成人斯蒂爾病的中西醫(yī)診斷與治療遼寧中醫(yī)藥大學(xué)課件

成人斯蒂爾病的

診治策略高明利遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院遼寧省中醫(yī)院成人斯蒂爾病的

診治策略高明利遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)病，由于相似疾病也可發(fā)生于成年，稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill'sdisease,AOSD）。成人斯蒂爾病是一種病因不明的以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。本病作為一種獨立的疾病，已得到廣泛的承認。概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)病，由于相似疾2西醫(yī)病因病機發(fā)病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關(guān)。西醫(yī)病因病機發(fā)病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關(guān)3診斷思路一、病史要點二、查體要點三、輔助檢查四、診斷標準五、診斷流程六、鑒別診斷診斷思路一、病史要點4一、病史要點發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。①突然高熱，一天1～2個高峰，體溫

〉39℃，常在午后、傍晚達高峰。體溫持續(xù)3～4h后無需處理自行出汗，次日晨體溫降至正常。②開始中低熱，2～4周后出現(xiàn)高熱。一、病史要點發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥5③體溫不規(guī)則：在全天任何時候都可出現(xiàn)高熱④熱型：馳張熱多見，不規(guī)則熱、稽留熱⑤熱程：數(shù)天～數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，發(fā)熱時皮疹、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹隱退，咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛可減輕。⑥逍遙熱：雖長期發(fā)熱，但一般狀態(tài)良好，無明顯中毒癥狀。③體溫不規(guī)則：在全天任何時候都可出現(xiàn)高熱6皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。①橘紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm。②“晝隱夜現(xiàn)”：皮疹隨傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，清晨熱退后消失，也被稱為“消散性皮疹”。③分布：頸部、軀干、四肢近端。④koebner現(xiàn)象：約見于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等機械刺激或熱水浴等使相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可有輕度瘙癢。皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。7關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)痛，〉90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。①早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多。②膝、腕關(guān)節(jié)最常受累，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。③反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，42%出現(xiàn)非侵襲性關(guān)節(jié)強直——特征之一。④發(fā)熱時出現(xiàn)肌肉酸痛，多無肌酶升高。關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)痛，〉90%的患者8咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動的先兆。發(fā)熱時出現(xiàn)，檢查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素無效。淋巴結(jié)腫大：44%～81%早期可見全身淺表的淋巴結(jié)腫大，對稱，質(zhì)軟，輕壓痛。肝脾腫大：肝輕中度腫大，質(zhì)軟。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，黃疸，癥狀緩解后肝臟可恢復(fù)正常。脾臟輕中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，病情緩解后可恢復(fù)。咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動的先兆。發(fā)熱時出9心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等。肺和胸膜：肺炎，非化膿性胸膜炎，胸腔積液，胸膜肥厚。消化系統(tǒng)：12～18%腹痛（少數(shù)似急腹癥），可能與腹膜炎、功能性腸梗阻或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。多有全腹不適，腹瀉，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)：較少見，腦及周圍神經(jīng)炎。頭痛，嘔吐，癲癇。腦脊液檢查多正常。心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等10二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否高出皮面、壓之有無退色，有無瘙癢痕。關(guān)節(jié)檢查：注意檢查關(guān)節(jié)的外形、有無腫脹、是否對稱、累計的部位、程度、關(guān)節(jié)的活動度。淋巴結(jié)檢查：注意全身重大的淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、活動度、有無壓痛、瘺管形成等。二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否11三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細胞總數(shù)增高。一般在（10～20）×109/L之間，有時高達50×109/L，呈類白血病反應(yīng)。以中性粒細胞升高為主?！?0%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜⒄毎匦载氀?。疾病穩(wěn)定后可恢復(fù)正常。三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細胞總數(shù)增高。一般12急性時相反應(yīng)指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補體正?；蛏摺Ｉ瘷z查：肝酶輕度升高，80%可逆，平均恢復(fù)期為18天。細菌學(xué)檢查：為與感染性疾病相鑒別，需行3次血培養(yǎng)，AOSD患者培養(yǎng)為陰性。免疫學(xué)檢查：RF和ANA陰性，少數(shù)病人可低滴度急性時相反應(yīng)指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補13特異性檢查：血清鐵蛋白（serumferritin,SF）升高，超過正常值5倍以上應(yīng)考慮本病，約50%的病人可超過10倍以上，而糖基化鐵蛋白對于成人Still病診斷更為特異。SF不僅有助于本病的診斷，對疾病的活動和療效的判斷均有意義。特異性檢查：14滑液和漿膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。放射學(xué)檢查：在關(guān)節(jié)炎患者的X線可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情的進展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，以腕關(guān)節(jié)常見。最終關(guān)節(jié)僵直、畸形?；汉蜐{膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。15骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”。骨髓造血組織造血活躍，可有反應(yīng)性組織細胞增多，反應(yīng)性噬血細胞增多，反應(yīng)性漿細胞增多等表現(xiàn)。病理檢查：多無特異性。可用于排除其他疾病。皮膚病理表現(xiàn)：表皮血管周圍輕度炎性浸潤。直接免疫熒光多為陰性，皮膚活檢用以排除血管炎、Sweet綜合征或Schnitzler綜合征等疾病。淋巴結(jié)活檢用以排除淋巴瘤。骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”16四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。目前推薦應(yīng)用美國Cush標準和日本標準。如下：四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一標17美國Cush標準必備條件：發(fā)熱≥39℃；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；類風濕因子＜1∶80；抗核抗體<1∶100。另需具備下列任何2項：血白細胞計數(shù)≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。美國Cush標準必備條件：18日本診斷標準主要條件：發(fā)熱≥39℃并持續(xù)l周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；血白細胞計數(shù)≥15×109/L。次要條件：咽痛；淋巴結(jié)和(或)脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件(至少含2項主要條件)，可作出診斷。日本診斷標準主要條件：19五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關(guān)節(jié)炎和（或）淋巴結(jié)腫大發(fā)熱待查完整的病史及體格檢查輔助檢查惡性腫瘤血管炎及自身免疫病篩選可能的疾病成人Still病可能否否否否五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關(guān)節(jié)炎和（或）淋巴20六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染：馳張熱，寒戰(zhàn)，出血性皮疹，關(guān)節(jié)炎單發(fā)，不對稱性，感染中毒癥狀明顯，血、骨髓培養(yǎng)陽性，抗生素有效。血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，惡性組織細胞病，淋巴結(jié)或皮膚活檢，骨髓穿刺可鑒別。結(jié)締組織病：如RA、SLE、SS等自身抗體可以鑒別。六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感21治療措施中醫(yī)治法[1]：一般根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點，分為發(fā)熱期和恢復(fù)期兩期，發(fā)熱期以濕熱痹阻證、氣營兩燔證和寒熱錯雜證多見，恢復(fù)期則以陰虛血瘀證多見，本病治療宜辨證論治，分期制宜。[1]唐先平《中國中醫(yī)藥報》

治療措施中醫(yī)治法[1]：[1]唐先平《中國中醫(yī)藥報》221．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，日晡熱甚，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關(guān)節(jié)腫痛以下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或關(guān)節(jié)積液，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風活血通絡(luò)。方藥：四妙丸加味。用法：水煎服1．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。23蒼術(shù)12g黃柏12g薏苡仁30g川牛膝20g秦艽15g澤瀉20g青蒿15g車前子20g穿山龍20g萆薢15g木瓜20g紫草10g梔子10g生甘草6g加減：若濕重于熱，應(yīng)重用方中蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、萆薢以祛其濕；若熱重于濕，應(yīng)重用方中黃柏、秦艽、青蒿、紫草、梔子以清熱涼血解毒；另外伍以穿山龍、川牛膝活血通絡(luò)。如證見關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、甚或渾身壯熱，當須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍根、苦參等。蒼術(shù)12g黃柏12g薏苡仁30g川牛膝20g242．氣營兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，口干渴較甚，咽痛甚吞咽困難，汗出，煩躁不安，關(guān)節(jié)疼痛較劇，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。治法：清營涼血解毒。方藥：白虎湯合清營湯加減。用法：水煎服。2．氣營兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。25生石膏40g(先煎)知母15g生地15g玄參15g羚角粉0.6g（沖服）丹皮10g赤芍10g丹參10g穿山龍20g連翹15g竹葉10g秦艽15g金銀花30g生甘草6g加減：口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。咽痛明顯者加牛蒡子、辛夷、黃芩。大便硬結(jié)難下加大黃、蒲公英。關(guān)節(jié)痛甚者加徐長卿。煩躁不安者加梔子、淡豆豉。生石膏40g(先煎)知母15g生地15g263．寒熱錯雜證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)灼痛，或有紅腫，形寒、肢涼，怕風怕冷，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅、苔白，脈象弦細或數(shù)。治法：祛風散寒清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。用法：水煎服3．寒熱錯雜證多見于疾病的發(fā)熱期。27麻黃6g桂枝12g赤芍15g白芍15g知母15g丹皮20g白術(shù)12g防風10g秦艽15g巴戟天10g穿山龍20g老鸛草20g生甘草6g加減：關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英以清熱解毒；如怕風怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒。麻黃6g桂枝12g赤284．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：熱勢減緩但低熱持續(xù)不退，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，身疲乏力，皮疹隱隱未凈，腹中隱痛夜間尤甚，關(guān)節(jié)痠痛而脹，口干溲赤，舌質(zhì)嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細微數(shù)。治法：養(yǎng)陰退熱，活血化瘀通絡(luò)。方藥：增液湯合青蒿鱉甲湯加減。用法：水煎服4．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復(fù)期。29玄參15g生地15g麥冬10g炙鱉甲15g(先煎)知母10g丹皮10g青蒿15g地骨皮10g秦艽15g赤芍15g穿山龍20g生甘草6g加減：虛熱骨蒸者加銀柴胡。身疲乏力明顯者加太子參、黃芪?？诟煽收呒犹旎ǚ?、沙參。關(guān)節(jié)痛癥狀明顯者加徐長卿。玄參15g生地15g麥冬10g30運用具有類激素作用的對藥：臨床用藥主張辨證辨病相結(jié)合，在分證論治的基礎(chǔ)上，加用具有類激素作用的植物藥治療，并形成了獨具特色的固定藥對。如穿山龍與萆薢、穿山龍與知母、知母與秦艽、穿山龍與徐長卿等。運用具有類激素作用的對藥：311、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。祛風除濕，活血通絡(luò)，并清肺化痰，涼血消癰。萆薢：性味苦平。入腎、胃經(jīng)。利濕祛濁、祛風除痹，兩藥配伍共同起到祛風除濕、祛瘀通絡(luò)。臨床常用于濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)引起的關(guān)節(jié)疼痛，特別是對緩解晨僵有良效。1、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。32現(xiàn)代藥理研究表明：穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣的作用，水煎劑對細胞免疫和體液免疫均有免疫作用，而對巨噬細胞吞噬功能有增強作用，對金黃色葡萄菌等多種球菌及流感病毒等有抑制作用。萆薢含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)亦有類似甾體激素樣的作用。穿山龍與萆薢配伍不僅能增強祛風除濕、祛瘀通絡(luò)的作用，而且還能還因具有類激素樣作用而發(fā)揮免疫抑制之功，對風濕免疫性疾病如成人斯蒂爾病發(fā)揮針對性治療作用。現(xiàn)代藥理研究表明：332、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火、生津潤燥的功效。與穿山龍配伍共同起到祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)作用。2、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。34臨床研究證明：知母根莖含多種知母皂甙（甾體皂甙）、知母多糖等，動物實驗證實知母浸膏有防止和治療大腸桿菌所致高熱的作用。知母皂甙口服液口服，治療原發(fā)性腎病綜合征，能明顯減輕糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用。穿山龍與知母配伍不僅能增強祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)的作用，而且還能還因具有退熱及類激素樣作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。臨床研究證明：353、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。具有補腎助陽、祛風除濕的功效。與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風散寒除濕，又能清熱瀉火，生津潤燥，治療外寒內(nèi)熱、寒熱錯雜之證。3、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。36現(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。知母與巴戟天配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮疹可發(fā)揮良好的治療作用?，F(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇374、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經(jīng)。祛風除濕、退虛熱。與知母相伍為用，辛開苦降，共奏祛風除濕、滋陰清熱之功。4、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經(jīng)。38現(xiàn)代藥理研究示：秦艽主要成分秦艽生物堿甲具有退熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗過敏作用，其抗炎作用是通過中樞神經(jīng)激動垂體，促進腎上腺皮質(zhì)激素而實現(xiàn)的。秦艽與知母配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用，尤其對長期應(yīng)用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)撤減激素?，F(xiàn)代藥理研究示：39西醫(yī)治法一般治療：臥床休息發(fā)熱時注意補充水分，給予易消化并富有蛋白質(zhì)、糖和維生素的飲食。西醫(yī)治法40藥物治療：本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。藥物治療：411、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期：首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。1、非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期：首先使用422、糖皮質(zhì)激素單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，減量復(fù)發(fā)，有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴重者需大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），或甲基潑尼松龍（500～1000mg/次）沖擊，緩慢靜滴，連用3天。必要時1～3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后應(yīng)繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。補充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D等。2、糖皮質(zhì)激素單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，減量復(fù)發(fā)433、改善病情抗風濕藥物（DMARDs）

激素仍不能控制的發(fā)熱、激素減量復(fù)發(fā)或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。首選甲氨蝶呤（MTX），7.5-15mg/周，病情嚴重者可適當加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。3、改善病情抗風濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制的發(fā)熱44臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs。當轉(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時，其治療可參照類風濕關(guān)節(jié)炎：DMARDs聯(lián)合用藥有MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CYC。如患者對MTX不能耐受或療效不佳可改用來氟米特（LEF），亦可與其他DMARDs聯(lián)合。臨床上還可根據(jù)病情在使用MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他DMARDs45用藥過程中應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)定期觀察血象、血沉、肝腎功能。定期觀察血清鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長時間，劑量可酌減。用藥過程中應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)464、植物制劑部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可使用。4、植物制劑部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已47手術(shù)治療：有關(guān)節(jié)侵襲破壞并嚴重畸形，影響功能者，應(yīng)參照RA的手術(shù)治療，行關(guān)節(jié)成形術(shù)、軟組織分離或修復(fù)術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，但術(shù)后仍需藥物治療。手術(shù)治療：48預(yù)后本病病情、病程呈多樣性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。慢性持續(xù)活動型：最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞。即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。預(yù)后本病病情、病程呈多樣性。49謝謝！謝謝！50成人斯蒂爾病的

診治策略高明利遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院遼寧省中醫(yī)院成人斯蒂爾病的

診治策略高明利遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院51概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)病，由于相似疾病也可發(fā)生于成年，稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill'sdisease,AOSD）。成人斯蒂爾病是一種病因不明的以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征。本病作為一種獨立的疾病，已得到廣泛的承認。概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)病，由于相似疾52西醫(yī)病因病機發(fā)病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關(guān)。西醫(yī)病因病機發(fā)病機制不明，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關(guān)53診斷思路一、病史要點二、查體要點三、輔助檢查四、診斷標準五、診斷流程六、鑒別診斷診斷思路一、病史要點54一、病史要點發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。①突然高熱，一天1～2個高峰，體溫

〉39℃，常在午后、傍晚達高峰。體溫持續(xù)3～4h后無需處理自行出汗，次日晨體溫降至正常。②開始中低熱，2～4周后出現(xiàn)高熱。一、病史要點發(fā)熱（98～100%）是本病最常見最早出現(xiàn)的癥55③體溫不規(guī)則：在全天任何時候都可出現(xiàn)高熱④熱型：馳張熱多見，不規(guī)則熱、稽留熱⑤熱程：數(shù)天～數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，發(fā)熱時皮疹、咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹隱退，咽痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛可減輕。⑥逍遙熱：雖長期發(fā)熱，但一般狀態(tài)良好，無明顯中毒癥狀。③體溫不規(guī)則：在全天任何時候都可出現(xiàn)高熱56皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。①橘紅色斑疹或斑丘疹，壓之退色，不隆起或微隆起，D=2～5mm。②“晝隱夜現(xiàn)”：皮疹隨傍晚發(fā)熱時出現(xiàn)，清晨熱退后消失，也被稱為“消散性皮疹”。③分布：頸部、軀干、四肢近端。④koebner現(xiàn)象：約見于1/3的患者，指由于搔抓或摩擦等機械刺激或熱水浴等使相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可有輕度瘙癢。皮疹（〉85%）是本病的另一主要表現(xiàn)。57關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)痛，〉90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。①早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多。②膝、腕關(guān)節(jié)最常受累，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠端指間關(guān)節(jié)亦可受累。③反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，42%出現(xiàn)非侵襲性關(guān)節(jié)強直——特征之一。④發(fā)熱時出現(xiàn)肌肉酸痛，多無肌酶升高。關(guān)節(jié)及肌肉癥狀：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)痛，〉90%的患者58咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動的先兆。發(fā)熱時出現(xiàn)，檢查：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素無效。淋巴結(jié)腫大：44%～81%早期可見全身淺表的淋巴結(jié)腫大，對稱，質(zhì)軟，輕壓痛。肝脾腫大：肝輕中度腫大，質(zhì)軟。丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，黃疸，癥狀緩解后肝臟可恢復(fù)正常。脾臟輕中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，病情緩解后可恢復(fù)。咽痛：50%多于早期出現(xiàn)，是AOSD活動的先兆。發(fā)熱時出59心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等。肺和胸膜：肺炎，非化膿性胸膜炎，胸腔積液，胸膜肥厚。消化系統(tǒng)：12～18%腹痛（少數(shù)似急腹癥），可能與腹膜炎、功能性腸梗阻或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。多有全腹不適，腹瀉，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)：較少見，腦及周圍神經(jīng)炎。頭痛，嘔吐，癲癇。腦脊液檢查多正常。心臟損害：心包病變多見，多有心悸，胸悶，心律失常，心包積液等60二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否高出皮面、壓之有無退色，有無瘙癢痕。關(guān)節(jié)檢查：注意檢查關(guān)節(jié)的外形、有無腫脹、是否對稱、累計的部位、程度、關(guān)節(jié)的活動度。淋巴結(jié)檢查：注意全身重大的淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、活動度、有無壓痛、瘺管形成等。二、查體要點皮疹：注意觀察皮疹的部位、形態(tài)、邊緣清楚否、有否61三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細胞總數(shù)增高。一般在（10～20）×109/L之間，有時高達50×109/L，呈類白血病反應(yīng)。以中性粒細胞升高為主?！?0%患者PLT〉300×109/L，嗜酸粒細胞無改變?？珊喜⒄毎匦载氀?。疾病穩(wěn)定后可恢復(fù)正常。三、輔助檢查血常規(guī)：〉90%患者外周血白細胞總數(shù)增高。一般62急性時相反應(yīng)指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補體正常或升高。生化檢查：肝酶輕度升高，80%可逆，平均恢復(fù)期為18天。細菌學(xué)檢查：為與感染性疾病相鑒別，需行3次血培養(yǎng)，AOSD患者培養(yǎng)為陰性。免疫學(xué)檢查：RF和ANA陰性，少數(shù)病人可低滴度急性時相反應(yīng)指標：幾乎100%的患者ESR和CRP增快，補63特異性檢查：血清鐵蛋白（serumferritin,SF）升高，超過正常值5倍以上應(yīng)考慮本病，約50%的病人可超過10倍以上，而糖基化鐵蛋白對于成人Still病診斷更為特異。SF不僅有助于本病的診斷，對疾病的活動和療效的判斷均有意義。特異性檢查：64滑液和漿膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。放射學(xué)檢查：在關(guān)節(jié)炎患者的X線可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情的進展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，以腕關(guān)節(jié)常見。最終關(guān)節(jié)僵直、畸形。滑液和漿膜積液檢查：白細胞升高，呈炎性改變，以NE為主。65骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”。骨髓造血組織造血活躍，可有反應(yīng)性組織細胞增多，反應(yīng)性噬血細胞增多，反應(yīng)性漿細胞增多等表現(xiàn)。病理檢查：多無特異性。可用于排除其他疾病。皮膚病理表現(xiàn)：表皮血管周圍輕度炎性浸潤。直接免疫熒光多為陰性，皮膚活檢用以排除血管炎、Sweet綜合征或Schnitzler綜合征等疾病。淋巴結(jié)活檢用以排除淋巴瘤。骨髓檢查：粒細胞增生活躍，核左移。常被提示為“感染性骨髓相”66四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。目前推薦應(yīng)用美國Cush標準和日本標準。如下：四、診斷標準AOSD無特異性診斷方法，至今仍未有公認的統(tǒng)一標67美國Cush標準必備條件：發(fā)熱≥39℃；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；類風濕因子＜1∶80；抗核抗體<1∶100。另需具備下列任何2項：血白細胞計數(shù)≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。美國Cush標準必備條件：68日本診斷標準主要條件：發(fā)熱≥39℃并持續(xù)l周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；血白細胞計數(shù)≥15×109/L。次要條件：咽痛；淋巴結(jié)和(或)脾腫大；肝功能異常；類風濕因子和抗核抗體陰性。需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件(至少含2項主要條件)，可作出診斷。日本診斷標準主要條件：69五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關(guān)節(jié)炎和（或）淋巴結(jié)腫大發(fā)熱待查完整的病史及體格檢查輔助檢查惡性腫瘤血管炎及自身免疫病篩選可能的疾病成人Still病可能否否否否五、診斷流程感染性疾病其他疾病皮疹和（或）關(guān)節(jié)炎和（或）淋巴70六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染：馳張熱，寒戰(zhàn)，出血性皮疹，關(guān)節(jié)炎單發(fā)，不對稱性，感染中毒癥狀明顯，血、骨髓培養(yǎng)陽性，抗生素有效。血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，惡性組織細胞病，淋巴結(jié)或皮膚活檢，骨髓穿刺可鑒別。結(jié)締組織病：如RA、SLE、SS等自身抗體可以鑒別。六、鑒別診斷感染性疾病敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感71治療措施中醫(yī)治法[1]：一般根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點，分為發(fā)熱期和恢復(fù)期兩期，發(fā)熱期以濕熱痹阻證、氣營兩燔證和寒熱錯雜證多見，恢復(fù)期則以陰虛血瘀證多見，本病治療宜辨證論治，分期制宜。[1]唐先平《中國中醫(yī)藥報》

治療措施中醫(yī)治法[1]：[1]唐先平《中國中醫(yī)藥報》721．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，日晡熱甚，口苦，飲食無味，納呆或有惡心，泛泛欲吐，關(guān)節(jié)腫痛以下肢為重，全身困乏無力，下肢沉重酸脹，浮腫或關(guān)節(jié)積液，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。治法：清熱利濕，祛風活血通絡(luò)。方藥：四妙丸加味。用法：水煎服1．濕熱痹阻證多見于疾病的發(fā)熱期。73蒼術(shù)12g黃柏12g薏苡仁30g川牛膝20g秦艽15g澤瀉20g青蒿15g車前子20g穿山龍20g萆薢15g木瓜20g紫草10g梔子10g生甘草6g加減：若濕重于熱，應(yīng)重用方中蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、萆薢以祛其濕；若熱重于濕，應(yīng)重用方中黃柏、秦艽、青蒿、紫草、梔子以清熱涼血解毒；另外伍以穿山龍、川牛膝活血通絡(luò)。如證見關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、甚或渾身壯熱，當須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍根、苦參等。蒼術(shù)12g黃柏12g薏苡仁30g川牛膝20g742．氣營兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：高熱持續(xù)不退，口干渴較甚，咽痛甚吞咽困難，汗出，煩躁不安，關(guān)節(jié)疼痛較劇，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。治法：清營涼血解毒。方藥：白虎湯合清營湯加減。用法：水煎服。2．氣營兩燔證多見于疾病的發(fā)熱期。75生石膏40g(先煎)知母15g生地15g玄參15g羚角粉0.6g（沖服）丹皮10g赤芍10g丹參10g穿山龍20g連翹15g竹葉10g秦艽15g金銀花30g生甘草6g加減：口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。咽痛明顯者加牛蒡子、辛夷、黃芩。大便硬結(jié)難下加大黃、蒲公英。關(guān)節(jié)痛甚者加徐長卿。煩躁不安者加梔子、淡豆豉。生石膏40g(先煎)知母15g生地15g763．寒熱錯雜證多見于疾病的發(fā)熱期。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)灼痛，或有紅腫，形寒、肢涼，怕風怕冷，陰雨天疼痛加重，得溫則舒，舌質(zhì)紅、苔白，脈象弦細或數(shù)。治法：祛風散寒清熱化濕。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。用法：水煎服3．寒熱錯雜證多見于疾病的發(fā)熱期。77麻黃6g桂枝12g赤芍15g白芍15g知母15g丹皮20g白術(shù)12g防風10g秦艽15g巴戟天10g穿山龍20g老鸛草20g生甘草6g加減：關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英以清熱解毒；如怕風怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒。麻黃6g桂枝12g赤784．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)：熱勢減緩但低熱持續(xù)不退，五心煩熱，兩顴潮紅，盜汗，身疲乏力，皮疹隱隱未凈，腹中隱痛夜間尤甚，關(guān)節(jié)痠痛而脹，口干溲赤，舌質(zhì)嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細微數(shù)。治法：養(yǎng)陰退熱，活血化瘀通絡(luò)。方藥：增液湯合青蒿鱉甲湯加減。用法：水煎服4．陰虛血瘀證多見于疾病的恢復(fù)期。79玄參15g生地15g麥冬10g炙鱉甲15g(先煎)知母10g丹皮10g青蒿15g地骨皮10g秦艽15g赤芍15g穿山龍20g生甘草6g加減：虛熱骨蒸者加銀柴胡。身疲乏力明顯者加太子參、黃芪?？诟煽收呒犹旎ǚ?、沙參。關(guān)節(jié)痛癥狀明顯者加徐長卿。玄參15g生地15g麥冬10g80運用具有類激素作用的對藥：臨床用藥主張辨證辨病相結(jié)合，在分證論治的基礎(chǔ)上，加用具有類激素作用的植物藥治療，并形成了獨具特色的固定藥對。如穿山龍與萆薢、穿山龍與知母、知母與秦艽、穿山龍與徐長卿等。運用具有類激素作用的對藥：811、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。祛風除濕，活血通絡(luò)，并清肺化痰，涼血消癰。萆薢：性味苦平。入腎、胃經(jīng)。利濕祛濁、祛風除痹，兩藥配伍共同起到祛風除濕、祛瘀通絡(luò)。臨床常用于濕熱痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)引起的關(guān)節(jié)疼痛，特別是對緩解晨僵有良效。1、穿山龍與萆薢穿山龍：味苦，微寒。入肝、肺經(jīng)。82現(xiàn)代藥理研究表明：穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣的作用，水煎劑對細胞免疫和體液免疫均有免疫作用，而對巨噬細胞吞噬功能有增強作用，對金黃色葡萄菌等多種球菌及流感病毒等有抑制作用。萆薢含薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)亦有類似甾體激素樣的作用。穿山龍與萆薢配伍不僅能增強祛風除濕、祛瘀通絡(luò)的作用，而且還能還因具有類激素樣作用而發(fā)揮免疫抑制之功，對風濕免疫性疾病如成人斯蒂爾病發(fā)揮針對性治療作用?，F(xiàn)代藥理研究表明：832、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。具有清熱瀉火、生津潤燥的功效。與穿山龍配伍共同起到祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)作用。2、知母與穿山龍知母：味苦甘，性寒。歸肺、胃、腎經(jīng)。84臨床研究證明：知母根莖含多種知母皂甙（甾體皂甙）、知母多糖等，動物實驗證實知母浸膏有防止和治療大腸桿菌所致高熱的作用。知母皂甙口服液口服，治療原發(fā)性腎病綜合征，能明顯減輕糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用。穿山龍與知母配伍不僅能增強祛風除濕、清熱瀉火、涼血活血通絡(luò)的作用，而且還能還因具有退熱及類激素樣作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。臨床研究證明：853、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。具有補腎助陽、祛風除濕的功效。與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風散寒除濕，又能清熱瀉火，生津潤燥，治療外寒內(nèi)熱、寒熱錯雜之證。3、巴戟天與知母巴戟天：味辛甘，微溫。歸肝、腎經(jīng)。86現(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。知母與巴戟天配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，皮疹可發(fā)揮良好的治療作用。現(xiàn)代藥理研究示：巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇874、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經(jīng)。祛風除濕、退虛熱。與知母相伍為用，辛開苦降，共奏祛風除濕、滋陰清熱之功。4、秦艽與知母秦艽：性味苦辛，微寒。歸胃、肝、膽經(jīng)。88現(xiàn)代藥理研究示：秦艽主要成分秦艽生物堿甲具有退熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗過敏作用，其抗炎作用是通過中樞神經(jīng)激動垂體，促進腎上腺皮質(zhì)激素而實現(xiàn)的。秦艽與知母配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用，尤其對長期應(yīng)用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)撤減