糖尿病治療方法2課件

糖尿病治療阿勒泰地區(qū)疾控中心慢性病科糖尿病的治療，治療目標降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂。保持正常體力、保證兒童正常發(fā)育。

控制癥狀，預防及減少并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低死亡率。

口服抗糖尿病藥物治療

治療原則口服抗糖尿病藥(OAD)治療前須強調(diào)如下基礎治療。·病人教育

·飲食調(diào)整

·適當體力活動·血糖和尿糖監(jiān)測經(jīng)上述基礎治療，2周后仍未達標者，可予以藥物治療。

一磺酰脲（SU）類藥

1．種類

·第一代：始于50年代，主要有甲磺丁脲（常用量0.5～3.0g／d）和氯磺丙脲，后者現(xiàn)已不用。

·第二代：始于60年代末，主要有格列苯脲（優(yōu)降糖2.5～15mg／d），格列齊特或達美康80～160mg／d，格列吡嗪（美吡噠2.5～30mg／d）、瑞怡寧（5～10mg／d），格列喹酮（糖適平）30～180mg／d，格列波脲（克糖利）25～50mg／d。

作用機理：磺酰脲類藥物與細胞上的磺酰脲類受體（140kDa，65kDa亞單位）蛋白結(jié)合，關閉細胞上ATP依賴的K離子通道（該通道也存在于心肌細胞和血管平滑肌細胞上），使細胞膜去極化，Ca離子通道開放，Ca離子內(nèi)流，胞內(nèi)Ca離子濃度升高，觸發(fā)胰島素分泌。格列美脲特點：服藥后2—3小時血藥濃度達高峰，T1/2約9小時，24小時后，其血藥濃度仍然能夠維持在最小有效血藥濃度之上，故一天只需給藥一次，且不受餐時影響。有較強的胰外增加胰島素作用，而胰島素分泌相對較少，故不增加體重。與B細胞上的磺酰脲類受體65kDa亞單位蛋白結(jié)合，能夠快速結(jié)合與減離，低血糖發(fā)生較少。自小劑量開始，1～6mg／d。適應癥經(jīng)飲食和運動治療2～4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他OAD或與胰島素聯(lián)合使用。

選擇

綜合考慮藥物的作用強度、作用時間長短、代謝與排泄途徑、不良反應、病人年齡、活動強度等。長效：優(yōu)降糖（作用最強）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡寧、格列美脲。中效：達美康、克糖利。短效：美吡達、D860、糖適平（對腎臟影響較輕）。二雙胍（BG）類藥

作用機理：抗高血糖作用：增加外周組織胰島素介導的葡萄糖利用，促進肌肉的無氧酵解，抑制肝糖異生，降低腸道葡萄糖吸收。降低高血糖，但不引起低血糖。改善胰島素敏感性和控制體重。調(diào)脂作用：MF可抑制小腸的HMG-CoA還原酶，抑制膽固醇合成，也可減少VLDL合成。

不良反應胃腸道不良反應：胃液分泌增加與腸動力增強，惡心，嘔吐。乳酸性酸中毒：每年10萬人中約有3人發(fā)病。

適應癥·以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者?！た蓡为氂糜诜逝值奶悄虿〔∪?，可使血糖和體重下降，降低VLDL、TG與膽固醇?！た膳cSU或以α-糖苷酶抑制劑合用。

禁忌癥或不適應癥

肝、腎功能損害者。妊娠時。低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脫水、嚴重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、新近心肌梗死等。酗酒者。活動性潰瘍病。

適應癥

可用于1型、2型糖尿病病人，可以單用，也可以與其他OAD或胰島素聯(lián)合應用，主要降低餐后血糖，對于空腹血糖也有間接下降作用。α-GDI主要對碳水化合物起作用，對蛋白質(zhì)和脂肪餐無作用。不會增加體重，不引起低血糖。用法宜小劑量（半片）開始，每隔1～2周后漸遞增，宜在用餐時嚼碎吞服。拜唐平50～100mg，倍欣0.2～0.4mg，每日三次，可獲良好效果。不良反應：胃腸道脹氣、腸鳴，有時有腹痛、輕瀉。倍欣此反應相對較少。四非SU類胰島素促分泌劑

1.Repaglinide（瑞格列奈，諾和龍）：為甲基甲胺苯甲酸（CMBA）家族的第一個衍生物，其結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的SU不同，與?-細胞上的結(jié)合部位也與SU不同（36kDa亞單位蛋白結(jié)合），但其作用也通過ATP敏感的鉀通道關閉和鈣通道的開放，增加細胞內(nèi)鈣離子濃度而刺激胰島素釋放?？诜?0分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應（恢復胰島素第一時相分泌），1小時血藥濃度達峰值，后血漿濃度迅速下降，4—6小時內(nèi)被清除，故不增加胰島細胞負擔。通常在進餐前服用（不進餐不服藥），劑量因血糖水平而異，一般為一餐一次，每次0.5--1mg。諾和龍92%經(jīng)糞膽排出，不損傷肝、腎功能，嚴重腎功能不全者仍可使用。發(fā)生低血糖的危險性降低2.8倍五胰島素增敏劑

噻唑烷二酮類（TZD）：該類藥物能直接與PPAR-r配體結(jié)合，增強靶組織對胰島素的敏感性，即促進胰島素介導的葡萄糖利用，主要通過影響胰島素受體的酶（酪氨酸激酶）活性及胰島素受體(IRS-1)磷酸化，胰島素受體數(shù)量及肝糖輸出，從而增加胰島素的效應，改善糖尿病患者的胰島素抵抗，但不增加胰島素分泌，所以稱作胰島素增敏劑作用機理

可能是抑制脂肪細胞產(chǎn)生TNF-α，并促進GLUT4在骨骼肌的表達。臨床應用的有曲格列酮（因有肝損害，現(xiàn)已停用）、吡格列酮與羅格列酮。如無胰島素存在，TZD不降血糖。TZD與胰島素、SU或二甲雙胍合用，可進一步改善2型糖尿病病人的血糖控制，TZD也可使IGT恢復正常，延遲IGT患者向糖尿病發(fā)展。服藥期間，注意肝功能。羅格列酮劑量2～4mg，每日1--2次，吡格列酮15～30mg，每日1次。適應征·胰島素抵抗：TZD與MF或SU合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善?-細胞功能。·2型糖尿病病人每日使用胰島素>40單位，而HbA1C＞8．5％者?！GT病人。代謝綜合征病人。不良反應

服藥期間定期注意肝功能改變。

TZD能引起水腫和血液稀釋，紅細胞和血紅蛋白降低。體重增加。

胰島素胰島素治療適應癥：1型糖尿病患者2型糖尿?。航?jīng)飲食及口服降糖藥物治療未能良好控制的患者合并急性并發(fā)癥糖尿病并發(fā)重要臟器功能損害糖尿病伴有重度合并癥，如結(jié)核妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病

胰島素作用類別短效中效長效作用起效時間0.51.53---4（皮下、小時）作用高效時間1.5---38--1214---20作用維持時間

6---818--2424--36胰島素補充治療（0.1--0.2u/kg開始)繼續(xù)使用口服降糖藥物睡前加用中效胰島素：減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性時間剛好抵消黎明現(xiàn)象每日大于2次胰島素注射，停胰島素促分泌劑胰島素補充治療——替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停口服藥胰島素替代后，每日胰島素劑量大時再聯(lián)合口服藥治療，如雙胍類、增敏劑、糖苷酶抑制劑。胰島素替代治療方案的選擇兩次注射/日：30R30R三次注射/日：RR30R四次注射/日：RRRNPH五次注射/日RRRNPHNPH普通胰島素的缺陷達峰時間與血糖達峰時間不同步。由于達峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往劑量要大。由此易造成下餐前低血糖。若長期加餐，體重增加。超短效胰島素AspartLispro優(yōu)點起效快，達峰快，更符合生理需要，從而克服了上述普通胰島素的缺點。有效控制餐后2小時血糖。低血糖發(fā)生減少。餐時即刻注射，便利而靈活。長效作用胰島素Insulindetemir不同的氨基酸排序與白蛋白結(jié)合—解離不同而發(fā)生作用作為基礎胰島素量肺吸入胰島素給藥系統(tǒng)

（novoAERx）使用方便劑量準確避免針頭注射。人工胰腺持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)（CSII）六控制目標

理想控制一般控制控制不良血糖(mg/dl)FPG80---120<126>1262hPG80---144<180>180HbA1c(%)<6.26.2---8.0>8.0TC(mmol/L)<4.54.5---6.0>6.0LDL-C(mmol/L)<2.52.5---4.4>4.5HDL-C(mmol/L)>1.11.1--0.9<0.9TG(mmol/L)