主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件

Thepeople’sHospitalofDanyang仁愛誠(chéng)信奉獻(xiàn)和諧精業(yè)創(chuàng)新一例主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理查房丹陽市人民醫(yī)院陳立音2016.09.27Thepeopl主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)Ц攀霭l(fā)病率：主動(dòng)脈夾層的平均發(fā)病率為0.5~1萬/10萬人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例主動(dòng)脈夾層最常發(fā)生在50~70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下的比較罕見，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合癥或先天性心臟病等。40歲以下的主動(dòng)脈夾層患者50%發(fā)生于妊娠婦女概述發(fā)病率：發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。約60%的撕裂發(fā)生于升主動(dòng)脈，10%在主動(dòng)脈弓，30%在胸降主動(dòng)脈的第一部分。主要易感因素

高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%~90%

主動(dòng)脈中層病變

遺傳性疾?。厚R凡綜合癥

內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等

壁中血腫蔓延發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件病理分型分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Α和Β型

解剖分類法

根據(jù)病程分類病理分型分類方法DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以及遠(yuǎn)端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動(dòng)脈DeBakeyⅢ型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件Stanford分型StanfordΑ和Β型

Α型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Α型

Β型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Β型

Stanford分型StanfordΑ和Β型解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。

近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordΑ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordΒ型解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。病程分類急性期

起病2周以內(nèi)為急性期慢性期

起病超過2月為慢性期亞急性期

主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡。可見該病為心血管疾病中致命的急診之一

病程分類急性期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診

疼痛

出血癥狀

缺血癥狀

壓迫癥狀

心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)1、胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效，心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、主動(dòng)脈瓣反流：主動(dòng)脈瓣反流是近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強(qiáng)弱變化。3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件6、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。7、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致。8、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。6、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者如無名動(dòng)脈受累，則右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。

DeBakeyⅢ型累及左鎖骨下動(dòng)脈開口時(shí)，左上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，輔助檢查胸部X片血管超聲CT/MRICT強(qiáng)化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影常規(guī)的化驗(yàn)檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷無特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性輔助檢查胸部X片主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解2、疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正常或稍降低3、短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和（或）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭4、突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等5、胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則6、本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療外科手術(shù)

創(chuàng)傷大

并發(fā)癥多

風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療藥物治療藥物治療的必要性

藥物治療是懷疑主動(dòng)脈夾層或確診主動(dòng)脈夾層后立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)

一是降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低

二是抑制心臟左室收縮，降低dp/dt（左室射血速度），使搏動(dòng)性張力下降

藥物治療藥物治療的必要性藥物治療較理想的藥物為

β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物

抗高血壓作用的藥物：鈣通道阻滯劑、利尿劑控制血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑

鎮(zhèn)靜劑，通便藥，

對(duì)癥、支持治療指征：1、無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層2、穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層3、穩(wěn)定的慢性夾層4、病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療較理想的藥物為早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動(dòng)脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)手術(shù)手術(shù)治療指征

近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀

直徑大于5厘米

動(dòng)脈破裂或接近破裂

主動(dòng)脈瓣返流

逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈

馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別急性期應(yīng)內(nèi)科治療，期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓，則必須立即手術(shù)

手術(shù)手術(shù)治療指征導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取1.近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血液交通

2.夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管，重建血運(yùn)3.近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Α型夾層患者

可能與外科手術(shù)聯(lián)合治療導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入２、即予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）監(jiān)測(cè)生命體征３、迅速配合醫(yī)生評(píng)估、完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)因素：完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，ＥＣＧ、CT、CTA等4、觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、有無放射、有無改善等。5、注意有無并發(fā)癥的發(fā)生

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副作用和不良反應(yīng)7、心理護(hù)理8、飲食護(hù)理9、基礎(chǔ)護(hù)理10、健康教育主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、案例護(hù)理評(píng)估一般資料：搶1床，眭仲小，ID：27005812男，67歲，丹陽人小學(xué)，農(nóng)民主訴：腹痛二小時(shí)案例護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:20入搶救室，查體：T36.3℃，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，GCS15分（4+5+6），Braden評(píng)分20分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，Barthel指數(shù)評(píng)分40分，Autar評(píng)分10分，NRS疼痛評(píng)分10分，病情分級(jí)二級(jí)。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等?，F(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:2時(shí)間血壓心率治療14:32CT檢查14:42188/104mmHg65次/分15:00189/110mmHg78次/分遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入東崀菪堿20mg靜脈輸液15:15電解質(zhì)示：血鉀2.25mmol/L，搞病重、心電監(jiān)護(hù)，MEWS評(píng)分2分15:40199/119mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分9分16:00194/113mmHg16:15188/107mmHg時(shí)間血壓心率治療14:32CT檢查14:42188/104m時(shí)間血壓心率治療16:30185/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以20ml/h靜脈泵入16:45158/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以10ml/h靜脈泵入16:48遵醫(yī)囑予增強(qiáng)CT檢查17:10167/89mmHgP70次/分患者返回?fù)尵仁?7:25129/95mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以5ml/h靜脈泵入，增強(qiáng)CT示：胸腹主動(dòng)脈夾層，NRS疼痛評(píng)分8分17:45151/114mmHg18:00163/89mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以8ml/h靜脈泵入時(shí)間血壓心率治療16:30185/109mmHg遵醫(yī)囑予0.時(shí)間血壓心率治療18:30168/96mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以15ml/h靜脈泵入，0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液18:35181/113mmHg患者現(xiàn)嘔吐一次，為咖啡樣液體，約350ml，予頭偏向一側(cè)18:45189/121mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以20ml/h靜脈泵入，奧美拉唑40mg靜脈注射，血凝酶2ku靜脈注射19:00160/98mmHg75次/分19:15169/106mmHg19:30161/92mmHg19:45174/113mmHg時(shí)間血壓心率治療18:30168/96mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整時(shí)間血壓心率治療20:00162/117mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS250ml加入地左辛5mg靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分7分20:15178/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以30ml/h靜脈泵入20:30177/107mmHgP70次/分NRS疼痛評(píng)分6分20:45179/106mmHg21:00108/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以40ml/h靜脈泵入，NRS疼痛評(píng)分6分21:15153/110mmHg21:30182/108mmHg時(shí)間血壓心率治療20:00162/117mmHg遵醫(yī)囑予0時(shí)間血壓心率治療21:45178/116mmHg22:00164/89mmHgNRS疼痛評(píng)分6分22:15183/104mmHg22:30160/124mmHg22:45183/118mmHg23:00172/70mmHgNRS疼痛評(píng)分8分23:15187/102mmHg23:30158/92mmHg70次/分時(shí)間血壓心率治療21:45178/116mmHg22:00123:45患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，現(xiàn)兩路輸液：一路硝酸甘油40ml/h靜脈泵入，一路地佐辛常規(guī)輸液；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品：急救箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)、氧氣瓶、輸液泵等在首席醫(yī)生、護(hù)士及擔(dān)架員陪同下安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者于23:53安全到達(dá)九病區(qū)，患者T36.5℃，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件入院查體：T:36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無隆起心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×10^9/L,紅細(xì)胞

5.96×10^12/L，血紅蛋白218g/L

電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯90.2mmol/L入院查體：全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張；肝臟密度不均勻，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；胸腹主動(dòng)脈密度不均勻；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。全腹部增強(qiáng)CT示：腸系膜上動(dòng)脈栓塞；胸腹主動(dòng)脈附壁血栓；肝臟多發(fā)小囊腫；靜脈期左腎低密度影，考慮為陳舊性梗塞可能；左側(cè)腎上腺稍增粗；前列腺鈣化；L1椎體鍥形變；左肺下葉索條影。全腹部CT示：膀胱后壁增厚，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張；肝臟密度不均主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件既往、過敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史過敏史：無食物藥物過敏史家族史：否認(rèn)家族中存在“肝炎、結(jié)核、性病”等傳染性病,家族中存在“糖尿病、高血壓”等家族性遺傳性疾病史。既往、過敏、家族史既往史：高血壓、腦梗塞病史五方面飲食：患者入院后未進(jìn)食睡眠：患者人院后睡眠約2-3小時(shí)排泄：大便4-5次，稀便，床上解小便4次，顏色淡黃嗜好：煙酒不良嗜好自理情況：Barthel指數(shù)評(píng)分40分，大部分需他人照護(hù)心理社會(huì)：患者單身，經(jīng)濟(jì)條件差，五保戶五方面飲食：患者入院后未進(jìn)食護(hù)理診斷、措施109-0714:20疼痛：與胃腸道痙攣有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者臥床休息，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴。3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。護(hù)理診斷、措施109-0714:20護(hù)理診斷、措施209-0714:20焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在搶救室期間焦慮感減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向患者解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾

病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理診斷、措施209-0714:20護(hù)理診斷、措施309-0715:15潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間如發(fā)生心律失常得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、搶救藥品物品完好無損，處于備用狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理。3、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。4、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。護(hù)理診斷、措施309-0715:15護(hù)理診斷、措施409-0715:15知識(shí)缺乏:缺乏低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解低鉀血癥的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、告知患者低鉀血癥的病因、發(fā)展、危害。2、向患者解釋檢查治療的目的、重要性，取得合作。3、告知患者如有胸悶心悸，疼痛的性質(zhì)和變化情況要隨時(shí)報(bào)告。4、指導(dǎo)患者平時(shí)進(jìn)食含鉀高的飲食，告知食物名稱及種類：如橙汁、土豆、菇類。護(hù)理診斷、措施409-0715:15護(hù)理診斷、措施509-0717:10潛在并發(fā)癥：夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓控制在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施：1、患者絕對(duì)臥床休息，床檔保護(hù)防止墜床意外。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，除顫儀、呼吸機(jī)等。5、避免使用腹壓的動(dòng)作，如用力排便、咳嗽等。護(hù)理診斷、措施509-0717:10護(hù)理診斷、措施609-0717:10疼痛：與血管撕裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者搶救室期間疼痛較前緩解護(hù)理措施：1、囑患者絕對(duì)臥床休息，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。2、觀察患者的主訴，密切觀察患者神志、血壓、疼痛主訴3、遵醫(yī)囑用藥治療，積極采取止痛治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4、使用疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估。護(hù)理診斷、措施609-0717:10護(hù)理診斷、措施709-0717:10恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，講解本病的可治愈性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、保持病室安靜，防止不良刺激。3、向病人解釋，不良情緒會(huì)影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。4、指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理診斷、措施709-0717:10護(hù)理診斷、措施809-0717:10知識(shí)缺乏:缺乏主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者主動(dòng)了解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、告知患者保守治療的重要性。2、向患者解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。3、告知患者要隨時(shí)報(bào)告疼痛的性質(zhì)和變化情況。護(hù)理診斷、措施809-0717:10護(hù)理診斷、措施909-07自理能力下降：與醫(yī)源性限制及疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者臥床期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者呼叫護(hù)士及護(hù)工尋求生活上的需要。2、經(jīng)常巡視病房，滿足患者的需要。3、保持床單元的整潔，為患者提供一個(gè)安靜整潔舒適的環(huán)境。護(hù)理診斷、措施909-07轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死、夾層破裂護(hù)理目標(biāo)：患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間如發(fā)生心律失常等得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者生命體征能否轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)患者病情備齊搶救藥品物品，處于備用狀態(tài)。2、通知轉(zhuǎn)運(yùn)科室準(zhǔn)備患者病床、監(jiān)護(hù)儀器等。通知電梯等待接送患者，做到轉(zhuǎn)運(yùn)無縫銜接，首席醫(yī)生護(hù)士全程陪護(hù)保證患者安全。3、轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察患者病情變化，心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓的變化，及時(shí)聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理。4、患者一旦發(fā)生猝死，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死、夾層破裂護(hù)理評(píng)價(jià)09-07患者搶救室期間未發(fā)生心律失常、猝死09-07患者搶救室期間夾層未破裂09-07患者搶救室期間疼痛緩解09-07患者焦慮、恐懼心理有所減輕09-07患者搶救室期間生理、心理需求得到基本滿足09-07患者對(duì)低鉀血癥、主動(dòng)脈夾層的知識(shí)有所了解，了解自己的病情09-07患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中未發(fā)生病情變化護(hù)理評(píng)價(jià)09-07患者搶救室期間未發(fā)生心律失常、猝死預(yù)防有高血壓的患者，應(yīng)每天至少2次監(jiān)測(cè)血壓的變化，采用健康的生活方式，合理的應(yīng)用藥物控制血壓在正常的范圍，適當(dāng)限制體力活動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)量過大誘發(fā)疾病的發(fā)生。在伴有主動(dòng)脈瓣二葉瓣化畸形和馬凡綜合征的患者更應(yīng)限制劇烈活動(dòng)，定期體檢，監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)手術(shù)治療預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生預(yù)防有高血壓的患者，應(yīng)每天至少2次監(jiān)測(cè)血壓的變化，采用健康的謝謝大家謝謝護(hù)理查房護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀謝謝！謝謝！Thepeople’sHospitalofDanyang仁愛誠(chéng)信奉獻(xiàn)和諧精業(yè)創(chuàng)新一例主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理查房丹陽市人民醫(yī)院陳立音2016.09.27Thepeopl主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層(AD)的定義主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是指各種病因?qū)Ц攀霭l(fā)病率：主動(dòng)脈夾層的平均發(fā)病率為0.5~1萬/10萬人口，在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例主動(dòng)脈夾層最常發(fā)生在50~70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下的比較罕見，此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合癥或先天性心臟病等。40歲以下的主動(dòng)脈夾層患者50%發(fā)生于妊娠婦女概述發(fā)病率：發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。約60%的撕裂發(fā)生于升主動(dòng)脈，10%在主動(dòng)脈弓，30%在胸降主動(dòng)脈的第一部分。主要易感因素

高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%~90%

主動(dòng)脈中層病變

遺傳性疾病：馬凡綜合癥

內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等

壁中血腫蔓延發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層中層的退行性變，任何破環(huán)中層主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件病理分型分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Α和Β型

解剖分類法

根據(jù)病程分類病理分型分類方法DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓或以及遠(yuǎn)端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動(dòng)脈DeBakeyⅢ型夾層起自降主動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓DeBakey分型DeBakeyI型夾層起自升主動(dòng)脈，累及主主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件Stanford分型StanfordΑ和Β型

Α型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Α型

Β型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Β型

Stanford分型StanfordΑ和Β型解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。

近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordΑ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordΒ型解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。病程分類急性期

起病2周以內(nèi)為急性期慢性期

起病超過2月為慢性期亞急性期

主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層患者，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡；約70%二周內(nèi)死亡；約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

病程分類急性期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

多樣性，復(fù)雜性，易漏診，易誤診

疼痛

出血癥狀

缺血癥狀

壓迫癥狀

心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)1、胸痛

90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈胸痛，呈刺痛、撕裂樣或刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋漓，含服硝酸甘油無效，心電圖檢查排除急性心肌梗塞。2、高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)1、胸痛90%病人首發(fā)癥狀為突然發(fā)生的、持續(xù)3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷，但血壓多能維持高血壓范圍或略有下降，這時(shí)多見于夾層血腫破潰到空腔臟器中。4、胃腸道癥狀若夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。系夾層血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎所致。5、主動(dòng)脈瓣反流：主動(dòng)脈瓣反流是近端主動(dòng)脈夾層的重要特征之一，可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，常呈音樂樣，沿胸骨左緣更清晰，可隨血壓高低而呈強(qiáng)弱變化。3、休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件6、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。7、肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈，或髂總動(dòng)脈并壓迫其開口處所致。8、其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、咯血、哮喘等。6、精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主動(dòng)脈夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。DeBakeyⅠ型和Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者如無名動(dòng)脈受累，則右上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。

DeBakeyⅢ型累及左鎖骨下動(dòng)脈開口時(shí)，左上肢血壓低于對(duì)側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示夾層累及髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。體征主動(dòng)脈夾層一個(gè)很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，輔助檢查胸部X片血管超聲CT/MRICT強(qiáng)化造影金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影、數(shù)字減影常規(guī)的化驗(yàn)檢查對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷無特殊意義，只能用于排除其他診斷的可能性輔助檢查胸部X片主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解2、疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正?；蛏越档?、短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和（或）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭4、突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等5、胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則6、本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)1、高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療外科手術(shù)

創(chuàng)傷大

并發(fā)癥多

風(fēng)險(xiǎn)、死亡率較高介入治療動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架治療治療原則降壓、鎮(zhèn)痛等藥物治療藥物治療藥物治療的必要性

藥物治療是懷疑主動(dòng)脈夾層或確診主動(dòng)脈夾層后立即進(jìn)行的治療

對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)

一是降低血壓至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低

二是抑制心臟左室收縮，降低dp/dt（左室射血速度），使搏動(dòng)性張力下降

藥物治療藥物治療的必要性藥物治療較理想的藥物為

β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物

抗高血壓作用的藥物：鈣通道阻滯劑、利尿劑控制血壓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑

鎮(zhèn)靜劑，通便藥，

對(duì)癥、支持治療指征：1、無并發(fā)癥的DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層2、穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層3、穩(wěn)定的慢性夾層4、病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療較理想的藥物為早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量，必要時(shí)還需監(jiān)測(cè)肺小動(dòng)脈楔嵌壓和心輸出量。早期治療的目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β-阻滯藥，使心率控制在60～75bpm，以減低動(dòng)脈dp/dt，如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。早期急癥治療：所有高度懷疑主動(dòng)脈夾層的病人均應(yīng)立即收入急癥監(jiān)手術(shù)手術(shù)治療指征

近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀

直徑大于5厘米

動(dòng)脈破裂或接近破裂

主動(dòng)脈瓣返流

逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈

馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別急性期應(yīng)內(nèi)科治療，期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓，則必須立即手術(shù)

手術(shù)手術(shù)治療指征導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取1.近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血液交通

2.夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管，重建血運(yùn)3.近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Α型夾層患者

可能與外科手術(shù)聯(lián)合治療導(dǎo)管介入治療對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Β型夾層患者主要采取主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入２、即予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）監(jiān)測(cè)生命體征３、迅速配合醫(yī)生評(píng)估、完成各項(xiàng)檢查和危險(xiǎn)因素：完成臨床檢查，包括病史，體格檢查，ＥＣＧ、CT、CTA等4、觀察患者疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、有無放射、有無改善等。5、注意有無并發(fā)癥的發(fā)生

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)１、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑氧氣吸入主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、觀察藥物的副作用和不良反應(yīng)7、心理護(hù)理8、飲食護(hù)理9、基礎(chǔ)護(hù)理10、健康教育主動(dòng)脈夾層的護(hù)理要點(diǎn)6、遵醫(yī)囑藥物治療：控制血壓、解除疼痛、案例護(hù)理評(píng)估一般資料：搶1床，眭仲小，ID：27005812男，67歲，丹陽人小學(xué)，農(nóng)民主訴：腹痛二小時(shí)案例護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:20入搶救室，查體：T36.3℃，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，GCS15分（4+5+6），Braden評(píng)分20分，跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，Barthel指數(shù)評(píng)分40分，Autar評(píng)分10分，NRS疼痛評(píng)分10分，病情分級(jí)二級(jí)。入院后予雙鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml靜脈輸液，急查血常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，心電圖等?，F(xiàn)病史患者因腹痛二小時(shí)于2016-09-0714:2時(shí)間血壓心率治療14:32CT檢查14:42188/104mmHg65次/分15:00189/110mmHg78次/分遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入東崀菪堿20mg靜脈輸液15:15電解質(zhì)示：血鉀2.25mmol/L，搞病重、心電監(jiān)護(hù)，MEWS評(píng)分2分15:40199/119mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分9分16:00194/113mmHg16:15188/107mmHg時(shí)間血壓心率治療14:32CT檢查14:42188/104m時(shí)間血壓心率治療16:30185/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以20ml/h靜脈泵入16:45158/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以10ml/h靜脈泵入16:48遵醫(yī)囑予增強(qiáng)CT檢查17:10167/89mmHgP70次/分患者返回?fù)尵仁?7:25129/95mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以5ml/h靜脈泵入，增強(qiáng)CT示：胸腹主動(dòng)脈夾層，NRS疼痛評(píng)分8分17:45151/114mmHg18:00163/89mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以8ml/h靜脈泵入時(shí)間血壓心率治療16:30185/109mmHg遵醫(yī)囑予0.時(shí)間血壓心率治療18:30168/96mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以15ml/h靜脈泵入，0.9%NS500ml加入10%氯化鉀15ml、20%硫酸鎂10ml靜脈輸液18:35181/113mmHg患者現(xiàn)嘔吐一次，為咖啡樣液體，約350ml，予頭偏向一側(cè)18:45189/121mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以20ml/h靜脈泵入，奧美拉唑40mg靜脈注射，血凝酶2ku靜脈注射19:00160/98mmHg75次/分19:15169/106mmHg19:30161/92mmHg19:45174/113mmHg時(shí)間血壓心率治療18:30168/96mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整時(shí)間血壓心率治療20:00162/117mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS250ml加入地左辛5mg靜脈輸液，NRS疼痛評(píng)分7分20:15178/104mmHg遵醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以30ml/h靜脈泵入20:30177/107mmHgP70次/分NRS疼痛評(píng)分6分20:45179/106mmHg21:00108/109mmHg遵醫(yī)囑予0.9%NS100ml加入硝酸甘油10mg以40ml/h靜脈泵入，NRS疼痛評(píng)分6分21:15153/110mmHg21:30182/108mmHg時(shí)間血壓心率治療20:00162/117mmHg遵醫(yī)囑予0時(shí)間血壓心率治療21:45178/116mmHg22:00164/89mmHgNRS疼痛評(píng)分6分22:15183/104mmHg22:30160/124mmHg22:45183/118mmHg23:00172/70mmHgNRS疼痛評(píng)分8分23:15187/102mmHg23:30158/92mmHg70次/分時(shí)間血壓心率治療21:45178/116mmHg22:00123:45患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，現(xiàn)兩路輸液：一路硝酸甘油40ml/h靜脈泵入，一路地佐辛常規(guī)輸液；準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品：急救箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、心電監(jiān)護(hù)、氧氣瓶、輸液泵等在首席醫(yī)生、護(hù)士及擔(dān)架員陪同下安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者于23:53安全到達(dá)九病區(qū)，患者T36.5℃，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏主動(dòng)脈夾層患者護(hù)理查房課件入院查體：T:36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部無隆起心電圖示：竇性心律實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞11.32×10^9/L,紅細(xì)胞

5.96×10^12/L，血紅蛋白218g/L

電解質(zhì)：血葡萄糖6.32mmol/L，鉀2.25mmol/L，氯