妊娠病理基礎(chǔ)知識概述

第七章妊娠病理妊娠病理第一節(jié)流產(chǎn)abortion第二節(jié)早產(chǎn)prematuredelivery第三節(jié)異位妊娠ectopicpregnancy第一節(jié)流產(chǎn)

abortion一、概念流產(chǎn)(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者。<12周為早期流產(chǎn)；≥12周至<28周為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生率15%，以早期流產(chǎn)占多。分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。二、病因胚胎因素母體因素環(huán)境因素免疫因素三、病理胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蛻膜反復(fù)少量出血四、臨床表現(xiàn)及處理主要癥狀是陰道出血、腹痛。早期流產(chǎn)—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)—先腹痛后出血，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似。體征因妊周大小、流產(chǎn)過程不同而異。檢查子宮大小、宮頸擴(kuò)張與否、是否破膜、貧血程度等。病案劉某,女,26歲,工人。因停經(jīng)48天,陰道流血7天,增多,伴下腹陣痛6小時，于2005年8月20日就診?；颊咴陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2005年7月2日,停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心厭油,7天前無誘因出現(xiàn)陰道少量流血,量少于平時月經(jīng),無組織排出,感輕微陣發(fā)下腹痛,婦查：陰道少許血液，宮口未開，子宮如孕周大小。先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，陰道流血常比月經(jīng)量少，腹部有輕微脹痛或腰酸。婦科檢查宮頸口未開，子宮增大與停經(jīng)月份相符。尿妊娠試驗陽性。超聲檢查胎囊大小、胎心、胎動情況與妊娠月份相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。處理休息黃體支持鎮(zhèn)靜藥物口服維生素E及小劑量甲狀腺素（適用于甲狀腺功能低下者）病案案張某某，，女女，，25歲歲，，因因停停經(jīng)經(jīng)42天天，，陰陰道道流流血血6天天，，增增多多伴伴下下腹腹陣陣痛痛3小小時時，，于于2008年年6月月13日日就就診診。?；蓟颊哒咴略陆?jīng)經(jīng)規(guī)規(guī)則則，，末末次次月月經(jīng)經(jīng)2008年年5月月2日日,停停經(jīng)經(jīng)38天天，，出出現(xiàn)現(xiàn)惡惡心心厭厭油油膩膩,6天天前前無無誘誘因因出出現(xiàn)現(xiàn)陰陰道道少少量量流流血血,量量少少于于平平素素月月經(jīng)經(jīng),無無組組織織排排出出,感感輕輕微微陣陣發(fā)發(fā)下下腹腹痛痛,。。婦婦查查：：陰陰道道少少許許血血液液，，宮宮口口未未開開，，子子宮宮如如孕孕周周6大大小小，，予予保保胎胎治治療療。。難免流產(chǎn)產(chǎn)(inevitableabortion)由先兆流流產(chǎn)發(fā)展展而來，，此時流流產(chǎn)已不不可避免免出血增多多腹痛加重重宮口擴(kuò)張張，胎膜膜破裂子宮大小小與妊周周相符或或略小。。處理盡早清宮宮(curettage)，，檢查妊妊娠物，，送病檢檢。如出血多多，可予予縮宮素素或米索索促子宮宮收縮。。必要時抗抗炎治療療。張某，女女,25歲,因因停經(jīng)42天,陰道流流血6天天,增多多伴下腹腹陣痛3小時，，于2008年年6月13日8Am就就診?；蓟颊咴陆?jīng)經(jīng)規(guī)則，，末次月月經(jīng)2008年年5月2日,停停經(jīng)38天，出出現(xiàn)惡心心厭油膩膩,6天天前無誘誘因出現(xiàn)現(xiàn)陰道少少量流血血,量量少于平平素月經(jīng)經(jīng),無組組織排出出,感輕輕微陣發(fā)發(fā)下腹痛痛。婦查查：陰道道少許血血液，宮宮口未開開，子宮宮如孕6周大小小，予保保胎治療療。今2Am突突然陰道道流血增增多,如如平時月月經(jīng)量的的2倍,伴下腹腹陣陣劇劇痛,6Am陰道排排出一肉肉樣組織織,隨后后,腹痛痛減輕流流血減少少，無暈暈倒史。。查體:T37℃,P80次/分,R20次/分，，Bp100/60mmHg,一一般情況可可,心心肺正常,腹平軟軟,無壓壓痛及反跳跳痛,未捫捫及包塊。。婦查(消毒毒后):外外陰少許許血跡,陰陰道內(nèi)亦有有少許血液液,宮頸頸光,無無舉痛,宮宮口閉,宮體前前位,稍大大,無壓痛痛,雙側(cè)附附件(-)。血常規(guī):Hb110g/LWBC113×109/LN60%PLT133×109/L不全流產(chǎn)(incompleteabortion)指妊娠產(chǎn)物物部分排出出，部分仍仍殘留在宮宮腔內(nèi)。由于殘留組組織影響子子宮收縮，，致使腹痛痛、陰道流流血不止。。有時表現(xiàn)為為反復(fù)間歇歇性出血，，有時為大大量出血，，甚至休克克，如不及及時處理將將危及生命命。檢查時子宮宮口多較松松弛，有時時可見組織織堵塞于子子宮口，子子宮多小于于停經(jīng)月份份。流產(chǎn)感染(septicabortion)：流血時時間過長、、殘留子宮宮腔內(nèi)的組組織可引起起宮內(nèi)感染染，出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱、下腹腹痛、陰道道排臭液等等癥狀，嚴(yán)嚴(yán)重時可發(fā)發(fā)展為盆腔腔炎、腹膜膜炎、敗血血癥及感染染性休克。。處理立即清除宮宮腔內(nèi)殘留留組織。流血過多發(fā)發(fā)生休克時時，應(yīng)及時時輸血及補(bǔ)補(bǔ)液。有感感染染癥癥狀狀而而出出血血不不多多著著，，先先控控制制感感染染。。合并并感感染染又又有有大大量量陰陰道道出出血血的的處處理理。。感染染嚴(yán)嚴(yán)重重或或腹腹、、盆盆腔腔膿膿腫腫形形成成時時的的處處理理。。完全全流流產(chǎn)產(chǎn)(completeabortion)胚胎胎組組織織已已完完全全排排出出陰道道流流血血逐逐漸漸停停止止腹痛痛逐逐漸漸緩緩解解子宮宮頸頸口口關(guān)關(guān)閉閉無特特殊殊情情況況多多不不需需處處理理流產(chǎn)產(chǎn)的的發(fā)發(fā)展展過過程程↗繼繼續(xù)續(xù)妊妊娠娠先兆兆流流產(chǎn)產(chǎn)↗↗完完全全流流產(chǎn)產(chǎn)↘難難免免流流產(chǎn)產(chǎn)↘不不全全流流產(chǎn)產(chǎn)流產(chǎn)產(chǎn)的的三三種種特特殊殊情情況況反復(fù)復(fù)自自然然流流產(chǎn)產(chǎn)稽留留流流產(chǎn)產(chǎn)流產(chǎn)產(chǎn)感感染染稽留留流流產(chǎn)產(chǎn)(missedabortion)又又稱稱過過期期流流產(chǎn)產(chǎn)。。指指胚胚胎胎或或胎胎兒兒已已死死亡亡滯滯留留在在宮宮腔腔內(nèi)內(nèi)尚尚未未自自然然排排出出者者。。某女女，，30歲歲，，因因停停經(jīng)經(jīng)5+月，未感感胎動要要求行產(chǎn)產(chǎn)前檢查查于2008年年8月20日來來我院就就診。LMP2008月3月月1日，，停經(jīng)40+天有輕度度惡心、、厭油反反應(yīng)，自自查尿妊妊娠陽性性。孕2月時出出現(xiàn)陰道道少量流流血感下下腹隱痛痛，臥床床休息并并予黃體體酮保胎胎治療，，流血持持10天天停止，，同時早早孕反應(yīng)應(yīng)消失。。自感腹腹部增大大，但未未胎動。。既往體健。。孕1產(chǎn)0。查體：T37℃，，P72次/分，，BP90/60mmHg一般情況況好，心肺肺無異常。。下腹稍隆隆起，無壓壓痛及反跳跳痛。未捫捫及宮體，，未聞及胎胎心。婦婦查查：外陰陰陰道正常，，宮頸未開開，宮體前前位，如孕孕2+月大小，，質(zhì)中，，無壓痛痛，雙附附件未捫捫及異常常。B超：未未見胎體體及胎心心?；袅鳟a(chǎn)產(chǎn)盡早排出出妊娠物物，注意意DIC（1）查查血常規(guī)規(guī)，血凝凝，必要要時查DIC系系列。（2）術(shù)術(shù)前口服服雌激素素3～5天。（3）如如凝血異異常，酌酌情輸新新鮮血，，凝血因因子等，，并配血血，做好好手術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)備。（4）刮刮宮術(shù)適適用于子子宮小于于12周周時，輕輕柔操作作，謹(jǐn)防防子宮穿穿孔；引引產(chǎn)適用用于大于于12周周，縮宮宮素引產(chǎn)產(chǎn)，依沙沙吖啶引引產(chǎn)或前前列腺素素引產(chǎn)等等。反復(fù)自然然流產(chǎn)(recurrentspontaneousabortion)舊稱稱習(xí)慣性性流產(chǎn)。。指自然然流產(chǎn)連連續(xù)發(fā)生生3次或或以上者者。每次次流產(chǎn)多多發(fā)生在在相同的的妊娠月月份，流流產(chǎn)經(jīng)過過與一般般流產(chǎn)相相同。早期流產(chǎn)的原原因常為染色色體異常、內(nèi)內(nèi)分泌異常、、免疫功能異異常、感染因因素等。中晚期流產(chǎn)最最常見的原因因為宮頸內(nèi)口口松弛、子宮宮畸形、宮腔腔粘連、子宮宮肌瘤等。某女，29歲，，因反復(fù)自然然流產(chǎn)3次于于2008年年7月26日日就診。患者者分別于2005年、2006年及及2007年年于孕50天天左右，無明明顯誘因出現(xiàn)現(xiàn)完全自然流流產(chǎn)。在當(dāng)?shù)氐貗D科檢查未未發(fā)現(xiàn)異常。。既往體健。孕孕3產(chǎn)0流產(chǎn)3，愛人體健。。體查：一般情情況好，心肺肺無異常。腹腹平軟，未捫捫及包塊。婦查：無異常常習(xí)慣性流產(chǎn)的的處理檢測夫婦雙方方血型。檢測夫婦雙方方染色體核型型。查精液常規(guī)及及夫婦雙方抗抗精子抗體。。婦科檢查有無無生殖道畸形形、子宮肌瘤瘤、宮頸機(jī)能能不全等。監(jiān)測卵巢功能能。檢測女方甲狀狀功能等。習(xí)慣性流產(chǎn)的的處理原因不明的習(xí)習(xí)慣性流產(chǎn)婦婦女出現(xiàn)妊娠娠征兆時，應(yīng)應(yīng)臥床休息，，避免性生活活，及時補(bǔ)充充維生素E、、肌注黃體酮酮注射液20～40mg，每日1次次，或肌注絨絨毛膜促性腺腺激素2000U，隔日日1次，用藥藥直至妊娠10周或超過過以往發(fā)生流流產(chǎn)的周數(shù)。。宮頸內(nèi)口松弛弛者，可于妊妊娠前作宮頸頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)術(shù)或于孕12～18周行行宮頸內(nèi)口環(huán)環(huán)扎術(shù)。鑒別別診診斷斷病史史婦婦科科檢檢查查類型型出出血血量量下下腹腹痛痛組組織織排排出出宮宮頸頸口口子子宮宮大大小小先兆兆流流產(chǎn)產(chǎn)少無無或或輕輕無無閉閉＝＝孕孕周周難免免流流產(chǎn)產(chǎn)中→→多多加加劇劇無無擴(kuò)擴(kuò)張張≤≤孕孕周周不全全流流產(chǎn)產(chǎn)少→→多多減減輕輕部部分分排排出出擴(kuò)擴(kuò)張張或或閉閉＜＜孕孕周周完全全流流產(chǎn)產(chǎn)少→→無無無無完完全全排排出出閉閉正正常?；蚧蛏陨源蟠笤缙谄诹髁鳟a(chǎn)產(chǎn)應(yīng)應(yīng)與與異異位位妊妊娠娠、、葡葡萄萄胎胎、、功功血血、、子子宮宮肌肌瘤瘤鑒鑒別別診診斷斷。。第二二節(jié)節(jié)早早產(chǎn)產(chǎn)概念念早產(chǎn)產(chǎn)（（prematuredelivery））妊妊娠娠滿滿28至至不不足足37周周（（196～～258日日））間間分分娩娩者者。。早產(chǎn)產(chǎn)兒兒：：此此時時娩娩出出的的新新生生兒兒稱稱早早產(chǎn)產(chǎn)兒兒,出出生生體體重重多多在在2500g以以下下。。原因因1.感感染染2.胎胎膜膜早早破破3.子子宮宮過過度度膨膨脹脹4.生生殖殖器器官官異異常常5.妊妊娠娠合合并并癥癥、、并并發(fā)發(fā)癥癥6.其其它它7.吸吸煙煙、、酗酗酒酒臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)先有有不不規(guī)規(guī)律律宮宮縮縮，，伴伴少少量量陰陰道道血血性性分分泌泌物物。。以后后可可發(fā)發(fā)展展為為規(guī)規(guī)律律宮宮縮縮，，其其過過程程與與足足月月分分娩娩過過程程相相似似。。若胎胎膜膜早早破破則則出出現(xiàn)現(xiàn)陰陰道道流流水水，，往往往往不不能能繼繼續(xù)續(xù)妊妊娠娠。。診斷斷妊娠娠滿滿28孕孕周周末末至至不不足足37周周間間出出現(xiàn)現(xiàn)至至少少10分分鐘鐘一一次次的的規(guī)規(guī)律律性性子子宮宮收收縮縮，，多多伴伴有有少少量量陰陰道道血血性性分分泌泌物物，，臨臨床床上上可可診診斷斷為為先先兆兆早早產(chǎn)產(chǎn)。。治療原則則若胎兒存存活、無無胎兒窘窘迫、胎胎膜未未破，應(yīng)應(yīng)設(shè)法抑抑制宮縮縮，盡可可能使使妊娠繼繼續(xù)維持持。若胎膜已已破。早早產(chǎn)不可可避免時時，應(yīng)盡盡力設(shè)法法提高早早產(chǎn)兒的的存活率率。處理方法法1.臥床床休息2.宮縮縮抑制劑劑的使用用(1)ββ2腎上上腺素受受體激動動劑①羥羥芐羥麻麻黃堿②②沙丁胺胺醇(2)硫硫酸酸鎂鎂（（注注意意觀觀察察：：呼呼吸吸>16/分分、、膝膝腱腱反反射射存存在在、、尿尿量量>25ml/h））3.前前列列腺腺素素合合成成酶酶抑抑制制劑劑4.鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑處理理方方法法初產(chǎn)產(chǎn)婦婦宮宮口口開開大大2cm以以上上，，胎胎膜膜已已破破，，早早產(chǎn)產(chǎn)已已不不可可避避免免時時，，應(yīng)應(yīng)盡盡力力設(shè)設(shè)法法提提高高早早產(chǎn)產(chǎn)兒兒成成活活率率。。（1））給給予予氧氧氣氣吸吸入入。。（2））分分娩娩前前給給予予地地塞塞米米松松防防止止新新生生兒兒呼呼吸吸窘窘迫迫綜綜合合征征發(fā)發(fā)生生。。（3）為為減少新新生兒顱顱內(nèi)出血血發(fā)生率率，產(chǎn)前前給孕婦婦肌注維維生素k1。（4）分分娩時慎慎用抑制制新生兒兒呼吸中中樞的藥藥物。第三節(jié)異異位妊妊娠概念念異位妊娠娠（ectopicpregnancy）指受受精卵在在子宮腔腔以外的的部位著著床種植植發(fā)育者者。異位妊娠娠習(xí)慣上上也叫宮宮外孕，，兩者的的含義上上是有差差別。異位妊娠娠中輸卵卵管妊娠娠為最多多見，約約占95%。異位妊娠娠的發(fā)生生部位①輸卵管管壺腹部部妊娠；；②輸卵卵管峽部部妊娠；；③輸卵卵管傘部部妊娠；；④輸卵管間間質(zhì)部妊娠娠；⑤腹腔腔妊娠；⑥⑥闊韌帶妊妊娠；⑦卵巢妊娠娠；⑧宮頸頸妊娠病因（Etiology））其他慢性輸卵管炎

避孕失敗輔助生育技術(shù)卵子游走

輸卵管發(fā)育及功能異常

1.輸卵管管腔2.輸卵管管內(nèi)血腫3.絨毛侵侵犯管壁4.絨毛膜膜5.羊膜輸卵管妊娠娠剖面示意意圖病理輸卵管妊娠娠的特點(diǎn)輸卵管妊娠娠流產(chǎn)輸卵管妊娠娠破裂繼發(fā)性腹腔腔妊娠輸卵管妊娠娠流產(chǎn)輸卵管妊娠娠破裂輸卵管間質(zhì)質(zhì)部妊娠病理子宮內(nèi)膜的的變化內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)臨床表現(xiàn)停經(jīng)amenorrhea腹痛abdominalpain陰道出血va