教學(xué)查房病歷課件

教學(xué)查房教學(xué)查房1主要內(nèi)容病歷的介紹相關(guān)檢查及主要治療主要的護(hù)理問題及措施主要內(nèi)容病歷的介紹2一病歷介紹現(xiàn)病史：患者陳靜波，25床,女性，64歲，于1990年因頭昏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓，偏高，最高180/110mmHg，無頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、眩暈、聽力下降、黑朦、暈厥、昏迷、肢體活動障礙，無胸悶、胸痛及活動后心悸、氣促，無雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、無反酸、噯氣，在西南醫(yī)院診斷為“高血壓病”。先后服用“復(fù)方羅麻布、脈君安、復(fù)方降壓片、卡托普利”治療（具體用量不詳），2001年改為“伲福一病歷介紹現(xiàn)病史：患者陳靜波，25床,女性，64歲，于13現(xiàn)病史達(dá)”，堅持服藥，頭昏明顯減輕，測血壓波動于120-130/70-80mmHg。今年3月在沙區(qū)人民醫(yī)院調(diào)整為降壓藥物“依蘇5mg1/日；倍他樂克12.5mg3/日”，自述血壓控制可以；2008年11月2日患者無誘因出現(xiàn)胸悶，非壓榨性，與活動、進(jìn)食、體位改變、情緒變化等無關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘，服用救心丸后緩解，因反復(fù)發(fā)作，來西南醫(yī)院，心內(nèi)科門診以“高血壓病”收入院?，F(xiàn)病史達(dá)”，堅持服藥，頭昏明顯減輕，測血壓波動于1204現(xiàn)病史2008年5月在沙區(qū)人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳，無消瘦、多飲、多食、多尿，查糖化血紅蛋白后診斷為“糖尿病”，予“格列美脲0.5mg1/日”治療至今，偶測空腹血糖5-6mmol/L，餐后血糖7-10mmol/L?，F(xiàn)病史2008年5月在沙區(qū)人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳5既往史既往體健，否認(rèn)“高血脂”病史，否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”等傳染病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，無輸血及輸血制品史，預(yù)防接種史不詳。既往史既往體健，否認(rèn)“高血脂”病史，否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”6個人史出生本地，無外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無“SARS”接觸史。無飲酒嗜好，已婚已育，家人均體健。個人史出生本地，無外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無“SA7家族史否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、高血壓病、冠心病史。家族史否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、高血壓病、冠心病史。8二相關(guān)檢查及主要治療

相關(guān)檢查床旁心電圖：正常心電圖。血常規(guī)、肝功、腎功、糖化血紅蛋白、心肌酶譜、凝血四項、甲功后三項、血脂全套及尿常規(guī)測定等。其中轉(zhuǎn)氨酶、糖化血紅蛋白、總膽固醇偏高。二相關(guān)檢查及主要治療

9主要治療降壓合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，遵醫(yī)囑服用降壓藥等。調(diào)脂合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，控制體重，遵醫(yī)囑服用降脂藥等。降血糖合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑服用降血糖藥等。主要治療降壓合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，遵醫(yī)囑服10三主要護(hù)理問題及措施1、疼痛2、活動無耐力3、有受傷的危險4、潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥、急性心力衰竭、酮癥酸中毒、高滲性昏迷

5、有感染的危險

6、營養(yǎng)失調(diào)7、焦慮三主要護(hù)理問題及措施1、疼痛11護(hù)理措施

1、疼痛措施：

（1）活動休息心絞痛發(fā)作時立即停止活動，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。（2）心理護(hù)理安慰病人，解除不安情緒。（3）疼痛的觀察評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴(yán)密觀察病人情況，囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護(hù)士。護(hù)理措施

1、疼痛措施：122、活動無耐力措施：（1）評估心功能狀態(tài)評估病人的活動情況（2）制定活動目標(biāo)和計劃嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間。（3）活動過程中的監(jiān)測若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適是應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。2、活動無耐力措施：133、有受傷的危險措施：

（1）警惕急性低血壓反應(yīng)

服降壓藥后嚴(yán)密觀察病人有無暈厥、惡心、乏力，避免體位突然改變，避免用過熱的水洗澡，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

（2）避免受傷

（3）避免潛在的危險因素如迅速改變體位、室內(nèi)光線暗、地面滑等3、有受傷的危險措施：144、潛在并發(fā)癥：

高血壓危重癥、急性心力衰竭、酮癥酸中毒、高滲性昏迷措施:（1）病情監(jiān)測密切觀察病情,并做好相關(guān)記錄（2）急救護(hù)理4、潛在并發(fā)癥：

高血壓危重癥、急性心力衰竭、酮癥酸中155、有感染的危險措施:（1）皮膚護(hù)理（2）呼吸道、口鼻腔的護(hù)理（3）泌尿道護(hù)理（4）足部護(hù)理5、有感染的危險措施:16謝謝謝謝17教學(xué)查房教學(xué)查房18主要內(nèi)容病歷的介紹相關(guān)檢查及主要治療主要的護(hù)理問題及措施主要內(nèi)容病歷的介紹19一病歷介紹現(xiàn)病史：患者陳靜波，25床,女性，64歲，于1990年因頭昏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血壓，偏高，最高180/110mmHg，無頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、眩暈、聽力下降、黑朦、暈厥、昏迷、肢體活動障礙，無胸悶、胸痛及活動后心悸、氣促，無雙下肢水腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、無反酸、噯氣，在西南醫(yī)院診斷為“高血壓病”。先后服用“復(fù)方羅麻布、脈君安、復(fù)方降壓片、卡托普利”治療（具體用量不詳），2001年改為“伲福一病歷介紹現(xiàn)病史：患者陳靜波，25床,女性，64歲，于120現(xiàn)病史達(dá)”，堅持服藥，頭昏明顯減輕，測血壓波動于120-130/70-80mmHg。今年3月在沙區(qū)人民醫(yī)院調(diào)整為降壓藥物“依蘇5mg1/日；倍他樂克12.5mg3/日”，自述血壓控制可以；2008年11月2日患者無誘因出現(xiàn)胸悶，非壓榨性，與活動、進(jìn)食、體位改變、情緒變化等無關(guān)，持續(xù)數(shù)分鐘，服用救心丸后緩解，因反復(fù)發(fā)作，來西南醫(yī)院，心內(nèi)科門診以“高血壓病”收入院?，F(xiàn)病史達(dá)”，堅持服藥，頭昏明顯減輕，測血壓波動于12021現(xiàn)病史2008年5月在沙區(qū)人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳，無消瘦、多飲、多食、多尿，查糖化血紅蛋白后診斷為“糖尿病”，予“格列美脲0.5mg1/日”治療至今，偶測空腹血糖5-6mmol/L，餐后血糖7-10mmol/L?，F(xiàn)病史2008年5月在沙區(qū)人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖高，具體不詳22既往史既往體健，否認(rèn)“高血脂”病史，否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”等傳染病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)、外傷史，無輸血及輸血制品史，預(yù)防接種史不詳。既往史既往體健，否認(rèn)“高血脂”病史，否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”23個人史出生本地，無外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無“SARS”接觸史。無飲酒嗜好，已婚已育，家人均體健。個人史出生本地，無外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無“SA24家族史否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、高血壓病、冠心病史。家族史否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、高血壓病、冠心病史。25二相關(guān)檢查及主要治療

相關(guān)檢查床旁心電圖：正常心電圖。血常規(guī)、肝功、腎功、糖化血紅蛋白、心肌酶譜、凝血四項、甲功后三項、血脂全套及尿常規(guī)測定等。其中轉(zhuǎn)氨酶、糖化血紅蛋白、總膽固醇偏高。二相關(guān)檢查及主要治療

26主要治療降壓合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，遵醫(yī)囑服用降壓藥等。調(diào)脂合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，控制體重，遵醫(yī)囑服用降脂藥等。降血糖合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑服用降血糖藥等。主要治療降壓合理膳食，增強(qiáng)鍛煉，遵醫(yī)囑服27三主要護(hù)理問題及措施1、疼痛2、活動無耐力3、有受傷的危險4、潛在并發(fā)癥：高血壓危重癥、急性心力衰竭、酮癥酸中毒、高滲性昏迷

5、有感染的危險

6、營養(yǎng)失調(diào)7、焦慮三主要護(hù)理問題及措施1、疼痛28護(hù)理措施

1、疼痛措施：

（1）活動休息心絞痛發(fā)作時立即停止活動，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。（2）心理護(hù)理安慰病人，解除不安情緒。（3）疼痛的觀察評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴(yán)密觀察病人情況，囑病人疼痛發(fā)作或加重時告訴護(hù)士。護(hù)理措施

1、疼痛措施：292、活動無耐力措施：（1）評估心功能狀態(tài)評估病人的活動情況（2）制定活動目標(biāo)和計劃嚴(yán)格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間。（3）活動過程中的監(jiān)測若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適是應(yīng)停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。2、活動無耐力措施：303、有受傷的危險措施：

（1）警惕急性低血壓反應(yīng)

服降壓藥后嚴(yán)密觀察病人有無暈厥、惡心、乏力，避免體位突然改變，避免用過熱的水洗澡，防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥。

（2）避免受傷

（3）避免潛在的危險因素如迅速改變體位、室內(nèi)光線暗、地面滑等3、有受