胸外科臨床診療指南

精品文庫胸外科目 錄歡迎下載精品文庫第一章胸壁疾病????????????????????1第一節(jié)先天性胸壁畸形?????????????????1第二節(jié)胸廓出口綜合征????????????????4第三節(jié)胸壁結(jié)核?????????????????????6第四節(jié)胸壁腫瘤???????????????????7第二章胸膜疾病??????????????????????8第一節(jié)胸膜間皮瘤????????????????????8第二節(jié)自發(fā)性氣胸???????????????????14第三節(jié)膿胸??????????????????????20第四節(jié)乳糜胸????????????????????24第三章肺部疾病?????????????????????26第一節(jié)非小細(xì)胞肺癌??????????????????26第二節(jié)小細(xì)胞肺癌???????????????????32第三節(jié)肺良性腫瘤???????????????????36第四節(jié)肺隔離癥????????????????????42第五節(jié)肺膿腫?????????????????????44第六節(jié)支氣管擴(kuò)張??????????????????48第七節(jié)肺結(jié)核?????????????????????51第八節(jié)肺包蟲病????????????????????53第九節(jié)肺大泡和肺氣腫?????????????????56歡迎下載精品文庫第十節(jié)肺真菌病???????????????????59第四章氣管疾病????????????????????62第一節(jié)氣管癌????????????????????62第五章食管疾病?????????????????????82第一節(jié)先天性食管閉鎖及食管氣管瘺???????????82第二節(jié)食管穿孔及破裂?????????????????84第二節(jié)賁門失弛緩癥??????????????????86第四節(jié)食管憩室??????????????????89第五節(jié)食管腐蝕性狹窄?????????????????95第六節(jié)反流性食管炎??????????????????96第七節(jié)食管平滑肌瘤??????????????????98第八節(jié)食管癌及賁門癌?????????????????100第六章膈肌疾病?????????????????????114第一節(jié)先天性膈疝???????????????????114第二節(jié)食管裂孔疝???????????????????116第三節(jié)膈肌膨出????????????????????118第七章縱隔疾病?????????????????????121第一節(jié)胸腺瘤?????????????????????121第二節(jié)神經(jīng)源腫瘤???????????????????127第三節(jié)生殖細(xì)胞腫瘤??????????????????129第四節(jié)胸內(nèi)甲狀腺腫??????????????????134第五節(jié)重癥肌無力癥??????????????????136歡迎下載精品文庫第六節(jié)縱隔氣腫???????????????????? 141第七節(jié)縱隔感染????????????????????144第八章胸部創(chuàng)傷?????????????????????148第一節(jié)肋骨骨折???????????????????? 148第二節(jié)胸骨骨折????????????????????150第三節(jié)浮動胸壁（連枷胸）????????????????152第四節(jié)開放性氣胸??????????????????? 154第五節(jié)張力性氣胸??????????????????? 155第六節(jié)氣管與支氣管損傷???????????????? 157第七節(jié)創(chuàng)傷性血胸??????????????????? 163第八節(jié)食管創(chuàng)傷???????????????????? 167第九節(jié)膈肌創(chuàng)傷???????????????????? 175歡迎下載精品文庫第一章 胸壁疾病第一節(jié) 先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先天性發(fā)育異常導(dǎo)致外形及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變，形成各種胸壁畸形。常見的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏斗胸）、凸出畸形（雞胸）、波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先天性心臟病，約占 1.5%。中度以上胸壁畸形患者，除影響心肺功能外，可導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)和性格改變，對這些畸形應(yīng)手術(shù)治療。最常見的是漏斗胸和雞胸胸壁畸形。1．漏斗胸 漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱胸骨凹陷。病因尚不清楚，但與家族遺傳有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計有家族史者占20%～37%。漏斗胸大多發(fā)生在出生時或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女，為 4：1；約1/4的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響，患者對運(yùn)動的耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移位，推壓心臟向左移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位時受影響更重。漏斗胸伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂，發(fā)生率占 18%~65%。這與胸骨壓迫有關(guān)。手術(shù)矯正后能明顯改善心肺功能。2．雞胸 雞胸是胸骨向前方凸起的一種畸形，較漏斗胸更為少歡迎下載精品文庫見，占所有胸壁畸形的16.7%。病因不十分清楚，認(rèn)為與遺傳有關(guān)，因為家族中有胸壁畸形患者，雞胸的發(fā)生率明顯增加。雞胸根據(jù)肋軟骨、胸骨向前凸出畸形的形狀分為三種：I型是對稱型畸形，為最常見類型，占90%。胸骨體和下部肋軟骨對稱性向前突出，肋軟骨的外側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。Ⅱ型是非對稱性畸形，較少見，占9%。表現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對側(cè)肋軟骨正?；蚪咏?。Ⅲ型是軟骨胸骨柄畸形，更少見，占1%。表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者12%有家族史。有一半患者，11歲以后才發(fā)現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時畸形輕，幼兒期有進(jìn)展，特別在青春期生長發(fā)育的時期更明顯?；颊吆苌儆行姆问軌旱陌Y狀， 部分患者可有支氣管喘息癥。大部分患者因胸壁畸形，精神上負(fù)擔(dān)重。【臨床表現(xiàn)】1 ．漏斗胸 較輕的漏斗胸?zé)o明顯癥狀，畸形嚴(yán)重的患者，生長發(fā)育差、消瘦、易感冒，反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，常有肺炎、支氣管炎或喘息性支氣管炎；運(yùn)動后出現(xiàn)呼吸困難或心悸?；颊叱拾夹?、凸腹特征。多數(shù)患兒有特征性體形，胸 扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩”畸形。聽診胸骨左緣可聞收縮期雜音或心律失常。2、雞胸癥狀與漏斗胸基本相同。體征主要是胸廓前后徑增大，胸骨體向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷?！驹\斷要點】．漏斗胸病史、癥狀和體征。歡迎下載精品文庫胸部正、側(cè)位X線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部明顯向后凹陷，重者可接近脊柱前緣。胸CT對胸廓變形顯示更清楚。診斷的同時應(yīng)判明嚴(yán)重程度及有無手術(shù)適應(yīng)證，常用以下三種方法：漏斗胸指數(shù)(F2l)：F2l>0.30為重度凹陷；0.21～0.30為中度；<0.2為輕度。計算公式：F21=a×b×c/A×BX×Ca：漏斗胸凹陷部的縱徑；b；漏斗胸凹陷部的橫徑；c；漏斗胸凹陷部的深度；胸骨長度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。胸脊間距：根據(jù)x線胸部側(cè)位片，胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距>輕度；5~7cm為中度；<5cm為重度。盛水量：患者仰臥位，用水置滿凹陷處的含水量（毫升）。．雞胸病史、癥狀和體征。胸部正、側(cè)位X線片胸中下部向前隆起，無心肺壓迫。【治療方案及原則】．胸壁畸形輕，無心肺受壓或心理障礙者，不必手術(shù)治療。．漏斗胸重者，心肺功能受到影響，F(xiàn)2I>O.21，胸脊間距中度歡迎下載精品文庫以上，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)擇期施行畸形矯正術(shù)。手術(shù)時間參考慮患者的年齡，3歲前的患者，部分可自行消失，一般在 3～5歲后才考慮手術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。．雞胸畸形重者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期施行雞胸畸形矯正術(shù)。手術(shù)方法多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。第二節(jié) 胸廓出口綜合征【概述】胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和 （或）臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過長、第1肋骨畸形、斜角肌變異或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部外傷、腫大的淋巴結(jié)等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過頸腋管到達(dá)上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構(gòu)成鉗夾作用的重要因索。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分成近側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠(yuǎn)側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面部分內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)。遠(yuǎn)側(cè)段是腋管，解剖結(jié)構(gòu)有胸小肌、喙突、肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見，多數(shù)為一側(cè)?！九R床表現(xiàn)】．癥狀因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較歡迎下載精品文庫血管性癥狀常見。95%患者有疼痛和感覺異常，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和臂的疼痛，尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常和麻木， 上肢外展活動時癥狀加重，約10%的患者有上肢肌肉無力和尺神經(jīng)型小魚際肌、 骨間肌萎縮。血管受壓較少見。鎖骨下動脈受壓時，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈細(xì)或無脈。鎖骨下靜脈受壓患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)紺。．體征上肢外展180度或患肩向下拉時，可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn)。尺神經(jīng)分布區(qū)感覺異常?！驹\斷要點】．病史、癥狀和體征。．頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第1肋骨異常。．肌電圖檢查測定尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程度(正常尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均值為72m/s)。．臨床試驗Adson或斜角肌試驗、肋鎖骨試驗（軍姿）、過度外展試驗可誘導(dǎo)出橈動脈搏動消失或減弱，并誘發(fā)患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】診斷明確后，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，針對病因擇期手術(shù)治療。手術(shù)徑路有后路、前路和腋路，腋路較常用。手術(shù)方式包括第 1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術(shù)中注意預(yù)防神經(jīng)粘連或復(fù)發(fā)。第三節(jié) 胸壁結(jié)核歡迎下載精品文庫【概述】胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結(jié)核病變。多發(fā)生于20~40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)于肺、胸膜的結(jié)核灶可直接擴(kuò)散至胸壁或通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，然后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核，但這種情況比較少見。胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時存在。原發(fā)病灶可能已是陳舊性病灶改變，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的改變。胸壁結(jié)核的膿腫來自胸壁的深處， 穿透肋間肌到達(dá)胸壁淺層，往往在肋間肌的內(nèi)外形成一個啞鈴形的膿腔。 有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一個膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠(yuǎn)。結(jié)核膿腫如繼發(fā)化膿性感染， 則可自行破潰，也可因穿刺或切開引流形成經(jīng)久不愈的竇道。【臨床表現(xiàn)】．癥狀：多無明顯的全身癥狀，若原發(fā)結(jié)核病變處于活動期，患者可有結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大的腫塊，多無紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程度的疼痛，當(dāng)自行破潰可形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。．體征：病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動。有歡迎下載精品文庫混合感染者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象?！驹\斷要點】．病史、癥狀和體征。．膿腫試驗穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。．胸部X線片可顯示出膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切線位片有時可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋膈角變鈍或肺內(nèi)陳舊結(jié)核灶?！局委煼桨讣霸瓌t】．確診后擇期做病灶清除術(shù)。．積極全身抗結(jié)核治療，同時注意休息及加強(qiáng)營養(yǎng)。．如有活動性肺結(jié)核、縱隔或肺門淋巴結(jié)核，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行胸壁結(jié)核的手術(shù)。第四節(jié) 胸壁腫瘤【概述】胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性兩類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包括遠(yuǎn)隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和鄰近器官組織如肺、胸膜、縱隔、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。胸壁腫瘤病理類別相當(dāng)繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維歡迎下載精品文庫結(jié)構(gòu)不良等常見。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤為多見。胸壁原發(fā)骨腫瘤 85%在肋骨，15%在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、部位、性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系。常見的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀胸壁腫瘤早期可沒有癥狀， 60%以上的患者有不同程度的局部疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。 惡性腫瘤生長速度常較快，腫瘤壞死可出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。2．體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫瘤早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長速度緩慢，而惡性則生長迅速。胸壁晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征?！驹\斷要點】1．病史、癥狀和體征。2．胸部 X線片胸壁軟組織腫塊影 骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤區(qū)可有點狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無骨質(zhì)破壞。惡性腫瘤主要為侵蝕性骨破壞，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀增生或病理性骨折。3．必要時可穿刺活檢病理檢查。【治療方案及原則】1．原發(fā)性胸壁腫瘤的治療是手術(shù)切除腫瘤；惡性腫瘤應(yīng)廣泛切歡迎下載精品文庫除，用自體肌肉組織或生物、人工材料重建胸壁缺損。2．胸壁轉(zhuǎn)移瘤如原發(fā)腫瘤已切除，或腫瘤發(fā)生壞死，潰瘍也可手術(shù)切除，在一定程度上有利于改善生活質(zhì)量和提高療效。3．胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后應(yīng)輔助放療或化療。歡迎下載精品文庫第二章 胸膜疾病第一節(jié) 胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤按其病理與臨床轉(zhuǎn)歸特征又分為惡性間皮細(xì)胞瘤與良性間皮細(xì)胞瘤，惡性間皮細(xì)胞瘤起于胸膜腔間皮細(xì)胞，預(yù)后不佳，而良性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后較好，因此鑒別診斷亦顯重要。一、惡性間皮細(xì)胞瘤【概述】惡性間皮細(xì)胞瘤一般分為局限性惡性間皮細(xì)胞瘤和彌漫性惡性間皮細(xì)胞瘤兩種。惡性間皮細(xì)胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關(guān)。 從開始接觸石棉到發(fā)生腫瘤通常需 20～40年，但惡性間皮細(xì)胞瘤也偶見于兒童，而患兒的雙親多搞石棉工作。 發(fā)病年齡為50～70歲，男性多于女性。病理特點為：彌漫性惡性間皮細(xì)胞瘤沿胸膜表面生長， 可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜，初期在臟層和壁層胸膜上表現(xiàn)為粗糙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆?；蝼[片狀結(jié)節(jié)。進(jìn)一步發(fā)展，胸膜表面增厚，呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤向各方向擴(kuò)大，最后包繞肺臟，使受累側(cè)胸廓縮小。到晚期可侵犯橫膈、肝臟、心包、心臟、對側(cè)胸膜以及其他縱隔器官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50%。由于間皮組織學(xué)的多樣性，其組織學(xué)特征及分類亦較復(fù)雜。通常將其分為上皮型、間皮型和混合型三種類型，以上皮型多見。單用光學(xué)顯微鏡檢查難以將上皮型胸膜間皮歡迎下載精品文庫瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采用免疫組織化學(xué)及電鏡檢查有助于鑒別，胸膜間皮瘤不能被 CEA染色，這可與腺癌區(qū)別，胸膜間皮瘤低分子量角蛋白染色陽性，可將其與肉瘤分開?！九R床表現(xiàn)】1．惡性間皮細(xì)胞瘤患者早期多無特殊臨床癥狀， 病情常在不知不覺中加重。主要癥狀有咳嗽、胸痛、氣短及消瘦。2．由于病變累及橫膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)體重減輕、干咳、進(jìn)行性呼吸困難，部分患者可有低熱。偶爾也可遇到低血糖、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮細(xì)胞瘤。大多數(shù)患者合并胸腔積液。【診斷要點】1．有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)持續(xù)胸痛、氣短且有滲出性胸水的患者均應(yīng)考慮惡性間皮細(xì)胞瘤的可能。2．X線所見胸部X線所見多有胸水，且?？烧紦?jù)胸腔的50%，遮蓋胸膜腫瘤陰影，大約1/3的患者在對側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑塊。隨病情發(fā)展腫瘤包繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱隔移向胸水側(cè)。當(dāng)疾病后期可見縱隔加寬、心影增大（腫瘤累及心包膜）、肋骨或軟組織遭受破壞。3．CT掃描可見到胸膜增厚，不規(guī)則多為結(jié)節(jié)狀，在肺基底部最顯著。此點可與其他原因引起的胸膜增厚鑒別。主葉間裂有雙重胸膜纖維化或積液，顯得增厚更加顯著，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結(jié)節(jié)狀改變。若在近縱隔側(cè)肺邊緣部不規(guī)則呈結(jié)節(jié)狀可能表示腫瘤已歡迎下載精品文庫侵犯到縱隔。4、胸水或胸膜活檢 間皮瘤引起的胸水約半數(shù)為草黃色或血性。胸水為滲出液，多有葡萄糖含量降低及 pH減低，因含有大量透明質(zhì)酸而變得較黏稠。從組織學(xué)方面將惡性間皮細(xì)胞瘤分為上皮型、 間皮型及混合型三類。上皮細(xì)胞可以是各式各樣，但最多見為骰狀(cuboidal) ，大小相等，帶有空泡狀核約占 54%;間皮型類似一種頗似梭形細(xì)胞肉瘤，細(xì)胞呈梭形，平行排列，并有卵圓形或橢圓形核，核仁生長良好約占 21%;混合型顯示兼有上皮和間皮型兩種特點約占25%;部分病例的診斷最后仍需建立在開胸進(jìn)行大塊胸膜活檢上。5、分期與預(yù)后 惡性間皮細(xì)胞瘤預(yù)后不良，生存期與疾病發(fā)展程度有一定關(guān)系，平均生存期為 I期10個月，Ⅱ期9個月，Ⅲ期5個月，上皮型病變平均生存期稍長?！局委煼桨讣霸瓌t】1、外科手術(shù)治療 僅適于60歲以下和I期上皮型腫瘤的患者，并主張對手術(shù)中未被完全切除的部分腫瘤在術(shù)后應(yīng)合并高劑量放療和全身化療。2、化療 培美曲塞(alimta) 被認(rèn)為是目前治療惡性胸膜間皮瘤最有效的藥物，其他藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲基芐肼(procarzine) 對惡性間皮細(xì)胞瘤亦有一定療效。3．放療 放射治療對惡性間皮細(xì)胞瘤效果不滿意。4、姑息療法 呼吸困難是間皮瘤患者感到最為痛苦的癥狀， 治療性胸腔穿刺可以使呼吸困難癥狀緩解； 惡性間皮細(xì)胞瘤的另一種常見癥歡迎下載精品文庫狀為胸痛，可能是由于腫瘤侵犯胸壁所致， 此種癥狀局部放療可能有效，若療效不滿意需給予鎮(zhèn)痛劑。二、良性間皮細(xì)胞瘤【概述】局限于胸膜的良性腫瘤與惡性間皮細(xì)胞瘤相比有良好的預(yù)后，較少見，多無石棉接觸史。病理特點：堅硬、有包膜，外部有血管網(wǎng)，主要為充盈靜脈。有時腫瘤侵犯胸壁和肺。組織學(xué)上主要為一致的長梭形細(xì)胞和不同數(shù)量的膠原網(wǎng)狀纖維構(gòu)成?！九R床表現(xiàn)】、常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短，一半病人沒有任何癥狀，四分之一病人有發(fā)熱，但無感染征象；部分病人有肥大性骨關(guān)節(jié)病，腫瘤切除后癥狀可以消失。2、良性間皮瘤常合并有副瘤綜合征：低血糖。腫瘤被切除后低血糖癥狀可消失?！驹\斷要點】1．X線所見為孤立的、境界明顯的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫塊也可以呈分葉狀，合并胸水者約占 10%．有無胸水對預(yù)后無任何影響。腫塊也可大到占據(jù)整個胸腔，使縱隔、心臟移位，在腫塊陰影中有時可見到鈣化。2．開胸探查對于診斷是必要的，由于良性腫瘤如良性間皮細(xì)胞瘤同樣也可以引起全身癥狀，所以強(qiáng)調(diào)對懷疑惡性間皮細(xì)胞瘤的患?xì)g迎下載精品文庫者，在采取放療或化療之前，必須取得組織學(xué)的證據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】良性間皮細(xì)胞瘤的首選治療措施是外科手術(shù)切除。如果腫瘤起源于臟層胸膜，部分肺組織亦相應(yīng)切除，手術(shù)治療可治愈90．%的患者，其余患者的病情可能有反復(fù)，這種反復(fù)或復(fù)發(fā)可出現(xiàn)在手術(shù)切除10年以后。因此，有人主張手術(shù)后每年行胸部X線照片檢查，以便及時判斷有無復(fù)發(fā)。第二節(jié) 自發(fā)性氣胸【概述】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診斷性或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是原發(fā)的，既沒有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也可以繼發(fā)于其他易引起氣胸的疾病。原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的， 肺大泡是臟層胸膜與肺實質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔，則形成氣胸。多見于青年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均張力較大， 從而導(dǎo)致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部位。另有報道，原發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向。繼發(fā)自發(fā)性氣胸常見于不同的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其次是應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一歡迎下載精品文庫般45～65歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的進(jìn)行性破壞所致。因這種患者原有肺儲備功能較低，臨床處理比較復(fù)雜，其氣胸所致的死亡率較高。月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，并且常常復(fù)發(fā)。多見于30~40歲的女性，24～48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚至雙側(cè)氣胸者亦有報道。 嬰兒時期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報道出生后嬰兒立即行X線照片檢查，發(fā)生氣胸者占全部嬰兒的1%～2%。其中，有癥狀的氣胸接近0.5%，男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的2倍。多數(shù)患兒出生時不順利或有胎兒窒息、復(fù)蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征(RDS)的嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機(jī)制與肺初次膨脹力學(xué)有關(guān)。出生時，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜發(fā)生阻塞，經(jīng)過肺的壓力達(dá)45cmH20，就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā)生嬰兒氣胸?！九R床表現(xiàn)】1．原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。2．繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者已有損害的肺功能降低更為嚴(yán)重，臨床癥狀也遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴(yán)重得多。 絕大多數(shù)繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者均有呼吸困難。3．月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：①氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；②每月連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；③以 30～40歲者最為多見；④幾乎都在右側(cè)；⑤多數(shù)呼吸困難癥狀較輕；⑥常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥(2%～37%)；⑦常伴有微小的膈肌缺損“微孔” (17%～47%)；⑧妊歡迎下載精品文庫娠或應(yīng)用卵巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。．嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或有明顯的呼吸急促（>60次／分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)紺。通過檢查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏動移位?！驹\斷要點】．原發(fā)自發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增強(qiáng)，無肺紋理。約10%～20%的患者同時伴有胸腔積液。如果脈率超過130次／分或血壓低、發(fā)紺，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸。2．繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者因為患側(cè)肺已有過度膨脹，叩診呈過清音、觸診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸者小，而且所見到的氣胸X線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確立繼發(fā)性自發(fā)氣胸的診斷是胸部X線片，鑒別診斷中常需采用CT掃描檢查，以判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。3．月經(jīng)期氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，目前多主張凡自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來潮前3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)生，2個月不少于1次，共達(dá)3次以上者可作出診斷；有人主張結(jié)合其他臨床特點把發(fā)病時間放寬至月經(jīng)來潮后10天或干凈后5天內(nèi)。．嬰兒氣胸的臨床診斷胸部X線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎(chǔ)，包括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊腫、膈歡迎下載精品文庫疝等。對于有RDS的新生兒或任何 RDS病情惡化的嬰兒都應(yīng)考慮到氣胸?！局委煼桨讣霸瓌t】自發(fā)性氣胸治療需注重兩個方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性。1．一般治療氣胸患者均應(yīng)臥床休息、限制活動、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。一般肺壓縮<30%，無明顯呼吸困難者，不需抽氣等外科治療，可臥床休息，定期隨診，大多患者的胸膜腔內(nèi)的氣體可以自行吸收。2．急性氣胸的處理急性氣胸肺被壓縮>30%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促使肺臟復(fù)張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng)在胸片的指導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮>60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引流管安放部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過胸腔閉式引流管可以觀察胸腔內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。3．張力性氣胸的處理 張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可用 18號針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套， 指套端剪開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)入胸腔內(nèi)，高壓氣體可以沖出，患者吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。緊急排氣后，患者歡迎下載精品文庫情況趨于平穩(wěn)，應(yīng)安放胸腔閉式引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發(fā)展變化，促使肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。胸腔閉式引流管一般安放 48～72小時之后，攝 X線胸片，若肺完全復(fù)張，胸引管內(nèi)無氣體溢出， 24小時后再復(fù)查胸片，病情穩(wěn)定，可以拔除胸管。4．雙側(cè)同時發(fā)生的自發(fā)性氣胸的處理雙側(cè)同時發(fā)生氣胸， 占自發(fā)性氣胸的 2%～6%。由于雙側(cè)肺均喪失正常的呼吸功能，十分危險，必須及時處理。首先，應(yīng)當(dāng)行雙側(cè)胸腔閉式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹，從而維持相對正常呼吸所必需的肺容量和氣體交換面積，尤其是在決定手術(shù)治療前安放， 以防在麻醉、氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣的情況下，加重病情。對于年輕無肺內(nèi)其他病變的患者，可行一期手術(shù)，胸骨正中切口，切開縱隔胸膜，同時處理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，處理一側(cè)氣胸后，同樣方法再處理另一側(cè)氣胸。對年齡較大或合并有其他肺內(nèi)疾患者宜行分期手術(shù)治療。5．自發(fā)性氣胸合并胸腔內(nèi)出血的處理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時被撕斷，導(dǎo)致血管出血。因此，自發(fā)性氣胸除了一般處理氣胸的方法之外，臨床上更需注意胸腔內(nèi)出血的情況。出血少時，可安放胸腔引流管，給予止血藥，適當(dāng)輸液等；當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、心率快、煩躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量>lOOml/h，持續(xù)3小時，應(yīng)積極開胸探查，全身支持療法。當(dāng)胸腔急、慢性處理不及時，會出現(xiàn)凝固性血胸和機(jī)化性血胸，亦應(yīng)手術(shù)清除胸內(nèi)凝血塊，以防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。歡迎下載精品文庫6、手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)包括切除破裂的肺大泡，以及肺大泡的基礎(chǔ)病變，并可采用胸膜粘連方法，解除纖維素包裹或纖維板對肺臟的束縛，促使肺復(fù)張等。適當(dāng)?shù)耐饪浦委熆芍斡鷼庑?，利于肺臟盡早復(fù)張，了解引起氣胸的基礎(chǔ)病變，采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)適應(yīng)征有：(l)張力性氣胸，(2)復(fù)發(fā)性氣胸：首次自發(fā)性氣胸發(fā)作，應(yīng)建議行胸腔閉式引流術(shù)，但對于術(shù)后破口長期不愈合；或同側(cè)再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，應(yīng)外科手術(shù)治療。(3)慢性氣胸：自發(fā)性氣胸在急性發(fā)作時治療不恰當(dāng)，使萎陷的肺表面纖維素沉積，形成纖維板，肺表面破口不能閉合，肺臟難以復(fù)張。手術(shù)的目的是縫閉肺表面破口，切開或切除肺臟表面的纖維板，使肺盡可能復(fù)張。(4)血氣胸。第三節(jié)膿 胸一、急性膿胸【概述】胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來，由于醫(yī)療條件的改善和抗生素的不斷更新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部手術(shù)的普遍開展，膿胸仍時有發(fā)生。根據(jù)病程的長短，可分為急性膿胸和慢性。急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當(dāng)肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時，病菌直接進(jìn)入胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。歡迎下載精品文庫胸部創(chuàng)傷和手術(shù)后，胸腔內(nèi)積血積液，細(xì)菌污染，異物存留，氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。鄰近器官感染，如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結(jié)炎等均可引起膿胸。血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。膿胸的病理改變是：胸膜受到細(xì)菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲液，并有少量纖維蛋白沉積和多形核白細(xì)胞存在， 此階段為急性期或滲出期。此時若給予積極有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復(fù)張，對肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時有效的治療，隨著細(xì)菌侵入增多，白細(xì)胞數(shù)量也逐漸增多，血管母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機(jī)化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴(kuò)大而波及整個胸腔，則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán)功能。 由于滲出液中所含纖維蛋白、白細(xì)胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細(xì)胞，膿液黏稠，易形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。 大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限，常形成全歡迎下載精品文庫膿胸。【臨床表現(xiàn)】1．患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適等。2．合并有支氣管胸膜瘺者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊叨喑始毙圆∪荩梢蚝粑щy而不能平臥，甚至發(fā)紺。3、患側(cè)肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱，叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診呈實音。【診斷要點】1．X線檢查 可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時 (100～300ml)肋膈角模糊、變鈍；中等量以上積液 (400～lOOOml)時，顯示弧形陰影。膿氣胸并存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。2．CT掃描對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。3．在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可確定診斷并指導(dǎo)選用敏感抗生素治療。【治療方案及原則】1．全身支持治療鼓勵患者進(jìn)食、尤其要多進(jìn)高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補(bǔ)充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營養(yǎng)、血漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。歡迎下載精品文庫．控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選取敏感有效的抗生素，盡快控制病情。．膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應(yīng)行胸腔閉式引流。二、慢性膿胸【概述】慢性膿胸的病因是：①急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時，或雖做引流，但引流部位不合適，引流管太細(xì)，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢；引流管插入膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多房分隔狀，留存在沒有引流的膿腔；②病原菌為耐藥性化膿菌、結(jié)核菌、真菌和阿米巴等；③膿腔中殘留異物；④合并持續(xù)存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長期存在，使膿胸長時間不愈。慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上并逐漸增厚機(jī)化，形成0.3～2cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結(jié)核性膿胸有干酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘連、升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴(yán)重地影響呼吸功能。因長期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有歡迎下載精品文庫些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫?！九R床表現(xiàn)】．由于長期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力、貧血、低蛋白血癥等。2．檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側(cè)移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾） ，叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失?！驹\斷要點】1．胸部X線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄，多呈密度增強(qiáng)的毛玻璃狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。2、胸部斷層和 C掃描 可進(jìn)一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有無病變。3．胸腔穿刺及細(xì)菌培養(yǎng)對診斷治療有指導(dǎo)意義。【治療方案及原則】．慢性膿胸多需手術(shù)治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保存和恢復(fù)肺功能。手術(shù)一般選擇在每日膿液量少于 50ml時進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進(jìn)行，選擇有效抗生素控制感染。2．調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔底部，但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要達(dá)到 1～1.5cm，深入膿腔2～3cm，并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液很少時可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注歡迎下載精品文庫意引流管的固定，防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時，要更換細(xì)引流管，以便促進(jìn)膿腔的閉合。．術(shù)式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來決定。一般常用的術(shù)式包括胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術(shù)和帶蒂大網(wǎng)膜填充術(shù)。由于胸膜外胸廓成形術(shù)、胸膜全肺切除術(shù)損傷大、成功率低，現(xiàn)已很少采用。第四節(jié) 乳 糜 胸【概述】乳糜液積存在胸膜腔內(nèi)即稱乳麋胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的原因是創(chuàng)傷（手術(shù)或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對胸導(dǎo)管的直接損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、絲蟲感染等?！九R床表現(xiàn)】1．大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、 心排出量減少和循環(huán)血量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸困難。．X線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。3．胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血性。【診斷要點】1．癥狀和體征。2．影像學(xué)檢查 胸部X線、CT。歡迎下載精品文庫．個別情況下膽固醇性和結(jié)核性胸膜炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和惡性腫瘤引起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹Ⅲ染色呈陽性反應(yīng)。分析膽固醇／甘油三酯的比例有助于鑒別診斷。真正乳糜胸的膽固醇／甘油三酯比值<1，而假性乳糜胸則>1。另外，如果每lOOml胸液中甘油三酯的含量>llOmg．則99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量<50mg，則僅有5%是真乳糜胸。最簡便的鑒別方法是讓患者吃奶油制品，如果乳糜液明顯增加則支持乳糜胸的診斷。4．乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞，電解質(zhì)成分和血漿中的電解質(zhì)成分一樣。所以乳糜液的大量丟失，可迅速引起患者脫水、營養(yǎng)障礙、水及電解質(zhì)失衡、免疫力下降和全身衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】1．乳糜胸一旦確診，應(yīng)立即采取禁食、輸血、靜點白蛋白、補(bǔ)液、靜脈高營養(yǎng)等措施維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡?？诜o脂飲食或中鏈甘油三酯飲食以減少乳糜液量。2．胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，臟層胸膜與壁層胸膜貼緊后粘連，消滅胸膜腔間隙。3、惡性腫瘤引起的乳糜胸應(yīng)給予放射治療，促進(jìn)胸導(dǎo)管和淋巴管瘺的閉合。4．通過有效的保守治療，約1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2則往往需要手術(shù)治療，手術(shù)方法為低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。歡迎下載精品文庫第三章 肺部疾病第一節(jié) 非小細(xì)胞肺癌【概述】原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是起源于支氣管上皮的肺部最常見的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率和死亡率是惡性腫瘤中連續(xù)60年來唯一逐年明顯上升的腫瘤，約占我國全年惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。從20世紀(jì)70年代到90年代這20年中，肺癌死亡率上升了147.4%，成為我國城市人口中四大惡性腫瘤死亡原因之首。 過去，肺癌發(fā)病率上升主要見于男性，但現(xiàn)在，女性患者急劇增加，男女之比由 8:1降到2：1。能獲得手術(shù)治療機(jī)會的肺癌，僅占就診肺癌患者總數(shù)的 15%～20%．這些都說明肺癌威脅人類健康的嚴(yán)重性。病因 煙草和大氣污染是引起肺癌的重要因素。 另外，職業(yè)關(guān)系、飲食因素和遺傳因素等也是引起肺癌的因素。病理 以肺癌發(fā)生的解剖部位分為中心型肺癌和周圍型肺癌。組織類型分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩大類， 其中非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌等。肺癌的播散方式有：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移以肝臟、腎上腺、腦、骨骼和腎臟較多歡迎下載精品文庫見?！九R床表現(xiàn)】1．支氣管肺部表現(xiàn)①咳嗽：約有70%的肺癌患者主訴為咳嗽，刺激性咳嗽是肺癌最常見的癥狀。②咯血：約有50%的肺癌患者痰中帶血絲或小血塊，大口咯鮮血者少見。⑧胸痛：腫瘤累及壁層胸膜而引起胸痛，當(dāng)肺尖Pancoast瘤壓迫臂叢神經(jīng)并累及頸交感神經(jīng)時，不但發(fā)生上肢的劇烈疼痛，而且可出現(xiàn)Horner綜合征。④發(fā)熱：多因腫瘤阻塞支氣管，發(fā)生阻塞性肺部炎癥和肺不張所致。周圍孤立性肺癌，有時也有高熱，這可能為瘤體本身所引起，即所謂“癌性熱”。2．肺外表現(xiàn)①胸內(nèi)表現(xiàn)：如大量胸水可造成氣短；聲音嘶啞說明喉返神經(jīng)受累引起了聲帶麻痹； 患側(cè)膈肌明顯升高，呼吸時有反常運(yùn)動，則為腫瘤侵犯膈神經(jīng)所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜合征。②胸外表現(xiàn)：肺癌最多見的胸外表現(xiàn)是杵狀指（趾）和增生性骨關(guān)節(jié)病，常累及手指、腕、膝及踝關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛及僵硬。小細(xì)胞癌可有內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，如庫欣綜合征、抗利尿激素分泌異常、高血鈣癥、促性腺激素分泌過多及神經(jīng)肌病等。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)有貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜和彌散性血管內(nèi)凝血。 上述癥狀和體征的原因雖未完全明了，但這些癥狀和體征可出現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)之前，這在診斷上有較重要的意義。③胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌可向淋巴結(jié)、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。有的患者轉(zhuǎn)移可能為最早的表現(xiàn)。【診斷要點】1．癥狀和體征。歡迎下載精品文庫2．影像學(xué)診斷(1)X線檢查：傳統(tǒng)的X線檢查（正側(cè)位胸片）仍是肺癌影像診斷的首選。5%～15%的肺癌患者單憑x線檢查就可發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。電視透視可動態(tài)觀察肺部病變及膈肌運(yùn)動情況，對確定腫瘤是否侵犯膈神經(jīng)有幫助。（2)CT檢查：疑診肺癌的患者應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。CT掃描可發(fā)現(xiàn)或證實肺門周圍腫塊，還可顯示周圍型肺癌結(jié)節(jié)及可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線胸片不能顯示的胸腔積液，評價縱隔淋巴結(jié)是否腫大。CT判斷肺癌侵犯胸壁的敏感性為64%．特異性74%，假陽性率44%，假陰性率9%;判斷侵犯縱隔的敏感性為76%，特異性80%，假陽性率33%，假陰性率14%。對N分期，肺門淋巴結(jié)的診斷，CT的敏感性為57%，特異性85%．假陽性率38%，假陰性搴16%。對N2、N3縱隔淋巴結(jié)的診斷，CT的敏感性為69%，特異性75%，假陽性率45%，假陰性率13%。肺癌容易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨骼、腎上腺和腎臟等部位。因此，只要臨床診斷肺癌就應(yīng)常規(guī)做顱腦磁共振顯像(MRI)檢查、全身骨掃描(ECT)和上腹部超聲或 CT掃描（包括肝、雙側(cè)腎上腺和雙側(cè)腎臟） 。MRI檢查：胸部MRI掃描不但能從橫斷位、冠狀位和矢狀位等多個位置進(jìn)行觀察，而且可以用不同參數(shù)(T1、T2及質(zhì)子密度)增加對疾病的檢出率和鑒別能力。MRI還可利用血液的流空效應(yīng)，區(qū)別肺門區(qū)腫瘤及血管尤其有助于診斷肺癌是否侵犯心臟大血管和侵犯范圍。此外，頭部MRI還有助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT掃描不能發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移歡迎下載精品文庫病灶。臨床確診小細(xì)胞肺癌的患者應(yīng)該常規(guī)行顱腦 MRI檢查，除I期非小細(xì)胞肺癌，都應(yīng)該在治療前行顱腦 MRI檢查。．其他診斷方法痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率隨檢查技術(shù)水平、腫瘤部位、病理類型、痰液采集和選材的不同而不同，陽性率在40%～80%之間。中央型肺癌、有血痰者檢出率較高。鱗癌、小細(xì)胞肺癌也有較高的陽性率。痰液的采集以晨起從肺深處咯出的血痰為好．涂片時間以15分鐘內(nèi)為宜。連續(xù)3-5天的痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高檢出率。纖維支氣管鏡檢查：能直視病變并取活檢達(dá)到病理組織學(xué)診斷的目的。對周圍型肺癌，可利用支氣管沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。經(jīng)纖維支氣管鏡還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡診斷中央型肺癌的敏感性為83%，周圍型則降為66%。纖維支氣管鏡檢查肺癌的假陽性率為1%。纖維支氣管鏡檢查除有定性診斷價值外，還能幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍，對手術(shù)方案的設(shè)計有指導(dǎo)作用。經(jīng)皮肺穿刺活檢：多在電視透視下、CT指引或超聲指引下進(jìn)行，是一種創(chuàng)傷性檢查，有引起氣胸、出血和針道種植轉(zhuǎn)移的可能。不主張常規(guī)應(yīng)用，對不愿意接受手術(shù)或手術(shù)禁忌者可以應(yīng)用。其診斷的敏感性為88%，特異性97%．假陽性l1%．假陰性率21%。氣胸發(fā)生率30%．但僅10%的患者需要胸管閉式引流。電視胸腔鏡：能對胸膜腔進(jìn)行全面的觀察并進(jìn)行胸膜活檢；對肺周圍型的小結(jié)節(jié)可行楔形切除做病理檢查。需要指出的是，電視歡迎下載精品文庫胸腔鏡檢查屬于創(chuàng)傷性檢查。只有非創(chuàng)傷檢查完成之后仍然未能確診的病例才考慮使用?？v隔鏡：經(jīng)頸部縱隔鏡檢查判斷氣管前間隙淋巴結(jié)和偏前方的隆突下淋巴結(jié)的性質(zhì)。經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查可判斷主動脈弓下和弓旁淋巴結(jié)的性質(zhì)?？v隔鏡評價縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為84%，特異性100%，假陰性率9%，假陽性率5%。剖胸探查：少數(shù)患者．臨床和影像學(xué)檢查懷疑肺癌，但缺乏病理學(xué)診斷根據(jù)，可剖胸探查，以便確診和治療。4 ．依據(jù)以上診斷方法，在治療前對肺癌做出分期（臨床分期），以便確定治療方案。【治療方案及原則】大多數(shù)肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時已不能把肺切除術(shù)作為主要的或唯一的治療方法。 對其余較局限的非小細(xì)胞肺癌患者，手術(shù)切除是最為有效的治療方法。1．手術(shù)適應(yīng)證(1)I 、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌。部分經(jīng)過選擇的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌如T3NIMo肺癌。個別Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實，不宜長期觀察，且病變能完整切除者。癥狀嚴(yán)重的中晚期患者，如嚴(yán)重出血、感染，非手術(shù)方法難以控制，從減輕癥狀的目的出發(fā)，可行姑息性切除。歡迎下載精品文庫部分無胸腔積液的T4肺癌，經(jīng)系統(tǒng)分期評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤能達(dá)到完全性切除者，可對部分患者進(jìn)行有選擇的外科手術(shù)。2．手術(shù)禁忌證已有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腎、骨骼等。有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是對側(cè)縱隔淋巴結(jié)N3轉(zhuǎn)移。有明顯的上腔靜脈壓迫綜合征以及氣管隆突增寬、固定。已有神經(jīng)受侵者，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。心肺功能極差或有其他重要器官及系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。3．選擇肺癌的治療模式應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及 TNM分朝選擇。(l)I 期(T1~2N。Mo)肺癌，Ia期肺癌首選治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃，術(shù)后無需輔助化療或放療。 Ib期肺癌，腫瘤大于4cm者，術(shù)后輔助化療可以延長患者的 5年生存率。Ⅱ期(T1-2NlMoT3NoMo)肺癌的治療模式：①N1Ⅱ期肺癌的首選治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)后需行二藥含鉑方案的輔助化療。②T3Ⅱ期肺癌可分為4種類型：侵犯胸壁、侵犯縱隔、侵犯距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管和pancoast瘤。這類肺癌以手術(shù)切除為主要手段。術(shù)后要進(jìn)行輔助放、化療。Ⅲ期肺癌的治療模式：從腫瘤治療學(xué)的觀點看，Ⅲ期肺癌可分為可切除和不可切除兩大類?？汕谐伟┌ㄒ徊糠峙R床分期為歡迎下載精品文庫I、Ⅱ期但術(shù)中才發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié) N2轉(zhuǎn)移者，也包括影像學(xué)上為單站或多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但估計能完全切除者。不可切除III 期肺癌指的是影像學(xué)上縱隔有團(tuán)塊狀陰影， 縱隔鏡檢查陽性者以及大部分T4。、全部N3肺癌。①可切除的 N2Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌目前的治療模式為二藥含鉑方案的短程術(shù)前新輔助化療十手術(shù)切除。 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。 術(shù)后輔助化療有提高遠(yuǎn)期生存的好處。也可行術(shù)后放、化療。②不可切除的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)進(jìn)行同步化、放療。(4)IV 期肺癌的治療模式：Ⅳ期肺癌以化療為主要手段，治療目的為延長壽命，提高生活質(zhì)量。單一轉(zhuǎn)移灶（腦或腎上腺）而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者， 腦或腎上腺病變可手術(shù)切除， 肺部原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。第二節(jié) 小細(xì)胞肺癌【概述】小細(xì)胞肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌中惡性程度最高的一種， 發(fā)生率占肺癌總數(shù)的 15%～20%。起源于支氣管黏膜上皮和黏膜腺內(nèi)的嗜銀細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類物質(zhì)。好發(fā)于肺門附近的主支氣管，多屬中心型。臨床特點是生長迅速，淋巴和血行轉(zhuǎn)移早，屬全身性疾病，治療效果與預(yù)后較差。文獻(xiàn)報道近年小細(xì)胞肺癌發(fā)病率有增加趨勢，尤其是青壯年吸煙者，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。早期診斷、早期治療是小細(xì)胞肺癌獲得較好療效的關(guān)鍵。歡迎下載精品文庫【臨床表現(xiàn)】小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)的特殊性在于它的高度惡性，往往在肺內(nèi)原發(fā)灶很小時，即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至有的患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。肝臟是小細(xì)胞肺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，占15%～30%．其他常轉(zhuǎn)移的部位依次是腦、胸膜、骨骼等?！驹\斷要點】鑒于小細(xì)胞肺癌腫瘤學(xué)行為的特殊性，臨床上特別強(qiáng)調(diào)治療前明確病理學(xué)診斷，然后再設(shè)計綜合性治療方案，這對提高小細(xì)胞肺癌的治療效果和改善預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)后病理學(xué)檢查才明確為小細(xì)胞肺癌者，往往失去了術(shù)前新輔助化療的機(jī)會。臨床病理學(xué)診斷?？刹捎锰得撀浼?xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、灌洗液細(xì)胞病理學(xué)檢查而確立；對仍不能病理確診者，可行經(jīng)皮穿刺肺活檢或電視縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢獲得診斷。此外，腫瘤標(biāo)記物NSE等檢查可作參考。小細(xì)胞肺癌的臨床分期對治療方法的選擇及預(yù)后有重要意義。放療、化療的患者多采用Zelen介紹的美國退伍軍人管理局兩期分法，即局限期和廣泛期：所有病灶可包括在1個放療野內(nèi)者屬局限期，病灶已超越1個放療野者屬廣泛期。這一分期法簡單實用，但由于沒有對局限期病變再進(jìn)一步加以區(qū)分，不利于手術(shù)的選擇。手術(shù)治療的小細(xì)胞肺癌患者，同樣根據(jù)1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修訂的國際TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。只有在準(zhǔn)確分期基礎(chǔ)上制定的合理治療方案才能改善小細(xì)胞肺癌的預(yù)后。臨床分期前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查， 了解胸內(nèi)外病變的程度和歡迎下載精品文庫范圍。應(yīng)確定合理的檢查步驟和檢查項目， 避免重復(fù)檢查增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。推薦以下檢查步驟與項目（表3-1）。表3-1小細(xì)胞肺癌臨床分期前的檢查步驟和檢查項目詳細(xì)的體格檢查骨掃描胸部X線片、CT骨骼X線片血常規(guī)腦CT或MRI肝功能、堿性磷酸酶骨髓穿刺腫瘤標(biāo)記物CEA支氣管鏡檢查腹部超聲或CT【治療方案及原則】外科手術(shù)在小細(xì)胞肺癌治療中的地位幾經(jīng)變遷。20世紀(jì)70年代以前以手術(shù)治療為主。70年代后，隨著放、化療在腫瘤治療中的廣泛開展，世界范圍內(nèi)的多個醫(yī)療中心將手術(shù)治療與放、化療進(jìn)行了隨機(jī)性的對比研究，發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌單純手術(shù)治療的效果較差，其中Fox和Scadding發(fā)表的英國醫(yī)學(xué)研究會小細(xì)胞肺癌手術(shù)與放療對比研究結(jié)果中，手術(shù)組71例無1例長期生存，放療組73例有4例存活年以上。但隨后的研究表明，放、化療效果也遠(yuǎn)不如人們預(yù)期的理想，非手術(shù)治療者多數(shù)在兩年內(nèi)死于局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使局限期的小細(xì)胞肺癌2年生存率一般也低于20%，少有生存5年以上者。1982年，Shields報道美國退伍軍人管理局手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌148例的經(jīng)驗，5年生存率達(dá)23%，確認(rèn)小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的地位。1985歡迎下載精品文庫年加拿大多倫多第四屆國際肺癌會議重新確定了小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的適應(yīng)證，即 I、Ⅱ期應(yīng)手術(shù)治療，Ⅲa期應(yīng)盡力爭取手術(shù)治療。近10余年的研究表明：小細(xì)胞肺癌患者接受手術(shù)治療者明顯增加?？紤]到小細(xì)胞肺癌為全身性疾病的臨床病理學(xué)特征，對術(shù)前病理明確診斷為小細(xì)胞肺癌的I、Ⅱ期乃至部分Ⅲa期患者，應(yīng)先進(jìn)行正規(guī)新輔助化療，2個療程后再行手術(shù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)能明顯提高術(shù)后生存率。術(shù)后繼續(xù)輔以規(guī)范的輔助化療和酌情預(yù)防性全腦照射等，更能明顯提高術(shù)后3年、5年生存率。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道小細(xì)胞肺癌經(jīng)綜合治療后生存時間已與同期的肺鱗癌、腺癌相近。小細(xì)胞肺癌綜合治療原則：小細(xì)胞肺癌在確定綜合治療方案前，應(yīng)力爭明確病理學(xué)診斷（痰液、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢）。(2)I 期、Ⅱ期小細(xì)胞肺癌應(yīng)手術(shù)治療，Ⅲa期患者盡力爭取手術(shù)。術(shù)前應(yīng)行l(wèi)～2個療程新輔助化療。化療后2～3周進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)腫瘤所在的肺葉或全肺，同時進(jìn)行肺門、支氣管旁及縱隔淋巴結(jié)清掃。有肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后應(yīng)加放射治療。術(shù)后繼續(xù)輔助化療3～6個療程。預(yù)防性全腦照射酌情實施。復(fù)合性小細(xì)胞肺癌的治療方案應(yīng)同小細(xì)胞肺癌。第三節(jié)肺良性腫瘤歡迎下載精品文庫肺部良性腫瘤不多見。在所有切除的肺部腫瘤中，肺良性腫瘤不足1%。肺良性腫瘤來源于肺內(nèi)所有構(gòu)成肺組織的細(xì)胞，長在肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管腔內(nèi)。多數(shù)患者無自覺癥狀和陽性體征，往往是健康查體或因其他原因拍胸片時偶然發(fā)現(xiàn)的，最后確診靠病理學(xué)檢查。手術(shù)治療大多預(yù)后良好，術(shù)中應(yīng)盡可能保留正常肺組織。臨床上，經(jīng)常見到的是錯構(gòu)瘸和炎性假瘤。一、肺炎性假瘤【概述】肺炎性假瘤是由多種細(xì)胞、新生的毛細(xì)血管和纖維結(jié)締組織構(gòu)成的炎性肉芽腫。有人認(rèn)為肺炎性假瘤是肺泡內(nèi)機(jī)化性肺炎發(fā)展而來。發(fā)病機(jī)制不清，可能與代謝紊亂、免疫反應(yīng)、肺部炎癥、病毒感染和誤吸等因素有關(guān)。大體標(biāo)本為大小不等、軟硬不一和形態(tài)各異的實質(zhì)性腫怏。假瘤可單發(fā)也可多發(fā)，外面似有包膜，實際是周圍肺組織受壓形成的假包膜。顯微鏡下假瘤的細(xì)胞成分很復(fù)雜，在同一假瘤的不同切片上，散布著不同比例的各種細(xì)胞，如泡沫細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞等。細(xì)胞分化成熟，形態(tài)大小較一致。正因為此，炎性假瘤的名字很多，如黃體瘤、纖維黃瘤，黃色肉芽腫，組織細(xì)胞瘤、肥大細(xì)胞肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫等。炎性假瘤在組織學(xué)上可劃分為兩大類，即纖維組織細(xì)胞瘤和漿細(xì)胞肉芽腫。假瘤可以發(fā)生在肺的任何部位，甚至支氣管內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞增生活躍，有炎癥浸潤和大量毛細(xì)血管增生時，陰影可迅速增大；反之，肉芽組織機(jī)化，血管硬化，肺部陰影可長時間不增大。歡迎下載精品文庫【臨床表現(xiàn)】．本病可發(fā)生在任何年齡，但青壯年居多，無性別差異。．患者的癥狀與假瘤的位置密切相關(guān)。大約60%以上的患者無癥狀，在胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)肺部陰影。如假瘤位于大的支氣管附近，可刺激支氣管引起咳嗽、咳痰和痰中帶血，少數(shù)患者咯血。假瘤壓迫上腔靜脈，可引起靜脈回流受阻。假瘤突入支氣管腔內(nèi)可引起肺不張、肺炎。位于肺表面的假瘤，可引起胸膜炎和胸膜粘連而出現(xiàn)胸痛。【診斷要點】．癥狀和體征。．胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部陰影，半數(shù)以上的假瘤表現(xiàn)為邊緣光滑、銳利、界限清楚、孤立的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)影。如果假瘤周圍有炎癥未吸收，也可表現(xiàn)出邊緣模糊，有“毛刺”。兩個相鄰的假瘤互相融合或生長過程中受到血L管的阻擋，可出現(xiàn)“臍凹征”和呈“啞鈴型”。假瘤缺血、壞死，CT掃描片上可見空洞。少數(shù)有鈣化。腫塊內(nèi)的小支氣管可保持通暢而表現(xiàn)為“氣道征”。．纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺活檢有助于鑒剮診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】有癥狀者及不能與肺癌相區(qū)別者應(yīng)行外科治療。 手術(shù)切除既可明確診斷又能治愈本病。．肺楔形切除適用于肺周邊部及體積較小的假瘤，或心肺功能較差者。歡迎下載精品文庫2．肺葉或全肺切除腫瘤較大，位置較深、靠近肺門或術(shù)中冰凍切片檢查不能完全排除惡性，并且患者心肺功能良好者應(yīng)施行肺葉切除，甚至全肺切除。二、肺錯構(gòu)瘤【概述】本病在肺良性腫瘤中居第一位。它的病理學(xué)特征是正常組織的不正常組合和排列。其來源和發(fā)病機(jī)制至今不明。有一種假說，認(rèn)為錯構(gòu)瘤是構(gòu)成支氣管的部分組織，在胚胎發(fā)育時期倒轉(zhuǎn)、脫落，并被正常肺組織所包繞。錯構(gòu)瘤生長很慢，其生長速度通常為(3.2±2.6)毫米／年。錯構(gòu)瘤的成分主要是軟骨，占絕大部分，因此，也有稱之為“軟骨瘤”或“軟骨黏膜錯構(gòu)瘤’’的。脂肪組織也比較多見，還有平滑肌纖維、腺體和上皮細(xì)胞。 90%的肺錯構(gòu)瘤單發(fā)在肺周邊部，多發(fā)肺錯構(gòu)瘤偶見報道。8%～10%的肺錯構(gòu)瘤長在支氣管內(nèi)。文獻(xiàn)上有肺錯構(gòu)瘤惡變的報道，但因缺乏證據(jù)難以令人信服?！九R床表現(xiàn)】．發(fā)病年齡多在中年，男、女之比為2：1。．周邊部肺錯構(gòu)瘤患者多無癥狀。支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤可引起咳嗽、咯血及肺部感染。．肺錯構(gòu)瘤可合并胃上皮樣平滑肌肉瘤及腎上腺外有功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，并稱之為三聯(lián)綜合征。這種情況多發(fā)生在中年婦女。【診斷要點】歡迎下載精品文庫1、癥狀和體征。．胸部X線片上，周邊部肺錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺內(nèi)邊緣光滑的腫塊影，有時呈分葉狀或邊緣呈圓凸?fàn)睿睆?～2cm者居多。10%～30%的患者可在陰影內(nèi)看到鈣化點。支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤其本身在x線片上不易看到，但阻塞支氣管后引起的肺不張、肺炎或肺膿腫能提示它的存在。．錯構(gòu)瘤在CT上可顯示“爆米花’’樣或散在的鈣化，高分辨率的CT顯示更清晰。50%的肺錯構(gòu)瘤，其中的脂肪組織能被CT檢出（低CT值）。．氣管鏡和活體組織檢查對肺周邊部錯構(gòu)瘤無診斷意義。支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤可行該項檢查。．經(jīng)皮肺穿刺活檢．只有不適合手術(shù)治療而又高度懷疑為錯構(gòu)瘤時患者才進(jìn)行?！局委煼桨讣霸瓌t】肺錯構(gòu)瘤如果診斷已明確，特別是有肺穿刺組織學(xué)診斷的根據(jù)，觀察一段時間而不進(jìn)行手術(shù)是可以的。觀察期間如果明顯增大，則應(yīng)立即行外科治療。如果診斷不明確，則應(yīng)行切除術(shù)。因為：①不能除外肺癌、結(jié)核瘤或其他良性腫瘤；②部分患者，特別是支氣管內(nèi)型者有明顯的呼吸系統(tǒng)及全身癥狀；③很多患者由于診斷不明而有很大心理負(fù)擔(dān)；④肺歡迎下載精品文庫癌和肺錯構(gòu)瘤的關(guān)系尚未明確。有報道肺錯構(gòu)瘤患者患支氣管肺癌（同時或異時）的機(jī)會是正常人的 6.3倍，兩者有病因?qū)W的聯(lián)系。、腫瘤摘除肺周邊部的錯構(gòu)瘤在肺實質(zhì)內(nèi)可以來回滑動，將其盡量推到肺表面胸膜下，切開臟層胸膜和少許肺組織，很容易摘除腫瘤。切開的臟層胸膜和肺組織用細(xì)線間斷縫合。．肺切除錯構(gòu)瘤位置較深，固定不動，則需行肺楔形切除，肺段切除，甚至肺葉切除。應(yīng)避免行全肺切除。．支氣管切開、腫瘤摘除或支氣管成形支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤，若病變遠(yuǎn)端的肺組織正常，應(yīng)施行這類手術(shù)。否則，應(yīng)行肺段或肺葉切除。第四節(jié) 肺動靜脈瘺【概述】肺動脈分支與肺靜脈之間存在一個或多個交通，部分血液不經(jīng)過肺泡毛細(xì)血管床而回到左心房稱為肺動靜脈瘺。此病可以單發(fā)，也可多發(fā)，多數(shù)以獨立性疾病存在，少數(shù)合并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。肺動靜脈瘺的病因多為先天性：①胚胎時期，動、靜脈叢之間間隔異常；②輸入動脈與輸出靜脈之間缺乏毛細(xì)血管袢：③由多支營養(yǎng)動脈和引流靜脈形成血管瘤。后天性少見，多與創(chuàng)傷、真菌和寄生蟲感染等因素有關(guān)。肺動靜脈瘺的病理表現(xiàn)是顯微鏡下可見很多互相交通的血管腔隙-腔壁襯有血管內(nèi)皮。一些區(qū)域可發(fā)生透明性變和纖維化，另外一歡迎下載精品文庫些區(qū)域則機(jī)化形成血栓。 大小動靜脈瘺均可自發(fā)性破裂形成局限性含鐵血黃素沉著癥。當(dāng)有血栓形成，合并細(xì)菌感染時，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜炎、肺膿腫和轉(zhuǎn)移性膿腫。大量未經(jīng)肺毛細(xì)血管的血液直接流人肺靜脈，造成右向左的分流。當(dāng)分流量多于20%時，患者可出現(xiàn)發(fā)紺、杵狀指（趾）和紅細(xì)胞增多癥。【臨床表現(xiàn)】1 ．分流量少的肺動靜脈瘺早期無癥狀和體征，多在胸部 X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。．初發(fā)癥狀是在運(yùn)動后（嬰兒在哭鬧后）出現(xiàn)心悸、呼吸困難和發(fā)紺。．瘺口大時，在瘺口附近可以聽到類似動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音，深吸氣時增強(qiáng)，呼氣時減弱。．患者可有紅細(xì)胞增多癥和杵狀指（趾）。伴有腦缺氧、腦栓塞或腦膿腫時，患者常有頭痛、眩暈、耳鳴、第四節(jié) 肺隔離癥【概述】在胚胎發(fā)育過程中，部分肺組織與正常肺組織隔離開來形成肺隔離癥。被隔離的肺組織與正常肺葉包在同一個臟層胸膜中稱為葉內(nèi)型肺隔離癥。隔離的肺組織有自己獨立的臟層胸膜，則稱葉外型肺隔離癥。少數(shù)肺隔離癥與正常肺葉不通，大多數(shù)肺隔離癥通過Kohn和（或）細(xì)支氣管與正常肺相通，但無呼吸功能，無炭末或有極少量炭末沉著。顯微鏡下可見柱狀纖毛上皮．不規(guī)則的支氣管樣結(jié)構(gòu)．囊歡迎下載精品文庫內(nèi)含有黏膜。無論葉內(nèi)型還是葉外型肺隔離癥都有異常的血管系統(tǒng)。動脈供應(yīng)可來自胸主動脈、腹主動脈及其分支，靜脈回流人正常肺靜脈是葉內(nèi)型肺隔離癥最常見的類型。 葉外型可由體動脈供血，體靜脈回流。極少數(shù)由雙重動脈供血和（或）雙重靜脈引流。個別病例則無動脈供血也無靜脈引流，僅靠局部小血管供血。約 14%的肺隔離癥合并有其他異常畸形?！九R床表現(xiàn)】1 ．與支氣管不相通的肺隔離癥幾乎全無癥狀， X線檢查時偶可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影。．肺隔離癥一旦與鄰近肺葉相通，將導(dǎo)致感染而出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血或血性膿痰?；紓?cè)呼吸音低并常有哆音。經(jīng)抗生素治療癥狀能暫時緩解，但常復(fù)發(fā)?！驹\斷要點】．X線胸片常見肺下葉后基底段有不規(guī)則三角形、多邊形或橢圓形陰影，密度均勻，邊緣銳利，長軸指向內(nèi)后方。．?dāng)鄬悠梢娔[塊與膈肌之間有條索狀陰影。．MRI和CT掃描可幫助診斷。．血管造影可證實此條索影中有異常血管。．不能做上述檢查的新生兒和嬰兒，可采用彩色多普勒超聲幫助診斷。合并感染的肺隔離癥，周圍有炎癥，腫塊中有囊腔，易誤診為肺囊腫或慢性肺化膿癥?！局委煼桨讣霸瓌t】歡迎下載精品文庫．有癥狀者或雖無癥狀，但肺內(nèi)陰影難與肺癌和肺囊腫等疾病鑒別時，都需要手術(shù)治療。．多數(shù)肺隔離癥是葉內(nèi)型，葉內(nèi)型肺隔離癥可能僅累及一個肺段，但因為炎癥和肺段解剖上的困難，往往需要做肺葉切除術(shù)。．葉外型肺隔離癥可以只做隔離肺組織切除。．術(shù)中注意事項術(shù)前已明確診斷或已考慮到此病，手術(shù)中應(yīng)提高警惕，入胸后先解剖、結(jié)扎異常血管，可避免意外大出血。分離粘連時，操作要輕柔，探查要仔細(xì)、全面，切忌在分離不清的情況下盲目鉗夾和切斷，防止異常血管斷裂后回縮至膈下或其他部位造成大出血。隔離肺血管變異較大，供血動脈管徑和數(shù)目不一，有時隔離肺與食管、胃腸道或肝臟有血管交通。術(shù)中皮仔細(xì)解剖辨認(rèn)和妥善處理。由主動脈發(fā)出到隔離肺的異常動脈往往缺少肌層，而具有較厚的彈力層，血管壁脆而硬，極易退化變性，因此在結(jié)扎異常動脈時打結(jié)過松容易滑脫，線結(jié)過緊容易割裂血管壁引起術(shù)中和術(shù)后出血，術(shù)者應(yīng)掌握適度。第六節(jié) 肺 膿 腫【概述】肺膿腫是由各種病原因引起的肺組織化膿性病變，早期為化膿性肺炎，繼之壞死、液化，形成膿腫。病因和病理：肺膿腫的發(fā)生發(fā)展，首先要有病原菌的感染。在牙歡迎下載精品文庫周病、深睡、昏迷、癲癇發(fā)作、麻醉、過量飲酒的狀態(tài)下，來自呼吸道和消化道的細(xì)菌感染分泌物或嘔吐物，被誤吸到支氣管和肺內(nèi)，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力低下時，發(fā)展成肺膿腫。也有因肺梗死、肺創(chuàng)傷、壞死性肺炎、胸腔縱隔感染擴(kuò)散引起的肺膿腫。常見的病原菌是厭氧菌，如：類桿菌，梭形桿菌、葡萄球菌，其次為有氧菌，如：假單胞菌，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌等。帶有病原菌的吸人物在阻塞支氣管遠(yuǎn)端后病原菌迅速繁殖， 發(fā)生炎性病變或肺不張，繼而引起小血管栓塞和肺組織壞死及液化，形成肺膿腫。如抗感染不徹底，或支氣管引流不暢，經(jīng)過急性期（一般為 6周）和亞急性階段（一般為 3個月），逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑文撃[。在急、慢性炎癥反復(fù)發(fā)作的過程中，受累的肺、支氣管組織破壞和修復(fù)交錯進(jìn)行，使病情加重。肺膿腫多為單發(fā)，周圍有肺組織炎變及不同程度的纖維化。 膿腫多在肺的邊緣部，常與一個或幾個小支氣管相通。引流通暢者，可有壞死惡臭的膿痰排出，并形成空洞。在膿腫的晚期，可跨肺段或肺葉，形成多房的破壞性病灶。發(fā)展快速者，可穿破臟層胸膜而產(chǎn)生張力性膿氣胸或伴右支氣管胸膜瘺。肺膿腫的好發(fā)部位是上肺后段和下肺的背段，右側(cè)較左側(cè)多，最常見于右下肺?！九R床表現(xiàn)】．典型的肺膿腫有肺炎病史，患者有間斷發(fā)熱、體重下降、夜間出汗、咳嗽。隨后咳出膿痰，有時呼吸有惡臭味。其膿痰靜置后可分為3層：上層為唾液，中層為黏稠膿痰，下層為壞死組織沉渣。歡迎下載精品文庫2 ．慢性肺膿腫患者可出現(xiàn)缺氧和貧血，有的發(fā)生杵狀指（趾） 。．病程長者，患側(cè)常有胸膜粘連，其中間有許多擴(kuò)張的體循環(huán)血管，這些血管在胸壁和肺之間形成交通的側(cè)支循環(huán)，其特點是血流自壓力高的胸壁血管流向肺循環(huán)血管，分流量大時，在病變處胸壁可聽到連續(xù)的或收縮期血管雜音，稱之為“胸膜粘連雜音”，但需要與肺動靜脈瘺相鑒別?！驹\斷要點】．胸部影像學(xué)檢查肺膿腫的X線表現(xiàn)可因病期的不同階段而異。早期化膿性炎癥階段為大片濃密模糊陰影，邊緣不清。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)圓形或不規(guī)則透亮區(qū)及液平面。這時一部分肺膿腫可因炎癥吸收好轉(zhuǎn)而消散，最后殘留少許條索陰影而治愈。一部分發(fā)展為慢性肺膿腫，膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，斷層X線表現(xiàn)為有透亮區(qū)。CT和MRI檢查可提供更清晰的圖像。．纖維支氣管鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)病因，吸出痰液查致病菌，排除支氣管內(nèi)腫瘤?！局委煼桨讣霸瓌t】．內(nèi)科治療選擇敏感藥物抗炎和采取適當(dāng)方法進(jìn)行膿腫引流。早期積極給予有效抗生素，使體溫在3～10天下降至正常?？股乜偗煶?～8周，直至臨床癥狀完全消失。痰液較多者行體位排痰引流并使用化痰藥物，霧化吸人。治療有效者，X線顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索影。．外科治療包括膿腫引流術(shù)和肺切除術(shù)。歡迎下載精品文庫手術(shù)適應(yīng)證慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科積極治療，癥狀或肺部影像學(xué)檢查未見改善。病程超過3個月，仍有殘留癥狀及肺部影像學(xué)檢查為肺部厚壁空洞或浸潤性陰影。反復(fù)大咯血病史。不能排除癌腫引起者。手術(shù)禁忌證心肺功能不全。長期病變引起全身衰竭。感染不能控制。術(shù)前準(zhǔn)備控制感染：術(shù)前1～4周內(nèi)積極控制感染，包括：霧化吸人、敏感抗生素應(yīng)用、體位引流，要求術(shù)前每日痰量在 30ml以下。加強(qiáng)支持：術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥，可適量應(yīng)用凝血藥物。詳細(xì)檢查其他重要臟器。對胸膜粘連嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)充分備血。手術(shù)方法及注意點麻醉：以氣管內(nèi)雙腔插管和靜脈復(fù)合麻醉為宜，術(shù)中及時吸引。切口選擇：一般采用側(cè)臥位后外側(cè)切口，術(shù)野累露較好。根據(jù)病情行肺葉切除或全肺切除。粘連緊密處可行胸膜外剝離避免病灶破損。在反復(fù)感染粘連嚴(yán)重、肺裂解剖不清時，為防止游離歡迎下載精品文庫肺動脈時血管撕裂大出血，可先游離近端肺動脈以策安全。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變范圍超過術(shù)前肺部影像學(xué)檢查所示范圍，切除范圍適當(dāng)放寬，避免通過炎癥組織進(jìn)行肺切除，以免術(shù)后殘留癥狀和引起支氣管胸膜瘺、膿胸等并發(fā)癥。避免對有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的支氣管殘端進(jìn)行縫合，支氣管殘端要短，血運(yùn)良好，縫合嚴(yán)密，可用胸膜或其他組織包埋。術(shù)畢徹底沖洗胸腔，肺葉切除者充分游離余肺。術(shù)后根據(jù)術(shù)前痰細(xì)菌檢查或藥敏應(yīng)用抗生素。并發(fā)癥術(shù)后主要并發(fā)癥有支氣管胸膜瘺、膿胸、余肺感染播散、食道瘺、胸內(nèi)大量滲血等。第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張【概述】支氣管擴(kuò)張是亞段支氣管異常永久性的擴(kuò)張，其病因可分為先天性和后天性兩種。先天性支氣管擴(kuò)張最常見于囊性纖維化、低丙種球蛋白血癥、Karta—gener綜合征（一種常染色體隱性遺傳病，有右位心、支氣管擴(kuò)張及鼻竇炎），選擇性免疫球蛋白A缺乏，a靡胰蛋白酶缺乏、先天性支氣管軟骨缺骼如和肺隔離癥。后天性支氣管擴(kuò)張是細(xì)菌反復(fù)感染、支氣管內(nèi)腫瘤、異物的阻塞、支氣管外腫大淋巴結(jié)壓迫（如中葉綜合征）、結(jié)核瘢痕的牽引，以及后天的低丙種球蛋白血癥所引起。其中，細(xì)菌反復(fù)感染是主要的病因。所以，嬰幼兒在流行性感冒、麻疹、百日咳等之后并發(fā)肺炎，若久治不愈，可造成支氣歡迎下載精品文庫管擴(kuò)張。對嬰幼兒的呼吸道感染和肺炎，應(yīng)及時診斷和治療以預(yù)防支氣管擴(kuò)張的發(fā)生。感染引起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增加．造成部分阻塞。支氣管周圍的淋巴結(jié)增大隆起壓迫支氣管，也是引起阻塞的一個因素。阻塞使分泌物排出受阻，又加重感染。反復(fù)感染導(dǎo)致支氣管上皮脫落和增生。有的柱狀上皮化生為鱗狀上皮，支氣管內(nèi)膜失去纖毛上皮的清除功能，進(jìn)而管壁的彈力纖維和平滑肌受損破壞，支氣管軟骨亦破壞而纖維化，支氣管成為無彈性而擴(kuò)大的纖維管腔。管壁有新生血管形成，破裂后發(fā)生咯血甚至大咯血。再者，支氣管擴(kuò)張常因分泌物排出受阻引起肺不張，從而影響通氣和換氣功能，動脈血氣，甚至心肺功能的改變。依病理形態(tài)而言，支氣管擴(kuò)張可分為柱狀、囊狀和混合型三種。囊狀支氣管擴(kuò)張主要是感染、異物阻塞或支氣管狹窄造成，是外科治療的主要對象。支氣管擴(kuò)張的部位：左側(cè)多于右側(cè)，下葉多于上葉，最常見的是左下葉合并上葉舌段和右下葉合并中葉，右中葉單發(fā)亦不少見。分布的范圍常與病因?qū)W相關(guān)，例如：Kartagener綜合征、低球蛋白血癥和囊性纖維化者，所累及的區(qū)域一