健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表日期：年月曰健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查表調(diào)查日期:□□□□年□□月口口調(diào)查員:請(qǐng)?jiān)谡_的答案后面，打楫1.2.3.性別：①男②女出生日期：口口口口年口口月□□日職業(yè)：⑴農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員⑵生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員⑶商業(yè)、服務(wù)人員⑷國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人⑸辦事人員和有關(guān)人員⑼在校學(xué)生⑽未就業(yè)文化程度⑴未接受正規(guī)學(xué)校教育⑸高中/中專/技校5.婚姻狀況⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷喪偶⑸離婚⑹分居⑺其他身高：厘米體重：公斤您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)〃全民健康生活方式行動(dòng)”/健康一二一行動(dòng)：①是②否您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)全民健康生活方式日？①是②否，請(qǐng)?zhí)令}11.⑹專業(yè)技術(shù)人員⑺軍人⑻其他勞動(dòng)者(11)家務(wù)(12)離退休人員4.6.7.8.9.⑵小學(xué)未畢業(yè)⑶小學(xué)畢業(yè)⑷初中畢業(yè)⑹大專畢業(yè)⑺本科畢業(yè)⑻研究生及以上您能說(shuō)出具體是哪一天嗎？口□月口口日您認(rèn)為健康生活方式包括哪些內(nèi)容：平衡飲食適量運(yùn)動(dòng)C不吸煙D.不酗酒①是①是①是①是②否②否②否②否E.保持心理平衡①是②否F.保持充足的睡眠①是②否G.講究個(gè)人衛(wèi)生①是②否12.您認(rèn)為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關(guān)：入.心臟?、偈洽诜馚.中風(fēng)①是②否C.糖尿?、偈洽诜馜腫瘤①是②否E.高血壓①是②否「.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物種類較單一①是②否B.口味比較咸①是②否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等①是②否D.蔬菜、水果攝入不夠①是②否E.鍛煉不夠①是②否F吸煙①是②否G.經(jīng)常酗酒①是②否14.與一年前相比，您的飲食結(jié)構(gòu)有什么變化？（可多選）①無(wú)變化②食物種類多樣化③多吃蔬菜、水果④注重粗細(xì)搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃魚(yú)、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，請(qǐng)列出—您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？①每天都吃②有時(shí)吃③很少吃④不吃您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？①每天都吃②有時(shí)吃③很少吃④不吃您知道推薦的成人身體活動(dòng)水平嗎？生活、出行加運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng)6000步。①是②否每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)①是②否與一年前相比，您主動(dòng)參加鍛煉的次數(shù)有無(wú)變化？您每周大概有幾天進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度體力活動(dòng)（只計(jì)算那些每次至少10分鐘的活動(dòng)）。每周天；平均為每天小時(shí)分鐘您每周平均有幾天步行超過(guò)10分鐘？每周天；平均為每天小時(shí)分鐘您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能超過(guò)多少克嗎？①2克②6克③9克④不知道您認(rèn)為多吃鹽會(huì)加重或引起下列哪些疾?。緼.高血壓①是②否日.心臟病①是②否C.中風(fēng)①是②否您是否自覺(jué)控制食鹽的攝入？①是②否與一年前相比，您的口味是否有變化？①變咸②變淡③無(wú)變化您是否通過(guò)以下措施控制食鹽的攝入？A.使用限鹽勺等量具，控制用量。①是②否B.烹調(diào)食物時(shí)，少放醬油或使用低鈉醬油。①是②否C.烹調(diào)食物時(shí)，少放黃醬、甜面醬等醬制品。①是②否D.烹調(diào)食物時(shí)，少放味精。①是②否E.采9成熟時(shí)或出鍋刖再放鹽。①是②否F少吃醬米、腌制食品以及其他過(guò)咸食品。①是②否G.任餐桌上吃飯時(shí)，不再額外加鹽。①是②否H.購(gòu)物時(shí)，查看食物標(biāo)簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。①是②否您知道健康成人每天烹調(diào)用油攝入量不能超過(guò)多少克嗎？①10克②25-30克③40克④不知道您有沒(méi)有自覺(jué)控制油的攝入？①是②否與一年前相比，您烹調(diào)用油的攝入是否有變化？您是否通過(guò)以下措施控制烹調(diào)用油的攝入？A.使用控油壺，控制用量。①是②否B.盡可能不用或少用烹調(diào)油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。①是②否E.盡量不用動(dòng)物性脂肪炒菜做飯。①是②否「不喝炒菜的菜湯。①是②否您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？①知道，（回答18.5-23.9為正確）②不知道您知道健康腰圍是多少？①知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，厘米（回答80厘米為正確）②不知道您有沒(méi)有自覺(jué)控制體重？①是②否與一年前相比，您的體重是否有變化？①變輕②變重③無(wú)變化您是否通過(guò)以下措施控制體重？A.注意膳食平衡，防止能量攝入超過(guò)能量消耗。①是②否B.限制總能量和脂肪攝入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意識(shí)地多鍛煉。①是②否E.限制飲酒。①是②否F經(jīng)常測(cè)量體重，預(yù)防體重增長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快。①是②否G.使用腰圍尺、BMI（身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。①是②否35.吸煙會(huì)增加患哪些疾病的風(fēng)險(xiǎn)？A.各種癌癥（尤其是肺癌）①是②否日.心臟病①是②否C.呼吸系統(tǒng)疾?、偈洽诜馜.中風(fēng)①是②否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸①是②否

①是②否①是②否B.是的，但不是每天吸①是②否①是②否C不吸通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時(shí)，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過(guò)15分鐘？①幾乎沒(méi)有②1天③2天及以上酗酒有什么害處？①是①是①是②否①是①是①是②否②否②否誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等易發(fā)生意夕M傷害過(guò)去12個(gè)月里，您飲酒的頻率如何？①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦從來(lái)不喝，請(qǐng)?zhí)令}41。a.對(duì)男性：過(guò)去12個(gè)月里，您一次喝酒超過(guò)2.5兩高度白酒，或3.5兩低度白酒，或3瓶啤酒，或5個(gè)易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青棵酒的頻率如何？①每天或幾乎每天（25天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤從未b.對(duì)女性：過(guò)去12個(gè)月里，您一次喝酒超過(guò)2兩高度白酒，或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個(gè)易拉罐啤酒，或6兩黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青棵酒的頻率如何？①每天或幾乎每天（25天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤從未您如何保持口腔衛(wèi)生？①早晨刷牙，飯后漱口②早晚各刷一次牙③早晚各刷一次牙，進(jìn)食后漱口④只在晚上睡覺(jué)前刷牙⑤其他，平時(shí)您外出回家時(shí)，您的洗手習(xí)慣是？①?gòu)牟获R上洗手②感覺(jué)到手臟了才洗手③感覺(jué)到不臟，不用洗手④放下手中的物品，馬上洗手您平時(shí)是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識(shí)？①是②否提問(wèn)到此為止，謝謝您的合作!調(diào)查問(wèn)卷說(shuō)明問(wèn)題11：請(qǐng)逐一詢問(wèn)A-G中每一項(xiàng)是不是健康生活方式？問(wèn)題12：請(qǐng)逐一詢問(wèn)A-G中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關(guān)系？問(wèn)題13:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是不是有A-G中的不健康生活方式？問(wèn)題14:被調(diào)查對(duì)象可以選擇①-⑥中的選項(xiàng)；如果有其他變化，可以列出。問(wèn)題15：新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問(wèn)題16:新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問(wèn)題17:請(qǐng)逐一詢問(wèn)A-B中每一項(xiàng)是不是推薦的成人身體活動(dòng)水平？問(wèn)題18:旨在了解被調(diào)查對(duì)象在過(guò)去7天中進(jìn)行各種體力活動(dòng)的時(shí)間，包括工作、交通行程、家務(wù)勞動(dòng)，以及閑暇時(shí)間（體育鍛煉、娛樂(lè)活動(dòng)）中的各種體力活動(dòng)。重體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)大力氣完成，呼吸較平常明顯增強(qiáng)的活動(dòng)。中等強(qiáng)度體力活動(dòng)是指需要您花費(fèi)中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強(qiáng)的活動(dòng)。問(wèn)題22：請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為多吃鹽與A-C中每一種疾病有關(guān)系？問(wèn)題25:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否通過(guò)A-H中的每一種措施控制食鹽的攝入？問(wèn)題29:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否通過(guò)A-F中的每一種措施控制烹調(diào)用油的攝入？問(wèn)題30:如果被調(diào)查對(duì)象回答18.5-23.9,即知道。問(wèn)題31:如果男性被調(diào)查對(duì)象回答85厘米，即知道；如果女性被調(diào)查對(duì)象回答80厘米，即知道。問(wèn)題32:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否采取A-G中的每一項(xiàng)措施控制體重。問(wèn)題33:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為吸煙會(huì)增加A-D中每一種疾病的風(fēng)險(xiǎn)？問(wèn)題34:請(qǐng)逐一詢問(wèn)被調(diào)查對(duì)象是否認(rèn)為酗酒有A-C中列出每一種危害？問(wèn)題40:如果被調(diào)查對(duì)象是男性，請(qǐng)使用問(wèn)題a;如果是女性，請(qǐng)使用問(wèn)題b.生活方式指導(dǎo)一、合理飲食每天選擇食物品種越多越好。每天保證足量的谷類攝入，粗細(xì)搭配。建議成人每天吃新鮮蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。每天吃新鮮水果200克~400克。每天堅(jiān)持飲奶300克或相當(dāng)量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。常吃適量的魚(yú)（每天75克~100克'蛋（25克~50克）.禽和瘦肉。多吃大豆及其制品，每天攝入40克大豆或其制品?？刂婆胝{(diào)用油每人每天烹調(diào)用油攝入量不宜超過(guò)25克或30克。限制鹽攝入，健康成年人一天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）攝入量不超過(guò)6克。堅(jiān)持一日三餐，進(jìn)餐定時(shí)定量，切忌暴飲暴食；早餐吃好，午餐吃飽，晚餐適量。11.足量飲水，合理選擇飲料。二、適量運(yùn)動(dòng)日常生活少靜多動(dòng)。養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)柔韌性活動(dòng)和抗阻力鍛煉，維持和提高關(guān)節(jié)功能。采取必要的防護(hù)措施，避免運(yùn)動(dòng)損傷。三、戒煙限酒吸煙有害健康。被動(dòng)吸煙有害健康。吸煙者越早戒煙越有益健康。4.飲酒應(yīng)限量。四、疫苗接種兒童家長(zhǎng)