知識學(xué)習(xí)總結(jié)急診特殊人群課件

急診特殊人群的病情特點南通大學(xué)附屬醫(yī)院王霆急診特殊人群的病情特點南通大學(xué)附屬醫(yī)院王霆1特殊人群種類老年患者免疫缺陷患者實體器官移植暴力傾向患者特殊人群種類老年患者免疫缺陷患者實體器官移植暴力傾向患者2老年患者老年患者3老年人的生理變化心肌收縮力和順應(yīng)性下降，動脈粥樣硬化活動耐力差、易發(fā)生心腦血管意外、其他血管疾病抗體滴度下降、免疫退化、嗆咳、排尿不暢、皮膚脆弱老化呼吸道、泌尿系、皮膚軟組織感染高發(fā)，結(jié)核、腫瘤高發(fā)骨質(zhì)酥松外傷致骨折、顱腦出血等老年人的生理變化心肌收縮力和順應(yīng)性下降，動脈粥樣硬化活動耐力4病情評估病情評估困難認(rèn)知缺陷和記憶力下降既往病史及手術(shù)史復(fù)雜體格檢查不敏感更多的輔助檢查帶來醫(yī)療費用困難病情評估病情評估困難認(rèn)知缺陷和記憶力下降既往病史及手術(shù)史復(fù)雜5常見緊急病癥心肌梗死非典型癥狀增多，如突發(fā)的呼吸困難、暈厥、惡心、嘔吐、疲勞等感染罕見微生物感染變多，發(fā)熱反應(yīng)變遲鈍，白細(xì)胞計數(shù)很少升高腹痛陳述模糊且常合并其他病癥，需更廣泛的輔助檢查，需要反復(fù)評估或收住入院嚴(yán)重外傷比較少見，但是，外傷后隱藏的心腦血管疾病、休克或藥物所致，需要仔細(xì)甄別常見緊急病癥心肌梗死非典型癥狀增多，如突發(fā)的呼吸困難、暈厥、6感染“五更”：更易發(fā)、更嚴(yán)重、進(jìn)展更快、更具致命性、更多微生物種類免疫缺陷患者感染“五更”：更易發(fā)、更嚴(yán)重、進(jìn)展更快、更具致命性、更多微7癌多種免疫缺陷化療或疾病自身進(jìn)展粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞B細(xì)胞功能受損易感染因素增加長期血管內(nèi)置管、頻繁的侵入性診療操作、放療毒性作用暴露于耐藥微生物環(huán)境血液腫瘤合并感染機會更高急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤粒細(xì)胞缺乏免疫治療干預(yù)措施骨髓移植、自體干細(xì)胞移植、粒細(xì)胞集落刺激因子等癌多種免疫缺陷化療或疾病自身進(jìn)展粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞B細(xì)胞功能8糖尿病易遭受感染免疫功能缺陷良好的真菌和細(xì)菌生長環(huán)境微血管病變和動脈粥樣硬化相關(guān)的血管功能減退周圍感覺神經(jīng)病變引起對傷口的忽視糖尿病易遭受感染免疫功能缺陷良好的真菌和細(xì)菌生長環(huán)境微血管病9乙醇中毒感染直接抑制免疫系統(tǒng)、改變血流分布、導(dǎo)致精神異常、延誤診治呼吸道感染干擾呼吸道防御機制，引發(fā)呼吸道正常菌群改變，咳嗽反射和纖毛運動減弱，誘發(fā)誤吸合并癥增多營養(yǎng)不良、吸煙、慢性肺部疾病、口腔定植菌增多乙醇中毒感染直接抑制免疫系統(tǒng)、改變血流分布、導(dǎo)致精神異常、延10腎衰竭血清白蛋白減低鐵負(fù)荷增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加低分子量尿毒癥毒素代謝性酸中毒趨化因子阻斷藥內(nèi)源性致熱原生成減少血液透析損傷血管腹膜透析合并腹膜炎腎衰竭血清白蛋白減低鐵負(fù)荷增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加低分子量尿11糖皮質(zhì)激素中心粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的分布及功能受影響化膿菌，如金葡菌、鏈球菌等細(xì)胞免疫受損致病原體，如結(jié)核分枝桿菌、水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒其他病原體，如李斯特菌、沙門菌、軍團菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲糖皮質(zhì)激素中心粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的分布及功能受影響化12四類并發(fā)癥：解剖、感染、排斥、藥物毒性。

一個咨詢：積極聯(lián)系器官移植專家及移植中心實體器官移植四類并發(fā)癥：解剖、感染、排斥、藥物毒性。

一個咨詢：積極聯(lián)系13解剖血管吻合并發(fā)癥動脈血栓、動脈狹窄、假性動脈瘤非血管性吻合并發(fā)癥膽管、氣管、輸尿管等，吻合口瘺和梗阻手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥因技術(shù)原因?qū)е碌牟l(fā)癥或淋巴管瘤的形成解剖血管吻合并發(fā)癥動脈血栓、動脈狹窄、假性動脈瘤非血管性吻合14感染實體器官移植者需終身進(jìn)行免疫抑制治療，因此，感染成為移植后患者的第一死因。根據(jù)感染發(fā)生時間的不同，分為3個時限移植后1個月內(nèi)發(fā)生的感染，與移植過程、導(dǎo)管和插管有關(guān)，以院內(nèi)感染為主移植后1-6個月的感染，分為兩種：免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的病毒感染和機會性感染。前者包括巨細(xì)胞病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類皰疹病毒和EB病毒；后者包括肺孢子蟲病、李斯特菌感染和真菌感染移植6個月以上的感染，分為三類：健康的移植患者、慢性病毒感染患者和慢性排斥患者。健康的移植患者對社區(qū)獲得性感染的易感性輕度增加；慢性病毒感染可能會進(jìn)展為進(jìn)行性疾??；慢性排斥患者發(fā)生致命性的機會感染風(fēng)險極高。感染實體器官移植者需終身進(jìn)行免疫抑制治療，因此，感染成為移植15排斥每個接受移植的患者對移植器官都有一個從免疫應(yīng)答形成到減弱的過程。超急性排斥反應(yīng)出現(xiàn)在圍手術(shù)期，在嚴(yán)格的供體-受體匹配情況下很少出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)出現(xiàn)在器官移植后一個月，臨床表現(xiàn)為移植器官功能不全引起的全身癥狀和體征。即使停藥一天，也應(yīng)視為急診。慢性排斥反應(yīng)可持續(xù)數(shù)年，導(dǎo)致進(jìn)行性的移植器官功能衰竭排斥每個接受移植的患者對移植器官都有一個從免疫應(yīng)答形成到減弱16藥物毒性環(huán)孢素，目前主要的移植免疫抑制劑，具有腎毒性，還可能加重高脂血癥，引起動脈硬化，引起高尿酸血癥和痛風(fēng)；抑制細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物，如紅霉素、酮康唑，可使其濃度升高，增加毒性；增加細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物，如利福平，可使其濃度降低，觸發(fā)排斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，長期使用可以引起骨質(zhì)酥松、胃腸道出血、糖耐量降低、腎上腺皮脂功能抑制、電解質(zhì)紊亂、精神異常；迅速撤退或嚴(yán)重疾病可誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能危象。藥物毒性環(huán)孢素，目前主要的移植免疫抑制劑，具有腎毒性，還可能17暴力傾向患者暴力傾向患者18暴力演變的典型表現(xiàn)變得憤怒抵抗權(quán)威富于挑釁暴力行為也有沒有任何征兆的突然發(fā)生，因此，醫(yī)生不可對自己識別危險的能力過于自信暴力演變的典型表現(xiàn)變得憤怒抵抗權(quán)威富于挑釁暴力行為也有沒有任19暴力的先兆與對策挑釁的行為、憤怒的舉止、走來走去、大聲吼叫或強制性說話、肌肉緊張的姿態(tài)、舉起手臂猛烈辱罵、頻繁地更換體位、擊打墻壁或是扔?xùn)|西移開患者、避免接觸挑釁者，避免事態(tài)擴大；通常優(yōu)先診治可以減少患者的憤怒；一個安靜、帶窗的地方暴力的先兆與對策挑釁的行為、憤怒的舉止、走來走去、大聲吼叫或20約束身體約束方法應(yīng)該人道，有助于患者的診治，且不使患者和醫(yī)生受傷；避免俯臥約束，適時加用鎮(zhèn)靜藥物化學(xué)約束對于控制一個激動的患者是必要的；氟哌啶醇是目前推薦用于暴力患者鎮(zhèn)靜的一種選擇；其他還可以選用咪達(dá)唑侖。約束身體約束方法應(yīng)該人道，有助于患者的診治，且不使患者和醫(yī)生21急診特殊人群的病情特點南通大學(xué)附屬醫(yī)院王霆急診特殊人群的病情特點南通大學(xué)附屬醫(yī)院王霆22特殊人群種類老年患者免疫缺陷患者實體器官移植暴力傾向患者特殊人群種類老年患者免疫缺陷患者實體器官移植暴力傾向患者23老年患者老年患者24老年人的生理變化心肌收縮力和順應(yīng)性下降，動脈粥樣硬化活動耐力差、易發(fā)生心腦血管意外、其他血管疾病抗體滴度下降、免疫退化、嗆咳、排尿不暢、皮膚脆弱老化呼吸道、泌尿系、皮膚軟組織感染高發(fā)，結(jié)核、腫瘤高發(fā)骨質(zhì)酥松外傷致骨折、顱腦出血等老年人的生理變化心肌收縮力和順應(yīng)性下降，動脈粥樣硬化活動耐力25病情評估病情評估困難認(rèn)知缺陷和記憶力下降既往病史及手術(shù)史復(fù)雜體格檢查不敏感更多的輔助檢查帶來醫(yī)療費用困難病情評估病情評估困難認(rèn)知缺陷和記憶力下降既往病史及手術(shù)史復(fù)雜26常見緊急病癥心肌梗死非典型癥狀增多，如突發(fā)的呼吸困難、暈厥、惡心、嘔吐、疲勞等感染罕見微生物感染變多，發(fā)熱反應(yīng)變遲鈍，白細(xì)胞計數(shù)很少升高腹痛陳述模糊且常合并其他病癥，需更廣泛的輔助檢查，需要反復(fù)評估或收住入院嚴(yán)重外傷比較少見，但是，外傷后隱藏的心腦血管疾病、休克或藥物所致，需要仔細(xì)甄別常見緊急病癥心肌梗死非典型癥狀增多，如突發(fā)的呼吸困難、暈厥、27感染“五更”：更易發(fā)、更嚴(yán)重、進(jìn)展更快、更具致命性、更多微生物種類免疫缺陷患者感染“五更”：更易發(fā)、更嚴(yán)重、進(jìn)展更快、更具致命性、更多微28癌多種免疫缺陷化療或疾病自身進(jìn)展粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞B細(xì)胞功能受損易感染因素增加長期血管內(nèi)置管、頻繁的侵入性診療操作、放療毒性作用暴露于耐藥微生物環(huán)境血液腫瘤合并感染機會更高急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤粒細(xì)胞缺乏免疫治療干預(yù)措施骨髓移植、自體干細(xì)胞移植、粒細(xì)胞集落刺激因子等癌多種免疫缺陷化療或疾病自身進(jìn)展粒細(xì)胞缺乏、T細(xì)胞B細(xì)胞功能29糖尿病易遭受感染免疫功能缺陷良好的真菌和細(xì)菌生長環(huán)境微血管病變和動脈粥樣硬化相關(guān)的血管功能減退周圍感覺神經(jīng)病變引起對傷口的忽視糖尿病易遭受感染免疫功能缺陷良好的真菌和細(xì)菌生長環(huán)境微血管病30乙醇中毒感染直接抑制免疫系統(tǒng)、改變血流分布、導(dǎo)致精神異常、延誤診治呼吸道感染干擾呼吸道防御機制，引發(fā)呼吸道正常菌群改變，咳嗽反射和纖毛運動減弱，誘發(fā)誤吸合并癥增多營養(yǎng)不良、吸煙、慢性肺部疾病、口腔定植菌增多乙醇中毒感染直接抑制免疫系統(tǒng)、改變血流分布、導(dǎo)致精神異常、延31腎衰竭血清白蛋白減低鐵負(fù)荷增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加低分子量尿毒癥毒素代謝性酸中毒趨化因子阻斷藥內(nèi)源性致熱原生成減少血液透析損傷血管腹膜透析合并腹膜炎腎衰竭血清白蛋白減低鐵負(fù)荷增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加低分子量尿32糖皮質(zhì)激素中心粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的分布及功能受影響化膿菌，如金葡菌、鏈球菌等細(xì)胞免疫受損致病原體，如結(jié)核分枝桿菌、水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒其他病原體，如李斯特菌、沙門菌、軍團菌、念珠菌、曲霉菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲糖皮質(zhì)激素中心粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的分布及功能受影響化33四類并發(fā)癥：解剖、感染、排斥、藥物毒性。

一個咨詢：積極聯(lián)系器官移植專家及移植中心實體器官移植四類并發(fā)癥：解剖、感染、排斥、藥物毒性。

一個咨詢：積極聯(lián)系34解剖血管吻合并發(fā)癥動脈血栓、動脈狹窄、假性動脈瘤非血管性吻合并發(fā)癥膽管、氣管、輸尿管等，吻合口瘺和梗阻手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥因技術(shù)原因?qū)е碌牟l(fā)癥或淋巴管瘤的形成解剖血管吻合并發(fā)癥動脈血栓、動脈狹窄、假性動脈瘤非血管性吻合35感染實體器官移植者需終身進(jìn)行免疫抑制治療，因此，感染成為移植后患者的第一死因。根據(jù)感染發(fā)生時間的不同，分為3個時限移植后1個月內(nèi)發(fā)生的感染，與移植過程、導(dǎo)管和插管有關(guān)，以院內(nèi)感染為主移植后1-6個月的感染，分為兩種：免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的病毒感染和機會性感染。前者包括巨細(xì)胞病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類皰疹病毒和EB病毒；后者包括肺孢子蟲病、李斯特菌感染和真菌感染移植6個月以上的感染，分為三類：健康的移植患者、慢性病毒感染患者和慢性排斥患者。健康的移植患者對社區(qū)獲得性感染的易感性輕度增加；慢性病毒感染可能會進(jìn)展為進(jìn)行性疾??；慢性排斥患者發(fā)生致命性的機會感染風(fēng)險極高。感染實體器官移植者需終身進(jìn)行免疫抑制治療，因此，感染成為移植36排斥每個接受移植的患者對移植器官都有一個從免疫應(yīng)答形成到減弱的過程。超急性排斥反應(yīng)出現(xiàn)在圍手術(shù)期，在嚴(yán)格的供體-受體匹配情況下很少出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)出現(xiàn)在器官移植后一個月，臨床表現(xiàn)為移植器官功能不全引起的全身癥狀和體征。即使停藥一天，也應(yīng)視為急診。慢性排斥反應(yīng)可持續(xù)數(shù)年，導(dǎo)致進(jìn)行性的移植器官功能衰竭排斥每個接受移植的患者對移植器官都有一個從免疫應(yīng)答形成到減弱37藥物毒性環(huán)孢素，目前主要的移植免疫抑制劑，具有腎毒性，還可能加重高脂血癥，引起動脈硬化，引起高尿酸血癥和痛風(fēng)；抑制細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物，如紅霉素、酮康唑，可使其濃度升高，增加毒性；增加細(xì)胞色素P450酶代謝的藥物，如利福平，可使其濃度降低，觸發(fā)排斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，長期使用可以引起骨質(zhì)酥松、胃腸道出血、糖耐量降低、腎上腺皮脂功能抑制、電解質(zhì)紊亂、精神異常；迅速撤退或嚴(yán)重疾病可誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能危象。藥物毒性環(huán)孢素，目前主要的移植免疫抑制劑，具有腎毒性，還可能38暴力傾向患者暴力傾向患者39暴力演變的典型表現(xiàn)變得憤怒抵抗權(quán)威富于挑釁暴力行為也有沒有任何征兆的突然發(fā)生，因此，醫(yī)生不可對自己識別危險的能力過于自信暴力演變的典型表現(xiàn)變得憤怒抵抗權(quán)威富于挑釁暴力行為也有沒有任40暴力的先兆與對策挑釁的行為、憤怒的舉止、走