靶區(qū)勾畫把影像學看了再學-鼻咽癌放療

頭頸部腫瘤的放療重醫(yī)附一院腫瘤科鄧紅彬第一節(jié)總論一概述鼻咽癌口腔、口咽癌下咽癌喉癌鼻腔鼻竇癌甲狀腺癌涎腺腫瘤頭頸部癌的發(fā)病依次為喉（32.1%)、甲狀腺（19.6%)、口腔（16.1%)、鼻咽（14.9%)、副鼻竇（6.6%)、大涎腺（4.2%)、口咽(3.3%)、眼（1.52%)、下咽(1.5%)。頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，器官密集，腫瘤病種多，病理復雜。臨床需要頭頸外科、口腔科、眼科、放療科的協(xié)作與配合，對醫(yī)師的素質(zhì)和技術(shù)要求較高。頭頸部腫瘤病理形態(tài)以鱗狀上皮細胞癌為主。頭頸部惡性腫瘤病理（1982-1994）二分類頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱內(nèi)腫瘤和顱外腫瘤。總的來說，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。三治療循證醫(yī)學指南以患者病變臨床分期、功能狀態(tài)決定治療策略：T1N0-1或T2N0均可單獨用根治性放療或手術(shù)治療，生存率大致（早期）相當，但放療保存功能較好。T2N1、T3-4N2-3應采用多學科綜合治療。綜合治療使得器官功能（局部晚期）得以保留，大大提高了患者生存質(zhì)量。術(shù)前或術(shù)后放療：可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率。術(shù)前或術(shù)后放療，哪個更優(yōu)，尚無定論。依病種及臨床研究而選擇。同步放化療：不可切除患者的標準治療，較單純放療和序貫放化療提高局控和生存率。新輔助化療：PF、TP提高手術(shù)切除率和生存率。進展同步放化療局部晚期同步較序貫提高5年生存率由5%至8%。

靶向治療EGFR單抗（西妥昔單抗、C225、愛必妥）聯(lián)合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期

23.9個月提高至49個月。四注意事項放療前準備

明確病理診斷、改善病人的一般情況（貧血、感染、合并疾?。x齒、有無妊娠、心理,放療計劃的制定等放療中觀察

定期檢查血象、腫瘤消退情況、放療副反應、及時調(diào)整計劃等放療后隨訪

3年內(nèi)盡量不拔牙及放療部位手術(shù)、隨訪記錄等第二節(jié)鼻咽癌放療

Radiotherapyof

NasopharyngealCarcinoma

一概述一)流行病學：1地域聚集性2種族易感性3家族高發(fā)傾向4人群分布在我國，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢。華南、西南各省高發(fā)（廣東、廣西、海南、港澳等）在廣東珠江三角洲年發(fā)病率約10－25/10萬人口；占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70％以上。華北、西北各省少見。二）病因在病因方面，尚未明了?？赡芟嚓P(guān)的因素如下：EB病毒感染化學致癌因素遺傳因素癌基因與抑癌基因失控三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的一個深在的腔隙。前后徑約2－3cm。上下徑，左右徑各約3－4cm。咽旁間隙

ParapharyngealSpace

是位于面頜上頸部的一個深在的脂肪間隙，可分三個相鄰的間隙。

【1】莖突前間隙：V3神經(jīng)在此通過。

【2】莖突后間隙：其間頸內(nèi)動脈及后組顱神經(jīng)（ⅨⅩⅪⅫ）、頸交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈穿行。

【3】咽后間隙：內(nèi)含咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）。咽旁間隙ParapharyngealSpace

咽隱窩翼內(nèi)肌翼外肌腭扁桃體肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突四）病理類型鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復層鱗狀上皮，纖毛柱狀上皮及移行上皮。粘膜下含纖維組織，小腺體和豐富的淋巴組織。絕大多數(shù)類型為鱗癌（95％）且多為分化型非角化鱗狀細胞癌(低分化鱗癌)。其他類型包括腺癌、粘液表皮樣癌、惡性多形腺瘤、惡性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。根據(jù)1979年全國第5屆鼻咽癌協(xié)作會議意見分四種：

1.高分化鱗癌占不到10％。特點：局部侵潤廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，放療敏感性較差，局部控制較難。

2.低分化鱗癌

占85－90％。特點：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，常早期出現(xiàn)大而多的頸淋巴結(jié)腫大（下行型）。對放療較敏感。局部控制及預后均較好。

3.未分化癌約占5%。特點：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移均較多見，對放療雖然敏感，但常常死于遠處轉(zhuǎn)移。

4.其他類型約占5%。特點：包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細胞癌，惡性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見﹙除淋巴瘤﹚放療抗拒，局部放療控制困難，常需要綜合治療。WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對照WHO分類 我國分類Ⅰ型—角化鱗狀細胞癌高、中分化鱗狀細胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細胞癌低分化鱗狀細胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細胞癌，泡狀核細胞癌，分化極差的腺鱗癌二臨床表現(xiàn)通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：七大癥狀

三大體征

七大癥狀

鼻阻涕血耳鳴耳聾頭痛面麻復視

三大體征

鼻咽腫物頸部腫塊顱神經(jīng)麻痹

當然不是每個人都有以上體征和癥狀，可有不同的組合，當然也有其他的一些癥狀，看侵犯的部位而定。一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕

約占初發(fā)癥狀的18～30％；確診時≥70％的患者有此癥狀。指由口腔吸出鼻咽部帶血絲的血性分泌物。這是一種早期癥狀，多數(shù)病人常有此癥狀，故應提高警惕，盡量做鼻咽部檢查。2耳鳴及聽力下降

約占初發(fā)癥狀的17～30％；確診時約80％的患者有此癥狀。生長在鼻咽側(cè)壁咽鼓管咽口或隆突上的腫瘤，可引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴液循環(huán)障礙。耳鳴是早期癥狀之一。易誤診。3頭痛

約占初發(fā)癥狀的20％；確診時有約57～70％的患者伴有頭痛。原因可能有腫瘤直接侵犯顱底、顱神經(jīng)、椎體，合并感染等。放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。4鼻阻約占初發(fā)癥狀的10～20％；確診時約40％患者有此癥狀。腫瘤長入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻

約占15～27％。為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。6復視

約占10～16％。即視物有雙影發(fā)生，由于腫瘤侵至顱底、海面竇、眶尖、眶底或侵犯外展神經(jīng)，或滑車神經(jīng)。7其他顱神經(jīng)侵犯癥狀

如伸舌偏斜、張口下頜偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力下降或消失、聲啞、吞咽困難等。8張口困難

提示鼻咽癌腫物已有鼻咽腔外侵入顳下窩，及莖突前后間隙，翼內(nèi)外肌受侵犯等致張口困難。9突眼

腫瘤侵犯球后軟組織所致。局部侵犯鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂、后壁。底壁少見。可向外擴展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、篩竇、球后、上頜竇。巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚

腫瘤由破裂孔進入顱內(nèi)引起的臨床綜合癥，又叫破裂孔綜合征，或海綿竇綜合征，即首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn)Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹。12對顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別⑵視神經(jīng):單側(cè)失明⑶動眼神經(jīng):半固定眼球、眼瞼下垂、瞳孔散大⑷滑車神經(jīng):眼球向外下運動障礙

1支:上瞼、額部、感覺⑸三叉神經(jīng):2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺

3支:耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚感覺舌前2/3粘膜和下頜牙的感覺張口偏向患側(cè)、咬肌無力角膜反射消失⑹

外展神經(jīng):復視、外展受限⑺面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑻聽神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑼舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺消失、軟腭下陷、吞咽困難⑽迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢喉部感覺障礙、聲嘶、嗆咳⑾副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無力⑿舌下神經(jīng):伸舌偏患側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮⒀頸交感神經(jīng)節(jié):腫瘤侵犯可導致

瞳孔縮小

霍納氏綜合征

眼裂變小

Horners征

同側(cè)無汗二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)

頸部淋巴結(jié)腫大：

約有40～50％病人以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；多表現(xiàn)為無癥狀性。

Horners征等治療時檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人約70～80％已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部活檢宜少用，可影響治療。

淋巴結(jié)引流：①頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)（3組），上組淋巴結(jié)位于乳突到舌骨水平，中組位于舌骨到環(huán)狀軟骨水平，下組位于環(huán)狀軟骨以下。②副神經(jīng)淋巴鏈，位于頸后三角，沿副神經(jīng)分布。③鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，位于鎖骨上窩。

RTOG

(RadiationTherapyOncologyGroup美國腫瘤放射治療協(xié)作組)

血行轉(zhuǎn)移

常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見.

遠處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。三）遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)三診斷一）診斷要點病史，癥狀，體征鼻咽病理檢查（金標準）影像學檢查：MRI

、CTVCA-IgA(敏感度高,準確度低，滴度>1:80，動態(tài)觀察)EA-IgA(敏感度低,準確度高)分期：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活組織檢查是確診鼻咽癌的依據(jù)，可能需要數(shù)次。為了解病變范圍，還需進一步影像學等檢查以便分期，為制定治療方案做準備。檢查：腫物好發(fā)于鼻咽頂、鼻咽后壁或咽隱窩，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。頸部可及淋巴腫大。發(fā)現(xiàn)腫物，應進行活檢、鼻咽部MRI、CT、胸片、腹部B超、ECT、EB病毒血清學檢查。鑒別診斷1、腺樣增殖體2、鼻咽結(jié)核3、纖維血管瘤4、肉芽性病變5、脊索瘤6、顱咽管癌7、垂體腺瘤8、淋巴結(jié)炎9、惡性淋巴瘤二）臨床分期、分型

惡性腫瘤的治療及預后與病變的程度、范圍有關(guān)，故臨床分期十分重要，這里我們介紹我國2008年福州會議分期，稱08分期。鼻咽癌2008分期方案及臨床分期T分期

T1

局限于鼻咽

T2

侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙

T3

侵犯顱底、翼內(nèi)肌

T4

侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）

N分期

N0

影像學及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)

N1a

咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b

單側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑≤3

cm

N2

雙側(cè)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或直徑＞3

cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯

N3

Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M分期

M0

無遠處轉(zhuǎn)移

M1

有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

臨床分期Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移混合型：有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顱神經(jīng)及顱底破壞下行型：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可累及鎖骨上窩，但無顱神經(jīng)破壞，及顱底的骨質(zhì)破壞臨床分型四治療原則一）放療Radiotherapy

世界上仍公認放射治療的療效最佳，首選放療。?

目前觀點：強調(diào)以放療為主的綜合治療。二）化療Chemotherapy

化療聯(lián)合放療（同步、序貫放化療）。目前資料：局部晚期頭頸部腫瘤同步與序貫比較提高5年生存率8%↑：5%↑。

紫杉醇+鉑類；氟尿嘧啶+鉑類

個體化治療原則。3

EGFR單抗（西妥昔單抗：C225、愛必妥，尼妥珠單抗：泰欣生）聯(lián)合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9個月提高至49個月。費用昂貴。三）靶向治療TargetedTherapy

四）手術(shù)治療SurgicalTherapy

鼻咽部活檢。足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)可推動，經(jīng)3-6月觀察確認原發(fā)灶已經(jīng)控制者，可行淋巴結(jié)局部切除術(shù)。五放射治療一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)

1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚

對放療中等敏感（放療有效）。

2鼻咽腔及周圍組織能耐受較高劑量的射線。

﹙耐受性好﹚。

3鼻咽位置較深，有重要的血管、神經(jīng)相鄰，粘膜血供豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)極受限制。

4目前還沒有理想的化療藥。﹙達到根治目的﹚5放療避免了手術(shù)的破壞性，提高了生存質(zhì)量。5二）放射治療的預期目的根治性放療RadicalRadiotherapy

：目的爭取放療后能存活5年以上，即以治愈為目的。腫瘤靶區(qū)高劑量，70Gy/7W姑息性放療PalliativeRadiotherapy

：目的暫時控制腫瘤生長，延長生存期，提高生存質(zhì)量。按腫瘤情況及全身狀況不同分高、低姑息性放療，30-50Gy/2-5W3三）放療適應癥與禁忌癥1根治性放療適應癥：①一般情況較好，KPS評分60分以上；②血常規(guī)、肝腎功正常；③無遠處轉(zhuǎn)移。12

姑息性放療適應癥①一般情況較差，KPS評分小于60分；②晚期伴頭痛劇烈，鼻咽有大量出血；③骨轉(zhuǎn)移疼痛；④單個遠處轉(zhuǎn)移。

姑息性放療視情況也可改為根治性放療。3放療禁忌癥①身體狀況極差，惡病質(zhì)；或嚴重心肝腎障礙者。②血象過低，嚴重白細胞、血小板、紅細胞減少且不能糾正者。③傳染病、精神病未控者。④同一部位接受2次以上放療，仍未控制。⑤已有嚴重放療后遺癥：放射性腦、脊髓損傷。六放射治療技術(shù)放療技術(shù)的發(fā)展史普通放療ConventionalRadiotherapy

模擬定位機、深部X線機/加速器三維適形放療（Three-DimensionalConformalRadiotherapy

，CRT）

CT定位機、計算機、加速器適形調(diào)強放療（IntensityModulatedConformalTherapy，IMRT）

精確放療

影像學、功能顯像

IMRT

2D-RT

3D-CRT

IGRT

☆I(lǐng)MRT或IGRT可以降低涎腺、顳葉、聽覺結(jié)構(gòu)、視覺結(jié)構(gòu)等正常組織的劑量而又不損失目標組織劑量?！钆c2D、3D-CRT相比，IMRT或IGRT可以提高局部控制率但是否提高遠期生存尚待進一步研究。一）放射源的選擇RadiationSource

鼻咽部：鈷60或4-6MV的X線；頸部：鈷60或X線

+電子線。?二）照射范圍

應包括原發(fā)灶區(qū)，及頸部淋巴結(jié)區(qū)常用照射野RadiationField

：

目前大多數(shù)采用“面頸聯(lián)合野+雙下頸野”之后避脊髓改為“雙耳前野+分頸野”。

?

根治劑量70Gy/7W脊髓≤45Gy/4.5W三）鼻咽癌的放療射野原則⑴“小而不漏”，最大限度地包括腫瘤組織，最少損傷正常組織。⑵盡量不在一個腫塊上分野。⑶兩相鄰照射野之間不應存在劑量重疊或遺漏區(qū)域。普通放療