陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿課件

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

(PNH)的若干進(jìn)展

林果為教授復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院血液科1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

(PNH)的若干進(jìn)展林果為教陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展

PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的了解東西方囯家PNH病例的臨床特征有所不同PNH和再障的關(guān)系密切直接檢測(cè)GPI錨連蛋白提高了PNH診斷的敏感性和特異性PNH冶療的進(jìn)展

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的PNH的性質(zhì)

獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病異?？寺〔痪哂凶灾鳠o(wú)限擴(kuò)增特性部分病例可以自愈

3.PNH的性質(zhì)獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病3.基因突變

X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變己報(bào)道有100多種基因突變具有異質(zhì)性，可累及多個(gè)編碼區(qū)及剪接點(diǎn)一種異常細(xì)胞可有二種突變，同一患者可有一個(gè)以上異?？寺?dǎo)致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙

4.基因突變X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變4.GPI錨生物合成

(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成)

N-乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇(PI)PI-葡糖胺甘露糖3-磷酸乙醇胺

脂質(zhì)

核心結(jié)構(gòu)

5.GPI錨生物合成

(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成)N-乙酰葡萄糖胺GPI錨連接蛋白

補(bǔ)體調(diào)接蛋白衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補(bǔ)體C8結(jié)合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。

粘附分子淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。6.GPI錨連接蛋白補(bǔ)體調(diào)接蛋白6.GPI錨連接蛋白

酶類(lèi)紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶(AchE)、中性粒細(xì)胞堿性磷酶酸酶(NAP)、5’外核酸酶(CD73)。受體類(lèi)中性粒細(xì)胞III型Fc受體(FcRIIIb或CD16)、單核細(xì)胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纖溶酶原激活物受體(u-PAR)。血型抗原CD55攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的

Yt抗原。

7.GPI錨連接蛋白酶類(lèi)7.補(bǔ)體激活途徑

C1C1C2,C4C4b2b(C3轉(zhuǎn)化酶）

C3C3bP（備解素）PC3bBbC3bB

(C5轉(zhuǎn)化酶）C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC)CD59替代途徑經(jīng)典途徑CD55Ag-Ab8.補(bǔ)體激活途徑C1C1C具有PNH克隆的血液病檢測(cè)粒細(xì)胞GPI錨連蛋白表達(dá)

病種檢測(cè)例數(shù)缺失例數(shù)(%)AA11525(22%)MDS399(23%)并發(fā)現(xiàn)MDS有PNH表達(dá)者ATG治療有效

(AnInternMed1999，131:401)

9.具有PNH克隆的血液病檢測(cè)粒細(xì)胞GPI錨連蛋白表達(dá)9.PNH克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病檢測(cè)病種例數(shù)

NHL87HD55紅細(xì)胞CD55/CD59CLL49缺失檢出率9.2%ALL22HCL4

(HematolJ2001，2:33)

10.PNH克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病檢測(cè)病種PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病檢測(cè)紅細(xì)胞CD55/CD59缺失

病種檢測(cè)例數(shù)缺失例數(shù)(%)MM626WM72MGUS61HCD21合計(jì)7710(12.9%)

(IntJHematol2002,75:40)11.PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病檢測(cè)紅細(xì)胞CD55/CD59缺P(pán)NH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增單獨(dú)PIG-A基因突變不是發(fā)病唯一原因。異?？寺〔o(wú)增殖優(yōu)勢(shì)，正常造血細(xì)胞受到抑制時(shí)才得以擴(kuò)增。PNH患者體內(nèi)異常細(xì)胞本身具有一定增殖優(yōu)勢(shì)。12.PNH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增單獨(dú)PIG-A基因突變不不同細(xì)胞群體外培養(yǎng)細(xì)胞群集落形成能力CD34+CD59+(正常)正常CD34+CD59+(PNH)顯著減少 CD34+CD59-(PNH)減少

13.不同細(xì)胞群體外培養(yǎng)細(xì)胞群PNH異常細(xì)胞特性PNH異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細(xì)胞易被T細(xì)胞識(shí)別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細(xì)胞則可逃逸。14.PNH異常細(xì)胞特性PNH異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。14.THANKYOUSUCCESS15.2022/12/15THANKYOUSUCCESS15.2022/12PNH患者的臨床分型溶血性PNH低增生性PNH，包括AA/PNH綜合征。16.PNH患者的臨床分型溶血性PNH16.東西方國(guó)家PNH病例臨床特征歐美東方溶血性PNH多少低增生性PNH少多并發(fā)血栓形成23~50%3~11%(中)19.3%(美)6.2%(日)PNH伴AA29%(美)37.8%(日)PIG-A基因突變堿基缺失為主堿基取代為主

(尤為大片段缺失)(9/20)(日)合并血栓形成(肝V、腸系膜V、腦V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。17.東西方國(guó)家PNH病例臨床特征PNH和AA關(guān)系相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存AA→PNH多(15%)，PNH→AA少20%`~30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治療后)→PNH10~31%AA-PNH綜合征16.5%(我國(guó))50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆AA→PNH生存率要高于PNH→AAMDS-RA如撿出PNH克隆者預(yù)后好，且ATG治療有效。PNH對(duì)AA和MDS的“自然治療”，而“AA救了PNH”。18.PNH和AA關(guān)系相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存18.

PNH與HLA-DR2

PNH對(duì)照HLA-DR258%28%

AA/PNHAA(無(wú)PNH克隆)HLA-DR256%37%

(Blood2001;98:3513)T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓抑制見(jiàn)于AA、MDS、PNH。19.PNH與HLA-DR2補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià)Ham試驗(yàn)陽(yáng)性率79%,但特異性高。CDAII型陽(yáng)性可籍患者自身血清孵育Ham試驗(yàn)陰性、糖水試驗(yàn)陰性及測(cè)定CD55、CD59可以鑒別。加入MgCl2(終濃度4mmol)可增加敏感性。糖水試驗(yàn)陽(yáng)性率88%，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性。蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性率81%。補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)可將PNH紅細(xì)胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決III型。我國(guó)以I+II+III最多，I+III次之。陰性選擇法可提高敏感度。20.補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià)Ham試驗(yàn)陽(yáng)性率79%,但特異性高。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨連蛋白

缺失細(xì)胞數(shù)的評(píng)價(jià)直接定量測(cè)定,敏感性特異性最高，Ham試驗(yàn)檢出1%PNH細(xì)胞，流式可檢出0.1%PNH細(xì)胞?？蓽y(cè)定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細(xì)胞次序?yàn)榱＜?xì)胞→單核、紅細(xì)胞→淋巴細(xì)胞，骨髓早于外周血，網(wǎng)紅早于紅細(xì)胞。粒細(xì)胞CD59有早期診斷價(jià)值且受輸血影響少。CD59敏感度高于CD55。宜測(cè)定2種以上膜蛋白缺失，以排除遺傳缺陷。21.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨連蛋白

缺失細(xì)胞數(shù)的評(píng)價(jià)直接定量測(cè)定嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗(yàn)原理：毒素與GPI蛋白連接，破溶正常細(xì)胞，毒素作用后細(xì)胞留存率與CD59-率一致。評(píng)價(jià)：靈敏、特異、簡(jiǎn)便、價(jià)廉。22.嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗(yàn)原理：毒素與GPI蛋白連造血干細(xì)胞移植治療PNH異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重血管栓塞并發(fā)癥者。國(guó)外報(bào)導(dǎo)60例異基因BMT，75%獲得造血功能恢復(fù)并長(zhǎng)期生存。自身造血干細(xì)胞移植非清髓造血干細(xì)胞移植及MUDBMT23.造血干細(xì)胞移植治療PNH異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法

Eculizumab人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻止MAC形成療效：11例依賴(lài)輸血PNH,Eculizumab600mgi.v.qw×4，一周后900mgi.v.qow至w12，溶血控制，可以基本不輸血，生活質(zhì)量改善(NEJM2004，350：552)。評(píng)價(jià)：安全有效控制溶血的措施24.Eculizumab人源性C5單抗，可抑制C5轉(zhuǎn)化酶，阻免疫抑制劑

(ATG、ALG、CsA)

適用低增生性PNH原理：不論P(yáng)NH或AA都有毒性T淋巴細(xì)胞克隆擴(kuò)增，但不是針對(duì)錨蛋白。注意點(diǎn)：ATG(ALG)作為抗體與人血細(xì)胞表面抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物易激活補(bǔ)體。25.免疫抑制劑

(ATG、ALG、CsA)適用低增生性PN基因治療NishimuraJ等(2001)以逆轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將PIG-A基因轉(zhuǎn)入缺失細(xì)胞，使其恢復(fù)GPI錨連蛋白表達(dá)。亦可轉(zhuǎn)入外周血CD34+細(xì)胞。是否會(huì)加重骨髓衰竭?26.基因治療NishimuraJ等(2001)以逆轉(zhuǎn)錄病毒謝謝!27.謝謝!27.THANKYOUSUCCESS28.2022/12/15THANKYOUSUCCESS28.2022/12陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

(PNH)的若干進(jìn)展

林果為教授復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院血液科29.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

(PNH)的若干進(jìn)展林果為教陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展

PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的了解東西方囯家PNH病例的臨床特征有所不同PNH和再障的關(guān)系密切直接檢測(cè)GPI錨連蛋白提高了PNH診斷的敏感性和特異性PNH冶療的進(jìn)展

30.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進(jìn)展PNH的發(fā)病機(jī)制有了深入的PNH的性質(zhì)

獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病異?？寺〔痪哂凶灾鳠o(wú)限擴(kuò)增特性部分病例可以自愈

31.PNH的性質(zhì)獲得性造血干細(xì)胞良性克隆性疾病3.基因突變

X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變己報(bào)道有100多種基因突變具有異質(zhì)性，可累及多個(gè)編碼區(qū)及剪接點(diǎn)一種異常細(xì)胞可有二種突變，同一患者可有一個(gè)以上異?？寺?dǎo)致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙

32.基因突變X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變4.GPI錨生物合成

(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成)

N-乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇(PI)PI-葡糖胺甘露糖3-磷酸乙醇胺

脂質(zhì)

核心結(jié)構(gòu)

33.GPI錨生物合成

(內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成)N-乙酰葡萄糖胺GPI錨連接蛋白

補(bǔ)體調(diào)接蛋白衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復(fù)合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補(bǔ)體C8結(jié)合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。

粘附分子淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。34.GPI錨連接蛋白補(bǔ)體調(diào)接蛋白6.GPI錨連接蛋白

酶類(lèi)紅細(xì)胞乙酰膽堿脂酶(AchE)、中性粒細(xì)胞堿性磷酶酸酶(NAP)、5’外核酸酶(CD73)。受體類(lèi)中性粒細(xì)胞III型Fc受體(FcRIIIb或CD16)、單核細(xì)胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纖溶酶原激活物受體(u-PAR)。血型抗原CD55攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的

Yt抗原。

35.GPI錨連接蛋白酶類(lèi)7.補(bǔ)體激活途徑

C1C1C2,C4C4b2b(C3轉(zhuǎn)化酶）

C3C3bP（備解素）PC3bBbC3bB

(C5轉(zhuǎn)化酶）C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC)CD59替代途徑經(jīng)典途徑CD55Ag-Ab36.補(bǔ)體激活途徑C1C1C具有PNH克隆的血液病檢測(cè)粒細(xì)胞GPI錨連蛋白表達(dá)

病種檢測(cè)例數(shù)缺失例數(shù)(%)AA11525(22%)MDS399(23%)并發(fā)現(xiàn)MDS有PNH表達(dá)者ATG治療有效

(AnInternMed1999，131:401)

37.具有PNH克隆的血液病檢測(cè)粒細(xì)胞GPI錨連蛋白表達(dá)9.PNH克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病檢測(cè)病種例數(shù)

NHL87HD55紅細(xì)胞CD55/CD59CLL49缺失檢出率9.2%ALL22HCL4

(HematolJ2001，2:33)

38.PNH克隆見(jiàn)于淋巴增殖性疾病檢測(cè)病種PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病檢測(cè)紅細(xì)胞CD55/CD59缺失

病種檢測(cè)例數(shù)缺失例數(shù)(%)MM626WM72MGUS61HCD21合計(jì)7710(12.9%)

(IntJHematol2002,75:40)39.PNH克隆見(jiàn)于漿細(xì)胞病檢測(cè)紅細(xì)胞CD55/CD59缺P(pán)NH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增單獨(dú)PIG-A基因突變不是發(fā)病唯一原因。異?？寺〔o(wú)增殖優(yōu)勢(shì)，正常造血細(xì)胞受到抑制時(shí)才得以擴(kuò)增。PNH患者體內(nèi)異常細(xì)胞本身具有一定增殖優(yōu)勢(shì)。40.PNH異常細(xì)胞克隆的維持和擴(kuò)增單獨(dú)PIG-A基因突變不不同細(xì)胞群體外培養(yǎng)細(xì)胞群集落形成能力CD34+CD59+(正常)正常CD34+CD59+(PNH)顯著減少 CD34+CD59-(PNH)減少

41.不同細(xì)胞群體外培養(yǎng)細(xì)胞群PNH異常細(xì)胞特性PNH異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細(xì)胞易被T細(xì)胞識(shí)別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細(xì)胞則可逃逸。42.PNH異常細(xì)胞特性PNH異常細(xì)胞具有抗凋亡能力。14.THANKYOUSUCCESS43.2022/12/15THANKYOUSUCCESS15.2022/12PNH患者的臨床分型溶血性PNH低增生性PNH，包括AA/PNH綜合征。44.PNH患者的臨床分型溶血性PNH16.東西方國(guó)家PNH病例臨床特征歐美東方溶血性PNH多少低增生性PNH少多并發(fā)血栓形成23~50%3~11%(中)19.3%(美)6.2%(日)PNH伴AA29%(美)37.8%(日)PIG-A基因突變堿基缺失為主堿基取代為主

(尤為大片段缺失)(9/20)(日)合并血栓形成(肝V、腸系膜V、腦V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。45.東西方國(guó)家PNH病例臨床特征PNH和AA關(guān)系相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存AA→PNH多(15%)，PNH→AA少20%`~30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治療后)→PNH10~31%AA-PNH綜合征16.5%(我國(guó))50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆AA→PNH生存率要高于PNH→AAMDS-RA如撿出PNH克隆者預(yù)后好，且ATG治療有效。PNH對(duì)AA和MDS的“自然治療”，而“AA救了PNH”。46.PNH和AA關(guān)系相當(dāng)密切，可以相互轉(zhuǎn)化且并存18.

PNH與HLA-DR2

PNH對(duì)照HLA-DR258%28%

AA/PNHAA(無(wú)PNH克隆)HLA-DR256%37%

(Blood2001;98:3513)T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓抑制見(jiàn)于AA、MDS、PNH。47.PNH與HLA-DR2補(bǔ)體溶血試驗(yàn)的評(píng)價(jià)Ham試驗(yàn)陽(yáng)性率79%,但特異性高。CDAII型陽(yáng)性可籍患者自身血清孵育Ham試驗(yàn)陰性、糖水試驗(yàn)陰性及測(cè)定CD55、CD59可以鑒別。加入MgCl2(終濃度4mmol)可增加敏感性。糖水試驗(yàn)陽(yáng)性率88%，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性。蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性率81%。補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)可將PNH紅細(xì)胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決III