巨大兒肩難產(chǎn)課件

肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)目標(biāo)1．認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。2．依照HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)。

產(chǎn)房陳艷肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)目標(biāo)概念●凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operationsforshoulderdystocia）●有些人將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘

概念●凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)肩膀嵌頓肩膀嵌頓發(fā)生率

2500－4000g0.3％－l％4000g－4500g5％－7％50％發(fā)生于正常體重的新生兒。發(fā)生率危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史妊娠糖尿病過(guò)期妊娠巨大兒孕婦個(gè)子矮骨盆解剖異常?！竦谝划a(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢●第二產(chǎn)程延長(zhǎng)●胎頭原地浮露●胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史●第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢母體并發(fā)癥

軟組織損傷，使會(huì)陰三度及四度裂傷。產(chǎn)后出血。子宮破裂。恥骨聯(lián)合分離。母體并發(fā)癥胎兒并發(fā)癥臂叢神經(jīng)麻痹7％－20％?；颊叨嘣?－12個(gè)月內(nèi)痊愈，只有1％－2％會(huì)導(dǎo)致永久性損傷。鎖骨或肱骨骨折缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷我沒(méi)有！胎兒并發(fā)癥臂叢神經(jīng)麻痹7％－20％。我沒(méi)有！處理1--現(xiàn)場(chǎng)助手一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重要的。要有一名助手負(fù)責(zé)記錄各種事項(xiàng)，準(zhǔn)備應(yīng)有的器械物品，以及通知和記錄下每項(xiàng)處理所用的時(shí)間，便于敦促醫(yī)師及時(shí)由一項(xiàng)操作轉(zhuǎn)向另一項(xiàng)操作，而不停留在無(wú)效的操作上。處理1--現(xiàn)場(chǎng)助手一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重HELPERRHELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，它給接生者操作規(guī)范，以對(duì)付極端困難，而又急迫的場(chǎng)面。盡管沒(méi)有依據(jù)表明其中的任何一項(xiàng)技術(shù)優(yōu)于另一項(xiàng)，但總體來(lái)說(shuō)它們提供了有效的方法以松脫嵌頓的肩膀。操作順序并不一定要按口訣次序，有效地完成及合理地使用每項(xiàng)操作，比嚴(yán)格依據(jù)順序進(jìn)行操作更為重要。每項(xiàng)操作所花的時(shí)間建議以30－60秒之間為合適。盡管3－5分鐘用于操作似乎十分短促，但它能完成口訣所包含的所有項(xiàng)目。HELPERRHELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，它給接生者操HELPERR程序步驟

H—

通知支持（CallforHelp）E—

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)(EvaluateforEpisiotomy）L

—

屈曲雙腿(Legs—TheMcRobertsManeuver）P—

恥骨上加壓（SuprapubicPressure）E

—進(jìn)入內(nèi)部操作(EnterManeuver)R—娩出後臂(RemovethePosteriorArm)R—

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”的姿勢(shì)(RollthePatient)(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)HELPERR程序步驟

H—通知支持（Call（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）減小胎兒的雙肩徑；（3）改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置。操作的設(shè)計(jì)要滿足下列三條之一操作的設(shè)計(jì)要滿足下列三條之一1.H＝Ｈelp通知有關(guān)人員攜帶必要器械到產(chǎn)房。準(zhǔn)備器械及有關(guān)人員是必需的。包括協(xié)助新生兒復(fù)蘇的人員，以及麻醉師，以便立即可用上需要的藥物。1.H＝Ｈelp通知有關(guān)人員攜帶必要器械到產(chǎn)房。2.E=Evaluape

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)肩難產(chǎn)時(shí)要考慮會(huì)陰切開(kāi)。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會(huì)陰切開(kāi)不能松解肩膀。切開(kāi)的目的是為了增加空間，以供操作者的手進(jìn)人陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開(kāi)。然而當(dāng)胎頭緊壓會(huì)陰時(shí)，會(huì)陰切開(kāi)十分困難，如果肩難產(chǎn)可能性很大，接生前應(yīng)考慮先行會(huì)陰切開(kāi)。2.E=Evaluape

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)3.L=Legs雙腿

（McRobert操作）McRobert操作由于簡(jiǎn)單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想選擇。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢(shì)，骨盆人口徑因此增大。產(chǎn)房里的護(hù)士及家屬可幫助該項(xiàng)操作。當(dāng)預(yù)計(jì)到肩難產(chǎn)時(shí)，先為家屬作示范有好處。3.L=Legs雙腿

（McRobert操作）McRobe令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面（圖1），有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡(jiǎn)單有效，無(wú)需加用其它特殊手法前肩即可娩出。令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼

⑴助產(chǎn)前腰骶部情況⑵助產(chǎn)時(shí)腰骶脊柱彎曲度減少，恥骨聯(lián)合抬高屈大腿助產(chǎn)法⑴助產(chǎn)前腰骶部情況屈大腿助產(chǎn)法4.P=Pressure

恥骨上加壓上述方法不奏效時(shí)，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑（圖2），同時(shí)接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需與其它助產(chǎn)手法合用。4.P=Pressure

恥骨上加壓上述方法McRoberts操作與

恥骨上加壓

McRoberts操作與恥骨上加壓5.E＝Ｅnter

內(nèi)部操作

⑴Ｗo(hù)ods操作法旋肩至斜徑上旋肩法：接產(chǎn)者手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置胎兒前肩部雙手加壓旋轉(zhuǎn)胎肩達(dá)骨盆斜徑上，使前肩入盆，嵌頓的前肩得以松動(dòng)娩出.5.E＝Ｅnter

內(nèi)部操作⑴Ｗo(hù)ods操作法E—內(nèi)部操作

旋肩法

⑵反向Ｗo(hù)ods操作法后肩旋轉(zhuǎn)180°也可將后肩旋180°（圖3）。旋轉(zhuǎn)后肩娩出時(shí)注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臀叢神經(jīng)。E—內(nèi)部操作

旋肩法⑵反向Ｗo(hù)ods操作法Wood’s法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)Wood’s法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)6.R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

6.R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘

⑴握住胎兒后肩的手⑵將胎兒后臂拉出產(chǎn)道若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒后肘窩，然后以手壓后肘窩，使胎兒后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纰盼兆√汉蠹绲氖症茖⑻汉蟊劾霎a(chǎn)道若胎兒背在右7.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì)這種“四肢著床”或“Gaskin”操作法，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位?！癎askin”操作法能緩解肩難產(chǎn)的準(zhǔn)確機(jī)理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時(shí)骨盆徑線增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時(shí)骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后，產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm，同時(shí)骨盆出口的矢狀徑增加可達(dá)20mm。7.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì)R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

R=RollthePatient在這一體位上先試娩后這些手法的操作順序可靈活安排，但各個(gè)措施安排要符合邏輯，使得每項(xiàng)所需花的時(shí)間有利于完成分娩。所建議的每一步驟該使用的時(shí)間僅作為指南，臨床判斷永遠(yuǎn)用于指導(dǎo)操作的進(jìn)展。這些手法的操作順序可靈活安排，但各個(gè)措施安排要符合邏輯，使得最后的方法如果經(jīng)過(guò)幾次嘗試后，HELPERR處理法均未成功，還有下述幾種所謂“最后一著”操作法：(1)鎖骨折斷娩出法(2)Zavnelli操作法胎頭復(fù)位后剖宮產(chǎn)方法，做法為將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位（如果它能復(fù)位），令其俯曲，推回產(chǎn)道內(nèi)。該操作過(guò)程與胎頭娩出正好相反，然后維持對(duì)胎頭的向上壓力，直到剖宮產(chǎn)娩出胎兒。宮縮抑制劑可能有助于此操作。在實(shí)施胎頭復(fù)位前，需要有手術(shù)班子，麻醉及能做剖宮產(chǎn)的醫(yī)生在場(chǎng)。如果臍帶已鉗夾并切斷，不可嘗試這一操作。(3)肌肉松弛(4)經(jīng)腹子宮切開(kāi)(5)恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)最后的方法Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益記錄肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及其所花的時(shí)間。諸如輕度、中度及重度肩難產(chǎn)這樣的術(shù)語(yǔ)，對(duì)于表明操作者對(duì)產(chǎn)婦的醫(yī)療及日后的醫(yī)療訴訟沒(méi)有意義。記錄還應(yīng)包括在場(chǎng)的其他小組人員名單，如果可能，還要記錄臍靜脈及動(dòng)脈血pH值。如果繼發(fā)了神經(jīng)癱瘓，有必要記錄哪只手臂卡在恥骨下，操作著力于哪只手臂以解脫嵌頓。記錄肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及總結(jié)肩難產(chǎn)相對(duì)常見(jiàn)并危險(xiǎn)，很難預(yù)測(cè)。預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備是處理成功的關(guān)鍵。對(duì)于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒連續(xù)娩出，直到前肩娩出前，不應(yīng)中斷操作去吸凈口咽粘液。提倡制定本機(jī)構(gòu)的計(jì)劃總結(jié)肩難產(chǎn)相對(duì)常見(jiàn)并危險(xiǎn)，很難預(yù)測(cè)。HELPERR口訣的每一項(xiàng)都有效，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程序。McRobert操作法加恥骨上加壓，可解決大多數(shù)肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的記錄應(yīng)包括所使用的操作、所花的時(shí)間、其他小組人員的操作，臍帶血pH值、在哪只手臂上施用了任何一樣的操作。HELPERR口訣的每一項(xiàng)都有效，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程合并癥處理

1.臂叢神經(jīng)損傷⑴椎孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根撕裂傷：上肢下垂，臂及前臂呈內(nèi)旋畸形位，很難修復(fù)，多主張用外展支架，使神經(jīng)根保持松弛位，并輔以針灸，理療及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，而且要注意被動(dòng)活動(dòng)患肢，以防止關(guān)節(jié)攣縮。合并癥處理1.臂叢神經(jīng)損傷合并癥處理⑵椎孔外臂神經(jīng)根撕裂傷：由于離脊髓較遠(yuǎn)，神經(jīng)彈性較大，如損傷不甚嚴(yán)重，多有恢復(fù)的希望。需手術(shù)探查時(shí)，只宜作神經(jīng)內(nèi)瘢痕組織松解術(shù)。⑶臂叢損傷超過(guò)一年以上，若無(wú)明顯進(jìn)步時(shí)，常需作肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)固定術(shù)，以改進(jìn)其功能。合并癥處理⑵椎孔外臂神經(jīng)根撕裂傷：由于離脊髓較遠(yuǎn)，神經(jīng)彈性較2.鎖骨骨折新生兒由于缺乏自訴能力，且皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，易誤診，但根據(jù)病史和仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患兒頭部多向患側(cè)偏斜，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)?；顒?dòng)上肢或用手壓迫鎖骨時(shí)，患兒啼哭，觸之有骨擦音，x光片可確診。治療僅用三角巾懸吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字繃帶固定1～2周。2.鎖骨骨折新生兒由于缺乏自訴能力，且皮下脂肪豐滿，畸形不預(yù)防

先是助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)安順序地選用由易到難的解救方法，使胎肩娩出。雖然解救肩難產(chǎn)方法有效，但也可能給胎兒帶來(lái)?yè)p害預(yù)防先是助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩預(yù)測(cè)1．臨床估計(jì)胎兒較大，應(yīng)預(yù)計(jì)肩難產(chǎn)發(fā)生。宮高加腹圍＞140cm，B型超聲探測(cè)胎頭雙頂徑大于10cm，股骨長(zhǎng)度大于8cm，可作為篩選巨大兒的指標(biāo)之一；B型超聲探測(cè)：如胸徑大于雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍1.6cm，肩圍徑大于頭周徑4.8cm，預(yù)計(jì)肩難產(chǎn)。2．第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及困難的陰道助產(chǎn)術(shù)，均應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，可行陰道檢查，排除臍帶問(wèn)題或胎兒畸形。預(yù)測(cè)1．臨床估計(jì)胎兒較大，應(yīng)預(yù)計(jì)肩難產(chǎn)發(fā)生。宮高加腹圍＞14預(yù)測(cè)3．胎頭較大，娩出后頸部回縮，胎兒頦部緊貼會(huì)陰部，甚至助產(chǎn)者無(wú)法將吸引管插人胎兒口腔吸出粘液，可能為肩難產(chǎn)的特征。４．糖尿病合并妊娠，尤其是輕型患者，常懷有巨大胎兒。預(yù)測(cè)3．胎頭較大，娩出后頸部回縮，胎兒頦部緊貼會(huì)陰部，甚至助操作簡(jiǎn)則胎頭在會(huì)陰部暴露而又回縮（通常稱為“烏龜征”）時(shí)，說(shuō)明可能發(fā)生了肩難產(chǎn)。避免在兒頭或兒頸上施力過(guò)多，不能在宮底加壓。這種做法不能解脫嵌頓的胎肩，反會(huì)導(dǎo)致母兒損傷，同時(shí)浪費(fèi)寶貴的時(shí)間。如果按規(guī)范水準(zhǔn)牽拉未能奏效，則應(yīng)該轉(zhuǎn)入下一步操作以求娩出胎兒。要將診斷告知家屬、護(hù)士并通過(guò)護(hù)士召集其他有關(guān)人員。就象搶救心跳驟停一樣，主管接生的醫(yī)師應(yīng)指揮產(chǎn)房中的其他工作人員，所有人員服從他的指揮很重要，這樣才能使整個(gè)團(tuán)隊(duì)有條不紊地進(jìn)行搶救。負(fù)責(zé)記錄者要注意時(shí)間進(jìn)展，通知時(shí)間進(jìn)程對(duì)搶救是很關(guān)鍵的，以便當(dāng)一項(xiàng)操作無(wú)效時(shí)及時(shí)地轉(zhuǎn)為其他的措施。操作簡(jiǎn)則胎頭在會(huì)陰部暴露而又回縮（通常稱為“烏龜征”）時(shí)，說(shuō)巨大兒肩難產(chǎn)課件巨大兒肩難產(chǎn)課件巨大兒肩難產(chǎn)課件謝謝！謝謝！肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)目標(biāo)1．認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。2．依照HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)。

產(chǎn)房陳艷肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)目標(biāo)概念●凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)。其術(shù)式稱肩難產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)（operationsforshoulderdystocia）●有些人將它定為胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘

概念●凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)肩膀嵌頓肩膀嵌頓發(fā)生率

2500－4000g0.3％－l％4000g－4500g5％－7％50％發(fā)生于正常體重的新生兒。發(fā)生率危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史妊娠糖尿病過(guò)期妊娠巨大兒孕婦個(gè)子矮骨盆解剖異常?！竦谝划a(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢●第二產(chǎn)程延長(zhǎng)●胎頭原地浮露●胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。危險(xiǎn)因素肩難產(chǎn)史●第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢母體并發(fā)癥

軟組織損傷，使會(huì)陰三度及四度裂傷。產(chǎn)后出血。子宮破裂。恥骨聯(lián)合分離。母體并發(fā)癥胎兒并發(fā)癥臂叢神經(jīng)麻痹7％－20％?；颊叨嘣?－12個(gè)月內(nèi)痊愈，只有1％－2％會(huì)導(dǎo)致永久性損傷。鎖骨或肱骨骨折缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷我沒(méi)有！胎兒并發(fā)癥臂叢神經(jīng)麻痹7％－20％。我沒(méi)有！處理1--現(xiàn)場(chǎng)助手一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重要的。要有一名助手負(fù)責(zé)記錄各種事項(xiàng)，準(zhǔn)備應(yīng)有的器械物品，以及通知和記錄下每項(xiàng)處理所用的時(shí)間，便于敦促醫(yī)師及時(shí)由一項(xiàng)操作轉(zhuǎn)向另一項(xiàng)操作，而不停留在無(wú)效的操作上。處理1--現(xiàn)場(chǎng)助手一旦診斷為肩難產(chǎn)，產(chǎn)房里要增加助手是很重HELPERRHELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，它給接生者操作規(guī)范，以對(duì)付極端困難，而又急迫的場(chǎng)面。盡管沒(méi)有依據(jù)表明其中的任何一項(xiàng)技術(shù)優(yōu)于另一項(xiàng)，但總體來(lái)說(shuō)它們提供了有效的方法以松脫嵌頓的肩膀。操作順序并不一定要按口訣次序，有效地完成及合理地使用每項(xiàng)操作，比嚴(yán)格依據(jù)順序進(jìn)行操作更為重要。每項(xiàng)操作所花的時(shí)間建議以30－60秒之間為合適。盡管3－5分鐘用于操作似乎十分短促，但它能完成口訣所包含的所有項(xiàng)目。HELPERRHELPERR口訣是一個(gè)臨床工具，它給接生者操HELPERR程序步驟

H—

通知支持（CallforHelp）E—

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)(EvaluateforEpisiotomy）L

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屈曲雙腿(Legs—TheMcRobertsManeuver）P—

恥骨上加壓（SuprapubicPressure）E

—進(jìn)入內(nèi)部操作(EnterManeuver)R—娩出後臂(RemovethePosteriorArm)R—

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”的姿勢(shì)(RollthePatient)(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)HELPERR程序步驟

H—通知支持（Call（1）增大骨性骨盆的功能尺寸；（2）減小胎兒的雙肩徑；（3）改變雙肩徑與骨性骨盆的相對(duì)位置。操作的設(shè)計(jì)要滿足下列三條之一操作的設(shè)計(jì)要滿足下列三條之一1.H＝Ｈelp通知有關(guān)人員攜帶必要器械到產(chǎn)房。準(zhǔn)備器械及有關(guān)人員是必需的。包括協(xié)助新生兒復(fù)蘇的人員，以及麻醉師，以便立即可用上需要的藥物。1.H＝Ｈelp通知有關(guān)人員攜帶必要器械到產(chǎn)房。2.E=Evaluape

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)肩難產(chǎn)時(shí)要考慮會(huì)陰切開(kāi)。肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，單靠會(huì)陰切開(kāi)不能松解肩膀。切開(kāi)的目的是為了增加空間，以供操作者的手進(jìn)人陰道進(jìn)行陰道內(nèi)操作。由于大多數(shù)肩難產(chǎn)病例使用McRobert操作及恥骨上加壓之后，可獲松脫，許多患者可免于切開(kāi)。然而當(dāng)胎頭緊壓會(huì)陰時(shí)，會(huì)陰切開(kāi)十分困難，如果肩難產(chǎn)可能性很大，接生前應(yīng)考慮先行會(huì)陰切開(kāi)。2.E=Evaluape

估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi)3.L=Legs雙腿

（McRobert操作）McRobert操作由于簡(jiǎn)單而有效，被作為肩難產(chǎn)的理想選擇。此操作是讓產(chǎn)婦大腿屈曲并壓向其腹部，相當(dāng)于蹲位姿勢(shì)，骨盆人口徑因此增大。產(chǎn)房里的護(hù)士及家屬可幫助該項(xiàng)操作。當(dāng)預(yù)計(jì)到肩難產(chǎn)時(shí)，先為家屬作示范有好處。3.L=Legs雙腿

（McRobert操作）McRobe令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合以增大出口平面（圖1），有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡(jiǎn)單有效，無(wú)需加用其它特殊手法前肩即可娩出。令產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼

⑴助產(chǎn)前腰骶部情況⑵助產(chǎn)時(shí)腰骶脊柱彎曲度減少，恥骨聯(lián)合抬高屈大腿助產(chǎn)法⑴助產(chǎn)前腰骶部情況屈大腿助產(chǎn)法4.P=Pressure

恥骨上加壓上述方法不奏效時(shí)，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑（圖2），同時(shí)接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需與其它助產(chǎn)手法合用。4.P=Pressure

恥骨上加壓上述方法McRoberts操作與

恥骨上加壓

McRoberts操作與恥骨上加壓5.E＝Ｅnter

內(nèi)部操作

⑴Ｗo(hù)ods操作法旋肩至斜徑上旋肩法：接產(chǎn)者手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置胎兒前肩部雙手加壓旋轉(zhuǎn)胎肩達(dá)骨盆斜徑上，使前肩入盆，嵌頓的前肩得以松動(dòng)娩出.5.E＝Ｅnter

內(nèi)部操作⑴Ｗo(hù)ods操作法E—內(nèi)部操作

旋肩法

⑵反向Ｗo(hù)ods操作法后肩旋轉(zhuǎn)180°也可將后肩旋180°（圖3）。旋轉(zhuǎn)后肩娩出時(shí)注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臀叢神經(jīng)。E—內(nèi)部操作

旋肩法⑵反向Ｗo(hù)ods操作法Wood’s法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)Wood’s法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)6.R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

6.R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘

⑴握住胎兒后肩的手⑵將胎兒后臂拉出產(chǎn)道若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手，助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒后肘窩，然后以手壓后肘窩，使胎兒后肘和前臂屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纰盼兆√汉蠹绲氖症茖⑻汉蟊劾霎a(chǎn)道若胎兒背在右7.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì)這種“四肢著床”或“Gaskin”操作法，是處理肩難產(chǎn)的一種安全、快速而又有效的操作法。病人需從原有的體位轉(zhuǎn)為“四肢著床”位。“Gaskin”操作法能緩解肩難產(chǎn)的準(zhǔn)確機(jī)理還不清楚。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥時(shí)骨盆徑線增大，放射學(xué)資料顯示仰臥膀胱截石位時(shí)骨盆徑線最不利于分娩，轉(zhuǎn)為“四肢著床”位后，產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm，同時(shí)骨盆出口的矢狀徑增加可達(dá)20mm。7.R=Roll

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”（趴位）的姿勢(shì)R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

R=RollthePatient在這一體位上先試娩后這些手法的操作順序可靈活安排，但各個(gè)措施安排要符合邏輯，使得每項(xiàng)所需花的時(shí)間有利于完成分娩。所建議的每一步驟該使用的時(shí)間僅作為指南，臨床判斷永遠(yuǎn)用于指導(dǎo)操作的進(jìn)展。這些手法的操作順序可靈活安排，但各個(gè)措施安排要符合邏輯，使得最后的方法如果經(jīng)過(guò)幾次嘗試后，HELPERR處理法均未成功，還有下述幾種所謂“最后一著”操作法：(1)鎖骨折斷娩出法(2)Zavnelli操作法胎頭復(fù)位后剖宮產(chǎn)方法，做法為將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位（如果它能復(fù)位），令其俯曲，推回產(chǎn)道內(nèi)。該操作過(guò)程與胎頭娩出正好相反，然后維持對(duì)胎頭的向上壓力，直到剖宮產(chǎn)娩出胎兒。宮縮抑制劑可能有助于此操作。在實(shí)施胎頭復(fù)位前，需要有手術(shù)班子，麻醉及能做剖宮產(chǎn)的醫(yī)生在場(chǎng)。如果臍帶已鉗夾并切斷，不可嘗試這一操作。(3)肌肉松弛(4)經(jīng)腹子宮切開(kāi)(5)恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù)最后的方法Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益記錄肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及其所花的時(shí)間。諸如輕度、中度及重度肩難產(chǎn)這樣的術(shù)語(yǔ)，對(duì)于表明操作者對(duì)產(chǎn)婦的醫(yī)療及日后的醫(yī)療訴訟沒(méi)有意義。記錄還應(yīng)包括在場(chǎng)的其他小組人員名單，如果可能，還要記錄臍靜脈及動(dòng)脈血pH值。如果繼發(fā)了神經(jīng)癱瘓，有必要記錄哪只手臂卡在恥骨下，操作著力于哪只手臂以解脫嵌頓。記錄肩難產(chǎn)的記錄重點(diǎn)在于所使用的操作及總結(jié)肩難產(chǎn)相對(duì)常見(jiàn)并危險(xiǎn)，很難預(yù)測(cè)。預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備是處理成功的關(guān)鍵。對(duì)于那些有高危因素的產(chǎn)婦，接生者應(yīng)采取“頭肩手法”使胎兒連續(xù)娩出，直到前肩娩出前，不應(yīng)中斷操作去吸凈口咽粘液。提倡制定本機(jī)構(gòu)的計(jì)劃總結(jié)肩難產(chǎn)相對(duì)常見(jiàn)并危險(xiǎn)，很難預(yù)測(cè)。HELPERR口訣的每一項(xiàng)都有效，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程序。McRobert操作法加恥骨上加壓，可解決大多數(shù)肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的記錄應(yīng)包括所使用的操作、所花的時(shí)間、其他小組人員的操作，臍帶血pH值、在哪只手臂上施用了任何一樣的操作。HELPERR口訣的每一項(xiàng)都有效，應(yīng)合乎邏輯地、冷靜地安排程合并癥處理

1.臂叢神經(jīng)損傷⑴椎孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根撕裂傷：上肢下垂，臂及前臂呈內(nèi)旋畸形位，很