneumonia)6、輔助檢查：支原體肺炎

（MycoplasmaPneu兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件1、大環(huán)內(nèi)酯類治療有效

紅霉素阿奇霉素序貫療法2、腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用3、支氣管鏡治療4、肺外并發(fā)癥的治療支原體肺炎治療1、大環(huán)內(nèi)酯類治療有效支原體肺炎治療支氣管鏡治療支氣管鏡治療衣原體肺炎（略）衣原體肺炎（略）第十章呼吸系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病

炎癥、變態(tài)反應(yīng)性疾病、胸膜疾病、異物、畸形、腫瘤等。發(fā)病率急性呼吸道感染最為常見，占60%以上死亡率

我國(guó)每年35萬<5歲兒童死于肺炎（嬰兒多）。將肺炎列為小兒四病防治方案之首。概述呼吸系統(tǒng)疾病概述1）了解小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)2）掌握上感的病因、臨床表現(xiàn)、特殊類型上感3）掌握肺炎的分類4）掌握支氣管肺炎（重點(diǎn)）5）掌握幾種特殊類型的肺炎本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)1、正處發(fā)育階段，許多臨床癥狀與此階段有關(guān)；2、呼吸道感染發(fā)病率較高并可擴(kuò)散、蔓延及遷延；3、因免疫功能低下可反復(fù)呼吸道感染，發(fā)病率大約20%左右，嬰幼兒多見;4、許多傳染病早期癥狀與呼吸道疾病表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別。第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)1、正處發(fā)育階段，許多臨床癥狀與此階段有關(guān)；第一節(jié)小兒呼吸

一、解剖特點(diǎn)

上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭及喉

下呼吸道氣管、支氣管、毛細(xì)支氣 管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡。

環(huán)狀軟骨為界

一、解剖特點(diǎn)

1）鼻：短、窄、沒鼻毛、粘膜柔嫩、血管豐富

鼻塞2)鼻竇：出生時(shí)極小。12歲開始發(fā)育，粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)鼻竇炎3)鼻淚管和咽鼓管鼻淚管短，瓣膜發(fā)育不全結(jié)膜炎咽鼓管寬短直，呈水平位中耳炎上呼吸道1）鼻：短、窄、沒鼻毛、粘膜柔嫩、血管豐富上呼吸道4）咽部狹小、垂直腭扁桃體：1歲后增大，4~10歲發(fā)育達(dá)高峰，14~15歲漸退化咽扁桃體（腺樣體）：6~12月時(shí)發(fā)育。

嚴(yán)重肥大阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征5）喉：狹長(zhǎng)，呈漏斗形，較窄，粘膜柔嫩而富有血管

炎癥喉頭水腫、喉腔狹窄上呼吸道4）咽部狹小、垂直上呼吸道1）氣管、支氣管相對(duì)狹窄粘膜柔嫩，血管豐富，軟骨柔軟缺乏彈力組織支撐作用差呼吸道感染粘液腺分泌不足而較干燥纖毛運(yùn)動(dòng)較差而清除能力差

異物----右側(cè)2）肺彈力纖維發(fā)育較差肺泡數(shù)量少，且面積小肺血多氣少

血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛

易感染，引起間質(zhì)炎癥、肺氣腫、肺不張下呼吸道1）氣管、支氣管下呼吸道兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件

桶狀胸肋骨水平通氣、換氣障礙膈肌高缺氧和二氧化碳潴留胸腔小縱隔移位呼吸肌發(fā)育差

胸廓胸廓1、呼吸頻率與節(jié)律

新生兒40~44次/分

~1歲30次/分年齡越小~3歲24次/分呼吸越快~7歲22次/分

~14歲20次/分

~18歲16~18次/分

——呼吸節(jié)律不整2、呼吸類型

腹膈式呼吸

胸腹式呼吸

二、生理特點(diǎn)1、呼吸頻率與節(jié)律

二、生理特點(diǎn)3、呼吸功能特點(diǎn)1.肺活量：小兒肺活量約為50～70ml/kg。

12.5％(年長(zhǎng)兒）---30％（嬰兒）呼吸潛在力差，易發(fā)生呼吸衰竭2．潮氣量:6ml～10ml/kg。3.每分鐘通氣量：是每分鐘呼吸頻率和潮氣量的乘積。4.氣體彌散量:小5.氣道阻力：大于成人

小兒呼吸功能儲(chǔ)備能力差，易發(fā)生呼吸衰竭3、呼吸功能特點(diǎn)1.PO2（氧分壓）——反映肺換氣量的指標(biāo)2.PCO2（二氧化碳分壓）——反映肺泡通氣量的重要指標(biāo)3.pH值：由PCO2及HCO3—所決定1。血氧飽和度（SO2）——血液運(yùn)輸能力2。剩余堿（BE）3。碳酸氫根（HCO3-—）直接指標(biāo)間接指標(biāo)通氣不足PCO2

原發(fā)性呼吸性酸中毒代謝性堿中毒通氣過度PCO2

原發(fā)性呼吸性堿中毒代謝性酸中毒血液氣體分析1.PO2（氧分壓）——反映肺換氣量的指標(biāo)2.PCO2（非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差吞噬細(xì)胞功能不足嬰幼兒的SIgA、IgA、IgG和ＩgG亞類含量均低乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量和活性均不足

----易患呼吸道感染

三、呼吸道免疫特點(diǎn)非特異性和特異性免疫功能均較差三、呼吸道免疫特點(diǎn)鼻炎、咽炎、扁桃體炎等。嬰幼兒免疫功能及呼吸道解剖特點(diǎn)、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素亦可致反復(fù)呼吸道感染或病程遷延。第二節(jié)急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratoryinfectionAURI)鼻炎、咽炎、扁桃體炎等。第二節(jié)急性上呼吸道感染

（a一、病因各種病毒其他微生物90%以上細(xì)菌返回一、病因各種病毒其他微生物90%以上細(xì)菌返回（一）一般類型的上感（二）兩種特殊類型的上感二、臨床表現(xiàn)（一）一般類型的上感二、臨床表現(xiàn)局部：鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、輕咳全身：伴有高熱、煩躁不安、納差、頻咳

、腹痛、頭痛、乏力常有熱性驚厥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎體征

咽部充血淋巴濾泡增生扁桃體增大充血淺表淋巴結(jié)腫大皮疹（一）一般類型的上感局部：鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、輕咳體征（一）一般類型的單純型熱性驚厥特點(diǎn)：（1）多見于6月～4歲小兒；（2）驚厥多在患病的初期、體溫上升時(shí)；（3）驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，呈全身性、次數(shù)少、恢復(fù)快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（4）以排除其他引起小兒驚厥的病因；（5）熱退1周后查腦電圖正常

（6）預(yù)后良好，對(duì)智力、學(xué)習(xí)、行為多無影響。單純型熱性驚厥特點(diǎn)：（二）、兩種特殊類型的上感

皰疹性咽峽炎（herpangina)咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)病原季節(jié)癥狀體征病程返回柯薩奇A病毒腺病毒3、7型高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐夏秋春夏高熱、咽痛、眼部刺痛、消化道癥狀咽部充血、皰疹咽部充血、濾泡性眼結(jié)合膜炎、淋巴結(jié)大1周1~2周（二）、兩種特殊類型的上感皰疹性咽峽炎（herpangin皰疹性咽炎

急性扁桃體炎皰疹性咽炎咽結(jié)合膜熱咽結(jié)合膜熱三、并發(fā)癥并發(fā)癥鄰近器官下呼吸道其他各器官五官疾病支氣管炎、肺炎循環(huán)系統(tǒng)造血系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)機(jī)理直接蔓延血源播散變態(tài)反應(yīng)三、并發(fā)癥并發(fā)癥鄰近器官下呼吸道其他各器官五官疾病常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低區(qū)分細(xì)菌性或病毒性感染病原學(xué)檢查：

血清特異性抗體、抗原、血培養(yǎng)等咽拭子培養(yǎng)血沉及ASO滴度胸片等有關(guān)檢查綜合分析四、實(shí)驗(yàn)室檢查返回常規(guī)檢查：四、實(shí)驗(yàn)室檢查返回流行性感冒（甲型H1N1流感）

系流感病毒、副流感病毒所致，有明顯流行病史。局部癥狀輕，全身癥狀重。急性傳染病早期

“上感”常為許多傳染病早期癥狀?！耙皇秋L(fēng)水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑疹傷寒5日明”急性闌尾炎“上感”伴腹痛者注意鑒別

五、鑒別診斷返回流行性感冒（甲型H1N1流感）五、鑒別診斷返回六、治療（一）一般治療與護(hù)理

充分休息、預(yù)防并發(fā)癥（二）抗感染治療

1、抗病毒藥物：病毒唑、阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋及中藥制劑。

2、抗生素：合并中耳炎、扁桃體炎、鼻竇炎時(shí)可選用抗生素，常選擇青霉素。（三）對(duì)癥治療

1、退熱3、鼻塞、止咳

2、鎮(zhèn)靜止驚4、中醫(yī)中藥

六、治療（一）一般治療與護(hù)理第五節(jié)

肺炎一、定義

肺炎是指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部啰音。二、分類

由于不能兼顧病因、病理及臨床等特點(diǎn)，對(duì)小兒肺炎至今尚無一種理想的分類方法。目前常用者包括：第五節(jié)肺炎一、定義（一）病理分類（解剖部位）（二）病因分類（三）病程分類（四）病情分類（五）按發(fā)生地點(diǎn)與醫(yī)院感染關(guān)聯(lián)的關(guān)系分類（六）按臨床表現(xiàn)是否典型分類肺炎的分類（一）病理分類（解剖部位）肺炎的分類支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(LobarPneumonia）間質(zhì)性肺炎(InterstitialPneumonia)

(一)病理解剖分類支氣管肺炎(Bronchopneumonia)(一)病理解剖1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次為腺病毒；流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。2.細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等

3.支原體肺炎：肺炎支原體為主；4.衣原體肺炎：沙眼衣原體（CT）、肺炎衣原體（CP）和鸚鵡熱衣原；5.原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、組織胞漿菌、肺孢子菌、隱球菌等引起的肺炎。7.非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎（過敏性肺炎）

、墜積性肺炎等。(二)病因分類1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次為腺病毒；(二)病因分類急性肺炎(AcutePneumonia)

：(1月以內(nèi))遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)

：(1—3月)慢性肺炎(ChronicPneumonia)：(3月以上)(三)病程分類急性肺炎(AcutePneumonia)：(1月以內(nèi))(1．輕癥

：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無全身中毒癥2．重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

(四)病情分類

(四)病情分類

社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)

：原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體，而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的。院內(nèi)獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)：患者入院時(shí)不存在，也未處于感染潛伏期，而在入院48小時(shí)后發(fā)生

(六）按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPne典型性肺炎(TypicalPneumonia)：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌等典型病原引起的肺炎。非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)

：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、SARS、禽流感等。肺外表現(xiàn)更常見，胸部X線表現(xiàn)不典型。注：若病原體明確，則以病原體命名，以便指導(dǎo)治療，否則按病理分類命名（五）按臨床表現(xiàn)是否典型分類（五）按臨床表現(xiàn)是否典型分類支氣管肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4,中國(guó)小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%~56.2%,2歲之內(nèi)多見。是小兒死亡的第一位原因是我國(guó)兒童“四病”防治之一是兒科門診、病房最常見疾病支氣管肺炎

Bronchopneumonia支氣管肺炎是發(fā)展中國(guó)家最常見的兒科疾病，WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小目的要求(Purposeandrequirement)了解小兒肺炎的分類掌握支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥掌握幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)支氣管肺炎目的要求(Purposeandrequirement)病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷和鑒別診斷治療返回支氣管肺炎病因返回支氣管肺炎病因

細(xì)菌、病毒肺炎支原體混合感染感染途徑

經(jīng)呼吸道----mainly經(jīng)血行----subordination支氣管肺炎病因支氣管肺炎以肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主肺氣腫肺不張

細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主，病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡。

病理返回支氣管肺炎以肺組織充血、水腫、炎性浸潤(rùn)為主病理返回支氣管肺炎1，低氧血癥2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3，循環(huán)系統(tǒng)4，神經(jīng)系統(tǒng)5，胃腸道功能障礙病理生理支氣管肺炎1，低氧血癥病理生理支氣管肺炎支氣管粘膜充血水腫管腔狹窄、阻塞通氣障礙肺泡壁充血水腫呼吸膜增厚換氣障礙

PaO2、SaO2下降PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg1呼吸功能不全缺氧低氧血癥二氧化碳潴留高碳酸血癥呼吸衰竭支氣管粘膜充血水腫管腔狹窄、阻塞(1)無氧酵解增加(2)高熱、進(jìn)食少、脂肪分解(3)CO2排出受阻(4)稀釋性低鈉血癥:

1)腎小動(dòng)脈痙攣；

2)ADH分泌增加；

3)細(xì)胞膜通透性增加，鈉泵失調(diào)出現(xiàn)。2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

代酸呼酸混合

支氣管肺炎(1)無氧酵解增加2，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

代酸呼酸混合（1）心肌炎中毒性心肌炎（2）心力衰竭肺動(dòng)脈高壓（3）DIC循環(huán)系統(tǒng)支氣管肺炎（1）心肌炎循環(huán)系統(tǒng)支氣管肺炎(1)顱內(nèi)壓增高：高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流緩慢，血管通透性增加。

(2)腦水腫：無氧代謝增加，乳酸堆積，ATP減少，Na-K泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，腦細(xì)胞鈉水潴留。

(3)病原體毒素作用亦可引起腦損傷，導(dǎo)致腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)支氣管肺炎(1)顱內(nèi)壓增高：高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流緩慢，血管通缺氧酸中毒感染腸道功能障礙腸壁血管

通透性增加腸壞死腸穿孔休克、DIC腸蠕動(dòng)加快腸蠕動(dòng)消失電解質(zhì)酸堿失衡嘔血、便血腹脹腹瀉、嘔吐消化系統(tǒng)中毒性腸麻痹支氣管肺炎缺氧酸中毒感染腸道功腸壁血管

通透性增加腸壞死腸穿孔休克、D消化系統(tǒng)

重癥：呼吸系統(tǒng)癥狀+全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)通氣和換氣障礙加重呼吸困難導(dǎo)致呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎和肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性腦病、腦水腫嚴(yán)重缺氧和毒血癥引起中毒性腸麻痹、消化道出血消化系統(tǒng)重癥：呼吸系統(tǒng)癥狀+全身中毒癥狀呼吸系統(tǒng)通氣和換氣病理生理病理生理兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件輕癥肺炎的臨床表現(xiàn)重癥肺炎的臨床表現(xiàn)

循環(huán)系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

其他：DIC及SIADH臨床表現(xiàn)返回支氣管肺炎輕癥肺炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)返回支氣管肺炎輕癥

主要累及呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促肺部較固定的中、細(xì)濕羅音重癥

除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎（心力衰竭）神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestation支氣管肺炎輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促肺部較固定1、主要癥狀：（1）發(fā)熱：熱型不定，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可體溫不升或低于正常。（2）咳嗽（3）氣促（4）全身癥狀臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestation）支氣管肺炎1、主要癥狀：臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifest

2、體征：（1）呼吸增快，重癥可見鼻扇和三凹征；（2）發(fā)紺：口周、鼻唇溝和肢端；（3）肺部啰音：①早期呼吸音粗糙，減低；②固定的中細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末明顯；③可有肺實(shí)變（語顫增強(qiáng)、叩診濁音、呼吸音減低或消失）返回支氣管肺炎2、體征：返回支氣管肺炎兒科第十章呼吸系統(tǒng)疾病課件癥狀：呼吸表淺、不規(guī)整、急促（40-80次/分）體征：鼻扇，三凹征、點(diǎn)頭呼吸、呻吟紫紺，甚者面色蒼白或青灰。密集細(xì)濕啰音。

重癥肺炎呼吸系統(tǒng)癥狀癥狀：呼吸表淺、不規(guī)整、急促（40-80次/分）重癥肺炎呼吸重癥肺炎——循環(huán)系統(tǒng)

1.中毒性心肌炎(1)面色蒼白，心動(dòng)過速，心律不齊，心音低鈍。(2)心電圖ST段下移，T波低平或倒置，心肌酶升高2.心力衰竭誘發(fā)原因：肺動(dòng)脈高壓、中毒性心肌炎3.微循環(huán)障礙重癥肺炎——循環(huán)系統(tǒng)1.中毒性心肌炎（1）呼吸困難突然加重>60次/分；（2）心率突然加快>180次/分；（3）肝臟迅速增大≥3cm；（4）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微循環(huán)充盈時(shí)間延長(zhǎng)；（5）心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張等；（6）尿少或無尿，顏面或雙下肢浮腫。重癥肺炎-----肺炎合并心衰返回（1）呼吸困難突然加重>60次/分；重癥肺炎-----肺炎合

中毒性腦病煩躁、嗜睡交替高熱不退、嗜睡、昏睡、昏迷、凝視、反復(fù)驚厥、前囟隆起、眼球上竄、球結(jié)膜水腫、瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不規(guī)整、有腦膜剌激征;

腦脊液：除壓力增高外，其他均正常。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀返回中毒性腦病1.腸功能紊亂：納差嘔吐腹脹癥狀性腹瀉2.中毒性腸麻痹:腹脹嚴(yán)重腸鳴音消失呼吸困難加重3.壞死性小腸炎：腸出血腸穿孔

（MODS的始動(dòng)器官外傷打擊的中心器官）重癥肺炎——消化系統(tǒng)癥狀

1.腸功能紊亂：納差嘔吐腹脹癥狀性腹瀉重癥肺炎——1、血鈉