腎內(nèi)科臨床診療指南課件

慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

1、流行病學(xué)

全世界：透析：1990年42萬(wàn)6千人

2000年106萬(wàn)5千人

2010年200萬(wàn)

費(fèi)用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀(jì)第1個(gè)10年萬(wàn)余億

原因：慢性腎?。–KD）

2、慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無(wú)腎損害的證據(jù)。美國(guó)CKD的發(fā)病率：

1期3.3%

2期3.0%

3期4.3%

4期0.2%

5期0.1%

4、我國(guó)原用分期與國(guó)際通用分期的比較

我國(guó)對(duì)慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對(duì)慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2） 分期描述

≥90 正常

50～80 代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59 腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10 尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

5、慢性腎臟病分期對(duì)臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)

展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

對(duì)血壓和血脂監(jiān)測(cè)和控制應(yīng)始自CKD診斷之時(shí)，而對(duì)貧血、營(yíng)養(yǎng)及鈣磷代謝、甲狀旁腺功能的監(jiān)測(cè)應(yīng)始自CKD第三期并于四期后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的強(qiáng)度。并且在CKD第四期應(yīng)由腎臟科專科醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備。因此，這一分期有著重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)病人的CKD分期對(duì)每一個(gè)人制訂定期監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目和治療的計(jì)劃，此外還可在國(guó)際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)術(shù)交流。(2)社會(huì)人口學(xué)因素

老年

美國(guó)種族中的少數(shù)的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下

低收入和接受教育程度低的人群3.應(yīng)對(duì)措施：

(1)對(duì)沒(méi)有CKD者，檢測(cè)危險(xiǎn)人群，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，消除這些危險(xiǎn)因素，防止CKD發(fā)生。

(2)有CKD者，延緩或阻止CKD發(fā)展。③目前國(guó)際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR）。但這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡(jiǎn)化的MDRD研究方程：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女

性)×(1.210非裔美國(guó)人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國(guó)人)

Cockcroft-Cault：

Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女

性)]/(72×Scr)兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr

成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault

兒童：用Schwartz方程推算GFR

(2)尿蛋白的評(píng)價(jià)

試紙法檢測(cè)尿白蛋白適用于日常篩查和初診病人

常規(guī)試紙法不能檢出除白蛋白外的其他蛋白

尿蛋白（+）時(shí)，測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量，多次檢測(cè)

任意尿測(cè)尿白蛋白/肌酐比值，或總蛋白/肌酐比值可以準(zhǔn)確反映尿白蛋白或總蛋白排泄率(3)其他CKD臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

1.尿沉渣、紅、白細(xì)胞

2.血/尿、電解質(zhì)、酸化功能、濃縮

功能

3.腎臟影像學(xué)檢查

CKD腎功能喪失的相關(guān)因素：

1.應(yīng)該對(duì)慢性腎臟病病人GFR下降的速率進(jìn)行評(píng)估，用于：

(1)根據(jù)以往和近期的血清肌酐水平，計(jì)算GFR下降的速率；

(2)確定加速GFR下降的危險(xiǎn)因素及延緩GFR下降的因素，包括腎臟病的類型和一些可變或不可變的因素。3.應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降。GFR急劇下降的原因包括：

血容量減少；

靜脈應(yīng)用造影劑；

使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；

非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；

環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；

尿路梗阻。4.對(duì)慢性腎臟病患者，用于估計(jì)GFR的血清肌酐值應(yīng)至少每年測(cè)一次，對(duì)下述患者應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)間期：

(1)GFR<60ml/min/1.73m2；

(2)既往GFR下降過(guò)快（4ml/min/1.73m2/y)；

(3)有迅速惡化的危險(xiǎn)因素；

(4)正在進(jìn)行延緩進(jìn)展的治療；

(5)存在GFR急劇下降的危險(xiǎn)因素。2.慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：

(1)對(duì)原發(fā)病的特異治療；

(2)評(píng)價(jià)和改善合并癥；

(3)延緩腎功能的喪失；

(4)預(yù)防和治療心血管疾病；

(5)預(yù)防和治療腎功能下降導(dǎo)致的并發(fā)癥；

(6)為腎衰竭行腎臟替代治療做準(zhǔn)備。

3.應(yīng)該根據(jù)K/DOQI慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)為每一個(gè)患者制定治療計(jì)劃。4.病人每次就診時(shí)都要重新審視當(dāng)前用藥，應(yīng)當(dāng)：

(1)參照腎功能的水平調(diào)整藥物劑量；

(2)尋找潛在的不利于腎功能和并發(fā)癥的副作用；

(3)注意藥物的相互作用；

(4)如有可能，監(jiān)測(cè)治療藥物的濃度。

5.各期慢性腎臟病的治療計(jì)劃中應(yīng)當(dāng)包括自我治療。幾種常見(jiàn)CKD診療規(guī)范

IgA腎病診療規(guī)范

定義：

IgA腎病是以腎小球系膜病變一個(gè)特殊類型，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系摸區(qū)及毛細(xì)血管袢引起一系列臨床癥狀及病理改變。

診斷：

腎活檢作病理臨床表現(xiàn)及其分型：

1.反復(fù)肉眼血尿型：往往有明顯的誘因，病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?/p>

2.大量蛋白尿型：通常無(wú)肉眼血尿及高血壓病史。

(1)經(jīng)典型（A型）：具有“三高一低”特征。病理改變以單純輕度系膜增生為主，無(wú)腎小球硬化及明顯的間質(zhì)改變。

(2)非腎病型（B型）：有大量蛋白尿，但水腫不明顯，常常有夜尿增多現(xiàn)象。

病理：腎組織中有廣泛腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變，預(yù)后不良。3.無(wú)癥狀尿檢異常型：

A型：僅表現(xiàn)持續(xù)鏡下血尿，無(wú)蛋白尿、高血壓及腎功能不全等表現(xiàn)。

病理：以系膜增生性病變?yōu)橹鳌?/p>

B型：表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕～中度蛋白尿（<2.0g/24h），不伴腎功能減退及高血壓。

病理變化差異較大。從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等。治療：

1.反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型

(1)根除原因

(2)雷公滕多甙片20mgtid

(3)大黃制劑：大黃素20mgbid

2.無(wú)癥狀尿檢異常

A型：大黃制劑：腎炎膠囊20mgbid或腎炎

寧2#tid

B型：(1)雷純多甙片20mgtid

(2)ACEI＋ARB

(3)大黃制劑3.大量蛋白尿型

A型：

(1)強(qiáng)的松0.8～1mg/kg/d8W，逐漸減量至維持量（每2W減10mg至15mg/隔日）3～6個(gè)月。

(2)ACEI/ARB。

(3)雷公多甙片，僅在強(qiáng)的松減量時(shí)用。

(4)大黃制劑。

(5)CTX，0.8～1.010gtt，每月1次6次，如病情不緩解可再0.8～1.0g，每3月1次，總量<8g。

（僅用于減量撤藥過(guò)程中病情復(fù)發(fā)者）

B型：

(1)雷公多甙片40mgtid，2月無(wú)效改為20mgtid

(2)ACEI/ARB

(3)大黃制劑

如上述方法效差，則可試用MMF（驍悉）。血管炎型：

方案一：首選MMF

(1)甲強(qiáng)龍沖擊（MP）：MP0.5g/d3天，以小劑量強(qiáng)的松維持。

(2)MMF：2.0g/d6個(gè)月；1.5g/d6個(gè)月；1.0g/d6個(gè)月；0.75g/d6個(gè)月?？偗煶?年以上。如體重<50Kg，則MMF起始量1.5g/d。

(3)強(qiáng)的松20mg/d，1個(gè)月后減量，2W隔日減5mg至10mg后改隔日維持。

(4)合用ACEI/ARB。

(5)大黃制劑。方案二：適用于無(wú)條件使用MMF治療者

(1)MP沖擊：0.5g/d3天。

(2)CTX：1.0g/月10gtt每月1次，連用6月后3月1次，總量8克。

(3)強(qiáng)的松：20mg/d，6個(gè)月后開(kāi)始逐漸減量，以每2周隔日減5mg的速度撤至隔日10mg的劑量維持。

(4)合并用ACEI/ARB。

(5)合并用大黃制劑。高血壓型：

控制血壓（<120/70mmHg)，延緩腎功能不全進(jìn)展。

(1)CCB＋小劑量利尿劑。

(2)ARB/ACEI（Scr>265.2μmol/L時(shí)慎用ACEI）。

(3)大黃制劑。

(4)糾正酸中毒。

(5)糾鈣磷代謝紊亂。

(6)雷公多甙片（僅限于合并大量蛋白尿時(shí)短期使用）。

(7)禁用激素。

終末期IgAN型：同CRF。過(guò)敏紫癜性腎炎診療規(guī)范定義：

過(guò)敏性紫癜（HSP）是一種過(guò)敏性系統(tǒng)性壞死性小管炎。過(guò)敏紫癜性腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血壓和腎功能不全。

診斷：

臨床表現(xiàn)＋腎活檢臨床分型及治療

1.輕型

臨床：鏡下血尿，少量尿蛋白(<2.0g/d)，無(wú)高血壓及腎功能損害。

病理：腎小球系膜增生性改變，無(wú)明顯的腎小管間質(zhì)損傷。

急性期治療：

(1)強(qiáng)的松0.6mg/Kg/d4W后逐減，每2周減5mg至10mgqod。

(2)雷公多甙片1mg/Kg/d。

(3)大黃制劑。

維持期治療：

經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，可停用激素，繼續(xù)用雷公多甙，總療程不少于1年。2.中型

臨床:(1)肉眼血尿或大量鏡下血尿。

(2)尿蛋白>2.0g/d。

(3)伴有高血壓。

(4)伴輕度腎功能損害。

病理：腎小球彌漫系膜增生性病變或局灶節(jié)段硬化性病變，可伴有新月體形成（<30%）和腎小球毛細(xì)血管袢壞死。治療：

急性期治療：

(1)MP沖擊：MP0.5/d3天。

(2)強(qiáng)的松0.5mg/Kg.d4W漸減，每2周減5mg，逐減至隔日頓服，10mg維持。

(3)雷公多甙片1mg/Kg/d。

(4)大黃制劑。

維持期治療：

經(jīng)上述治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰者，可停用激素，繼續(xù)用以下治療，總療程大于2年。

(1)雷公多甙片1mg/Kg/d。

(2)大黃制劑。

(3)ACEI/ARB。3.重型

臨床：肉眼血尿、大量蛋白尿、高血壓、腎功能損害，部分為急進(jìn)性腎小球腎炎。

病理：重度腎小球系膜增生性病變，可表現(xiàn)為膜增殖樣病變，大量新月體形成（>30%），伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死、血栓等急性病變。治療：

急性期：

方案一：首選MMF（MMF并MP沖擊）

(1)適應(yīng)癥：重型HSPN急性期。

(2)禁忌癥：WBC<30