康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件

康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？醫(yī)療文書記錄對醫(yī)生及患者起什么作用？第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)文件記錄簡介康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式康復(fù)治療文件記錄的撰寫文件記錄簡介康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現(xiàn)，可提供信息或證明的東西文件記錄（documentation）：將文件予以組合、使用書面證明來支持原始文書作業(yè)或是證明文件本身，將知識分類及整理的一種過程概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現(xiàn)，可康復(fù)治療文件記錄代表的意義患者康復(fù)治療的證明患者康復(fù)治療的說明第三付費(fèi)者的參考評估治療效果的依據(jù)康復(fù)治療文件記錄代表的意義患者康復(fù)治療的證明患者康復(fù)治療的說康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師更大的自主權(quán)，但同時也要求物理治療師要清楚自己的專業(yè)范疇醫(yī)療保險制度的建立使得康復(fù)治療師整理與書寫康復(fù)治療文件記錄勢在必行康復(fù)治療文件記錄的作用記載患者康復(fù)治療照顧的品質(zhì)為患者康復(fù)治療照顧的法定報告提供患者康復(fù)治療照顧的給付基礎(chǔ)康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容康復(fù)治療患者管理康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的主、客觀資料需接受康復(fù)治療的問題因應(yīng)患者問題而定的治療計劃治療計劃的目標(biāo)治療計劃的實(shí)施記錄治療計劃的治療效果或結(jié)果康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的主、客觀資料需康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項(xiàng)目所提供的器材患者的狀況及在治療過程中的反應(yīng)患者進(jìn)步或退步的情形以及病情的變化康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項(xiàng)目康復(fù)治療患者管理檢查與評估預(yù)后干預(yù)或治療診斷治療總結(jié)康復(fù)治療患者管理檢查與評估預(yù)后干預(yù)或治療診斷治療康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式醫(yī)療記錄的整理模式康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式SOAP格式康復(fù)治療文件記錄康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式醫(yī)療記錄的整理模式康復(fù)治

醫(yī)療記錄的整理模式來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

醫(yī)療記錄的整理模式來源導(dǎo)向的問題導(dǎo)向的內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化的文件記錄個別化教學(xué)計劃標(biāo)準(zhǔn)化的MEDICARE格式書信格式內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題PrDP當(dāng)前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標(biāo)/治療結(jié)果APG功能性治療結(jié)果的目標(biāo)計劃PEP治療計劃及理由四種固定格式康復(fù)治療文件記錄整理模式比較文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題Pr

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄S區(qū)主觀資料記錄區(qū)，由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人所提供的與患者病情或功能相關(guān)的信息O區(qū)客觀資料記錄區(qū)，可由任何受過相同訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)人員再次加工或是加以確認(rèn)的客觀信息A區(qū)評估記錄區(qū)，記錄治療師依據(jù)主觀及客觀記錄區(qū)中的資料所做的解釋、臨床判斷及設(shè)定功能性治療結(jié)果及目標(biāo)P區(qū)陳述對患者的治療計劃或在下次治療時會做些什么

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄S區(qū)主觀資料記錄區(qū)，由患者本整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄所記載的康復(fù)治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報告進(jìn)行比較當(dāng)資料與列在初始或治療期間評估報告上的治療效果、完成目標(biāo)以及功能性治療結(jié)果有關(guān)時，討論此資料所代表的意義討論康復(fù)治療未來的治療計劃整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄

康復(fù)治療文件記錄的撰寫康復(fù)治療文件記錄撰寫指導(dǎo)原則客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則

康復(fù)治療文件記錄的撰寫康復(fù)治療文件記錄撰寫指導(dǎo)原則客觀資料康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則準(zhǔn)確（accuracy）簡潔（brevity）清晰（clearly）及時（timely）使用黑色墨水簽名及日期縮寫（Abbreviation）康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則準(zhǔn)確（accuracy）簡潔（客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗(yàn)及評量以記錄患者對治療計劃的反應(yīng)記錄結(jié)果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報告或記錄中的結(jié)果相比較慎撰描述患者功能表現(xiàn)的文字使用可描述康復(fù)治療人員提供了技術(shù)性的服務(wù)在描述所提供的介入時，要有足夠詳細(xì)的說明包含每個介入的目的及患者的反應(yīng)包括任何提供給患者的書面材料的復(fù)本，提及的、提供給或賣給患者的任何器具客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗(yàn)及評量以記錄功能、動作或表現(xiàn)可評量的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期完成的期限治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)撰寫的指導(dǎo)原則功能、動作或表現(xiàn)可評量的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期完成的期限治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療結(jié)果相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計目標(biāo)的頻率及持續(xù)時間為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段康復(fù)干預(yù)措施的選擇應(yīng)遵循康復(fù)治療處方的要求，盡可能具體介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療第八章第八章第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)門診接診工作常規(guī)病房管理工作常規(guī)

治療室工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)門診接診工作常規(guī)病房管理門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者安排康復(fù)治療中途停診再安排治療療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者詢問一般資料、病史、進(jìn)行體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷，確定康復(fù)治療方案門診病歷上書寫和記錄，填寫治療單患者交費(fèi)到治療室進(jìn)行治療、住院、轉(zhuǎn)診其他科室門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治安排康復(fù)治療醫(yī)師進(jìn)行初期康復(fù)評定并制定治療方案治療師進(jìn)行康復(fù)治療并記錄門診接診工作常規(guī)安排康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫(yī)師需進(jìn)行再次評定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進(jìn)行治療門診接診工作常規(guī)中途停診再次安排治療門診接診工作常規(guī)療程結(jié)束后工作安排治療師應(yīng)對治療效果進(jìn)行評定請患者到本科門診醫(yī)師處復(fù)查，決定是否繼續(xù)康復(fù)治療；結(jié)束治療或轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)入院患者來源門診醫(yī)師收入院患者在臨床科室確診后，需進(jìn)行康復(fù)治療的患者急診醫(yī)師收入院患者病房管理工作常規(guī)入院患者來源病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程入院流程醫(yī)生開具入院通知→住院處交費(fèi)→將入院手續(xù)交辦公室護(hù)士處→護(hù)士安排床位→醫(yī)生問診、查體、開醫(yī)囑、書寫入院病歷病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程出院流程主管醫(yī)生通知出院并交待相關(guān)注意事項(xiàng)→醫(yī)生開出院證明及相關(guān)手續(xù)→通知辦公室護(hù)士完成出院相關(guān)事項(xiàng)→到住院處結(jié)算住院費(fèi)用→回病房清點(diǎn)物品，出示發(fā)票后離開病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)患者入院接待主管護(hù)士準(zhǔn)備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫(yī)生,進(jìn)行問診、查體并開醫(yī)囑,完善各項(xiàng)檢查,完成住院病歷重癥患者應(yīng)留陪護(hù)一人，以便詢問病史并及時與家屬溝通主管護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度完成患者的護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃病房管理工作常規(guī)患者入院接待病房管理工作常規(guī)住院患者康復(fù)治療進(jìn)行初期康復(fù)評定及各項(xiàng)康復(fù)治療中期康復(fù)評定，繼續(xù)康復(fù)治療治療結(jié)束后，對患者進(jìn)行末期評定，功能恢復(fù)到可從事某種職業(yè)即回歸社會，否則回歸家庭病房管理工作常規(guī)住院患者康復(fù)治療病房管理工作常規(guī)治療前準(zhǔn)備治療師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好評定或治療用的儀器設(shè)備、電極、襯墊等材料，打開設(shè)備的預(yù)熱開關(guān)等治療前應(yīng)仔細(xì)核對患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項(xiàng)治療室工作常規(guī)治療前準(zhǔn)備治療室工作常規(guī)治療中注意事項(xiàng)按照醫(yī)生處方進(jìn)行康復(fù)治療嚴(yán)格按照各種治療常規(guī)進(jìn)行操作，防止醫(yī)療事故發(fā)生治療過程中經(jīng)常巡視，注意觀察患者反應(yīng)，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理治療室工作常規(guī)治療中注意事項(xiàng)治療室工作常規(guī)治療后工作患者治療結(jié)束后，作好各種記錄所有患者治療結(jié)束后，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報廢等治療室工作常規(guī)治療后工作治療室工作常規(guī)第八章第八章第三節(jié)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理第三節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理分層分級管理及轉(zhuǎn)診分層管理分級康復(fù)轉(zhuǎn)診分層分級管理及轉(zhuǎn)診分層管理分級康復(fù)轉(zhuǎn)診分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的一個獨(dú)立的臨床科室，病房，治療室和門診，接受轉(zhuǎn)診患者，門診也隨訪康復(fù)病房出院患者分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科對象是急性傷病后住院期間的患者，當(dāng)急性傷病或術(shù)后患者的生命體征穩(wěn)定時即開展早期康復(fù)。把完成早期康復(fù)的患者轉(zhuǎn)送出去承擔(dān)教學(xué)、科研的各項(xiàng)任務(wù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心獨(dú)立的康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，康復(fù)病床，附屬有康復(fù)醫(yī)學(xué)門診部有較完善的康復(fù)設(shè)施，包括系統(tǒng)的功能測試設(shè)備和各種康復(fù)治療科室分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心專業(yè)技術(shù)人員組成康復(fù)治療組，為患者進(jìn)行臨床診斷，功能評定，制定康復(fù)計劃，綜合的康復(fù)治療部分康復(fù)醫(yī)療中心承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)和科研任務(wù)分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心分層管理社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)的層面上采取的康復(fù)措施這些措施是利用和依靠社區(qū)的人力資源而實(shí)施的，包括依靠有病損、弱能、殘障的人員本身，以及他們所在的家庭和社區(qū)分層管理社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)分級康復(fù)（以腦卒中為例）一級康復(fù)疾病的早期康復(fù)患者早期在醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，康復(fù)流程如下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）一級康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件分級康復(fù)（以腦卒中為例）二級康復(fù)疾病的恢復(fù)期康復(fù)在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科和康復(fù)中心進(jìn)行患者轉(zhuǎn)入后，康復(fù)醫(yī)生采集病史，對患者進(jìn)行全身檢查和功能評價。組成康復(fù)小組、召開評定會，制定康復(fù)計劃并開始實(shí)施治療。見下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）二級康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件分級康復(fù)（以腦卒中為例）三級康復(fù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)或家庭中的繼續(xù)康復(fù)治療。患者經(jīng)專業(yè)康復(fù)后，如可以進(jìn)行社區(qū)生活，讓患者出院。出院時醫(yī)生對患者診治經(jīng)過進(jìn)行總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計劃社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計劃并負(fù)責(zé)實(shí)施治療，見下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）三級康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口支援單位，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度，為社區(qū)康復(fù)提供技術(shù)支持承擔(dān)派遣康復(fù)專家定期到對口社區(qū)中心出診、指導(dǎo)工作，派有關(guān)專家會診講課，免費(fèi)接受該社區(qū)中心的康復(fù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口支援單位，并建立雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診雙方初步建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，使在三甲醫(yī)院經(jīng)過康復(fù)治療的患者能夠及時轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)中心，得到有效的后續(xù)康復(fù)治療，也使社區(qū)中心的疑難康復(fù)患者能夠及時轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院進(jìn)行有效治療雙向轉(zhuǎn)診流程見下圖轉(zhuǎn)診雙方初步建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，使在三甲醫(yī)院經(jīng)過康復(fù)治療的患康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件謝謝！謝謝！康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章課件第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？醫(yī)療文書記錄對醫(yī)生及患者起什么作用？第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)文件記錄簡介康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式康復(fù)治療文件記錄的撰寫文件記錄簡介康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現(xiàn)，可提供信息或證明的東西文件記錄（documentation）：將文件予以組合、使用書面證明來支持原始文書作業(yè)或是證明文件本身，將知識分類及整理的一種過程概念韋氏字典文件（document）：任何以書面形式呈現(xiàn)，可康復(fù)治療文件記錄代表的意義患者康復(fù)治療的證明患者康復(fù)治療的說明第三付費(fèi)者的參考評估治療效果的依據(jù)康復(fù)治療文件記錄代表的意義患者康復(fù)治療的證明患者康復(fù)治療的說康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師更大的自主權(quán)，但同時也要求物理治療師要清楚自己的專業(yè)范疇醫(yī)療保險制度的建立使得康復(fù)治療師整理與書寫康復(fù)治療文件記錄勢在必行康復(fù)治療文件記錄的作用記載患者康復(fù)治療照顧的品質(zhì)為患者康復(fù)治療照顧的法定報告提供患者康復(fù)治療照顧的給付基礎(chǔ)康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容康復(fù)治療患者管理康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的主、客觀資料需接受康復(fù)治療的問題因應(yīng)患者問題而定的治療計劃治療計劃的目標(biāo)治療計劃的實(shí)施記錄治療計劃的治療效果或結(jié)果康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容和患者健康狀態(tài)有關(guān)的主、客觀資料需康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項(xiàng)目所提供的器材患者的狀況及在治療過程中的反應(yīng)患者進(jìn)步或退步的情形以及病情的變化康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項(xiàng)目康復(fù)治療患者管理檢查與評估預(yù)后干預(yù)或治療診斷治療總結(jié)康復(fù)治療患者管理檢查與評估預(yù)后干預(yù)或治療診斷治療康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式醫(yī)療記錄的整理模式康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式SOAP格式康復(fù)治療文件記錄康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式醫(yī)療記錄的整理模式康復(fù)治

醫(yī)療記錄的整理模式來源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄問題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄

醫(yī)療記錄的整理模式來源導(dǎo)向的問題導(dǎo)向的內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化的文件記錄個別化教學(xué)計劃標(biāo)準(zhǔn)化的MEDICARE格式書信格式內(nèi)容呈現(xiàn)的形式SOAP等格式記錄活頁及填空表格記錄卡電腦化文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題PrDP當(dāng)前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標(biāo)/治療結(jié)果APG功能性治療結(jié)果的目標(biāo)計劃PEP治療計劃及理由四種固定格式康復(fù)治療文件記錄整理模式比較文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題Pr

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄S區(qū)主觀資料記錄區(qū)，由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人所提供的與患者病情或功能相關(guān)的信息O區(qū)客觀資料記錄區(qū)，可由任何受過相同訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)人員再次加工或是加以確認(rèn)的客觀信息A區(qū)評估記錄區(qū)，記錄治療師依據(jù)主觀及客觀記錄區(qū)中的資料所做的解釋、臨床判斷及設(shè)定功能性治療結(jié)果及目標(biāo)P區(qū)陳述對患者的治療計劃或在下次治療時會做些什么

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄S區(qū)主觀資料記錄區(qū)，由患者本整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄所記載的康復(fù)治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報告進(jìn)行比較當(dāng)資料與列在初始或治療期間評估報告上的治療效果、完成目標(biāo)以及功能性治療結(jié)果有關(guān)時，討論此資料所代表的意義討論康復(fù)治療未來的治療計劃整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄

康復(fù)治療文件記錄的撰寫康復(fù)治療文件記錄撰寫指導(dǎo)原則客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則

康復(fù)治療文件記錄的撰寫康復(fù)治療文件記錄撰寫指導(dǎo)原則客觀資料康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則準(zhǔn)確（accuracy）簡潔（brevity）清晰（clearly）及時（timely）使用黑色墨水簽名及日期縮寫（Abbreviation）康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則準(zhǔn)確（accuracy）簡潔（客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗(yàn)及評量以記錄患者對治療計劃的反應(yīng)記錄結(jié)果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報告或記錄中的結(jié)果相比較慎撰描述患者功能表現(xiàn)的文字使用可描述康復(fù)治療人員提供了技術(shù)性的服務(wù)在描述所提供的介入時，要有足夠詳細(xì)的說明包含每個介入的目的及患者的反應(yīng)包括任何提供給患者的書面材料的復(fù)本，提及的、提供給或賣給患者的任何器具客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗(yàn)及評量以記錄功能、動作或表現(xiàn)可評量的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期完成的期限治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)撰寫的指導(dǎo)原則功能、動作或表現(xiàn)可評量的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期完成的期限治療結(jié)果及康復(fù)目標(biāo)介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療結(jié)果相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計目標(biāo)的頻率及持續(xù)時間為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段康復(fù)干預(yù)措施的選擇應(yīng)遵循康復(fù)治療處方的要求，盡可能具體介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療第八章第八章第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)門診接診工作常規(guī)病房管理工作常規(guī)

治療室工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)門診接診工作常規(guī)病房管理門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者安排康復(fù)治療中途停診再安排治療療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者詢問一般資料、病史、進(jìn)行體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷，確定康復(fù)治療方案門診病歷上書寫和記錄，填寫治療單患者交費(fèi)到治療室進(jìn)行治療、住院、轉(zhuǎn)診其他科室門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治安排康復(fù)治療醫(yī)師進(jìn)行初期康復(fù)評定并制定治療方案治療師進(jìn)行康復(fù)治療并記錄門診接診工作常規(guī)安排康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫(yī)師需進(jìn)行再次評定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進(jìn)行治療門診接診工作常規(guī)中途停診再次安排治療門診接診工作常規(guī)療程結(jié)束后工作安排治療師應(yīng)對治療效果進(jìn)行評定請患者到本科門診醫(yī)師處復(fù)查，決定是否繼續(xù)康復(fù)治療；結(jié)束治療或轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)入院患者來源門診醫(yī)師收入院患者在臨床科室確診后，需進(jìn)行康復(fù)治療的患者急診醫(yī)師收入院患者病房管理工作常規(guī)入院患者來源病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程入院流程醫(yī)生開具入院通知→住院處交費(fèi)→將入院手續(xù)交辦公室護(hù)士處→護(hù)士安排床位→醫(yī)生問診、查體、開醫(yī)囑、書寫入院病歷病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程出院流程主管醫(yī)生通知出院并交待相關(guān)注意事項(xiàng)→醫(yī)生開出院證明及相關(guān)手續(xù)→通知辦公室護(hù)士完成出院相關(guān)事項(xiàng)→到住院處結(jié)算住院費(fèi)用→回病房清點(diǎn)物品，出示發(fā)票后離開病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)患者入院接待主管護(hù)士準(zhǔn)備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫(yī)生,進(jìn)行問診、查體并開醫(yī)囑,完善各項(xiàng)檢查,完成住院病歷重癥患者應(yīng)留陪護(hù)一人，以便詢問病史并及時與家屬溝通主管護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度完成患者的護(hù)理評估，制定護(hù)理計劃病房管理工作常規(guī)患者入院接待病房管理工作常規(guī)住院患者康復(fù)治療進(jìn)行初期康復(fù)評定及各項(xiàng)康復(fù)治療中期康復(fù)評定，繼續(xù)康復(fù)治療治療結(jié)束后，對患者進(jìn)行末期評定，功能恢復(fù)到可從事某種職業(yè)即回歸社會，否則回歸家庭病房管理工作常規(guī)住院患者康復(fù)治療病房管理工作常規(guī)治療前準(zhǔn)備治療師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好評定或治療用的儀器設(shè)備、電極、襯墊等材料，打開設(shè)備的預(yù)熱開關(guān)等治療前應(yīng)仔細(xì)核對患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項(xiàng)治療室工作常規(guī)治療前準(zhǔn)備治療室工作常規(guī)治療中注意事項(xiàng)按照醫(yī)生處方進(jìn)行康復(fù)治療嚴(yán)格按照各種治療常規(guī)進(jìn)行操作，防止醫(yī)療事故發(fā)生治療過程中經(jīng)常巡視，注意觀察患者反應(yīng)，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理治療室工作常規(guī)治療中注意事項(xiàng)治療室工作常規(guī)治療后工作患者治療結(jié)束后，作好各種記錄所有患者治療結(jié)束后，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報廢等治療室工作常規(guī)治療后工作治療室工作常規(guī)第八章第八章第三節(jié)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理第三節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理分層分級管理及轉(zhuǎn)診分層管理分級康復(fù)轉(zhuǎn)診分層分級管理及轉(zhuǎn)診分層管理分級康復(fù)轉(zhuǎn)診分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的一個獨(dú)立的臨床科室，病房，治療室和門診，接受轉(zhuǎn)診患者，門診也隨訪康復(fù)病房出院患者分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科對象是急性傷病后住院期間的患者，當(dāng)急性傷病或術(shù)后患者的生命體征穩(wěn)定時即開展早期