檢驗前質(zhì)量控制課件

檢驗前質(zhì)量控制精于質(zhì)量，勤于控制.1檢驗前質(zhì)量控制精于質(zhì)量，勤于控制.1正確認識“檢驗前質(zhì)量控制”的重要性.2正確認識“檢驗前質(zhì)量控制”的重要性.2準確對于“檢驗醫(yī)學”而言，檢驗結(jié)果準確是命脈對于“準確”的認知：實驗室和臨床存在差異

實驗室：正確反映標本的狀態(tài)臨床：正確反映患者的病情一旦實驗室的檢驗結(jié)果與臨床預(yù)期不符….3準確對于“檢驗醫(yī)學”而言，檢驗結(jié)果準確是命脈.3為了準確：需要全面質(zhì)量控制檢驗前

質(zhì)量控制檢驗中質(zhì)量控制檢驗后質(zhì)量控制.4為了準確：需要全面質(zhì)量控制檢驗前質(zhì)量控制.4近十年來，我國臨床實驗室已普遍開展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間質(zhì)評”活動，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問題，但分析前的質(zhì)控問題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。檢驗結(jié)果與病人臨床表現(xiàn)不符時，醫(yī)生和護士往往抱怨檢驗人員，其實許多情況，并非是檢驗人員之過。.5近十年來，我國臨床實驗室已普遍開展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間每日，每個檢驗項目，進行室內(nèi)質(zhì)控.6每日，每個檢驗項目，進行室內(nèi)質(zhì)控.6每年三次參加河南省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評.7每年三次參加河南省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評.7檢驗科標本處理流程簽收預(yù)處理

離心無需處理

檢測保存冷藏冷凍室溫當日無法檢測血漿/血清.8檢驗科標本處理流程簽收預(yù)處理離心無需處理檢保存冷藏當日無法檢驗前質(zhì)量控制的重要性檢驗前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗結(jié)果的重要因素，也是臨床醫(yī)生和護理人員最難控制的，但又必須控制的環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計，檢驗前因素導(dǎo)致的檢驗結(jié)果錯誤占18.5-55%檢驗前55%檢驗后41%檢驗中4%.9檢驗前質(zhì)量控制的重要性檢驗前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，檢驗前過程的定義根據(jù)ISO15189:2003定義：檢驗前階段的時間順序，起始于臨床醫(yī)師申請至檢驗分析開始時結(jié)束（實驗室外）.10檢驗前過程的定義根據(jù)ISO15189:2003定義：.10檢驗前…患者準備、標本的采集、保存、運送是一種特殊的“物流”，既與檢驗質(zhì)量密切相關(guān)，又與生物安全密切相關(guān)。對于“標本物流”的管理是質(zhì)量控制的核心工作沒有標本質(zhì)量，就沒有準確的檢驗結(jié)果。.11檢驗前…患者準備、標本的采集目前的現(xiàn)狀

患者數(shù)量越來越多，臨床工作量越來越大，實驗室標本也不斷增加保證檢驗結(jié)果準確，是一項艱巨的任務(wù)，實驗室投入大量人力、物力、財力。

但是，標本在送達實驗室之間，是游離于實驗室質(zhì)量控制之外的我們能解決幾乎所有的檢測問題，唯一解決不了的是檢驗前過程中的質(zhì)量控制問題——標本質(zhì)量為保證標本質(zhì)量，需要患者的配合，更需要臨床醫(yī)生及護理人員的大量工作.12目前的現(xiàn)狀患者數(shù)量越來越多，臨床工作量越來越大，掌握“檢驗前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié).13掌握“檢驗前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié).13檢驗師每天工作第一步——人工檢查標本質(zhì)量

每份不合格標本都是風險！.14檢驗師每天工作第一步——人工檢查標本質(zhì)量

隱性不合格：出現(xiàn)檢驗誤差后才發(fā)現(xiàn)，甚至導(dǎo)致不良后果時，也未發(fā)現(xiàn)如：血糖標本——標本室溫下久置，降低

血常規(guī)標本——肉眼不可見凝塊，血小板減低顯性不合格：

可在最初的篩檢時發(fā)現(xiàn)，避免進一步的不良后果如：溶血標本——血K增高什么是不合格標本？標本自身質(zhì)量標本信息標本運送.15什么是不合格標本？標本自身質(zhì)量標本信息標本運送.15未粘貼條碼條碼粘貼不正確、不牢固條碼上項目顯示不全，但手工未書寫的標本無任何標記（病人信息）標本的病人信息不符（姓名、性別、年齡、住院號、床號等）嚴重溶血嚴重脂血標本量不足采血量不準確（特別是凝血、血沉應(yīng)嚴格控制采血量）采集順序錯誤（靜脈采血應(yīng)按抗凝管一定的順序采集）未正確使用抗凝劑各種采血管之間的交叉污染需空腹抽血而未空腹抽血需要特殊時間段采集的（如糖耐量、皮質(zhì)醇、瘧原蟲、血培養(yǎng)等）需標注采血時間/部位的但未標注需特殊處理而未做到的需防腐處理而未添加防腐劑防腐劑使用錯誤24小時標本未注明尿量采集的標本將嚴重影響檢驗結(jié)果未按規(guī)定時間送檢的未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本厭氧培養(yǎng)標本未滿足厭氧要求

不合格標本原因.16未粘貼條碼需空腹抽血而未空腹抽血不合格標本原因.16.17.17.18.18質(zhì)量控制的核心問題213.19質(zhì)量控制的核心問題213.191、患者準備.201、患者準備.20“患者準備”——情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇

環(huán)境狀態(tài)：嚴寒、暴熱

應(yīng)激狀態(tài)：緊張、恐懼、興奮…

運動飽餐劇痛時

年齡

性別體重海拔月經(jīng)期、分娩時日內(nèi)變異.21“患者準備”——情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇環(huán)境狀態(tài)：嚴“患者準備”

——運動、體位

靜息

運動ALTWBCASTPlatLDH尿蛋白CK隱血采血時的姿勢對檢驗結(jié)果相當重要。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)進入組織間隙。正常人，直立位時血漿總量比臥位減少12%左右，使其血漿內(nèi)的含量升高5-15%。因此，住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往有差別.22“患者準備”——運動、體位采血時的姿勢對檢驗結(jié)果相當重要案例之日間變異、運動、體位影響

——

高血壓三項日間變異清晨采血體位立位/臥位運動靜息/起床后輕微走動2小時飲食控鹽藥物標本質(zhì)量無溶血/脂血標本放置環(huán)境/時間及時送檢/檢測.23案例之日間變異、運動、體位影響日間變異體位運動飲食藥物標本質(zhì)2、采集前一天控制鹽攝入（高鈉飲食時腎素分泌下降，低鈉飲食則反之）3、清晨腎素活性最高，此時采集，立即送檢

（早晨2-8時分泌量最高，中午12時-下午6時最低）4、務(wù)必根據(jù)立位、臥位選擇正確的醫(yī)囑

（體位不同，參考值不同）1、病人服藥:醫(yī)護必讀！.242、采集前一天控制鹽攝入醫(yī)護必讀！.24立位臥位很重要！請注意，立位為晨起后、站立輕微活動2h后采血.25立位臥位很重要！請注意，立位為晨起后、站立輕微活動2h后采血1、在輸液前采血2、采集EDTA抗凝血

（如有血常規(guī)，建議仍然單獨采集，避免標本久置影響結(jié)果）

（說明：不同的檢測系統(tǒng)采集要求不同，有的需同時采集2管，其中1管要加入酶抑制劑，以阻止酶對血管緊張素的轉(zhuǎn)化。）3、請務(wù)必在樣本試管上，注明采集時間和體位4、采集后立即送檢，室溫放置不超過1小時（含實驗室放置時間）

（室溫放置過長，導(dǎo)致腎素、血管緊張素值發(fā)生變化，因此建議高血壓三項的采集時間盡可能考慮到標本到達檢驗科的時間）5、避免溶血和脂血.261、在輸液前采血.26“患者準備”——空腹、飲食1、為何要空腹采血？飲食可導(dǎo)致標本外觀渾濁，甚至乳糜狀，影響許多結(jié)果飲食導(dǎo)致標本內(nèi)物質(zhì)含量改變2、空腹越久越好嗎？長時間空腹，患者饑餓狀態(tài)過久，

GLU蛋白質(zhì)膽紅素尿酮體以空腹8-12h為宜一頓標準餐后：TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸高碳水化合物：GLU高脂飲食：TG咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：GGT、HDL、GLU.27“患者準備”——空腹、飲食1、為何要空腹采血？飲食可導(dǎo)致飲食影響的典型舉例

——

血脂空腹血抽血前飲食習慣2周內(nèi)正常飲食飲酒24h內(nèi)不飲酒體重穩(wěn)定藥物標本放置環(huán)境/時間及時送檢/檢測運動24h內(nèi)不劇烈運動.28飲食影響的典型舉例空腹血抽血前飲食習慣飲酒體重穩(wěn)定藥物運動.血脂檢查最佳準備1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血2、24h內(nèi)不飲酒：影響TG水平3、抽血前2周保持正常飲食習慣：適合體檢人群4、近期體重穩(wěn)定、無手術(shù)、外傷、急性病等意外發(fā)生5、妊娠：妊娠后期各項血脂都會增高6、藥物：降血脂藥、避孕藥、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、免疫抑制劑、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等7、個體血脂水平隨季節(jié)變動8、抽血前24小時內(nèi)不做劇烈運動：適合體檢人群9、坐位采血最佳，抽血前至少靜坐5分鐘：體位影響水分在血管內(nèi)外分布。站立5分鐘血脂增高5%10、止血帶捆扎<1分鐘：靜脈阻滯5分鐘可使TCH增高10~15%.29血脂檢查最佳準備1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血.案例之“飲食影響”——

血脂經(jīng)詢問患者本人，空腹采血，頭一日聚餐進食高脂食物.30案例之“飲食影響”——血脂經(jīng)詢問患者本人，空腹采血，頭一案例之“藥物影響”——

華法林

患者女，65歲，心房顫動，長期華法林抗血栓治療，定期查凝血，INR保存在2-2.5之間。今日突然變?yōu)?.1.

患者當場質(zhì)疑結(jié)果。查儀器反應(yīng)曲線無問題、室內(nèi)質(zhì)控在控、排除標本溶血脂血等問題、排除抽錯血、患者服用劑量無改變。經(jīng)了解，患者昨日齲齒牙疼并發(fā)炎，服用替硝唑、頭孢、阿司匹林。替硝唑、頭孢、阿司匹林類藥物可增強華法林以及其他香豆素抗凝血劑的藥效，從而導(dǎo)致PT延長。

.31案例之“藥物影響”——華法林患者女，65歲，心房顫動

某院檢驗科，早八點，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol/L，8:20報危急值，醫(yī)生9點電話要求復(fù)查血鉀，10點送來標本，復(fù)查結(jié)果為4.8mmol/L。兩次結(jié)果差別很大，檢驗科排除溶血等標本不合格的情況，再次重新做兩份標本，分別為6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知臨床。

臨床醫(yī)生表示對兩次結(jié)果提出疑問，差別很大，要求追查原因。檢驗科主任通知再次復(fù)查兩個標本，結(jié)果也和之前一樣，原因未找到。于是跟護士長進行了交流，詢問是否第一次采血時候患兒在輸液，輸?shù)暮涬x子，或者護士把常規(guī)血倒入生化管中，但是護士長否定了我的想法?；氐娇剖?，查看兩次電解質(zhì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了鉀離子差別很大外，其他項目電解質(zhì)檢驗結(jié)果基本相符。為什么只有鉀受到了影響？問題究竟出在哪里？也許，第二管血鉀是不真實的？于是詢問了新生兒的護士長，發(fā)現(xiàn)確實在第一次采血后兩小時內(nèi)輸注了葡萄糖

案例之“藥物影響”——

間隔2h血鉀相差如此之大

備注：輸入葡萄糖可以引起血鉀的降低，并且是高血鉀治療的一個手段.32某院檢驗科，早八點，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol質(zhì)量控制的核心問題213.33質(zhì)量控制的核心問題213.33規(guī)范采集——身份核實嚴格執(zhí)行三查七對，避免張冠李戴可能導(dǎo)致的嚴重后果。禁止使用家屬血頂替患者檢測傳染病等特殊項目，可能引起糾紛甚至賠償確實需用家屬血頂替患者做任何檢查時，護士必須在條碼上進行標注，并口頭告知。

可疑結(jié)果，檢驗科工作人員要上報組長，查閱LIS，調(diào)取病人病史、用藥等信息綜合分析。不能解釋的，會重新復(fù)查。復(fù)查后仍然可疑的，會電話與臨床溝通。延誤報告，更浪費人力、物力、財力。.34規(guī)范采集——身份核實嚴格執(zhí)行三查七對，避免張冠李戴可能導(dǎo)規(guī)范采集——避免輸液的影響輸液的患者采集血標本，可導(dǎo)致檢驗結(jié)果嚴重錯誤！稀釋血液影響所有檢測項目輸入的藥物會影響某些生化指標的測定，特別是糖和電解質(zhì)禁止在輸液同側(cè)采集血標本，如果不能停輸，則遵照“遠端原則”。即在對側(cè)肢體采血，如兩只手都在輸液，則采腳禁止從靜脈留置針采集血標本！肝素污染.35規(guī)范采集——避免輸液的影響輸液的患者采集血標本，可導(dǎo)致檢

檢驗科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細胞、血紅蛋白明顯減低，達到危急值。對比2天前結(jié)果，多項指標與歷史結(jié)果差異較大。查看患者電子病歷，無出血、溶血、手術(shù)等造成紅細胞破壞/丟失的因素。詢問臨床醫(yī)生，病人臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗科查看標本外觀，血清顏色較淺、血清量明顯增多。懷疑標本被稀釋。后詢問，護士在輸液側(cè)采血。案例之“輸液側(cè)采血”——

突然降低的血色素.36檢驗科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細胞、血紅蛋白明案例之“輸液側(cè)采血”——

不可信的電解質(zhì)結(jié)果.37案例之“輸液側(cè)采血”——不可信的電解質(zhì)結(jié)果.37案例之“輸液側(cè)采血”

——

低蛋白背后的真相.38案例之“輸液側(cè)采血”——低蛋白背后的真相.38

檢驗科，某住院病人凝血四項結(jié)果顯示，各項指標均出現(xiàn)異常：

APTT、TT儀器報警——

無法檢測到凝固

PT延長

FIB降低查看患者電子病歷，未使用肝素等抗凝治療。詢問臨床醫(yī)生，病人無抗凝藥物治療，且臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗科詢問當班采血護士，該標本為靜脈留置處采集。案例之“靜脈留置處采血”——

全面延長的凝血指標APTT、TT是檢測肝素的敏感指標，極低量的肝素都會對結(jié)果產(chǎn)生影響。隨著肝素量增多，PT、FIB都會受到影響，出現(xiàn)凝血指標的全面延長。.39檢驗科，某住院病人凝血四項結(jié)果顯示，各項指標均出案例.40案例.40規(guī)范采集——選對抗凝劑種類選擇不當含水抗凝劑比例不準確:按刻度采血混合不充分：抗凝劑未充分發(fā)揮作用，導(dǎo)致抗凝不完全

抗凝劑適用枸櫞酸鈉凝血血沉EDTA-K2血常規(guī)高血壓三項糖化血紅蛋白DNA檢查肝素微量元素（專用管）血流變.41規(guī)范采集——選對抗凝劑種類選擇不當.41蓋帽：紫色抗凝劑：EDTA-K2用途：主要用于血常規(guī)，其次高血壓三項、糖化血紅蛋白、基因檢測采血量少，EDTA濃度相對增高，中性粒細胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會干擾結(jié)果蓋帽：淺藍色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：主要用于凝血相關(guān)實驗抗凝劑與血液比例為1:9，采血量為1.8ml蓋帽：黑色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：血沉抗凝劑與血液比例為1:4，采血量為1.8ml蓋帽：綠色抗凝劑：肝素用途：微量元素、血流變微量元素：有微量元素專用管，采血量3ml血流變：采血量5ml規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血漿管”采血后立即顛倒混勻8次.42蓋帽：紫色微量元素：有微量元素專用管，采血量3ml規(guī)范采集蓋帽：紅色可有三種類型試管：無抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于生化相關(guān)實驗蓋帽：黃色可有三種類型試管：無抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于免疫相關(guān)實驗蓋帽：灰色無抗凝劑用途：主要用于輸血相關(guān)實驗規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.43蓋帽：紅色規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.43規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.44規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.44

某醫(yī)院檢驗科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達到危急值、血鈣極低達到危急值。檢驗科查看標本外觀，無異常；復(fù)查結(jié)果同前。報臨床，患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)生質(zhì)疑檢驗科。后經(jīng)查，護士采血時，先采血常規(guī)，待采生化管時，采血量不夠，于是從血常規(guī)管中倒出一部分到生化管中。結(jié)論：血常規(guī)管含EDTA-K2抗凝劑，含K+，導(dǎo)致標本中K增高其抗凝機制是鰲和Ca2+，導(dǎo)致Ca降低。禁止將試管中的標本互相倒入！案例之“抗凝劑選擇不當”——

增高的血鉀、丟失的血鈣.45某醫(yī)院檢驗科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達到危急值

案例之“抗凝劑選擇不當”——

全面延長的凝血指標.46案例之“抗凝劑選擇不當”——全面延長的凝血指標.46規(guī)范采集

——止血帶捆扎時間1、止血帶使用時間應(yīng)<1分鐘止血帶使用3分鐘，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等濃度可升高5-10%止血帶使用時間長，血液瘀滯，局部出現(xiàn)缺氧，使無氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降導(dǎo)致Ca、Mg從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca、Mg增加，且導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離，從而使游離藥物濃度增加因子VIII、纖溶酶原激活劑釋放并活化。2、一針見血：

采血不順或反復(fù)穿刺，造成血管和組織損傷，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響凝血結(jié)果。使血小板活化，導(dǎo)致血小板假性減少。3、反復(fù)攥拳會使血K上升0.8mmol/L.47規(guī)范采集——止血帶捆扎時間1、止血帶使用時間應(yīng)<1分鐘.規(guī)范采集

——正確的采血順序

1、有血培養(yǎng)時，優(yōu)先血培養(yǎng)（需氧優(yōu)先），其次凝血管、血沉管（采血量和抗凝劑比例至關(guān)重要，嚴格要求采血量）、接著為血清管（紅、黃、灰），接著為肝素管，最后是EDTA管凝血最重要，藍管首當先。紫管含有鉀，避開生化管，最后才是它2、棄置管（血清管如紅、黃、灰管），其次凝血管、血沉管，接著為血清管（如紅、黃、灰管），接著為肝素管，最后是EDTA管為防止穿刺過程中內(nèi)皮損失激活的血管內(nèi)凝血機制啟動帶來的各種凝血因子被帶入采血管，必須在凝血管前加一個棄置管.48規(guī)范采集——正確的采血順序凝血最重要，藍管首當先。紫管含采集血常規(guī)時針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標本中。

某臨床醫(yī)生給檢驗科打來電話，反映今日某住院病人電解質(zhì)結(jié)果血鉀明顯增高，與臨床不符。檢驗科查看標本外觀，無異常、未溶血；復(fù)查結(jié)果同前。后經(jīng)了解，護士采血時，先采血常規(guī)，由于患者靜脈條件較差，未防止血液凝固，護士顛倒混勻了血常規(guī)管，然后采集生化管。案例之“采血順序不正確”——

增高的血鉀.49采集血常規(guī)時針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標本中。采血量過多或過少，都會對結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對采血量要求很高的凝血檢查。采血量血少，抗凝劑EDTA濃度增高，中性粒細胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會干擾結(jié)果

采血量過少，抗凝劑就相對多，會抑制凝血因子活性，PT、APTT、TT，F(xiàn)IB。采血量過多，F(xiàn)IB明顯升高。規(guī)范采集

——嚴格掌握采血量.50采血量過多或過少，都會對結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對采血量要求很高為什么護士嚴格掌握凝血標本的采血量了，可是檢驗科非要讓重新采集？

抗凝原理：

凝血IV因子——Ca2+

可被枸櫞酸鈉鰲和，以此阻斷血液凝固。采血量和枸櫞酸鈉的比例——1:9

所謂9:1是指9份（HCT正常的全血中的）血漿：1份抗凝劑

當HCT過高或過低時，如果不調(diào)整采血量，將直接影響結(jié)果。實驗證明,未調(diào)整采血量與抗凝劑比例下：

HCTPTAPTT47%11s33s

20%10s28s

70%15s38s規(guī)范采集

——嚴格掌握采血量.51為什么護士嚴格掌握凝血標本的采血量了，可是檢驗科非要讓重新采規(guī)范采集

——正確的換管和混勻方法換管：針頭與試管垂直（避免針尖被抗凝劑污染）.52規(guī)范采集——正確的換管和混勻方法換管：針頭與試管垂直（避1、組織液混入血液

長時間皮下穿刺，組織液抽入，即使微量組織液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集2、嚴重的高凝狀態(tài)

惡性腫瘤的血路轉(zhuǎn)移，采血后立即凝固3、采血后混勻不足

所有抗凝標本都應(yīng)及時、充分混勻規(guī)范采集

——抗凝血標本應(yīng)避免凝固凝固原因.531、組織液混入血液規(guī)范采集——抗凝血標本應(yīng)避免凝固凝.5血液中細胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細胞內(nèi)濃度比血漿中高許多，如紅細胞中的LDH、AST、K、ALT、Mg比細胞外高160倍、40倍、22倍、7倍、3倍血細胞釋放的某些化學物質(zhì)對結(jié)果可產(chǎn)生影響，如溶血釋放出的腺苷酸激酶可影響CK。受化學干擾的還有HBDH、TB、DB、TCH等顯性溶血：肉眼可見，此時由于過多紅細胞被破壞非顯性溶血：血小板和白細胞被破壞，但未釋放血紅蛋白，肉眼難以發(fā)現(xiàn)規(guī)范采集

——標本應(yīng)避免溶血.54血液中細胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細胞內(nèi)濃度比血采血后從注射器注入試管，血細胞受外力而溶血采血時定位或進針不準，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫而溶血混勻時用力過猛或運輸時動作過大從已有血腫的靜脈采集止血帶捆扎時間過長，引起血管內(nèi)溶血血液和抗凝劑比例失調(diào)（血量不足），滲透壓改變而溶血標本采集后放置過久或保存環(huán)境不正確靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血注射器或采血管被污染注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進入，產(chǎn)生泡沫而溶血溶血原因規(guī)范采集

——標本應(yīng)避免溶血.55采血后從注射器注入試管，血細胞受外力而溶血溶規(guī)范采集——案例之“標本溶血”——

溶血標本究竟該不該測？

2016年7月5上午，婦產(chǎn)科送來一新生兒標本，分別為生化管、血常規(guī)管。標本外觀審核時發(fā)現(xiàn)，血清顏色略深，不能排除輕度溶血。經(jīng)測，膽紅素大于400umol/l。為排除溶血可能導(dǎo)致的干擾，生化組老師找來該患兒的血常規(guī)標本，進行復(fù)查。但離心后發(fā)現(xiàn)，該標本溶血更嚴重，膽紅素更高。考慮到新生兒采血的困難性，生化組老師將結(jié)果發(fā)出，并在電子報告單“標本狀態(tài)”一欄上勾選“溶血標本”，并報告單手工備注以提醒臨床醫(yī)生正確分析。

.56案例之“標本溶血”——溶血標本究竟該不該測？

醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)報告單上的標本為溶血/不了解標本溶血的對膽紅素值的影響，告知患兒家屬異常值后，中午來到科室落實，方知標本溶血，再與病人家屬溝通重采血復(fù)查，患者家屬已不信任，轉(zhuǎn)院。

思考：

1）臨床應(yīng)了解患者準備、標本采集、運送等對檢驗結(jié)果的影響，正確并綜合分析結(jié)果。

2）“讓步檢驗”：標本溶血不僅僅是由于采集不規(guī)范導(dǎo)致的體外溶血，某些疾病如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)等都會導(dǎo)致患者體內(nèi)溶血。因此，不能一味拒收溶血標本；對于原發(fā)病導(dǎo)致的溶血、采血困難、危急癥病人，溶血標本要特殊對待，并做好備注，與臨床醫(yī)生進行溝通。

4）加強與臨床溝通，如果臨床看到了標本備注，了解標本溶血會導(dǎo)致膽紅素升高；如果檢驗科對于這樣特殊的患兒，能夠電話告知臨床注意，一場誤會，就可以避免。.57.57

血常規(guī)標本一旦放入冰箱，就無法檢測，因為低溫會使血小板激活、黏附、聚集能力增加或有自發(fā)性凝集，故切忌放冰箱。凝血標本也必須室溫保存，否則部分凝血因子活性降低規(guī)范采集

——標本的正確保存.58血常規(guī)標本一旦放入冰箱，就無法檢測，因為低溫會使血小板激案例之“不及時送檢”——

遺忘的血標本

某院檢驗科在審核某患者幾項紅細胞參數(shù)時，發(fā)現(xiàn)與歷史記錄不符。MCV，MCHC兩項結(jié)果陡然出現(xiàn)升高和降低現(xiàn)象，這與歷史記錄相差很大。我們知道紅細胞幾個平均值是相當穩(wěn)定的參數(shù)，正常情況下甚至在一生中都不會有很大的波動。如果出現(xiàn)明顯改變，可以懷疑臨床抽血錯誤，標本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，嚴重溶血等情況。經(jīng)過檢查標本外觀，發(fā)現(xiàn)不是以上問題。將血涂片置于顯微鏡下查看，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中性粒細胞形態(tài)不整，破壞呈藍細胞，符合陳舊血所出現(xiàn)的改變。經(jīng)了解，病房采血后因某種原因忘記送檢而造成，已距離標本采集過去4天，今天他們發(fā)現(xiàn)了血標本，肉眼看無明顯問題，所以送到檢驗科。.59案例之“不及時送檢”——遺忘的血標本某院檢驗科在審核某案例之“不及時送檢”——

低血糖，誰之過！

某醫(yī)院，內(nèi)科收治一名腎功能不全的患者，醫(yī)生開了生化、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，第二天送檢標本，結(jié)果顯示：血鉀：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根據(jù)危急值制度報告給醫(yī)生。主管醫(yī)生立即開了醫(yī)囑，但是細心的主管護士發(fā)現(xiàn)了今天沒有抽血查生化啊。只是急診檢查了生化和電解質(zhì)，而且結(jié)果顯示血鉀：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L。（后來該患者診斷為糖尿病腎?。┽t(yī)生立即到檢驗科“興師問罪”——如果不是護士細心，按你們的結(jié)果就滴注葡萄糖，后果不堪設(shè)想！原來，該標本是患者急診住院前抽的血，但檢驗科下午不做生化，就送至標本處理中心由護工第二天才送檢。而隨著放置時間的延長，血糖每小時減低6%~10%，血鉀會逐漸增高。（弘大檢驗科采用分離膠采血管，標本離心后，血清與細胞層會被分離膠隔離，避免了糖發(fā)酵、鉀釋放）.60案例之“不及時送檢”——低血糖，誰之過！某醫(yī)院，內(nèi)科收質(zhì)量控制的核心問題213.61質(zhì)量控制的核心問題213.61運送原則專人運送保證標本在運送途中的安全性保證運送的及時性醫(yī)護人員或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護工負責，遵守標本運送要求，保證標本運送的及時性、安全性，了解發(fā)生意外時的處理措施。標本運送.62運送原則標本運送.62案例之“標本運送”——

偷梁換柱某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗科危機值：“腦脊液氯離子145（120～135）”，管床大夫急忙去看患者，患者無恙。報告上級，上級也很無奈：“先查查腎功再說吧”。腎功、電解質(zhì)、血氣都正常，高氯血癥排除！電話要求檢驗科復(fù)查，檢驗科堅持標本已復(fù)查多次，結(jié)果無誤！2周后復(fù)查，腦脊液Cl正常，且此期間無任何特殊治療。于是，臨床肯定必是檢驗科的錯。后來真相傳出，護工送檢時，路上跌了一跤，把一個試管里的液體灑了，怕出事情，看見液體無色透明，于是接了一點自來水送檢。.63案例之“標本運送”——偷梁換柱某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗科危尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:特殊血標本采集.64尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:特殊血標何為特殊？患者準備要求多：藥物干擾、食物干擾...臨床采集要求高：外周血濃度分布具有時間節(jié)律性等特點、使用專用管體外穩(wěn)定性差：易降解，要求立即送檢、立即分離血漿/血清、專用容器儲存、冷藏/冰凍保存.65何為特殊？.65血兒茶酚胺（外送項目）：采樣前，停用中藥、四環(huán)素、降壓藥、VB12、安定藥采樣前三天以上，停用香蕉、巧克力、茶葉最好在臨床癥狀最明顯時，如血壓最高時采樣立即送檢實驗室立即分離血漿，加入到含有專用保存液的離心管中，冷藏保存

(極易氧化，因此加入保存液起到穩(wěn)定）。血促腎上腺皮質(zhì)激素（外送項目）：冰浴采集：采血至冰凍的EDTA管中，采集后至冰浴中送檢。立即送檢實驗室立即低溫離心分離血漿，提取到塑料管中冰凍保存（不得使用未硅化的玻璃試管）必須注明采血時間（早8點、下午4點、凌晨0點，不同時間參考值不同）血皮質(zhì)醇（外送項目）：必須注明采血時間（早8點、下午4點、凌晨0點，不同時間參考值不同）分離血清，冷藏保存胃泌素（外送項目）：生化管采集立即送檢實驗室立即分離血清，冰凍保存降鈣素（外送項目）：立即送檢實驗室立即分離血清，冰凍保存.66血兒茶酚胺（外送項目）：.66血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（外送項目）：應(yīng)避免靜脈穿刺刺激，因此采用前臂靜脈埋置套管針抽血抽血前應(yīng)仰臥位休息20-30分鐘采血前空腹8-10h采樣前一周，停用腎上腺素或腎上腺素類的藥物采樣前一周，停用可能導(dǎo)致假陽性的藥物：三環(huán)類抗抑郁藥、α-受體阻滯劑、β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、類交感神經(jīng)藥、興奮劑等采樣前4h內(nèi)禁止服用任何含有咖啡因的食物（蘇打、巧克力、咖啡）、煙草、含酒精的飲料采集后立即送檢實驗室立即分離血漿，冷藏保存甲狀旁腺素（外送項目）：早7點后采血采集后立即送檢實驗室立即分離血清，冰凍保存

.67血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（外送項目）：.67尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:晨尿、隨機尿24小時尿特殊血標本采集.68尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:晨尿、隨尿標本的采集和運送尿標本的類型隨機尿：適合門診病人，用于初篩第一次晨尿：腎臟疾病、泌尿系感染上午7-8點的第二次晨尿：細胞形態(tài)餐后2h尿：尿糖24h尿：尿蛋白容器要求：

清潔、干燥、防滲漏、與尿成分不起反應(yīng)的材料制造避免污染

如清潔劑（漂白粉、過氧乙酸、雙氧水、Vc、抗菌素、其他藥物等）采集：清洗尿道口、外陰，留取中段尿.69尿標本的采集和運送尿標本的類型.69實驗室只能證實尿液中存在上皮細胞和白細胞。但無法區(qū)分其來自于尿路感染還是陰道分泌物的污染。因此，留取尿標本前應(yīng)提醒患者做好尿道口的清潔是非常必要的。尿路感染？污染？尿標本的留取.70實驗室只能證實尿液中存在上皮細胞和白細胞。尿路感染？污染？尿

光線和溫度對尿常規(guī)的影響陽光直射：酮體、膽紅素高溫：尿糖、亞硝酸鹽暴露于空氣中的尿標本，高溫下迅速滋生細菌、真菌等，導(dǎo)致結(jié)果誤差尿中紅細胞形態(tài)不但與疾病有關(guān)，還受到尿液滲透壓、酸堿度、標本放置時間、保存溫度影響。對尿液中紅細胞形態(tài)的辨別應(yīng)保證標本為新鮮，并及時檢測尿標本的保存.71光線和溫度對尿常規(guī)的影響尿標本的保存.71室溫下，暴露于空氣中的標本約2h即可繁殖出大量細菌、真菌，夏天尤為明顯。實驗室只能發(fā)現(xiàn)標本中有細菌、真菌，但無法區(qū)分是患者尿路感染還是標本久置？真菌感染還是標本污染？大量細菌繁殖，可能產(chǎn)生亞硝酸鹽，導(dǎo)致尿常規(guī)中亞硝酸鹽檢測假陽性真菌感染？標本久置？尿標本的保存.72室溫下，暴露于空氣中的標本約2h即可繁殖出大量細菌、真菌，夏在整個檢驗前過程中，尿標本都存在不合格環(huán)節(jié)采集前是否清潔？是否留取中段尿？送檢前尿標本是否在合適溫度下保存？是否及時送檢?所有標本中，痰標本、尿標本的質(zhì)量最差.73在整個檢驗前過程中，尿標本都存在不合格環(huán)節(jié)所有標本中，痰標本案例之“尿標本污染”——

我懷孕了？

門診，小姑娘來測尿HCG，檢驗科老師詢問其是否在家測過？回答沒有，并且不開心地抱怨“我不可能懷孕，你們醫(yī)生非要我查這，亂開化驗單”。很快，結(jié)果出來，陽性！小姑娘很吃驚。出于嚴謹，檢驗科老師仔細詢問了其病因和標本留取過程，原來，她并不是直接留取到尿杯中，而是尿到了小便池中。很可能是混有孕婦的尿液污染了。重新正確留取后，結(jié)果為陰性。.74案例之“尿標本污染”——我懷孕了？門診，小姑娘來測尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:晨尿、隨機尿24小時尿特殊血標本采集.75尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:晨尿、隨1、裝尿液用的容器：自行準備好一個清潔的塑料桶（大?。耗苎b4000毫升以上，并帶有桶蓋的）。

2、早晨某一時刻（如早晨7：00點鐘）排尿一次，這次尿液排掉不要。從這一時刻以后的24小時排出的所有尿液，均要裝到塑料桶中，一直到第二天早晨7：00點鐘時，排最后一次尿，此次排出的尿液要裝到塑料桶中。3、每次排尿液到塑料桶時，均需要將桶里的尿液搖勻，并蓋好桶蓋（以防尿液蒸發(fā)）。4、收集完24小時尿液后，測量并記錄尿量，按照送檢量取尿液送檢5.在夏天，應(yīng)注意將標本放置于陰涼處及時送檢。

注意事項：在收集尿液期間，不要進行激烈活動、避免勞累、不要過多食用高蛋白飲食。24小時尿的收集方法.761、裝尿液用的容器：自行準備好一個清潔的塑料桶（大小：能裝4防腐劑項目送檢尿量5-10ml冰醋酸醛固酮5ml5-10ml濃HCL兒茶酚胺10ml17羥/17酮30ml香草扁桃酸15ml5-10ml二甲苯尿蛋白5ml尿肌酐5ml說明：以上防腐劑標準加入量為每100ml尿液加入防腐劑0.5-1ml。舉例：預(yù)測患者24小時尿量可能為1000ml，防腐劑加入量為5-10ml。分分分預(yù)測患者24小時尿量可能為2000ml，防腐劑加入量為10-20ml。.77防腐劑項目送檢尿量5-10ml冰醋酸醛固酮5ml5-10ml尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:特殊血標本采集.78尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:特殊血標采集:

盡快送檢，避免細胞自溶腦脊液/胸腹水常規(guī)：EDTA抗凝管1個(2-3ml，用于細胞血檢查、理學檢查）普通管1個（用于觀察自凝）前列腺液量少，應(yīng)盡快送檢，以免標本干燥.79采集:腦脊液/胸腹水常規(guī)：EDTA抗凝管1個(2-3ml，.80.80尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:血培養(yǎng)特殊血標本采集痰培養(yǎng).81尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:血培養(yǎng)特.82.82.83.83.84.84.85.85.86.86.87.87.88.88.89.89.90.90尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:血培養(yǎng)特殊血標本采集痰培養(yǎng).91尿標本采集其他體液標本采集微生物標本采集附件:血培養(yǎng)特.92.92.93.93.94.94.95.95.96.96.97.97.98.98.99.99.100.100.101.101.102.102.103.103提高標本質(zhì)量，需要我們的共同努力各個環(huán)節(jié)的問題都匯總到檢驗科，并通過檢驗結(jié)果反映出來。中國醫(yī)院的檢驗科想出來2個對策：保留標本：1-2周報告聲明：本結(jié)果只對該標本負責.104提高標本質(zhì)量，需要我們的共同努力各個環(huán)節(jié)的問題都匯總到檢驗科檢驗前質(zhì)量控制精于質(zhì)量，勤于控制.105檢驗前質(zhì)量控制精于質(zhì)量，勤于控制.1正確認識“檢驗前質(zhì)量控制”的重要性.106正確認識“檢驗前質(zhì)量控制”的重要性.2準確對于“檢驗醫(yī)學”而言，檢驗結(jié)果準確是命脈對于“準確”的認知：實驗室和臨床存在差異

實驗室：正確反映標本的狀態(tài)臨床：正確反映患者的病情一旦實驗室的檢驗結(jié)果與臨床預(yù)期不符….107準確對于“檢驗醫(yī)學”而言，檢驗結(jié)果準確是命脈.3為了準確：需要全面質(zhì)量控制檢驗前

質(zhì)量控制檢驗中質(zhì)量控制檢驗后質(zhì)量控制.108為了準確：需要全面質(zhì)量控制檢驗前質(zhì)量控制.4近十年來，我國臨床實驗室已普遍開展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間質(zhì)評”活動，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問題，但分析前的質(zhì)控問題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。檢驗結(jié)果與病人臨床表現(xiàn)不符時，醫(yī)生和護士往往抱怨檢驗人員，其實許多情況，并非是檢驗人員之過。.109近十年來，我國臨床實驗室已普遍開展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間每日，每個檢驗項目，進行室內(nèi)質(zhì)控.110每日，每個檢驗項目，進行室內(nèi)質(zhì)控.6每年三次參加河南省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評.111每年三次參加河南省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評.7檢驗科標本處理流程簽收預(yù)處理

離心無需處理

檢測保存冷藏冷凍室溫當日無法檢測血漿/血清.112檢驗科標本處理流程簽收預(yù)處理離心無需處理檢保存冷藏當日無法檢驗前質(zhì)量控制的重要性檢驗前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗結(jié)果的重要因素，也是臨床醫(yī)生和護理人員最難控制的，但又必須控制的環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計，檢驗前因素導(dǎo)致的檢驗結(jié)果錯誤占18.5-55%檢驗前55%檢驗后41%檢驗中4%.113檢驗前質(zhì)量控制的重要性檢驗前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，檢驗前過程的定義根據(jù)ISO15189:2003定義：檢驗前階段的時間順序，起始于臨床醫(yī)師申請至檢驗分析開始時結(jié)束（實驗室外）.114檢驗前過程的定義根據(jù)ISO15189:2003定義：.10檢驗前…患者準備、標本的采集、保存、運送是一種特殊的“物流”，既與檢驗質(zhì)量密切相關(guān)，又與生物安全密切相關(guān)。對于“標本物流”的管理是質(zhì)量控制的核心工作沒有標本質(zhì)量，就沒有準確的檢驗結(jié)果。.115檢驗前…患者準備、標本的采集目前的現(xiàn)狀

患者數(shù)量越來越多，臨床工作量越來越大，實驗室標本也不斷增加保證檢驗結(jié)果準確，是一項艱巨的任務(wù)，實驗室投入大量人力、物力、財力。

但是，標本在送達實驗室之間，是游離于實驗室質(zhì)量控制之外的我們能解決幾乎所有的檢測問題，唯一解決不了的是檢驗前過程中的質(zhì)量控制問題——標本質(zhì)量為保證標本質(zhì)量，需要患者的配合，更需要臨床醫(yī)生及護理人員的大量工作.116目前的現(xiàn)狀患者數(shù)量越來越多，臨床工作量越來越大，掌握“檢驗前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié).117掌握“檢驗前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié).13檢驗師每天工作第一步——人工檢查標本質(zhì)量

每份不合格標本都是風險！.118檢驗師每天工作第一步——人工檢查標本質(zhì)量

隱性不合格：出現(xiàn)檢驗誤差后才發(fā)現(xiàn)，甚至導(dǎo)致不良后果時，也未發(fā)現(xiàn)如：血糖標本——標本室溫下久置，降低

血常規(guī)標本——肉眼不可見凝塊，血小板減低顯性不合格：

可在最初的篩檢時發(fā)現(xiàn)，避免進一步的不良后果如：溶血標本——血K增高什么是不合格標本？標本自身質(zhì)量標本信息標本運送.119什么是不合格標本？標本自身質(zhì)量標本信息標本運送.15未粘貼條碼條碼粘貼不正確、不牢固條碼上項目顯示不全，但手工未書寫的標本無任何標記（病人信息）標本的病人信息不符（姓名、性別、年齡、住院號、床號等）嚴重溶血嚴重脂血標本量不足采血量不準確（特別是凝血、血沉應(yīng)嚴格控制采血量）采集順序錯誤（靜脈采血應(yīng)按抗凝管一定的順序采集）未正確使用抗凝劑各種采血管之間的交叉污染需空腹抽血而未空腹抽血需要特殊時間段采集的（如糖耐量、皮質(zhì)醇、瘧原蟲、血培養(yǎng)等）需標注采血時間/部位的但未標注需特殊處理而未做到的需防腐處理而未添加防腐劑防腐劑使用錯誤24小時標本未注明尿量采集的標本將嚴重影響檢驗結(jié)果未按規(guī)定時間送檢的未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本厭氧培養(yǎng)標本未滿足厭氧要求

不合格標本原因.120未粘貼條碼需空腹抽血而未空腹抽血不合格標本原因.16.121.17.122.18質(zhì)量控制的核心問題213.123質(zhì)量控制的核心問題213.191、患者準備.1241、患者準備.20“患者準備”——情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇

環(huán)境狀態(tài)：嚴寒、暴熱

應(yīng)激狀態(tài)：緊張、恐懼、興奮…

運動飽餐劇痛時

年齡

性別體重海拔月經(jīng)期、分娩時日內(nèi)變異.125“患者準備”——情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇環(huán)境狀態(tài)：嚴“患者準備”

——運動、體位

靜息

運動ALTWBCASTPlatLDH尿蛋白CK隱血采血時的姿勢對檢驗結(jié)果相當重要。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)進入組織間隙。正常人，直立位時血漿總量比臥位減少12%左右，使其血漿內(nèi)的含量升高5-15%。因此，住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往有差別.126“患者準備”——運動、體位采血時的姿勢對檢驗結(jié)果相當重要案例之日間變異、運動、體位影響

——

高血壓三項日間變異清晨采血體位立位/臥位運動靜息/起床后輕微走動2小時飲食控鹽藥物標本質(zhì)量無溶血/脂血標本放置環(huán)境/時間及時送檢/檢測.127案例之日間變異、運動、體位影響日間變異體位運動飲食藥物標本質(zhì)2、采集前一天控制鹽攝入（高鈉飲食時腎素分泌下降，低鈉飲食則反之）3、清晨腎素活性最高，此時采集，立即送檢

（早晨2-8時分泌量最高，中午12時-下午6時最低）4、務(wù)必根據(jù)立位、臥位選擇正確的醫(yī)囑

（體位不同，參考值不同）1、病人服藥:醫(yī)護必讀！.1282、采集前一天控制鹽攝入醫(yī)護必讀！.24立位臥位很重要！請注意，立位為晨起后、站立輕微活動2h后采血.129立位臥位很重要！請注意，立位為晨起后、站立輕微活動2h后采血1、在輸液前采血2、采集EDTA抗凝血

（如有血常規(guī)，建議仍然單獨采集，避免標本久置影響結(jié)果）

（說明：不同的檢測系統(tǒng)采集要求不同，有的需同時采集2管，其中1管要加入酶抑制劑，以阻止酶對血管緊張素的轉(zhuǎn)化。）3、請務(wù)必在樣本試管上，注明采集時間和體位4、采集后立即送檢，室溫放置不超過1小時（含實驗室放置時間）

（室溫放置過長，導(dǎo)致腎素、血管緊張素值發(fā)生變化，因此建議高血壓三項的采集時間盡可能考慮到標本到達檢驗科的時間）5、避免溶血和脂血.1301、在輸液前采血.26“患者準備”——空腹、飲食1、為何要空腹采血？飲食可導(dǎo)致標本外觀渾濁，甚至乳糜狀，影響許多結(jié)果飲食導(dǎo)致標本內(nèi)物質(zhì)含量改變2、空腹越久越好嗎？長時間空腹，患者饑餓狀態(tài)過久，

GLU蛋白質(zhì)膽紅素尿酮體以空腹8-12h為宜一頓標準餐后：TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸高碳水化合物：GLU高脂飲食：TG咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：GGT、HDL、GLU.131“患者準備”——空腹、飲食1、為何要空腹采血？飲食可導(dǎo)致飲食影響的典型舉例

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血脂空腹血抽血前飲食習慣2周內(nèi)正常飲食飲酒24h內(nèi)不飲酒體重穩(wěn)定藥物標本放置環(huán)境/時間及時送檢/檢測運動24h內(nèi)不劇烈運動.132飲食影響的典型舉例空腹血抽血前飲食習慣飲酒體重穩(wěn)定藥物運動.血脂檢查最佳準備1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血2、24h內(nèi)不飲酒：影響TG水平3、抽血前2周保持正常飲食習慣：適合體檢人群4、近期體重穩(wěn)定、無手術(shù)、外傷、急性病等意外發(fā)生5、妊娠：妊娠后期各項血脂都會增高6、藥物：降血脂藥、避孕藥、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、免疫抑制劑、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等7、個體血脂水平隨季節(jié)變動8、抽血前24小時內(nèi)不做劇烈運動：適合體檢人群9、坐位采血最佳，抽血前至少靜坐5分鐘：體位影響水分在血管內(nèi)外分布。站立5分鐘血脂增高5%10、止血帶捆扎<1分鐘：靜脈阻滯5分鐘可使TCH增高10~15%.133血脂檢查最佳準備1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血.案例之“飲食影響”——

血脂經(jīng)詢問患者本人，空腹采血，頭一日聚餐進食高脂食物.134案例之“飲食影響”——血脂經(jīng)詢問患者本人，空腹采血，頭一案例之“藥物影響”——

華法林

患者女，65歲，心房顫動，長期華法林抗血栓治療，定期查凝血，INR保存在2-2.5之間。今日突然變?yōu)?.1.

患者當場質(zhì)疑結(jié)果。查儀器反應(yīng)曲線無問題、室內(nèi)質(zhì)控在控、排除標本溶血脂血等問題、排除抽錯血、患者服用劑量無改變。經(jīng)了解，患者昨日齲齒牙疼并發(fā)炎，服用替硝唑、頭孢、阿司匹林。替硝唑、頭孢、阿司匹林類藥物可增強華法林以及其他香豆素抗凝血劑的藥效，從而導(dǎo)致PT延長。

.135案例之“藥物影響”——華法林患者女，65歲，心房顫動

某院檢驗科，早八點，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol/L，8:20報危急值，醫(yī)生9點電話要求復(fù)查血鉀，10點送來標本，復(fù)查結(jié)果為4.8mmol/L。兩次結(jié)果差別很大，檢驗科排除溶血等標本不合格的情況，再次重新做兩份標本，分別為6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知臨床。

臨床醫(yī)生表示對兩次結(jié)果提出疑問，差別很大，要求追查原因。檢驗科主任通知再次復(fù)查兩個標本，結(jié)果也和之前一樣，原因未找到。于是跟護士長進行了交流，詢問是否第一次采血時候患兒在輸液，輸?shù)暮涬x子，或者護士把常規(guī)血倒入生化管中，但是護士長否定了我的想法?；氐娇剖?，查看兩次電解質(zhì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了鉀離子差別很大外，其他項目電解質(zhì)檢驗結(jié)果基本相符。為什么只有鉀受到了影響？問題究竟出在哪里？也許，第二管血鉀是不真實的？于是詢問了新生兒的護士長，發(fā)現(xiàn)確實在第一次采血后兩小時內(nèi)輸注了葡萄糖

案例之“藥物影響”——

間隔2h血鉀相差如此之大

備注：輸入葡萄糖可以引起血鉀的降低，并且是高血鉀治療的一個手段.136某院檢驗科，早八點，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol質(zhì)量控制的核心問題213.137質(zhì)量控制的核心問題213.33規(guī)范采集——身份核實嚴格執(zhí)行三查七對，避免張冠李戴可能導(dǎo)致的嚴重后果。禁止使用家屬血頂替患者檢測傳染病等特殊項目，可能引起糾紛甚至賠償確實需用家屬血頂替患者做任何檢查時，護士必須在條碼上進行標注，并口頭告知。

可疑結(jié)果，檢驗科工作人員要上報組長，查閱LIS，調(diào)取病人病史、用藥等信息綜合分析。不能解釋的，會重新復(fù)查。復(fù)查后仍然可疑的，會電話與臨床溝通。延誤報告，更浪費人力、物力、財力。.138規(guī)范采集——身份核實嚴格執(zhí)行三查七對，避免張冠李戴可能導(dǎo)規(guī)范采集——避免輸液的影響輸液的患者采集血標本，可導(dǎo)致檢驗結(jié)果嚴重錯誤！稀釋血液影響所有檢測項目輸入的藥物會影響某些生化指標的測定，特別是糖和電解質(zhì)禁止在輸液同側(cè)采集血標本，如果不能停輸，則遵照“遠端原則”。即在對側(cè)肢體采血，如兩只手都在輸液，則采腳禁止從靜脈留置針采集血標本！肝素污染.139規(guī)范采集——避免輸液的影響輸液的患者采集血標本，可導(dǎo)致檢

檢驗科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細胞、血紅蛋白明顯減低，達到危急值。對比2天前結(jié)果，多項指標與歷史結(jié)果差異較大。查看患者電子病歷，無出血、溶血、手術(shù)等造成紅細胞破壞/丟失的因素。詢問臨床醫(yī)生，病人臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗科查看標本外觀，血清顏色較淺、血清量明顯增多。懷疑標本被稀釋。后詢問，護士在輸液側(cè)采血。案例之“輸液側(cè)采血”——

突然降低的血色素.140檢驗科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細胞、血紅蛋白明案例之“輸液側(cè)采血”——

不可信的電解質(zhì)結(jié)果.141案例之“輸液側(cè)采血”——不可信的電解質(zhì)結(jié)果.37案例之“輸液側(cè)采血”

——

低蛋白背后的真相.142案例之“輸液側(cè)采血”——低蛋白背后的真相.38

檢驗科，某住院病人凝血四項結(jié)果顯示，各項指標均出現(xiàn)異常：

APTT、TT儀器報警——

無法檢測到凝固

PT延長

FIB降低查看患者電子病歷，未使用肝素等抗凝治療。詢問臨床醫(yī)生，病人無抗凝藥物治療，且臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗科詢問當班采血護士，該標本為靜脈留置處采集。案例之“靜脈留置處采血”——

全面延長的凝血指標APTT、TT是檢測肝素的敏感指標，極低量的肝素都會對結(jié)果產(chǎn)生影響。隨著肝素量增多，PT、FIB都會受到影響，出現(xiàn)凝血指標的全面延長。.143檢驗科，某住院病人凝血四項結(jié)果顯示，各項指標均出案例.144案例.40規(guī)范采集——選對抗凝劑種類選擇不當含水抗凝劑比例不準確:按刻度采血混合不充分：抗凝劑未充分發(fā)揮作用，導(dǎo)致抗凝不完全

抗凝劑適用枸櫞酸鈉凝血血沉EDTA-K2血常規(guī)高血壓三項糖化血紅蛋白DNA檢查肝素微量元素（專用管）血流變.145規(guī)范采集——選對抗凝劑種類選擇不當.41蓋帽：紫色抗凝劑：EDTA-K2用途：主要用于血常規(guī)，其次高血壓三項、糖化血紅蛋白、基因檢測采血量少，EDTA濃度相對增高，中性粒細胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會干擾結(jié)果蓋帽：淺藍色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：主要用于凝血相關(guān)實驗抗凝劑與血液比例為1:9，采血量為1.8ml蓋帽：黑色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：血沉抗凝劑與血液比例為1:4，采血量為1.8ml蓋帽：綠色抗凝劑：肝素用途：微量元素、血流變微量元素：有微量元素專用管，采血量3ml血流變：采血量5ml規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血漿管”采血后立即顛倒混勻8次.146蓋帽：紫色微量元素：有微量元素專用管，采血量3ml規(guī)范采集蓋帽：紅色可有三種類型試管：無抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于生化相關(guān)實驗蓋帽：黃色可有三種類型試管：無抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于免疫相關(guān)實驗蓋帽：灰色無抗凝劑用途：主要用于輸血相關(guān)實驗規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.147蓋帽：紅色規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.43規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.148規(guī)范采集——選對抗凝劑之“血清管”.44

某醫(yī)院檢驗科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達到危急值、血鈣極低達到危急值。檢驗科查看標本外觀，無異常；復(fù)查結(jié)果同前。報臨床，患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)生質(zhì)疑檢驗科。后經(jīng)查，護士采血時，先采血常規(guī)，待采生化管時，采血量不夠，于是從血常規(guī)管中倒出一部分到生化管中。結(jié)論：血常規(guī)管含EDTA-K2抗凝劑，含K+，導(dǎo)致標本中K增高其抗凝機制是鰲和Ca2+，導(dǎo)致Ca降低。禁止將試管中的標本互相倒入！案例之“抗凝劑選擇不當”——

增高的血鉀、丟失的血鈣.149某醫(yī)院檢驗科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達到危急值

案例之“抗凝劑選擇不當”——

全面延長的凝血指標.150案例之“抗凝劑選擇不當”——全面延長的凝血指標.46規(guī)范采集

——止血帶捆扎時間1、止血帶使用時間應(yīng)<1分鐘止血帶使用3分鐘，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等濃度可升高5-10%止血帶使用時間長，血液瘀滯，局部出現(xiàn)缺氧，使無氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降導(dǎo)致Ca、Mg從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca、Mg增加，且導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離，從而使游離藥物濃度增加因子VIII、纖溶酶原激活劑釋放并活化。2、一針見血：

采血不順或反復(fù)穿刺，造成血管和組織損傷，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響凝血結(jié)果。使血小板活化，導(dǎo)致血小板假性減少。3、反復(fù)攥拳會使血K上升0.8mmol/L.151規(guī)范采集——止血帶捆扎時間1、止血帶使用時間應(yīng)<1分鐘.規(guī)范采集

——正確的采血順序

1、有血培養(yǎng)時，優(yōu)先血培養(yǎng)（需氧優(yōu)先），其次凝血管、血沉管（采血量和抗凝劑比例至關(guān)重要，嚴格要求采血量）、接著為血清管（紅、黃、灰），接著為肝素管，最后是EDTA管凝血最重要，藍管首當先。紫管含有鉀，避開生化管，最后才是它2、棄置管（血清管如紅、黃、灰管），其次凝血管、血沉管，接著為血清管（如紅、黃、灰管），接著為肝素管，最后是EDTA管為防止穿刺過程中內(nèi)皮損失激活的血管內(nèi)凝血機制啟動帶來的各種凝血因子被帶入采血管，必須在凝血管前加一個棄置管.152規(guī)范采集——正確的采血順序凝血最重要，藍管首當先。紫管含采集血常規(guī)時針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標本中。

某臨床醫(yī)生給檢驗科打來電話，反映今日某住院病人電解質(zhì)結(jié)果血鉀明顯增高，與臨床不符。檢驗科查看標本外觀，無異常、未溶血；復(fù)查結(jié)果同前。后經(jīng)了解，護士采血時，先采血常規(guī)，由于患者靜脈條件較差，未防止血液凝固，護士顛倒混勻了血常規(guī)管，然后采集生化管。案例之“采血順序不正確”——

增高的血鉀.153采集血常規(guī)時針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標本中。采血量過多或過少，都會對結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對采血量要求很高的凝血檢查。采血量血少，抗凝劑EDTA濃度增高，中性粒細胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會干擾結(jié)果

采血量過少，抗凝劑就相對多，會抑制凝血因子活性，PT、APTT、TT，F(xiàn)IB。采血量過多，F(xiàn)IB明顯升高。規(guī)范采集

——嚴格掌握采血量.154采血量過多或過少，都會對結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對采血量要求很高為什么護士嚴格掌握凝血標本的采血量了，可是檢驗科非要讓重新采集？

抗凝原理：

凝血IV因子——Ca2+

可被枸櫞酸鈉鰲和，以此阻斷血液凝固。采血量和枸櫞酸鈉的比例——1:9

所謂9:1是指9份（HCT正常的全血中的）血漿：1份抗凝劑

當HCT過高或過低時，如果不調(diào)整采血量，將直接影響結(jié)果。實驗證明,未調(diào)整采血量與抗凝劑比例下：

HCTPTAPTT47%11s33s

20%10s28s

70%15s38s規(guī)范采集

——嚴格掌握采血量.155為什么護士嚴格掌握凝血標本的采血量了，可是檢驗科非要讓重新采規(guī)范采集

——正確的換管和混勻方法換管：針頭與試管垂直（避免針尖被抗凝劑污染）.156規(guī)范采集——正確的換管和混勻方法換管：針頭與試管垂直（避1、組織液混入血液

長時間皮下穿刺，組織液抽入，即使微量組織液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集2、嚴重的高凝狀態(tài)

惡性腫瘤的血路轉(zhuǎn)移，采血后立即凝固3、采血后混勻不足

所有抗凝標本都應(yīng)及時、充分混勻規(guī)范采集

——抗凝血標本應(yīng)避免凝固凝固原因.1571、組織液混入血液規(guī)范采集——抗凝血標本應(yīng)避免凝固凝.5血液中細胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細胞內(nèi)濃度比血漿中高許多，如紅細胞中的LDH、AST、K、ALT、Mg比細胞外高160倍、40倍、22倍、7倍、3倍血細胞釋放的某些化學物質(zhì)對結(jié)果可產(chǎn)生影響，如溶血釋放出的腺苷酸激酶可影響CK。受化學干擾的還有HBDH、TB、DB、TCH等顯性溶血：肉眼可見，此時由于過多紅細胞被破壞非顯性溶血：血小板和白細胞被破壞，但未釋放血紅蛋白，肉眼難以發(fā)現(xiàn)規(guī)范采集

——標本應(yīng)避免溶血.158血液中細胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細胞內(nèi)濃度比血采血后從注射器注入試管，血細胞受外力而溶血采血時定位或進針不準，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫而溶血混勻時用力過猛或運輸時動作過大從已有血腫的靜脈采集止血帶捆扎時間過長，引起血管內(nèi)溶血血液和抗凝劑比例失調(diào)（血量不足），滲透壓改變而溶血標本采集后放置過久或保存環(huán)境不正確靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血注射器或采血管被污染注射器和針頭連接不緊，采血時空氣進入，產(chǎn)生泡沫而溶血溶血原因規(guī)范采集

——標本應(yīng)避免溶血.159采血后從注射器注入試管，血細胞受外力而溶血溶規(guī)范采集——案例之“標本溶血”——

溶血標本究竟該不該測？

2016年7月5上午，婦產(chǎn)科送來一新生兒標本，分別為生化管、血常規(guī)管。標本外觀審核時發(fā)現(xiàn)，血清顏色略深，不能排除輕度溶血。經(jīng)測，膽紅素大于400umol/l。為排除溶血可能導(dǎo)致的干擾，生化組老師找來該患兒的血常規(guī)標本，進行復(fù)查。但離心后發(fā)現(xiàn)，該標本溶血更嚴重，膽紅素更高?？紤]到新生兒采血的困難性，生化組老師將結(jié)果發(fā)出，并在電子報告單“標本狀態(tài)”一欄上勾選“溶血標本”，并報告單手工備注以提醒臨床醫(yī)生正確分析。

.160案例之“標本溶血”——溶血標本究竟該不該測？

醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)報告單上的標本為溶血/不了解標本溶血的對膽紅素值的影響，告知患兒家屬異常值后，中午來到科室落實，方知標本溶血，再與病人家屬溝通重采血復(fù)查，患者家屬已不信任，轉(zhuǎn)院。

思考：

1）臨床應(yīng)了解患者準備、標本采集、運送等對檢驗結(jié)果的影響，正確并綜合分析結(jié)果。

2）“讓步檢驗”：標本溶血不僅僅是由于采集不規(guī)范導(dǎo)致的體外溶血，某些疾病如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)等都會導(dǎo)致患者體內(nèi)溶血。因此，不能一味拒收溶血標本；對于原發(fā)病導(dǎo)致的溶血、采血困難、危急癥病人，溶血標本要特殊對待，并做好備注，與臨床醫(yī)生進行溝通。

4）加強與臨床溝通，如果臨床看到了標本備注，了解標本溶血會導(dǎo)致膽紅素升高；如果檢驗科對于這樣特殊的患兒，能夠電話告知臨床注意，一場誤會，就可以避免。.161.57

血常規(guī)標本一旦放入冰箱，就無法檢測，因為低溫會使血小板激活、黏附、聚集能力增加或有自發(fā)性凝集，故切忌放冰箱。凝血標本也必須室溫保存，否則部分凝血因子活性降低規(guī)范采集

——標本的正確保存.162血常規(guī)標本一旦放入冰箱，就無法檢測，因為低溫會使血小板激案例之“不及時送檢”——

遺忘的血標本

某院檢驗科在審核某患者幾項紅細胞參數(shù)時，發(fā)現(xiàn)與歷史記錄不符。MCV，MCHC兩項結(jié)果陡然出現(xiàn)升高和降低現(xiàn)象，這與歷史記錄相差很大。我們知道紅細胞幾個平均值是相當穩(wěn)定的參數(shù)，正常情況下甚至在一生中都不會有很大的波動。如果出現(xiàn)明顯改變，可以懷疑臨床抽血錯誤，標本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，嚴重溶血等情況。經(jīng)過檢查標本外觀，發(fā)現(xiàn)不是以上問題。將血涂片置于顯微鏡下查看，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中性粒細胞形態(tài)不整，破壞呈藍細胞，符合陳舊血所出現(xiàn)的改變。經(jīng)了解，病房采血后因某種原因忘記送檢而造成，已距離標本采集過去4天，今天他們發(fā)現(xiàn)了血標本，肉眼看無明顯問題，所以送到檢驗科。.163案例之“不及時送檢”——遺忘的血標本某院檢驗科在審核某案例之“不及時送檢”——

低血糖，誰之過！

某醫(yī)院，內(nèi)科收治一名腎功能不全的患者，醫(yī)生開了生化、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，第二天送檢標本，結(jié)果顯示：血鉀：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根據(jù)危急值制度報告給醫(yī)生。主管醫(yī)生立即開了醫(yī)囑，但是細心的主管護士發(fā)現(xiàn)了今天沒有抽血查生化啊。只是急診檢查了生化和電解質(zhì)，而且結(jié)果顯示血鉀：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L。（后來該患者診斷為糖尿病腎?。┽t(yī)生立即到檢驗科“興師問罪”——如果不是護士細心，按你們的結(jié)果就滴注葡萄糖，后果不堪設(shè)想！原來，該標本是患者急診住院前抽的血，但檢驗科下午不做生化，就送至標本處理中心由護工第二天才送檢。而隨著放置時間的延長，血糖每小時減低6%~10%，血鉀會逐漸增高。（弘大檢驗科采用分離膠采血管，標本離心后，血清與細胞層會被分離膠隔離，避免了糖發(fā)酵、鉀釋放）.164案例之“不及時送檢”——低血糖，誰之過！某醫(yī)院，內(nèi)科收質(zhì)量控制的核心問題213.165質(zhì)量控制的核心問題213.61運送原則專人運送保證標本在運送途中的安全性保證運送的及時性醫(yī)護人員或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護工負責，遵守標本運送要求，保證標本運送的及時性、安全性，了解發(fā)生意外時的處理措施。標本運送.166運送原則標本運送.62案例之“標本運送”——

偷梁換柱某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗科