人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述(劉乃佳)課件

《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》概述運(yùn)營(yíng)中心核賠部2013年11月

姓名：劉乃佳所在處室：反欺詐與調(diào)查管理處2013年9月30日加入泰康人壽，之前在平安人壽北京分公司任理賠室主任、分公司首席核賠。2012年4月代表平安人壽參加《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》項(xiàng)目組，并全程參與標(biāo)準(zhǔn)的起草與操作細(xì)則的編寫等工作。目前負(fù)責(zé)工作：1、重大疑難案件調(diào)查管理2、新殘標(biāo)培訓(xùn)與應(yīng)用3、核賠部?jī)?nèi)控、合規(guī)自我介紹2內(nèi)容提要制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略3業(yè)內(nèi)實(shí)踐運(yùn)行中的問(wèn)題主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略制定原則制定思路主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略總體概述總體概述適用于意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。適用范圍術(shù)語(yǔ)評(píng)定方法各系統(tǒng)條目占比的對(duì)比不同等級(jí)范圍條目數(shù)量對(duì)比不同等級(jí)范圍條目數(shù)量占比對(duì)比科學(xué)合理國(guó)內(nèi)外殘疾標(biāo)準(zhǔn)專家咨詢委員會(huì)覆蓋范圍廣泛覆蓋8大門類神經(jīng)精神和智力障礙胸腹臟器損傷燒傷殘疾提高服務(wù)效率ICF編碼新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略手部殘疾雙手完全缺失4級(jí)雙手完全喪失功能4級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于90%5級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于70%6級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于50%7級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于30%8級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%9級(jí)雙上肢長(zhǎng)度相差大于等于10cm9級(jí)一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無(wú)名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計(jì)算的結(jié)果。燒傷和瘢痕皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的90%1級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的60%1級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的80%2級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的70%3級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的40%3級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的60%4級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的50%5級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的20%5級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的40%6級(jí)腹部損傷導(dǎo)致腹壁缺損面積大于等于腹壁面積的25%6級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的30%7級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的10%7級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%8級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%9級(jí)主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間主講人培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式課時(shí)預(yù)期效果2013

年11月中旬董向兵（中再）《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》制定的背景、思路、及概況網(wǎng)絡(luò)1小時(shí)使參訓(xùn)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)宏觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)具體條目的規(guī)定有更加深入的理解胡琴麗《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)1小時(shí)使參訓(xùn)人員了解公司在標(biāo)準(zhǔn)使用、產(chǎn)品調(diào)整方面的策略，對(duì)公司理賠規(guī)則與政策有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)2013年12月中旬程郭、劉乃佳《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》理賠實(shí)務(wù)網(wǎng)絡(luò)4小時(shí)使全系統(tǒng)理賠人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，對(duì)于實(shí)務(wù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及理賠中需關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行全面闡釋。2014年5月

中旬待定全系統(tǒng)及同業(yè)意外傷殘理賠常見問(wèn)題培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)2小時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)使用過(guò)程中出現(xiàn)的共性問(wèn)題及同業(yè)理賠中遇到的的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，使理賠隊(duì)伍對(duì)意外傷殘理賠實(shí)務(wù)中的各種問(wèn)題有更加全面的認(rèn)識(shí)和了解，統(tǒng)一思想和理賠標(biāo)準(zhǔn)。24為了方便大家的學(xué)習(xí)和掌握，會(huì)后我們會(huì)把《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及其《操作細(xì)則》全文內(nèi)容放在公司OA公司文件庫(kù)中，歡迎大家