高血壓病人的基本治療與健康管理課件

浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)課件第四篇農(nóng)村慢性病綜合管理第九課高血壓病人的基本治療與健康管理紹興市人民醫(yī)院池菊芳主任醫(yī)師浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)課件第四篇農(nóng)村慢性病綜1

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

高血壓原發(fā)性高血壓（primaryhyperten血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)血壓的定義和分類(lèi)國(guó)家地區(qū)差異

工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異

在美國(guó)黑人＞白人年齡差異

老年人較為常見(jiàn)

流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況國(guó)家地區(qū)差異地區(qū)差異

北方＞南方，華北東北為高發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)差異

沿海地區(qū)＞內(nèi)陸地區(qū)民族差異

高原少數(shù)民族患病率較高

流行病學(xué)我國(guó)發(fā)病率及患病率總體情況地區(qū)差異遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。

吸煙吸煙使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，又通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)使血壓增高其他因素

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因遺傳因素環(huán)境因素飲食其他因素病因交感神經(jīng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加各種病因高血壓交感神經(jīng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度小動(dòng)脈阻力高血壓腎性水鈉潴血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血壓心輸出量小動(dòng)脈張力持續(xù)進(jìn)展血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化

(小動(dòng)脈為主）（中大動(dòng)脈為主）靶器官缺血及功能損害病理

小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。小動(dòng)脈心臟心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化（冠心?。┬呐K

腦

動(dòng)脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動(dòng)脈瘤

急性血壓升高小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病腦腎臟入球小動(dòng)脈硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動(dòng)脈增殖性?xún)?nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰腎臟Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視乳頭水腫視網(wǎng)膜Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。體征惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。惡性或急進(jìn)性高血壓高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）并高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層高血壓腦?。℉ypertensivebraindisea其他心血管病危險(xiǎn)因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。其他心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。靶器官損害并發(fā)癥心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目診斷和鑒別診斷

診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷診斷高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！?、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)治療降壓治療的目標(biāo)值

一般主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療降壓治療的目標(biāo)值改善生活行為適用于：所有高血壓患者減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療適用于：血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。改善生活行為1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓藥物（5類(lèi)一線藥物）1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

利尿劑噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

機(jī)理利尿劑噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。

機(jī)理β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。

機(jī)理鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。各種程度高血

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；?。在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。卡托普利、依那普利、福辛普利。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

機(jī)理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；Ｔ诜逝帧⑻悄虿『?/p>

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類(lèi)；非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。氯沙坦、纈沙坦。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

機(jī)理血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類(lèi)；非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)在肥胖、降壓治療方案及原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物選用特定種類(lèi)的降壓藥物2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用由小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量無(wú)合并癥及并發(fā)癥有合并癥及并發(fā)癥劑量聯(lián)用降壓治療方案及原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物選用特定種類(lèi)的降利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥兩種降壓藥物聯(lián)用3種降壓藥物聯(lián)用劑量調(diào)整自我監(jiān)測(cè)利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類(lèi)利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類(lèi)利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用2013年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARB有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑腦血管病單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑冠心病發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACE和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始心力衰竭有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平慢性腎功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用

糖尿病ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用糖尿病ARB、常見(jiàn)原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。頑固性高血壓的治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱(chēng)為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙常見(jiàn)原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案1432避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物?？刂菩越祲海?4小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。迅速降低血壓高血壓急癥指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。治療原則1432避免使用的藥降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞20繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1.腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣病變）腎動(dòng)脈狹窄腎腫瘤2.內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進(jìn)腺垂體功能亢進(jìn)絕經(jīng)期綜合征3.心血管病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5.其他妊娠高血壓綜合征紅細(xì)胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草）繼發(fā)性高血壓的主要急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

病因腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。發(fā)病機(jī)制根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。診斷及鑒別診斷腎實(shí)質(zhì)性高血壓嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。治療急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

病因腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。診斷及鑒別診斷腎血管性高血壓經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。治療多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

病因及發(fā)病機(jī)制多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。診斷及鑒別診斷原發(fā)性醛固酮增多癥首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。治療腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

病因及發(fā)病機(jī)制典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。診斷及鑒別診斷

嗜鉻細(xì)胞瘤首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。治療嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。主要由于ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。

病因及發(fā)病機(jī)制高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類(lèi)固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。診斷及鑒別診斷

皮質(zhì)醇增度癥采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。治療主要由于ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

病因及發(fā)病機(jī)制上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音；胸片見(jiàn)肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。診斷及鑒別診斷

主動(dòng)脈縮窄手術(shù)療法。治療先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。病因及發(fā)病機(jī)制上肢血壓增高而下肢酗酒吸煙壓力大缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳肥胖高鹽飲食高血壓哪些人易患高血壓？酗酒吸煙壓力大缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳肥胖高鹽飲食高血壓哪些人易患高血壓01減少鈉鹽攝入，限鹽（小于5克/日），增鉀（多吃海產(chǎn)動(dòng)植物）。0203控制體重，BMI每增加3kg/m2,男性血壓升高50%，女性升高57%。注意調(diào)節(jié)情緒，保持愉悅心態(tài)，避免緊張、激動(dòng)

高血壓的健康指導(dǎo)01減少鈉鹽攝入，限鹽（小于5克/日），增鉀（多吃海產(chǎn)動(dòng)植物04堅(jiān)持體育鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度須依個(gè)人健康狀況而異，如練太極拳、散步等。05戒煙限酒

04堅(jiān)持體育鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度須依個(gè)人健康狀況而異，如練太極拳、

規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓是有效管理高血壓的前提規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓：可以判斷血壓是否異常是診斷高血壓的第一步監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解心臟和血管的功能情況規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓是有效管理高血壓的前提，是正確診斷、選擇治療手段和評(píng)估治療效果的重要保障規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓是有效管理高血壓的前提規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓：

血壓測(cè)量頻率初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定患者每日早晚各測(cè)1次，每次測(cè)量3遍連續(xù)測(cè)量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測(cè)1-2天，早晚各1次血壓長(zhǎng)期控制不理想者或評(píng)估降壓藥治療效果的，可增加測(cè)量次數(shù)血1a.多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；b.合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；c.高血壓急癥；d.懷疑繼發(fā)性高血壓；e.妊娠和哺乳期婦女。2a.采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；b.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；c.血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；d.隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；e.患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；f.高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。高血壓病人的轉(zhuǎn)診指征社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：1a.多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；2a.采用2感謝您的觀看！感謝您的觀看！浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)課件第四篇農(nóng)村慢性病綜合管理第九課高血壓病人的基本治療與健康管理紹興市人民醫(yī)院池菊芳主任醫(yī)師浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)課件第四篇農(nóng)村慢性病綜62

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓。

高血壓定義為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

高血壓原發(fā)性高血壓（primaryhyperten血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)血壓的定義和分類(lèi)國(guó)家地區(qū)差異

工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異

在美國(guó)黑人＞白人年齡差異

老年人較為常見(jiàn)

流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況國(guó)家地區(qū)差異地區(qū)差異

北方＞南方，華北東北為高發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)差異

沿海地區(qū)＞內(nèi)陸地區(qū)民族差異

高原少數(shù)民族患病率較高

流行病學(xué)我國(guó)發(fā)病率及患病率總體情況地區(qū)差異遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素

飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。

精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。

吸煙吸煙使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增加，又通過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)使血壓增高其他因素

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因遺傳因素環(huán)境因素飲食其他因素病因交感神經(jīng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加各種病因高血壓交感神經(jīng)活性亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)濃度交感神經(jīng)系統(tǒng)各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度小動(dòng)脈阻力高血壓腎性水鈉潴血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰病理

高血壓心輸出量小動(dòng)脈張力持續(xù)進(jìn)展血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化

(小動(dòng)脈為主）（中大動(dòng)脈為主）靶器官缺血及功能損害病理

小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。小動(dòng)脈心臟心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟?。┕跔顒?dòng)脈粥樣硬化（冠心?。┬呐K

腦

動(dòng)脈硬化腦梗塞血栓形成高血壓血管破裂腦出血腦小動(dòng)脈瘤

急性血壓升高小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病腦腎臟入球小動(dòng)脈硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓→腎小球囊內(nèi)壓↑→腎小球纖維化、萎縮→腎衰惡性高血壓→入球小動(dòng)脈增殖性?xún)?nèi)膜炎和纖維素性壞死→短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰腎臟Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)靜脈交叉壓迫Ⅲ級(jí)眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視乳頭水腫視網(wǎng)膜Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)視網(wǎng)膜臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀大多無(wú)明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。體征惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。惡性或急進(jìn)性高血壓高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。并發(fā)癥高血壓危象（Crisisofhypertension）并高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層高血壓腦病（Hypertensivebraindisea其他心血管病危險(xiǎn)因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）。其他心血管病危險(xiǎn)因素靶器官損害左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。靶器官損害并發(fā)癥心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管病）；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目診斷和鑒別診斷

診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。診斷和鑒別診斷診斷高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高?！汀⒅?、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)治療降壓治療的目標(biāo)值

一般主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。治療降壓治療的目標(biāo)值改善生活行為適用于：所有高血壓患者減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療適用于：血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。改善生活行為1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓藥物（5類(lèi)一線藥物）1利尿劑2β－受體阻滯劑3鈣通道阻滯劑4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

利尿劑噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

機(jī)理利尿劑噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1

與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。

機(jī)理β－受體阻滯劑β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴(lài)L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。

機(jī)理鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。各種程度高血

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷?；?。在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽?、福辛普利。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。

機(jī)理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基、羧基、磷酰基。在肥胖、糖尿病和

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類(lèi)；非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。氯沙坦、纈沙坦。

分類(lèi)代表藥物

適應(yīng)癥

禁忌癥高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)3mg者慎用。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1

負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

機(jī)理血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑聯(lián)苯四氮唑類(lèi)；非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)在肥胖、降壓治療方案及原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物選用特定種類(lèi)的降壓藥物2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用由小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量無(wú)合并癥及并發(fā)癥有合并癥及并發(fā)癥劑量聯(lián)用降壓治療方案及原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類(lèi)一線藥物選用特定種類(lèi)的降利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥兩種降壓藥物聯(lián)用3種降壓藥物聯(lián)用劑量調(diào)整自我監(jiān)測(cè)利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類(lèi)利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類(lèi)利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用2013年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARB有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑腦血管病單藥小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑冠心病發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACE和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)始心力衰竭有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平慢性腎功衰竭ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化和并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用

糖尿病ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用糖尿病ARB、常見(jiàn)原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法增加合不依從治療。肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。頑固性高血壓的治療概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱(chēng)為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙常見(jiàn)原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓治療方案1432避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物?？刂菩越祲海?4小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。迅速降低血壓高血壓急癥指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。治療原則1432避免使用的藥降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾降壓藥物的選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞20繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1.腎臟疾病腎小球腎炎慢性腎盂腎炎先天性腎臟病變（多囊腎）繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病，腎淀粉樣病變）腎動(dòng)脈狹窄腎腫瘤2.內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性變態(tài)綜合征甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能亢進(jìn)腺垂體功能亢進(jìn)絕經(jīng)期綜合征3.心血管病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全完全性房室傳導(dǎo)阻滯主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.顱腦病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5.其他妊娠高血壓綜合征紅細(xì)胞增多癥藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草）繼發(fā)性高血壓的主要急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

病因腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。發(fā)病機(jī)制根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原