阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療2016課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)概念睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時間≥10s。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現呼吸暫停，但是中樞神經系統(tǒng)呼吸驅動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經不能發(fā)出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止?；旌闲运吆粑鼤和?MSA)：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數秒或數十秒后出現胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現中樞性呼吸暫停，后出現阻塞性呼吸暫停。2概念低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。呼吸相關覺醒反應：睡眠過程中由于呼吸障礙導致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導致白天嗜睡加重。微覺醒：NREM睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續(xù)。呼吸努力相關微覺醒(RERA)：未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴?，但有時間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關微覺醒。當出現睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。3呼吸調節(jié)的示意圖（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511）5主要危險因素1、肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數≥25kg/m2。2．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3．性別：生育期內男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．OSAHS的家族史。6．長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。7．長期吸煙。8．其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經肌肉疾病等。臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復出現呼吸暫停及覺醒呼吸形式的異常可為生理性，亦可為病理性患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現心理、智力、行為異?？赡芎喜⒏哐獕?、冠心病、心律失常特別是以慢–快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。7體檢及常規(guī)檢查項目1．身高、體重，體重指數＝體重(kg)/身高2(m2)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經系統(tǒng)檢查等3．血細胞計數，特別是紅細胞計數、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)4．動脈血氣分析(必要時)5．肺功能檢查(必要時)6．X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片(必要時)7．心電圖8．病因或高危因素的常規(guī)檢查9．可能發(fā)生的合并癥的相應檢查10．部分患者應檢查甲狀腺功能8主要實驗室檢測方法1、夜間分段PSG監(jiān)測：在同一天晚上的前2～4h進行PSG監(jiān)測，之后進行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)通氣壓力調定。只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復出現持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動眼相(rapideyemovement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調定的時間應>3h；(3)當患者處于平臥位時，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應進行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP壓力調定。10主要實驗室檢測方法(二)初篩診斷儀檢查

多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流＋血氧飽和度、口鼻氣流＋鼾聲＋血氧飽和度＋胸腹運動等。

主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或導聯過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評價療效及隨訪。12主要實驗室檢測方法2．嗜睡的客觀評價：有條件可進行多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest，MSLT)。通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡持續(xù)30min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現的次數，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，5～10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。14六、診斷1．診斷標準：主要根據病史、體征和PSG監(jiān)測結果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。15六、診斷2．OSAHS病情分度：應當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實驗室指標，根據AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考。臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度評判，注明低氧血癥情況。16六、診斷3．臨床診斷時應明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題：(1)引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)夜間發(fā)生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；(4)2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)夜間反復發(fā)作左心衰竭；(6)腦血栓、腦出血；(7)癲癇發(fā)作；(8)癡呆癥；(9)精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；(10)肺動脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟病；(11)呼吸衰竭；(12)夜間支氣管哮喘(簡稱哮喘)；(13)繼發(fā)性紅細胞增多及血液黏滯度增高；(14)遺尿；(15)性功能障礙：陽痿及性欲減退；(16)胃食管反流；(17)神經衰弱；(18)妊娠高血壓或先兆子癇；(19)腎功能損害；(20)肝功能損害；(21)肥胖加重；(22)小兒發(fā)育延遲或智力低于同齡兒童正常水平；(23)重大交通事故。17六、診斷簡易診斷方法和標準：主要根據病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標準如下(1)至少具有2項主要危險因素；尤其是表現為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經系統(tǒng)明顯異常；(2)中重度打鼾(打鼾程度的評價見附錄表2)、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應不少于15min)；(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒18七、鑒別診斷1．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次/h，白天無癥狀。2．上氣道阻力綜合征：夜間可出現不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3．肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2>45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，多數患者合并OSAHS。20七、鑒別診斷4．發(fā)作性睡?。褐饕R床表現為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據為MSLT時異常的REM睡眠。鑒別時應注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結果，同時應注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動，應和睡眠呼吸事件相關的腿動鑒別。后者經CPAP治療后?？上АＭㄟ^詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結合查體和PSG監(jiān)測結果可以鑒別。21八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI5～15次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經過其他治療(如UPPP手術、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即"重疊綜合征"；(5)OSAHS患者的圍手術期治療。23八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：以下情況應慎用：(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時；(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)青光眼。24八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉或消失。(3)相關并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。禁忌證：重度顳下頜關節(jié)炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。26八、主要治療方法6．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉或消失。(3)相關并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善?？谇怀C治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。禁忌證：重度顳下頜關節(jié)炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。27九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術等)，應注意病情的變化，特別是其家屬應注意患者夜間鼾聲的變化，有無憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時斷時續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進展，應及時就診復查PSG，必要時采取積極的治療；2．CPAP：壓力調定后，患者帶機回家進行長期家庭治療，了解患者應用的依從性及不良反應，協助其解決使用中出現的各種問題，必要時應行CPAP壓力的再調定，以保證患者長期治療的依從性。其后應堅持定期隨訪。3．口腔矯治器及外科手術：治療后3個月、6個月應復查PSG，以了解其療效，對于不能耐受或效果不佳的患者應盡