口服降糖藥治療進展課件

口服降糖藥治療進展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅燃?、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克口服降糖藥治療進展口服降糖藥治療進展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅燃?、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克口服降糖藥治療2型糖尿病的發(fā)生胰島素分泌缺陷胰島素生物作用障礙英語閱讀能力是中學生學習英語的關鍵，也是提高英語成績的關鍵。學習英語的主要目的就是要“用”，而閱讀能力是英語應用的主要能力，同時也是學習英語的主要目的。學生一旦掌握了閱讀技巧，提高了閱讀能力，就會對英語的學生產生濃厚的興趣。一、初中英語課外閱讀的現(xiàn)狀經過筆者多年的教學實踐和走訪，同時對附近幾所學校的教師和學生進行詢問并進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在初中英語閱讀中存在著以下現(xiàn)狀：（1）英語課外閱讀讀物不規(guī)范。很多中學生在課外時間選擇英語讀物時，沒有得到老師的指導，在選擇上存在著很多弊端。有的學生選擇的讀物比較簡單，但是很難提高自己的水平;有的學生選擇的文章就是中國人寫的，思維方式也是中國式的，不能讓學生很好地理解西方思維和西方的文化;有的學生選擇的讀物比較難，沒有從實際出發(fā)，打擊了學習英語的自信心，最終導致閱讀半途而廢。這些都要求教師根據學生的實際情況選擇合適的文章給學生閱讀，如《愛麗絲夢游仙境》等西方文化特點的讀物要多給學生介紹，引導學生閱讀。（2）英語課外閱讀方法不正確。經過調查，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的學生都是自己閱讀，很少有學生合作閱讀，或者在一起討論問題的，反映了中學生合作學習的積極性不高，缺乏合作精神，難以形成積極向上的閱讀氛圍。另外，有70%的學生只注重閱讀文章的大意，而沒有鉆研的精神，遇到不認識的單詞和難懂的句子就跳過去，而不去深入分析和思考，導致英語閱讀很難有實質性的提高。還有的學生讀一句翻譯一句，一句一句地看，難以提高閱讀速度，也無法培養(yǎng)英語的思維模式。這些閱讀習慣都需要教師在調研的基礎上，對學生的閱讀進行指導。（3）英語課外閱讀時間不充足。調查發(fā)現(xiàn)，除少部分學生沒有課外閱讀英語習慣外，大多數(shù)的學生都會有偶爾的閱讀習慣，但閱讀時間比較短，多數(shù)的時候閱讀也是一知半解，自我學習能力不足。在時間安排上，有40%的學生選擇晚上睡覺前去閱讀，有55%的學生早晨有朗讀的習慣，但閱讀效果并不高。還有一少部分學生喜歡飯后或中午午休時閱讀，很難提高閱讀效率。這些都需要教師及時引導，給學生做好統(tǒng)籌規(guī)劃。二、初中英語課外閱讀存在的問題經過筆者的詢問和調查，發(fā)現(xiàn)80%的學生認為閱讀的困難是記單詞太難，甚至有些學生從來不閱讀文章，每天都把學習英語的時間都用在記單詞上，這些都說明很多學生基礎知識比較薄弱，沒有掌握好學習英語的方法。還有部分學生認為影響閱讀的主在障礙是語法基礎比較薄弱，因此買了專門的語法輔導書去研究語法，但也很難取得理想的學習效果。從整體上說，學生對英語的課外閱讀積極性還是比較高的，但就是因為閱讀方法不正確，打擊了很多中學生學習英語的自信心。這與社會的發(fā)展要求及新課改的要求差距還是比較大的。另外，一些學生還認為，一些教師教學觀念落后，還是延續(xù)著傳統(tǒng)灌輸式的教學方法，很難提高他們學習的積極性。而且還有一些教師把主要的精力都是用來課堂教學，在第二課堂方面不夠重視，沒有時間去關心學生的課外閱讀情況，也沒有研究過怎么指導學生進行科學的課外閱讀，導致學生課外閱讀能力效率很低。三、提高初中生課外閱讀英語能力的方法（1）打牢基礎，提高能力。首先要鼓勵學生用科學的方法積累詞匯，因為英語單詞是閱讀的最基本的能力。單詞量越大，學生閱讀就會減少猜詞的時間，就會提高閱讀速度和閱讀效果。另外，還要學生掌握一些短語和詞組的用法，通過記憶樹、聯(lián)想記憶等方法讓學生掌握大量的單詞。其次，就是讓學生掌握基本的語法知識，這樣可以讓學生遇到復雜的句子時不畏懼。但語法和閱讀是相輔相成的，學好語法有利于閱讀，閱讀多了自然也了解了英語的語法結構。（2）培養(yǎng)良好的閱讀方法。首先在閱讀上要循序漸進，根據學生的實際情況選擇不同難度的英語讀物，由淺到難，切忌拔苗助長。要讓學生在閱讀中感受到閱讀的快樂，要讓學生有閱讀的成就感。其次，要養(yǎng)成良好的閱讀習慣。要讓學生進行略讀與精讀相結合，不能顧此失彼。要求學生不能逐詞逐句去閱讀，要保持閱讀的連貫性，從整體上把握文章的脈絡。再次，讓學生養(yǎng)成通過上下句猜詞的習慣，不要每次見到不認識的單詞第一反應就去查字典。（3）選擇合適的閱讀材料。教師必須關注學生的第二課堂，在選擇課外讀物方面要下功夫，選擇讓學生感興趣和讀得懂的讀物。首先要選擇的英語讀物要生動有趣，提高學生閱讀的興趣，把學生的求知欲調動起來。其次，要選擇與實際生活比較接近的文章。這些內容比較適合初中生閱讀，因為這些內容中學生都比較熟悉，可以加深對文章的理解。與此同時，還要注重選擇的多樣性，讓學生增加知識，提高能力。（4）要拓展知識面，擴展視野。學習英語像學習語文一樣，不能只關注著本學科的學習，還要廣泛閱讀，博覽群書。因為英語是一門語言學科，要學好英語要掌握大量的材料，這些包括物理、化學、地理、歷史等學科內容。通過學生對其他學科的大量閱讀，拓展了學生的知識面，也加深了學生對英語文章的理解深度。一、前言顧名思義，數(shù)控加工技術課程是一門理論與實踐相結合的學科，尤其是它的實踐性，必須引起教師和學生的注意。如果教師只在課堂上對學生傳授數(shù)控加工技術的理論知識，而不讓學生親臨現(xiàn)場感受數(shù)控加工技術的具體操作，是不可能很好地培養(yǎng)起學生的應用能力的。他們日后走上工作崗位也不能很好地適應工作的要求。實踐證明，在數(shù)控加工技術課程教學中使用實訓法，可以將理論知識應用于實踐，鞏固學生理論的同時也幫助他們不斷提高實踐能力。本文主要談談實訓法在數(shù)控加工技術課程教學中的應用，具有一定的現(xiàn)實意義和指導意義。二、數(shù)控加工技術課程教學中的實訓法教師要帶領學生走進實訓現(xiàn)場，以實際加工現(xiàn)場對學生講解知識，這種實訓法的應用可以有效調動學生的學習積極性和主動性。（一）安全實訓。在授課時，教師首先要告訴學生，在進行數(shù)控加工時一定要注意自身的安全，只有嚴格遵守安全知識，才能避免安全事故，避免產生人身傷害。安全實訓知識一般包括：工作時不允許戴手套，但是一定要配帽，女生一律不允許穿高跟鞋進入現(xiàn)場；還有工量具的放置等。為了引起學生的重視，教師可以為學生列舉一些由于不遵守安全操作規(guī)則而引發(fā)的事故，讓學生謹記于心，保護自身的安全。（二）機床實訓。數(shù)控加工技術課程必定要接觸到機床。首先，教師要讓學生熟悉機床，教師可以利用現(xiàn)代多媒體技術先向學生講解一些關于機床的基本知識，如床身、絲軸、主軸、尾架等。利用多媒體講解，只是為了給學生一個系統(tǒng)的認知。當?shù)搅爽F(xiàn)場后，教師要在實際機床上為學生做進一步講解，講解步驟要細致，面面俱到，以此促使學生對機床結構有一個清晰認識。學生熟悉機床結構之后，教師要向學生介紹機床的開關機順序，講解機床面板上所有按鍵的名稱和作用，并且教師要在實際機床上為學生演示，保證操作與講解相一致，使學生得到進一步的體會。教師還要為學生講授機床操作的具體事項，如站姿、動作等。當教師講解完一部分內容之后，要讓學生進行訓練，這樣可以及時鞏固學生所掌握的理論知識。在學生進行訓練前，教師可以將全班學生分成若干組，讓學生注意自己組員操作機床的動作和姿態(tài)，及時指出不足，共同進步。（三）零件定位與裝夾實訓。數(shù)控加工技術比較復雜，教師要為學生打好基礎，避免將知識一股腦地傳授給學生，反而會讓學生不知所措，無從下手。首先，教師可以提前在課堂上講解零件如何在三爪、四爪卡盤上進行裝夾，為學生的實際操作奠定理論基礎。之后，到了現(xiàn)場之后，教師必須為學生親自演示如何在三爪卡盤和四爪卡盤上裝夾工件，告知學生如何使用卡盤扳手、如何配合卡盤扳手和加力套筒。還要對學生的身體站姿加以提點，告知學生如何使用腰部的力量處理工件。之后，教師要讓學生親自上機床感受，將全班分組，讓學生互相點評彼此的站姿、做法等，以此及時糾正做得不對的地方。必須指出的是，在演示過程中教師還須穿插給學生講解磁力表座和百分表的使用方法，將知識循序漸進系統(tǒng)地傳授給學生。（四）刀具安裝與對刀實訓。教師在現(xiàn)場可以拿著實際刀具為學生講解刀具的相關知識，如數(shù)控刀具種類、刀片的型號、如何根據實際需要選擇合適的刀具、如何在刀架上安裝刀具等，讓學生對刀具及其安裝有一個系統(tǒng)的認知。教師要在機床上為學生演示如何安裝刀具，演示刀具主偏角和副偏角的控制、刀架上鎖緊螺釘?shù)恼_使用等。在教師完成講解之后，學生要實際感受一下數(shù)控刀具，形成一個清晰的感受。學生學會安裝刀具之后，教師要教會學生如何對刀。為學生講解當?shù)都苌现挥幸话训毒邥r的對刀原理、步驟以及刀具參數(shù)設置，以淺入深，慢慢拓展到當?shù)都苌嫌卸喟训毒邥r的對刀原理步驟和刀具參數(shù)的設置。在講解過程中，教師必須有足夠的耐心，讓學生及時提出自己不明白的地方，切不可將所有問題堆積到一起，這樣會讓學生不知所措。（五）手動與機動切削實訓。當學生對機床、零件、刀具等都形成了鞏固的知識體系后，教師要帶領學生訓練手動與機動切削。這個步驟要運用之前所學到的知識，教師必須保證學生的底子已經打好方可進行這一步。教師要為學生詳細講解手動和機動切削零件的原理和步驟，告訴學生如何使用手搖脈沖發(fā)生器及倍率、調整機動進給速度，并對手動和機動切削進行比較，讓學生初步掌握數(shù)控加工技術。（六）教會學生按照圖紙進行程序編程并進行調試。手動與機動切削實訓完成之后，教師要讓學生進行數(shù)控加工的實際操作了。教師要引導學生閱讀零件圖樣，充分了解圖樣的技術要求，如形位公差、工件的材料與硬度等。然后，讓學生根據零件圖樣的要求進行工藝分析，并根據工藝分析制定出數(shù)控加工所需要的一切工藝信息。之后教師要讓學生根據零件圖和制定的加工工藝方案，按照所用數(shù)控系統(tǒng)規(guī)定的指令代碼及程序格式進行數(shù)控編程。再根據之前所學過的機床知識調整機床，進行首件試加工，以進一步修改加工程序，并對現(xiàn)場問題進行有效處理，直到加工出符合圖紙要求的零件。這樣的步驟完成之后，學生就掌握了數(shù)據加工技術。三、結束語數(shù)控加工技術課程的重要性不言而喻。使用數(shù)控機床加工零件，可以帶來很高的經濟效益，不僅表現(xiàn)在質量好、廢品率低、生產效率高，還能縮短生產周期、減少工藝裝備等。所以教師可以采用實訓法教授課程，讓學生掌握好這門課程，能將理論與實踐有機結合，熟練使用數(shù)據加工技術，為日后走上工作崗位奠定扎實的基礎?？诜堤撬幹委熯M展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！诜堤撬幙诜堤撬幹委熯M展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80-≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標良好一般不良IDF/WPR2002血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.12型糖尿病的治療目的控制24小時血糖在合理范圍內減少尿糖排出量控制餐后血糖使HbA1C控制在理想范圍降糖的同時，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大、微血管并發(fā)癥。2型糖尿病的治療目的控制24小時血糖在合理范圍內口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無嚴重低血糖

使用口服藥的注意要點

（1）個體化

（2）隨機性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素 可與B細胞膜上的SU受體特異性結合關閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細胞內Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導致永久性神經損害可能的心血管不良反應--有爭論

UGDP認為磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點瑞格列奈的結合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點C瑞格列奈藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400瑞格列奈藥代動力學服藥后時間(分鐘)01002002520輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用92%

經糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物輕中度腎功能不全時，92%經糞膽途徑排出，無腎毒性作用雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉換雙胍類藥物種類雙胍類藥物的藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除雙胍類藥物的藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收雙胍類藥物優(yōu)點

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞具有調脂、抗凝作用雙胍類藥物優(yōu)點

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系雙胍類藥物副作用常見有消化道反應 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物副作用常見有消化道反應胰島素增敏劑胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物化學結構匹格列酮NSHCl.NH3CN.C4H4O4NSSCH3NNOOOOOOOOOOCH3CH3H3CHOCH3羅格列酮曲格列酮噻唑烷二酮類藥物化學結構匹格列酮NSHCl.NH3CN.C4格列酮類的作用機制

格列酮類的作用機制格列酮類的作用機制β-細胞胰島素分泌？脂肪細胞噻唑烷二酮類肝臟肝糖產生葡萄糖攝取肌肉↓血漿FFA↑胰島素敏感性=↑葡萄糖轉化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪細胞數(shù)目↓leptin和TNF-α分泌(?)?格列酮類的作用機制β-細胞胰島素分泌？脂肪細胞噻唑烷肝臟肝糖噻唑烷二酮類的作用機理(2)

促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導的葡萄糖攝取噻唑烷二酮類的作用機理(2) 促進外周組織胰島素引起GLUT羅格列酮增強脂肪細胞胰島素

激活的GLUT-4轉位

denovo

合成胰島素羅格列酮顯著延長GluT1,GluT4的mRNA半衰期而增加其表達轉位

葡萄糖Youngetal.Diabetes.1995:44:1087-1092羅格列酮增強脂肪細胞胰島素

激活的GLUT-4轉位

denTZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.兩者均能被廣泛的代謝85%23%經糞便排泄64%3%經尿液排泄曲格列酮羅格列酮TZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageTZD的常用劑量藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert處方時應與磺脲類藥物或胰島素合用TZD的常用劑量藥物 常用劑量Rosiglitazon噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細胞減少噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學達峰時間：1－1.5小時半衰期：2.7-9.6小時片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mgα-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應，結腸部口服藥物的聯(lián)合應用△聯(lián)合治療理論基礎

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差△聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物的聯(lián)合應用△聯(lián)合治療理論基礎2型糖尿病聯(lián)合治療的意義2型糖尿病聯(lián)合治療的意義UKPDS：2型糖尿病治療的經驗UKPDS－－單一藥物長程治療的效果磺酰脲類(SU)、胰島素(Ins)、二甲雙胍類(MET)第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)下降顯著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回復到開始治療前水平UKPDS：2型糖尿病治療的經驗UKPDS－－單一藥物長程治UKPDS：2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲(A)、胰島素(B)、二甲雙胍(肥胖)(C)HbA1c控制在7%以下病例

A(%)B(%)C(%)3年 50 47 446年 34 37 349年 24 28 13UKPDS：2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲(A2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的目的改善糖代謝改善β細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗狀態(tài)降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的目的改善糖代謝2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖起病階段血糖即較高，HbA1c>7.5%聯(lián)合應用作用機制不同的藥物發(fā)輝不同類型藥物的優(yōu)點避免/減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效和安全性一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物2型糖尿病聯(lián)合降糖療法的原則掌握指征：單一藥物不能滿意控制血合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)治療程序合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物治療程序2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標準肥胖是胰島素抵抗的一個主要原因，約90％的中心型肥胖患者會發(fā)生胰島素抵抗亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2

超重：BMI23－25kg/m2

肥胖：BMI>25或

腰圍>90cm(男性)

>80cm(女性)其他地區(qū)*正常：BMI18.5-25kg/m2

超重：BMI25－30kg/m2

肥胖：BMI>30或

腰圍>102cm(男性)

>88cm(女性)*NationalHeart,LungandBloodInstitute(NHLB)ofNIHpublishedclinicalguidelinesonidentification,evaluationandtreatmentofoverweightandobesityinadults,1998治療程序2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）肥胖的診斷標準肥胖是胰島肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加雙胍類、格列酮類或α－糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、苯丙氨酸衍生物加用或改用胰島素失敗失敗失敗*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療治療程序肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食加雙胍類、格列酮類或α非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加磺脲類、雙胍類、α－糖苷酶抑制劑或苯丙氨酸衍生物(磺脲類/苯丙氨酸衍生物)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用格列酮類)加用或改用胰島素失敗失敗失敗對于有代謝綜合征的患者應該盡早使用格列酮類*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療治療程序非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食加磺脲類、雙胍類、α－糖苷2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)應盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長期、良好控制血糖為治療的關鍵生活方式(飲食、運動)改進為最基本治療合理選用口服降糖藥及胰島素，需要時全天胰島素治療單一藥物效果差時聯(lián)合用藥全面控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖等2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長期過程(數(shù)十年)謝謝！謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動。——盧梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書。——周恩來謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、口服降糖藥治療進展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅燃?、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克口服降糖藥治療進展口服降糖藥治療進展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅燃?、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇丝诜堤撬幹委?型糖尿病的發(fā)生胰島素分泌缺陷胰島素生物作用障礙英語閱讀能力是中學生學習英語的關鍵，也是提高英語成績的關鍵。學習英語的主要目的就是要“用”，而閱讀能力是英語應用的主要能力，同時也是學習英語的主要目的。學生一旦掌握了閱讀技巧，提高了閱讀能力，就會對英語的學生產生濃厚的興趣。一、初中英語課外閱讀的現(xiàn)狀經過筆者多年的教學實踐和走訪，同時對附近幾所學校的教師和學生進行詢問并進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在初中英語閱讀中存在著以下現(xiàn)狀：（1）英語課外閱讀讀物不規(guī)范。很多中學生在課外時間選擇英語讀物時，沒有得到老師的指導，在選擇上存在著很多弊端。有的學生選擇的讀物比較簡單，但是很難提高自己的水平;有的學生選擇的文章就是中國人寫的，思維方式也是中國式的，不能讓學生很好地理解西方思維和西方的文化;有的學生選擇的讀物比較難，沒有從實際出發(fā)，打擊了學習英語的自信心，最終導致閱讀半途而廢。這些都要求教師根據學生的實際情況選擇合適的文章給學生閱讀，如《愛麗絲夢游仙境》等西方文化特點的讀物要多給學生介紹，引導學生閱讀。（2）英語課外閱讀方法不正確。經過調查，筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的學生都是自己閱讀，很少有學生合作閱讀，或者在一起討論問題的，反映了中學生合作學習的積極性不高，缺乏合作精神，難以形成積極向上的閱讀氛圍。另外，有70%的學生只注重閱讀文章的大意，而沒有鉆研的精神，遇到不認識的單詞和難懂的句子就跳過去，而不去深入分析和思考，導致英語閱讀很難有實質性的提高。還有的學生讀一句翻譯一句，一句一句地看，難以提高閱讀速度，也無法培養(yǎng)英語的思維模式。這些閱讀習慣都需要教師在調研的基礎上，對學生的閱讀進行指導。（3）英語課外閱讀時間不充足。調查發(fā)現(xiàn)，除少部分學生沒有課外閱讀英語習慣外，大多數(shù)的學生都會有偶爾的閱讀習慣，但閱讀時間比較短，多數(shù)的時候閱讀也是一知半解，自我學習能力不足。在時間安排上，有40%的學生選擇晚上睡覺前去閱讀，有55%的學生早晨有朗讀的習慣，但閱讀效果并不高。還有一少部分學生喜歡飯后或中午午休時閱讀，很難提高閱讀效率。這些都需要教師及時引導，給學生做好統(tǒng)籌規(guī)劃。二、初中英語課外閱讀存在的問題經過筆者的詢問和調查，發(fā)現(xiàn)80%的學生認為閱讀的困難是記單詞太難，甚至有些學生從來不閱讀文章，每天都把學習英語的時間都用在記單詞上，這些都說明很多學生基礎知識比較薄弱，沒有掌握好學習英語的方法。還有部分學生認為影響閱讀的主在障礙是語法基礎比較薄弱，因此買了專門的語法輔導書去研究語法，但也很難取得理想的學習效果。從整體上說，學生對英語的課外閱讀積極性還是比較高的，但就是因為閱讀方法不正確，打擊了很多中學生學習英語的自信心。這與社會的發(fā)展要求及新課改的要求差距還是比較大的。另外，一些學生還認為，一些教師教學觀念落后，還是延續(xù)著傳統(tǒng)灌輸式的教學方法，很難提高他們學習的積極性。而且還有一些教師把主要的精力都是用來課堂教學，在第二課堂方面不夠重視，沒有時間去關心學生的課外閱讀情況，也沒有研究過怎么指導學生進行科學的課外閱讀，導致學生課外閱讀能力效率很低。三、提高初中生課外閱讀英語能力的方法（1）打牢基礎，提高能力。首先要鼓勵學生用科學的方法積累詞匯，因為英語單詞是閱讀的最基本的能力。單詞量越大，學生閱讀就會減少猜詞的時間，就會提高閱讀速度和閱讀效果。另外，還要學生掌握一些短語和詞組的用法，通過記憶樹、聯(lián)想記憶等方法讓學生掌握大量的單詞。其次，就是讓學生掌握基本的語法知識，這樣可以讓學生遇到復雜的句子時不畏懼。但語法和閱讀是相輔相成的，學好語法有利于閱讀，閱讀多了自然也了解了英語的語法結構。（2）培養(yǎng)良好的閱讀方法。首先在閱讀上要循序漸進，根據學生的實際情況選擇不同難度的英語讀物，由淺到難，切忌拔苗助長。要讓學生在閱讀中感受到閱讀的快樂，要讓學生有閱讀的成就感。其次，要養(yǎng)成良好的閱讀習慣。要讓學生進行略讀與精讀相結合，不能顧此失彼。要求學生不能逐詞逐句去閱讀，要保持閱讀的連貫性，從整體上把握文章的脈絡。再次，讓學生養(yǎng)成通過上下句猜詞的習慣，不要每次見到不認識的單詞第一反應就去查字典。（3）選擇合適的閱讀材料。教師必須關注學生的第二課堂，在選擇課外讀物方面要下功夫，選擇讓學生感興趣和讀得懂的讀物。首先要選擇的英語讀物要生動有趣，提高學生閱讀的興趣，把學生的求知欲調動起來。其次，要選擇與實際生活比較接近的文章。這些內容比較適合初中生閱讀，因為這些內容中學生都比較熟悉，可以加深對文章的理解。與此同時，還要注重選擇的多樣性，讓學生增加知識，提高能力。（4）要拓展知識面，擴展視野。學習英語像學習語文一樣，不能只關注著本學科的學習，還要廣泛閱讀，博覽群書。因為英語是一門語言學科，要學好英語要掌握大量的材料，這些包括物理、化學、地理、歷史等學科內容。通過學生對其他學科的大量閱讀，拓展了學生的知識面，也加深了學生對英語文章的理解深度。一、前言顧名思義，數(shù)控加工技術課程是一門理論與實踐相結合的學科，尤其是它的實踐性，必須引起教師和學生的注意。如果教師只在課堂上對學生傳授數(shù)控加工技術的理論知識，而不讓學生親臨現(xiàn)場感受數(shù)控加工技術的具體操作，是不可能很好地培養(yǎng)起學生的應用能力的。他們日后走上工作崗位也不能很好地適應工作的要求。實踐證明，在數(shù)控加工技術課程教學中使用實訓法，可以將理論知識應用于實踐，鞏固學生理論的同時也幫助他們不斷提高實踐能力。本文主要談談實訓法在數(shù)控加工技術課程教學中的應用，具有一定的現(xiàn)實意義和指導意義。二、數(shù)控加工技術課程教學中的實訓法教師要帶領學生走進實訓現(xiàn)場，以實際加工現(xiàn)場對學生講解知識，這種實訓法的應用可以有效調動學生的學習積極性和主動性。（一）安全實訓。在授課時，教師首先要告訴學生，在進行數(shù)控加工時一定要注意自身的安全，只有嚴格遵守安全知識，才能避免安全事故，避免產生人身傷害。安全實訓知識一般包括：工作時不允許戴手套，但是一定要配帽，女生一律不允許穿高跟鞋進入現(xiàn)場；還有工量具的放置等。為了引起學生的重視，教師可以為學生列舉一些由于不遵守安全操作規(guī)則而引發(fā)的事故，讓學生謹記于心，保護自身的安全。（二）機床實訓。數(shù)控加工技術課程必定要接觸到機床。首先，教師要讓學生熟悉機床，教師可以利用現(xiàn)代多媒體技術先向學生講解一些關于機床的基本知識，如床身、絲軸、主軸、尾架等。利用多媒體講解，只是為了給學生一個系統(tǒng)的認知。當?shù)搅爽F(xiàn)場后，教師要在實際機床上為學生做進一步講解，講解步驟要細致，面面俱到，以此促使學生對機床結構有一個清晰認識。學生熟悉機床結構之后，教師要向學生介紹機床的開關機順序，講解機床面板上所有按鍵的名稱和作用，并且教師要在實際機床上為學生演示，保證操作與講解相一致，使學生得到進一步的體會。教師還要為學生講授機床操作的具體事項，如站姿、動作等。當教師講解完一部分內容之后，要讓學生進行訓練，這樣可以及時鞏固學生所掌握的理論知識。在學生進行訓練前，教師可以將全班學生分成若干組，讓學生注意自己組員操作機床的動作和姿態(tài)，及時指出不足，共同進步。（三）零件定位與裝夾實訓。數(shù)控加工技術比較復雜，教師要為學生打好基礎，避免將知識一股腦地傳授給學生，反而會讓學生不知所措，無從下手。首先，教師可以提前在課堂上講解零件如何在三爪、四爪卡盤上進行裝夾，為學生的實際操作奠定理論基礎。之后，到了現(xiàn)場之后，教師必須為學生親自演示如何在三爪卡盤和四爪卡盤上裝夾工件，告知學生如何使用卡盤扳手、如何配合卡盤扳手和加力套筒。還要對學生的身體站姿加以提點，告知學生如何使用腰部的力量處理工件。之后，教師要讓學生親自上機床感受，將全班分組，讓學生互相點評彼此的站姿、做法等，以此及時糾正做得不對的地方。必須指出的是，在演示過程中教師還須穿插給學生講解磁力表座和百分表的使用方法，將知識循序漸進系統(tǒng)地傳授給學生。（四）刀具安裝與對刀實訓。教師在現(xiàn)場可以拿著實際刀具為學生講解刀具的相關知識，如數(shù)控刀具種類、刀片的型號、如何根據實際需要選擇合適的刀具、如何在刀架上安裝刀具等，讓學生對刀具及其安裝有一個系統(tǒng)的認知。教師要在機床上為學生演示如何安裝刀具，演示刀具主偏角和副偏角的控制、刀架上鎖緊螺釘?shù)恼_使用等。在教師完成講解之后，學生要實際感受一下數(shù)控刀具，形成一個清晰的感受。學生學會安裝刀具之后，教師要教會學生如何對刀。為學生講解當?shù)都苌现挥幸话训毒邥r的對刀原理、步驟以及刀具參數(shù)設置，以淺入深，慢慢拓展到當?shù)都苌嫌卸喟训毒邥r的對刀原理步驟和刀具參數(shù)的設置。在講解過程中，教師必須有足夠的耐心，讓學生及時提出自己不明白的地方，切不可將所有問題堆積到一起，這樣會讓學生不知所措。（五）手動與機動切削實訓。當學生對機床、零件、刀具等都形成了鞏固的知識體系后，教師要帶領學生訓練手動與機動切削。這個步驟要運用之前所學到的知識，教師必須保證學生的底子已經打好方可進行這一步。教師要為學生詳細講解手動和機動切削零件的原理和步驟，告訴學生如何使用手搖脈沖發(fā)生器及倍率、調整機動進給速度，并對手動和機動切削進行比較，讓學生初步掌握數(shù)控加工技術。（六）教會學生按照圖紙進行程序編程并進行調試。手動與機動切削實訓完成之后，教師要讓學生進行數(shù)控加工的實際操作了。教師要引導學生閱讀零件圖樣，充分了解圖樣的技術要求，如形位公差、工件的材料與硬度等。然后，讓學生根據零件圖樣的要求進行工藝分析，并根據工藝分析制定出數(shù)控加工所需要的一切工藝信息。之后教師要讓學生根據零件圖和制定的加工工藝方案，按照所用數(shù)控系統(tǒng)規(guī)定的指令代碼及程序格式進行數(shù)控編程。再根據之前所學過的機床知識調整機床，進行首件試加工，以進一步修改加工程序，并對現(xiàn)場問題進行有效處理，直到加工出符合圖紙要求的零件。這樣的步驟完成之后，學生就掌握了數(shù)據加工技術。三、結束語數(shù)控加工技術課程的重要性不言而喻。使用數(shù)控機床加工零件，可以帶來很高的經濟效益，不僅表現(xiàn)在質量好、廢品率低、生產效率高，還能縮短生產周期、減少工藝裝備等。所以教師可以采用實訓法教授課程，讓學生掌握好這門課程，能將理論與實踐有機結合，熟練使用數(shù)據加工技術，為日后走上工作崗位奠定扎實的基礎?？诜堤撬幹委熯M展1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！诜堤撬幙诜堤撬幹委熯M展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位↑格列奈類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血紅蛋白（%）<6.56.5-7.5>7.5血壓（mmHg）<130/80>130/80-≥140/90

體重指數(shù)（Kg/m2）M<25M<27M≥27F<24F<26F≥26

總膽固醇（mmol/L）<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.52型糖尿病控制目標良好一般不良IDF/WPR2002血漿葡萄糖（mmol/L）空腹4.4-6.12型糖尿病的治療目的控制24小時血糖在合理范圍內減少尿糖排出量控制餐后血糖使HbA1C控制在理想范圍降糖的同時，有降脂改善微循環(huán)作用最終目的是延緩、減少、杜絕大、微血管并發(fā)癥。2型糖尿病的治療目的控制24小時血糖在合理范圍內口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者口服降糖藥適應癥用于治療2型糖尿病

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無嚴重低血糖

使用口服藥的注意要點

（1）個體化

（2）隨機性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素 可與B細胞膜上的SU受體特異性結合關閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細胞內Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物作用機理刺激胰島B細胞分泌胰島素磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導致永久性神經損害可能的心血管不良反應--有爭論

UGDP認為磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應磺脲類藥物的副作用磺脲類主要副作用為低血糖---低血糖發(fā)口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件口服降糖藥治療進展課件去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點瑞格列奈的結合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點C瑞格列奈藥代動力學

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400瑞格列奈藥代動力學服藥后時間(分鐘)01002002520輕中度腎功能不全時，瑞格列奈無蓄積作用92%

經糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物輕中度腎功能不全時，92%經糞膽途徑排出，無腎毒性作用雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小腸葡萄糖的轉換雙胍類藥物種類雙胍類藥物的藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除雙胍類藥物的藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收雙胍類藥物優(yōu)點

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g治療劑量內二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒應用范圍廣泛，可用于IGT干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞具有調脂、抗凝作用雙胍類藥物優(yōu)點

（二甲雙胍）降糖作用明顯，存在劑量—效應關系雙胍類藥物副作用常見有消化道反應 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物副作用常見有消化道反應胰島素增敏劑胰島素增敏劑噻唑烷二酮類藥物化學結構匹格列酮NSHCl.NH3CN.C4H4O4NSSCH3NNOOOOOOOOOOCH3CH3H3CHOCH3羅格列酮曲格列酮噻唑烷二酮類藥物化學結構匹格列酮NSHCl.NH3CN.C4格列酮類的作用機制

格列酮類的作用機制格列酮類的作用機制β-細胞胰島素分泌？脂肪細胞噻唑烷二酮類肝臟肝糖產生葡萄糖攝取肌肉↓血漿FFA↑胰島素敏感性=↑葡萄糖轉化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪細胞數(shù)目↓leptin和TNF-α分泌(?)?格列酮類的作用機制β-細胞胰島素分泌？脂肪細胞噻唑烷肝臟肝糖噻唑烷二酮類的作用機理(2)

促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導的葡萄糖攝取噻唑烷二酮類的作用機理(2) 促進外周組織胰島素引起GLUT羅格列酮增強脂肪細胞胰島素

激活的GLUT-4轉位

denovo

合成胰島素羅格列酮顯著延長GluT1,GluT4的mRNA半衰期而增加其表達轉位

葡萄糖Youngetal.Diabetes.1995:44:1087-1092羅格列酮增強脂肪細胞胰島素

激活的GLUT-4轉位

denTZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.兩者均能被廣泛的代謝85%23%經糞便排泄64%3%經尿液排泄曲格列酮羅格列酮TZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageTZD的常用劑量藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert處方時應與磺脲類藥物或胰島素合用TZD的常用劑量藥物 常用劑量Rosiglitazon噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細胞減少噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學達峰時間：1－1.5小時半衰期：2.7-9.6小時片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mgα-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動力學α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發(fā)酵導致腹脹、腹痛、腹瀉α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用 主要副作用為消化道反應，結腸部口服藥物的聯(lián)合應用△聯(lián)合治療理論基礎

單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差△聯(lián)合治療的目的

改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護