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周至縣人民醫(yī)院鞏曉峰病例分享周至縣人民醫(yī)院鞏曉峰1病情摘要患者，男性，77歲，因“咳喘10年余，加重伴意識障礙1天”入院?；颊呖却∈?0余年，多次住院治療，近1年來住院4次。1周前受涼后咳嗽，氣喘加重，咳少量白色粘痰，近1天來出現(xiàn)嗜睡有“冠心病、心律失常”病史，2型糖尿病史4年，自服“二甲雙胍、達(dá)美康”，血糖波動6.3~12.3mmol/L

病情摘要患者，男性，77歲，因“咳喘10年余，加重伴意識障礙2查體T37.5℃R26次/分BP120/60mmHgP106次/分

意識模糊，呼吸費力，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺,頸靜脈充盈桶狀胸，雙肺可聞及濕啰音及呼氣相哮鳴音心律不齊，P2＞A2，可聞及房性早搏4~6次/分，未及病理性雜音。肝肋下2cm，雙下肢輕度水腫病理征（-）查體T37.5℃R26次/分BP120/60mm3輔助檢查血常規(guī):WBC10.4×10^9/L,N80.6%PLT56×10^9/L,Hb132g/L血氣分析：PH:7.20PO249mmHgPCO2112mmHgPCT:2.5ug/LCRP47.5mg/LK+3.5mmol/l，Na+131mmol/l，Cl-93mmol/l，TBIL25μmol/L，ALT131U/L，TP32g/L，BUN7.8mmol/L，Ccr110umol/L，ESR33mm/h，GLU14.4mmol/L。BNP:2430.8pg/ml。輔助檢查血常規(guī):WBC10.4×10^9/L,N80.6%P4輔助檢查肌鈣蛋白（-）D-二聚體510ug/LECG：偶發(fā)房早，各導(dǎo)ST-T改變胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，雙肺多發(fā)滲出病灶輔助檢查肌鈣蛋白（-）5輔助檢查輔助檢查6診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒肺性腦病慢性肺源性心臟病心律失常（房早）心功能III級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2型糖尿病診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期7治療方案氣管插管:機械通氣（SIMV+PSV：Vt480ml，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO240-50%，PSV14cmH2O，PEEP5cmH2O）?？垢腥痉桨福撼跏迹侯^孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q8h

左氧氟沙星0.6qd解痙：多索茶堿針0.2靜點qd

甲強龍40mg靜點bid

布地奈德混懸溶液2ml

復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液2.5ml霧化吸入bid祛痰：鹽酸氨溴索60mgbid其他：控制血糖、白蛋白，補充水電解質(zhì)，保護臟器等對癥治療。治療方案氣管插管:機械通氣（SIMV+PSV：Vt480ml8治療效果2天后神志轉(zhuǎn)清，癥狀改善，痰量減少，痰培養(yǎng)結(jié)果未見病原菌生長，體溫正常血象下降WBC8.6×10^9/L，N79%，PLT78×10^9/LCRP22mg/L治療效果2天后神志轉(zhuǎn)清，癥狀改善，痰量減少，痰培養(yǎng)結(jié)果未見病9病情變化（入院第四日）出現(xiàn)高熱咯痰癥狀再次加重血氣分析PH:7.45PO267mmHgPCO258mmHg輔助檢查：ECG：心率106次/分，輕度ST-T壓低，床旁胸片見雙肺透光度輕度下降，右肺上野斑片狀滲出影，心影增大病情變化（入院第四日）出現(xiàn)高熱10病情加重原因？1、患者病情變化的原因是什么？2.潛在的可能感染病原體？3、是否有耐藥菌產(chǎn)生？4、其他并發(fā)癥膿腫等5、基礎(chǔ)免疫狀況病情加重原因？1、患者病情變化的原因是什么？11輔助檢查血象升高：WBC13.0×10^9/L,N83%,PLT72×10^9/LCRP70mg/LPCT:3.2ug/LD-二聚體：＜510μl多次痰培養(yǎng)（無菌吸痰）血培養(yǎng)輔助檢查12治療調(diào)整調(diào)整抗感染方案：

特治星，4.5，q6H，左氧氟沙星0.6qd機械通氣（SIMV：Vt480ml，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO260%，PSV16cmH2O，PEEP7cmH2O）加強痰液引流營養(yǎng)支持、補液，改善心臟功能治療調(diào)整調(diào)整抗感染方案：13痰培養(yǎng)結(jié)果2次痰培養(yǎng)回報：鮑曼不動桿菌即給予院內(nèi)防控措施痰培養(yǎng)結(jié)果2次痰培養(yǎng)回報：14效果評估入院第7天體溫正常、痰液明顯減少拔管撤離呼吸機留取痰培養(yǎng)兩份復(fù)查痰培養(yǎng)兩次陰性效果評估入院第7天體溫正常、痰液明顯減少152周后胸部CT復(fù)查2周后胸部CT復(fù)查16該病例告訴我們什么？該患者治療過程中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌生長，如何判定現(xiàn)癥感染及定植感染性疾病中的高危因素及影響病程的因素（2型糖尿病、高齡、有創(chuàng)操作等等）該病例告訴我們什么？該患者治療過程中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌生長，如17鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院Munoz-PriceL18細(xì)菌學(xué)感染及定植判定鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分1.與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變2.宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等3.從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義是判斷感染和定植的基礎(chǔ)4.2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長5.其他的判定感染的方法：PCT6.患者抗感染治療好轉(zhuǎn)后再次加重時間上與鮑曼不動桿菌出現(xiàn)相吻合。《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》細(xì)菌學(xué)感染及定植判定鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床19宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作人工氣道與呼吸機械免疫功能受損HAP誤吸胸腹部手術(shù)制酸劑的使用宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜老年嚴(yán)重基20不動桿菌檢出率逐年增加2010-2013年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2013中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2014年9月20日第14卷5期2.汪復(fù)等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013年9月20日第13卷5期3.汪復(fù)等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.20129月20日第12卷5期4.朱德妹等2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011年9月20日第11卷5期不動桿菌檢出率逐年增加2010-2013年CHINET細(xì)菌耐21鮑曼不動桿菌耐藥性變化檢出率逐年增高耐藥率也逐年增加......鮑曼不動桿菌耐藥性變化檢出率逐年增高22基層醫(yī)院現(xiàn)狀中國基層醫(yī)院不動桿菌檢出及耐藥狀況有少量報道，但尚缺乏大規(guī)模及權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計基層醫(yī)院現(xiàn)狀中國基層醫(yī)院不動桿菌檢出及23我院鮑曼不動桿菌相關(guān)數(shù)據(jù)我院鮑曼不動桿菌相關(guān)數(shù)據(jù)24基層醫(yī)院現(xiàn)狀目前基層醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出呈增高趨勢，值得我們關(guān)注。耐藥狀況：目前多數(shù)對亞胺培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉尚敏感。與基層醫(yī)院相對三級醫(yī)院重癥患者少，廣譜抗生素應(yīng)用少有關(guān)。但隨著多種細(xì)菌耐藥增加，廣譜抗生素應(yīng)用增多，耐藥狀況不容樂觀?；鶎俞t(yī)院現(xiàn)狀目前基層醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢出呈增高趨勢，值得我們25鮑曼不動桿菌特點及現(xiàn)狀院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強，在干燥的物體表面存活13天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他G-桿菌(幾小時到3天)醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G—桿菌對抗菌素耐藥日趨嚴(yán)重，耐藥機制復(fù)雜目前數(shù)據(jù)顯示其對亞胺培南、美羅培南、三、四代頭孢菌素及哌拉西林他唑巴坦等藥物仍然保持較高的敏感性，可以作為臨床選擇治療鮑曼不動桿菌特點及現(xiàn)狀26鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點；主要原則有：（1）根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點針對高危病人早期廣覆蓋，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用窄譜抗菌藥物；（2）聯(lián)合用藥；常需用較大劑最；療程常需較長；（3）混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；（4）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護理?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、27我們還能做的---院內(nèi)感染防控我們還能做的---院內(nèi)感染防控28我們還能做的---院內(nèi)感染防控加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產(chǎn)生。阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑強化手衛(wèi)生實施接觸隔離加強環(huán)境清潔與消毒必要時進(jìn)行耐藥菌篩查嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范

細(xì)菌室、控感辦、臨床科室聯(lián)動起來！《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》我們還能做的---院內(nèi)感染防控加強抗菌藥物臨床管理，延緩和減29我們要做的還很多......謝謝謝謝30病例分享

周至縣人民醫(yī)院鞏曉峰病例分享周至縣人民醫(yī)院鞏曉峰31病情摘要患者，男性，77歲，因“咳喘10年余，加重伴意識障礙1天”入院?；颊呖却∈?0余年，多次住院治療，近1年來住院4次。1周前受涼后咳嗽，氣喘加重，咳少量白色粘痰，近1天來出現(xiàn)嗜睡有“冠心病、心律失?！辈∈罚?型糖尿病史4年，自服“二甲雙胍、達(dá)美康”，血糖波動6.3~12.3mmol/L

病情摘要患者，男性，77歲，因“咳喘10年余，加重伴意識障礙32查體T37.5℃R26次/分BP120/60mmHgP106次/分

意識模糊，呼吸費力，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺,頸靜脈充盈桶狀胸，雙肺可聞及濕啰音及呼氣相哮鳴音心律不齊，P2＞A2，可聞及房性早搏4~6次/分，未及病理性雜音。肝肋下2cm，雙下肢輕度水腫病理征（-）查體T37.5℃R26次/分BP120/60mm33輔助檢查血常規(guī):WBC10.4×10^9/L,N80.6%PLT56×10^9/L,Hb132g/L血氣分析：PH:7.20PO249mmHgPCO2112mmHgPCT:2.5ug/LCRP47.5mg/LK+3.5mmol/l，Na+131mmol/l，Cl-93mmol/l，TBIL25μmol/L，ALT131U/L，TP32g/L，BUN7.8mmol/L，Ccr110umol/L，ESR33mm/h，GLU14.4mmol/L。BNP:2430.8pg/ml。輔助檢查血常規(guī):WBC10.4×10^9/L,N80.6%P34輔助檢查肌鈣蛋白（-）D-二聚體510ug/LECG：偶發(fā)房早，各導(dǎo)ST-T改變胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，雙肺多發(fā)滲出病灶輔助檢查肌鈣蛋白（-）35輔助檢查輔助檢查36診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒肺性腦病慢性肺源性心臟病心律失常（房早）心功能III級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2型糖尿病診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期37治療方案氣管插管:機械通氣（SIMV+PSV：Vt480ml，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO240-50%，PSV14cmH2O，PEEP5cmH2O）。抗感染方案：初始：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q8h

左氧氟沙星0.6qd解痙：多索茶堿針0.2靜點qd

甲強龍40mg靜點bid

布地奈德混懸溶液2ml

復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液2.5ml霧化吸入bid祛痰：鹽酸氨溴索60mgbid其他：控制血糖、白蛋白，補充水電解質(zhì)，保護臟器等對癥治療。治療方案氣管插管:機械通氣（SIMV+PSV：Vt480ml38治療效果2天后神志轉(zhuǎn)清，癥狀改善，痰量減少，痰培養(yǎng)結(jié)果未見病原菌生長，體溫正常血象下降WBC8.6×10^9/L，N79%，PLT78×10^9/LCRP22mg/L治療效果2天后神志轉(zhuǎn)清，癥狀改善，痰量減少，痰培養(yǎng)結(jié)果未見病39病情變化（入院第四日）出現(xiàn)高熱咯痰癥狀再次加重血氣分析PH:7.45PO267mmHgPCO258mmHg輔助檢查：ECG：心率106次/分，輕度ST-T壓低，床旁胸片見雙肺透光度輕度下降，右肺上野斑片狀滲出影，心影增大病情變化（入院第四日）出現(xiàn)高熱40病情加重原因？1、患者病情變化的原因是什么？2.潛在的可能感染病原體？3、是否有耐藥菌產(chǎn)生？4、其他并發(fā)癥膿腫等5、基礎(chǔ)免疫狀況病情加重原因？1、患者病情變化的原因是什么？41輔助檢查血象升高：WBC13.0×10^9/L,N83%,PLT72×10^9/LCRP70mg/LPCT:3.2ug/LD-二聚體：＜510μl多次痰培養(yǎng)（無菌吸痰）血培養(yǎng)輔助檢查42治療調(diào)整調(diào)整抗感染方案：

特治星，4.5，q6H，左氧氟沙星0.6qd機械通氣（SIMV：Vt480ml，F(xiàn)16次/分，F(xiàn)iO260%，PSV16cmH2O，PEEP7cmH2O）加強痰液引流營養(yǎng)支持、補液，改善心臟功能治療調(diào)整調(diào)整抗感染方案：43痰培養(yǎng)結(jié)果2次痰培養(yǎng)回報：鮑曼不動桿菌即給予院內(nèi)防控措施痰培養(yǎng)結(jié)果2次痰培養(yǎng)回報：44效果評估入院第7天體溫正常、痰液明顯減少拔管撤離呼吸機留取痰培養(yǎng)兩份復(fù)查痰培養(yǎng)兩次陰性效果評估入院第7天體溫正常、痰液明顯減少452周后胸部CT復(fù)查2周后胸部CT復(fù)查46該病例告訴我們什么？該患者治療過程中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌生長，如何判定現(xiàn)癥感染及定植感染性疾病中的高危因素及影響病程的因素（2型糖尿病、高齡、有創(chuàng)操作等等）該病例告訴我們什么？該患者治療過程中出現(xiàn)鮑曼不動桿菌生長，如47鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院Munoz-PriceL48細(xì)菌學(xué)感染及定植判定鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床很難區(qū)分1.與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變2.宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等3.從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義是判斷感染和定植的基礎(chǔ)4.2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長5.其他的判定感染的方法：PCT6.患者抗感染治療好轉(zhuǎn)后再次加重時間上與鮑曼不動桿菌出現(xiàn)相吻合?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》細(xì)菌學(xué)感染及定植判定鮑曼不動桿菌是條件致病菌感染或定植，臨床49宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作人工氣道與呼吸機械免疫功能受損HAP誤吸胸腹部手術(shù)制酸劑的使用宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜老年嚴(yán)重基50不動桿菌檢出率逐年增加2010-2013年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2013中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2014年9月20日第14卷5期2.汪復(fù)等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013年9月20日第13卷5期3.汪復(fù)等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.20129月20日第12卷5期4.朱德妹等2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011年9月20日第11卷5期不動桿菌檢出率逐年增加2010-2013年CHINET細(xì)菌耐51鮑曼不動桿菌耐藥性變化檢出率逐年增高耐藥率也逐年增加......鮑曼不動桿菌耐藥性變化檢出率逐年增高52基層醫(yī)院現(xiàn)狀中國基層醫(yī)院不動桿菌檢出及耐藥狀況有少量報道，但尚缺乏大規(guī)模及權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計基層醫(yī)院現(xiàn)狀中國基層醫(yī)院不動桿菌檢出及53我院鮑曼不動桿菌相關(guān)數(shù)據(jù)我院鮑曼不動桿菌相關(guān)數(shù)據(jù)54基層醫(yī)院現(xiàn)狀目前基層醫(yī)院鮑曼不動桿菌檢