甲狀腺相關(guān)性眼病概要課件

病例摘要男性，63歲，2016-8-24住院主訴：眼脹、復(fù)視1個(gè)月現(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查TSH<0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，TRab陽(yáng)性，予賽治15mg/日。飲食睡眠可、大便2次/日，偶有不成形，體重未見明顯變化

病例摘要男性，63歲，2016-8-24住院1病例摘要既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意

否認(rèn)吸煙、飲酒史查體：T36.2、BP140/70mmHg，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀腺未及腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、未及血管雜音。心率80次/分，律齊。肺腹查體未見異常輔助檢查：甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)）

甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中下部一“溫結(jié)節(jié)”

糖化血紅蛋白6.98%

病例摘要既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖2甲狀腺功能亢進(jìn)癥高血壓病高脂血癥甲狀腺結(jié)節(jié)糖尿病？診斷：病例分享甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷：病例分享3

？討論該患者是否可診斷：TAO？是否可用激素？如何用？預(yù)后？？討論該患者是否可診斷：TAO？4甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼?。℅O）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)更為確切甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損5流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中6TAO發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途徑等，正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者TAO發(fā)病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，復(fù)視增加3.1倍，療效顯著降低TAO發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)7細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素⑤嚴(yán)密觀察病情變化通常有≥1種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（＜2mm），輕度軟組織參與，突眼度＜3mm，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程5mg/kgbid大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）以上各點(diǎn)各1分，共7分，CAS評(píng)分≧3為TAO活動(dòng)。大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響中重度活動(dòng)性GO的處理大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；活動(dòng)期－－靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5年。吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）抗炎、免疫抑制作用；②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CAS評(píng)分根據(jù)甲狀腺功能臨床分型細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識(shí)別刺激轉(zhuǎn)化

分泌細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫途徑8體液免疫途徑體液免疫途徑9TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖

2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖

3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成

TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素10根據(jù)甲狀腺功能臨床分型功能正常型功能亢進(jìn)型95%功能低下型TAO臨床分型根據(jù)甲狀腺功能臨床分型TAO臨床分型11廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）TAO臨床表現(xiàn)12眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Cour13

由于TAO嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用TAO的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來評(píng)價(jià)病情：嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CAS評(píng)分由于TAO嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用14

TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①輕度GO：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療

通常有≥1種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（＜2mm），輕度軟組織參與，突

眼度＜3mm，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）

通常有≥2種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮≥2mm，中度或重度軟組織受累，眼球突出或≥3mm，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視③威脅視力的GO（非常嚴(yán)重GO）：患者有甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變和/或角膜破裂

TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGO15TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分，共7分，CAS評(píng)分≧3為TAO活動(dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感16TAO輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體（EMAb、G2SAb）TRH興奮試驗(yàn)T3抑制試驗(yàn)TAO輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：17（二）影像學(xué)檢查：眼科A超：精確地測(cè)量眼肌的厚度眼科B超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu)眼眶CT：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)眼眶MRI：觀察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活動(dòng)度核素掃描：99mTc-OctreotideSPECT眼眶斷層顯像，可以評(píng)判眼病活動(dòng)度TAO輔助檢查（二）影像學(xué)檢查：TAO輔助檢查18TAO診斷90%以上TAO患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。TAO診斷90%以上TAO患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病19TAO診斷

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高，TSH水平下降；眼球突出，眼球突出度≥20mm，雙眼球凸度相差＞2mm；眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大；視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。TAO診斷參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)20TAO診斷

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者除需具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似體征。TAO診斷參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)21細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞甲狀腺自身抗體：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體（EMAb、G2SAb）體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)血常規(guī)根據(jù)甲狀腺功能臨床分型伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開始治療前得到很好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；血常規(guī)②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔?；钚匝踉黾訁⑴cGO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜積分越高，活動(dòng)度越高。TAO治療方法高危因素

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善131I治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加

因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦）細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞TAO治療方22TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理

大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響

抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程

同位素治療對(duì)GO發(fā)病或惡化有較小但明確影響，尤其是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素治療有預(yù)防作用TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理23TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理

指南推薦，所有GO患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常狀態(tài)（推薦5，強(qiáng)推薦）GO發(fā)病或惡化高?；颊?，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松0.3~0.5mg/kgbid

低危患者推薦低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙等高危因素患者，不需激素聯(lián)合治療（推薦6，強(qiáng)推薦）TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理24TAO治療方法局部治療的全程使用

眼表炎癥和干眼是GO的常見癥狀，所有眼部不適體征均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜TAO治療方法局部治療的全程使用25TAO治療方法局部治療的全程使用

指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角膜暴露，夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦7，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法局部治療的全程使用26TAO治療方法輕度GO的處理

大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相應(yīng)治療?；钚匝踉黾訁⑴cGO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用TAO治療方法輕度GO的處理27TAO治療方法輕度GO的處理

指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來控制危險(xiǎn)因素

若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性GO予以免疫抑制治療，非活動(dòng)性GO采用康復(fù)手術(shù)（推薦8，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）；早期輕度GO給予6個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止GO惡化的效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法輕度GO的處理282.甲狀腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦）尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)5g/周X6周（7.TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意75g/周X6周，隨后0.活動(dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正?！，F(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查TSH<0.吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素早期輕度GO給予6個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止GO惡化的效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相應(yīng)治療。7mmol/L、2hBG13.TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療GO療效明顯優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯優(yōu)勢(shì)

指南推薦，一線治療為大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦10，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）2.TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理29TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過8.0g，伴有未控制的病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用

伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開始治療前得到很好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理30TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

甲潑尼龍序貫治療方式，0.5g/周X6周，隨后0.25g/周X6周（4.5g累積劑量）

對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.75g/周X6周，隨后0.5g/周X6周（7.5g累積劑量）（推薦12，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理31TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨床醫(yī)生應(yīng)觀察激素治療療效和不良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲益，終止激素治療，采用其他治療方式或密切觀察隨訪（推薦13，弱推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理32TAO治療方法二線治療

當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：

①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療

②球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)

③有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療

④小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效

⑤嚴(yán)密觀察病情變化指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法二線治療33TAO治療方法糖皮質(zhì)激素治療

*主要作用機(jī)制：

抗炎、免疫抑制作用；抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖；抑制GAG的合成和釋放。對(duì)TAO治療：

1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。

2.對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。TAO治療方法糖皮質(zhì)激素治療34尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血常規(guī)TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。②球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞根據(jù)甲狀腺功能臨床分型指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)抗炎、免疫抑制作用；中重度活動(dòng)性GO的處理在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來控制危險(xiǎn)因素75g/周X6周，隨后0.TAO治療方法中重度非活動(dòng)性GO的處理

指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)

如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)，再做斜視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦15，弱推薦，低質(zhì)量）尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)TAO治35TAO治療方法威脅視力的GO處理

威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形

指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以免發(fā)展為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法威脅視力的GO處理36TAO治療方法威脅視力的GO處理DON立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍500~1000mg，連續(xù)3天或第1周隔日），如果2周治療改善不明顯，行急診減壓術(shù)

新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果DON已解決或2周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性GO的一線治療（推薦17，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。TAO治療方法威脅視力的GO處理37TAO的自然病程TAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重?；顒?dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?；顒?dòng)期－－靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5年。TAO的自然病程TAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加38進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，TPOAb、TgAb、TRAb陽(yáng)性，余正常眼眶CT雙側(cè)眼球突出、眼外肌肌腹明顯增粗，符合TAO饅頭餐試驗(yàn)FBG:5.7mmol/L、2hBG13.3mmol/L血常規(guī)

正常肝腎功正常眼科會(huì)診眼瞼腫脹、眼球突出、視力下降、復(fù)視進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，39治療診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）治療：1.低鹽低脂低碘糖尿病飲食2.降壓、降糖3.賽治12.5mg1次/日4.500mg甲強(qiáng)龍沖擊5.補(bǔ)鈣、保肝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療2016-9-2出院治療診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）40結(jié)語(yǔ)TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活關(guān)于TAO治療的目標(biāo)是：減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防高?；颊甙l(fā)病對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已有所改善，但嚴(yán)重患者的治療仍不滿意，因?yàn)橹虏C(jī)制仍不明確結(jié)語(yǔ)TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，41

謝謝！

謝謝！42流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中43TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖

2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖

3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成

TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素44吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活甲狀腺自身抗體：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體（EMAb、G2SAb）指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。④小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效根據(jù)甲狀腺功能臨床分型角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）心率80次/分，律齊。心率80次/分，律齊。補(bǔ)鈣、保肝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途徑等，正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖中重度活動(dòng)性GO的處理眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CAS評(píng)分既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖廣泛累及眼眶軟45TAO治療方法高危因素

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善131I治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加

因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦）TAO治療方法高危因素46TAO治療方法輕度GO的處理

大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相應(yīng)治療。活性氧增加參與GO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用TAO治療方法輕度GO的處理47TAO治療方法二線治療

當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：

①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療

②球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)

③有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療

④小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效

⑤嚴(yán)密觀察病情變化指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法二線治療48TAO治療方法威脅視力的GO處理

威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形

指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以免發(fā)展為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法威脅視力的GO處理49糖化血紅蛋白6.甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中下部一“溫結(jié)節(jié)”甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。01uIU/ml，TPOAb、TgAb、TRAb陽(yáng)性，余正常當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼表炎癥和干眼是GO的常見癥狀，所有眼部不適體征均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔。診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等血常規(guī)指南推薦，一線治療為大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦10，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，TPOAb、TgAb、TRAb陽(yáng)性，余正常眼眶CT雙側(cè)眼球突出、眼外肌肌腹明顯增粗，符合TAO饅頭餐試驗(yàn)FBG:5.7mmol/L、2hBG13.3mmol/L血常規(guī)

正常肝腎功正常眼科會(huì)診眼瞼腫脹、眼球突出、視力下降、復(fù)視糖化血紅蛋白6.進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.050

病例摘要男性，63歲，2016-8-24住院主訴：眼脹、復(fù)視1個(gè)月現(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查TSH<0.01uIU/ml,FT3、FT4、TT3、TT4均高，TRab陽(yáng)性，予賽治15mg/日。飲食睡眠可、大便2次/日，偶有不成形，體重未見明顯變化

病例摘要男性，63歲，2016-8-24住院51病例摘要既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意

否認(rèn)吸煙、飲酒史查體：T36.2、BP140/70mmHg，皮膚潮，眼瞼腫脹、左眼瞼裂增寬、少瞬，甲狀腺未及腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、未及血管雜音。心率80次/分，律齊。肺腹查體未見異常輔助檢查：甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡圆∽儼榻Y(jié)節(jié)（左葉多發(fā)）

甲狀腺同位素掃描：雙葉甲狀腺腫大、攝锝功能增強(qiáng)，左葉甲狀腺中下部一“溫結(jié)節(jié)”

糖化血紅蛋白6.98%

病例摘要既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖52甲狀腺功能亢進(jìn)癥高血壓病高脂血癥甲狀腺結(jié)節(jié)糖尿?。吭\斷：病例分享甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷：病例分享53

？討論該患者是否可診斷：TAO？是否可用激素？如何用？預(yù)后？？討論該患者是否可診斷：TAO？54甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼?。℅O）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等TAO絕大部分由Graves病（97%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)更為確切甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損55流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中56TAO發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體其他致病因子：如C/EBP及PPARγ途徑等，正向調(diào)控脂肪細(xì)胞分化增殖危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、吸煙等，吸煙者TAO發(fā)病率增加1.3倍，突眼增加2.6倍，復(fù)視增加3.1倍，療效顯著降低TAO發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)57細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素⑤嚴(yán)密觀察病情變化通常有≥1種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（＜2mm），輕度軟組織參與，突眼度＜3mm，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程5mg/kgbid大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）以上各點(diǎn)各1分，共7分，CAS評(píng)分≧3為TAO活動(dòng)。大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響中重度活動(dòng)性GO的處理大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；活動(dòng)期－－靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5年。吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）抗炎、免疫抑制作用；②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CAS評(píng)分根據(jù)甲狀腺功能臨床分型細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識(shí)別刺激轉(zhuǎn)化

分泌細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞細(xì)胞免疫途徑58體液免疫途徑體液免疫途徑59TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖

2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖

3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成

TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素60根據(jù)甲狀腺功能臨床分型功能正常型功能亢進(jìn)型95%功能低下型TAO臨床分型根據(jù)甲狀腺功能臨床分型TAO臨床分型61廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）表現(xiàn)為突眼、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫，眶周水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎、復(fù)視、及視神經(jīng)受壓等居致盲性眼眶疾病之首TAO臨床表現(xiàn)廣泛累及眼眶軟組織（眼外肌、脂肪、淚腺）TAO臨床表現(xiàn)62眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Cour63

由于TAO嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用TAO的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度來評(píng)價(jià)病情：嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)眼部病變的臨床活動(dòng)性評(píng)分，即CAS評(píng)分由于TAO嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用64

TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①輕度GO：對(duì)患者日常生活影響很小，不需免疫抑制劑或手術(shù)治療

通常有≥1種以下表現(xiàn)：輕微眼瞼攣縮（＜2mm），輕度軟組織參與，突

眼度＜3mm，沒有或間歇復(fù)視和角膜曝露②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）

通常有≥2種以下表現(xiàn)：眼瞼退縮≥2mm，中度或重度軟組織受累，眼球突出或≥3mm，穩(wěn)定或間歇性復(fù)視③威脅視力的GO（非常嚴(yán)重GO）：患者有甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變和/或角膜破裂

TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2016）EUGO65TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分，共7分，CAS評(píng)分≧3為TAO活動(dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感66TAO輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH甲狀腺自身抗體：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體（EMAb、G2SAb）TRH興奮試驗(yàn)T3抑制試驗(yàn)TAO輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：67（二）影像學(xué)檢查：眼科A超：精確地測(cè)量眼肌的厚度眼科B超：形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu)眼眶CT：顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)眼眶MRI：觀察眼眶結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，評(píng)判眼病活動(dòng)度核素掃描：99mTc-OctreotideSPECT眼眶斷層顯像，可以評(píng)判眼病活動(dòng)度TAO輔助檢查（二）影像學(xué)檢查：TAO輔助檢查68TAO診斷90%以上TAO患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。TAO診斷90%以上TAO患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病69TAO診斷

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高，TSH水平下降；眼球突出，眼球突出度≥20mm，雙眼球凸度相差＞2mm；眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大；視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。TAO診斷參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)70TAO診斷

參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者除需具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似體征。TAO診斷參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)71細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞甲狀腺自身抗體：TRAb、TgAb、TPOAb、眼外肌自身抗體（EMAb、G2SAb）體液免疫參與：TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黃素蛋白Fp等抗原刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)血常規(guī)根據(jù)甲狀腺功能臨床分型伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開始治療前得到很好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；血常規(guī)②中度至重度GO：未威脅視力，對(duì)日常生活有影響，需要免疫抑制劑（活動(dòng)性）或手術(shù)干預(yù)（靜止期）對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔?；钚匝踉黾訁⑴cGO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜積分越高，活動(dòng)度越高。TAO治療方法高危因素

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善131I治療眼病發(fā)病率及惡化危險(xiǎn)增加

因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦）細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞TAO治療方72TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理

大量證據(jù)顯示，甲亢和甲減對(duì)GO病情均有不良影響

抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療不影響GO病程

同位素治療對(duì)GO發(fā)病或惡化有較小但明確影響，尤其是吸煙或重癥甲亢患者，糖皮質(zhì)激素治療有預(yù)防作用TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理73TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理

指南推薦，所有GO患者需維持穩(wěn)定的甲狀腺功能正常狀態(tài)（推薦5，強(qiáng)推薦）GO發(fā)病或惡化高?；颊?，選擇同位素治療甲亢時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松0.3~0.5mg/kgbid

低?；颊咄扑]低劑量激素；非活動(dòng)性、不伴有吸煙等高危因素患者，不需激素聯(lián)合治療（推薦6，強(qiáng)推薦）TAO治療方法甲狀腺功能異常的處理74TAO治療方法局部治療的全程使用

眼表炎癥和干眼是GO的常見癥狀，所有眼部不適體征均可導(dǎo)致干眼，淚腺障礙和淚液滲透壓升高加重干眼，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量

研究證實(shí)人工淚液全程使用具有良好的保護(hù)作用，夜間凝膠使用保護(hù)暴露的角膜TAO治療方法局部治療的全程使用75TAO治療方法局部治療的全程使用

指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如有角膜暴露，夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏（推薦7，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法局部治療的全程使用76TAO治療方法輕度GO的處理

大多數(shù)輕度GO只需要定期觀察隨訪，糾正甲狀腺功能，局部處理；偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相應(yīng)治療?；钚匝踉黾訁⑴cGO的發(fā)病，硒作為原料可在體內(nèi)合成幾種硒蛋白，對(duì)維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)具有重要作用TAO治療方法輕度GO的處理77TAO治療方法輕度GO的處理

指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來控制危險(xiǎn)因素

若對(duì)生活質(zhì)量影響較大，活動(dòng)性GO予以免疫抑制治療，非活動(dòng)性GO采用康復(fù)手術(shù)（推薦8，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）；早期輕度GO給予6個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止GO惡化的效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法輕度GO的處理782.甲狀腺功能：FT3、FT4、T3、T4、TSH因此，指南推薦GO患者應(yīng)戒煙，如有需要尋求相關(guān)專家?guī)椭ㄍ扑]4，強(qiáng)推薦）尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)5g/周X6周（7.TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO既往高血壓病史5年、高脂血癥病史5年、5年前發(fā)現(xiàn)血糖高未注意75g/周X6周，隨后0.活動(dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?，F(xiàn)病史：1月前出現(xiàn)雙眼發(fā)脹伴眼瞼腫脹、左眼復(fù)視、視力下降，無(wú)眼球疼痛、紅腫、流淚、活動(dòng)障礙等，無(wú)怕熱、多汗、心悸、手抖、易饑、大便次數(shù)增多、消瘦等不適，先就診外院眼科未見異常，后內(nèi)分泌科查TSH<0.吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素早期輕度GO給予6個(gè)月療程的硒劑治療，具有改善眼部癥狀、提高生活質(zhì)量，并防止GO惡化的效果（推薦9，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致重度GO患者明顯增加，免疫抑制劑治療療效顯著降低，戒煙后療效改善EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）偶有癥狀嚴(yán)重者，歸為中重度GO，予以相應(yīng)治療。7mmol/L、2hBG13.TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

已有研究證實(shí)，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素治療GO療效明顯優(yōu)于安慰劑，與口服激素相比，療效和耐受有明顯優(yōu)勢(shì)

指南推薦，一線治療為大劑量靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，該療法應(yīng)在能安全管理嚴(yán)重不良反應(yīng)事件中心進(jìn)行（推薦10，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）2.TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理79TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

靜脈滴注糖皮質(zhì)激素累積劑量不應(yīng)超過8.0g，伴有未控制的病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用

伴有糖尿病和高血壓的GO患者應(yīng)在開始治療前得到很好的控制（推薦11，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）；TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理80TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

甲潑尼龍序貫治療方式，0.5g/周X6周，隨后0.25g/周X6周（4.5g累積劑量）

對(duì)于非常嚴(yán)重的患者，可使用更高劑量方案，0.75g/周X6周，隨后0.5g/周X6周（7.5g累積劑量）（推薦12，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理81TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理

一線治療

激素的不良反應(yīng)個(gè)體化差異較大，在推薦劑量范圍內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。關(guān)于激素停止治療的指征，指南建議臨床醫(yī)生應(yīng)觀察激素治療療效和不良反應(yīng)，當(dāng)不良反應(yīng)大于獲益，終止激素治療，采用其他治療方式或密切觀察隨訪（推薦13，弱推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法中重度活動(dòng)性GO的處理82TAO治療方法二線治療

當(dāng)激素治療出現(xiàn)療效不佳，或拒絕接受激素治療的情況時(shí)，有證據(jù)可選擇治療方式包括：

①若患者耐受激素治療，給予第2療程的激素治療

②球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)

③有研究證實(shí)，口服激素聯(lián)合環(huán)孢霉素療效優(yōu)于單藥治療

④小樣本研究顯示，立妥西單抗治療GO具有一定療效

⑤嚴(yán)密觀察病情變化指南推薦共同決策作為適當(dāng)方法，選擇二線治療中度至重度GO（推薦14，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量）TAO治療方法二線治療83TAO治療方法糖皮質(zhì)激素治療

*主要作用機(jī)制：

抗炎、免疫抑制作用；抑制眼眶成纖維細(xì)胞的增殖；抑制GAG的合成和釋放。對(duì)TAO治療：

1.迅速改善眼眶軟組織炎性病變的癥狀和體征如疼痛、充血和水腫等，迅速使視神經(jīng)病變好轉(zhuǎn)。

2.對(duì)眼外肌病變及眼球突出的療效緩慢，相對(duì)較差。TAO治療方法糖皮質(zhì)激素治療84尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)嚴(yán)重程度評(píng)估即EUGOGO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血常規(guī)TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)若患者出現(xiàn)眼瞼退縮，只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。②球后放療，療效可能優(yōu)于或與激素治療相當(dāng)吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)細(xì)胞免疫為主：TSHR、CD40等激活T淋巴細(xì)胞根據(jù)甲狀腺功能臨床分型指南推薦，所有GO患者評(píng)估眼表疾病情況，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO不典型的病例需通過相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其他檢查，可進(jìn)行判斷。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)抗炎、免疫抑制作用；中重度活動(dòng)性GO的處理在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO指南推薦，輕度GO予以局部治療和一般措施來控制危險(xiǎn)因素75g/周X6周，隨后0.TAO治療方法中重度非活動(dòng)性GO的處理

指南建議，GO患者在眼部癥狀和生活質(zhì)量明顯改善，非活動(dòng)狀態(tài)至少6個(gè)月后，可行擇期眼部手術(shù)

如果需要行多個(gè)手術(shù)治療，應(yīng)先行眼眶減壓術(shù)，再做斜視糾正手術(shù)和眼瞼手術(shù)（推薦15，弱推薦，低質(zhì)量）尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)TAO治85TAO治療方法威脅視力的GO處理

威脅視力的GO包括甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）、嚴(yán)重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脫位可引起DON和角膜穿孔。脈絡(luò)膜皺褶可導(dǎo)致永久的視物變形

指南推薦，嚴(yán)重的角膜暴露應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以免發(fā)展為角膜破裂；角膜破裂應(yīng)立即行急診手術(shù)（推薦16，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）TAO治療方法威脅視力的GO處理86TAO治療方法威脅視力的GO處理DON立即給予超大劑量靜脈激素（甲強(qiáng)龍500~1000mg，連續(xù)3天或第1周隔日），如果2周治療改善不明顯，行急診減壓術(shù)

新發(fā)脈絡(luò)膜褶皺和眼球半脫位應(yīng)盡快行眶減壓術(shù)。如果DON已解決或2周后明顯好轉(zhuǎn)，啟動(dòng)前述的中重度活動(dòng)性GO的一線治療（推薦17，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。TAO治療方法威脅視力的GO處理87TAO的自然病程TAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加重?；顒?dòng)期進(jìn)入靜止期，眼征趨于好轉(zhuǎn)，但難于完全恢復(fù)正常?；顒?dòng)期－－靜止期的間期個(gè)體間有差別，為數(shù)月至5年。TAO的自然病程TAO與所有自身免疫性疾病一樣可自發(fā)緩解或加88進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，TPOAb、TgAb、TRAb陽(yáng)性，余正常眼眶CT雙側(cè)眼球突出、眼外肌肌腹明顯增粗，符合TAO饅頭餐試驗(yàn)FBG:5.7mmol/L、2hBG13.3mmol/L血常規(guī)

正常肝腎功正常眼科會(huì)診眼瞼腫脹、眼球突出、視力下降、復(fù)視進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查甲功八項(xiàng)TSH0.01uIU/ml，89治療診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）治療：1.低鹽低脂低碘糖尿病飲食2.降壓、降糖3.賽治12.5mg1次/日4.500mg甲強(qiáng)龍沖擊5.補(bǔ)鈣、保肝、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療2016-9-2出院治療診斷：TAO診斷明確（中重度TAO、CAS評(píng)分大于3分）90結(jié)語(yǔ)TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳、環(huán)境及免疫紊亂等因素，是內(nèi)分泌系統(tǒng)較難控制的疾病之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾患者日常生活關(guān)于TAO治療的目標(biāo)是：減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防高危患者發(fā)病對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)已有所改善，但嚴(yán)重患者的治療仍不滿意，因?yàn)橹虏C(jī)制仍不明確結(jié)語(yǔ)TAO是一種器官特異性的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，91

謝謝！

謝謝！92流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO流行病學(xué)對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中93TAO發(fā)病機(jī)制吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素可能機(jī)制：1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖

2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖

3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)4.香煙提取物可