山大手術(shù)學(xué)講義03圍手術(shù)期處理

第三章圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備的目的是使病人具備良好的生理?xiàng)l件和充分的心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性和安全性。手術(shù)是治療外科疾病的重要手段，但是手術(shù)和麻醉的本身又具有創(chuàng)傷性，在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中以及術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，這種損傷不僅會(huì)加重病人的生理負(fù)擔(dān)，而且接受手術(shù)的病人難免會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理壓力。因此，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的檢查，充分掌握病人的生理和心理情況，根據(jù)實(shí)際情況做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具備良好的生理?xiàng)l件和充分的心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性和安全性。手術(shù)后，要采取綜合的治療措施，盡快地恢復(fù)生理功能，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，使病人盡快康復(fù)。一、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行所必須的，并且和疾病的輕重緩急、手術(shù)的大小有著非常密切的關(guān)系。一般按手術(shù)的期限手術(shù)可分為三類：①急癥手術(shù)：此類手術(shù)需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)行手術(shù)，如外傷性脾破裂、腸破裂等。如果合并呼吸道窒息或胸腹腔大血管破裂等非常危險(xiǎn)的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間緊急手術(shù)以搶救生命。②限期手術(shù)：此類手術(shù)的實(shí)施時(shí)間有一定限度，不宜過(guò)久延遲，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好準(zhǔn)備。如胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤根治術(shù)。③擇期手術(shù)：此類手術(shù)手術(shù)的實(shí)施時(shí)間早晚對(duì)手術(shù)的效果影響不大，因此，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。如胃、十二指腸潰瘍所需的胃大部切除術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。

手術(shù)前不僅要注意外科疾病本身，而且還要對(duì)病人的全身情況有充分的了解，盡可能注意那些影響病程進(jìn)程的潛在因素，如心、肺、肝、腎等重要臟器的功能情況，了解內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況和病人的心理狀態(tài)等。因此，必須詳細(xì)了解病史、全面的體格檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查以外，還要針對(duì)有可能影響手術(shù)效果的重要臟器的功能進(jìn)行檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，增強(qiáng)病人的手術(shù)耐受力，提高手術(shù)的安全性。

一般病人的手術(shù)耐受力可分為兩類：①耐受力良好：外科性疾病對(duì)全身的影響較少，或有一定影響，但通過(guò)治療可以糾正；病人的全身情況良好，重要臟器無(wú)器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。此類病人術(shù)前可以只行一般性準(zhǔn)備，無(wú)須特殊準(zhǔn)備。②耐受力不良：外科性疾病已對(duì)全身造成明顯不良影響；病人全身狀況欠佳，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能已失代償或?yàn)l臨失代償。此類病人術(shù)前應(yīng)做非常積極的和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善以后再行手術(shù)。

（一）一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備和生理準(zhǔn)備

1．心理準(zhǔn)備術(shù)前由于病人對(duì)自身疾病的擔(dān)憂和對(duì)陌生環(huán)境的不適應(yīng)可能會(huì)產(chǎn)生一些恐懼、緊張、焦慮等情緒，這些心理變化會(huì)對(duì)病人的生理產(chǎn)生不良影響，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從關(guān)懷和鼓勵(lì)出發(fā)，針對(duì)病情、手術(shù)的必要性、可能取得效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程或預(yù)后等，以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z(yǔ)言給病人作適當(dāng)?shù)慕忉專匀〉貌∪说男湃魏团浜?，使病人以積極的心態(tài)接受手術(shù)和術(shù)后的治療。同時(shí)將上述情況詳細(xì)給病人家屬解釋和介紹，取得病人家屬的信任和同意，共同作好病人的心理準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2．生理準(zhǔn)備調(diào)整病人的生理狀態(tài)，使病人能夠在較好的狀態(tài)下安全渡過(guò)手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程。（1）為適應(yīng)術(shù)后生活改變的鍛煉術(shù)前練習(xí)床上大小便；教會(huì)病人如何咳嗽、咳痰，以免因術(shù)后刀口疼痛不敢咳嗽而引起肺部感染；術(shù)前兩周應(yīng)停止吸煙。（2）輸血輸液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定術(shù)前即有水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和貧血者，均應(yīng)于術(shù)前予以糾正。施行大中手術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)配血型和交叉試驗(yàn)，備好血以便手術(shù)中之需。另外，大手術(shù)前多應(yīng)給病人輸一定量的液體，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境。（3）預(yù)防感染包括術(shù)前采取多種措施提高病人的體質(zhì)和抵抗力，如對(duì)術(shù)前身體已有的感染灶應(yīng)及時(shí)處理治療；術(shù)前不可與有感染存在的病人接觸；有上呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員禁止進(jìn)入手術(shù)室；手及手臂有感染者禁止進(jìn)入手術(shù)室；禁止閑雜人員自由出入手術(shù)室；嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員的數(shù)量，一般不要超過(guò)3人；手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，盡可能減少組織的挫滅和損傷，這些都是防止感染的重要環(huán)節(jié)和步驟。有時(shí)臨床上對(duì)有些情況可以于術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，其適應(yīng)癥是：①手術(shù)涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)，如化膿性闌尾炎手術(shù)、急性乳腺炎行膿腫切開(kāi)術(shù)等；②腸道手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，多用口服滅滴靈清潔腸道細(xì)菌；③大手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大；④開(kāi)放性損傷，創(chuàng)面已污染或軟組織廣泛損傷，創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或難以徹底清創(chuàng)的創(chuàng)傷手術(shù)；⑤惡性腫瘤手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦手術(shù)中需植入人工制品的手術(shù)，如人工瓣膜置換術(shù)；⑧臟器移植術(shù)，如心臟移植、腎移植等。（4）胃腸道準(zhǔn)備為防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐導(dǎo)致誤吸引起窒息或吸入性肺炎，一般成人術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁飲。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)有幽門梗阻的病人術(shù)前還應(yīng)插胃管，一方面可以進(jìn)行胃腸減壓，另一方面還可以進(jìn)行洗胃，以減輕胃粘膜水腫。通常對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)行肥皂水灌腸，排出積存在腸內(nèi)的糞便，以減輕術(shù)后腹脹。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)日晨進(jìn)行清潔灌腸，還應(yīng)于術(shù)前2～3天開(kāi)始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。（5）熱量、蛋白質(zhì)和維生素的供給手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)本身的創(chuàng)傷以及手術(shù)后飲食的限制，不僅使機(jī)體能量的消耗增加，而且會(huì)造成熱量、蛋白質(zhì)及維生素的攝入不足，從而影響了機(jī)體組織的修復(fù)和創(chuàng)口的愈合，削弱了機(jī)體抗感染的能力，容易發(fā)生并發(fā)癥。因此，對(duì)于擇期或限期手術(shù)的病人，應(yīng)給與一定時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可以通過(guò)口服或靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳、蛋白質(zhì)和維生素等物質(zhì)。（6）其他手術(shù)前一夜檢查并確定術(shù)前準(zhǔn)備的完善情況。當(dāng)晚可給與鎮(zhèn)靜劑，可口服或肌注，以保證良好的睡眠。如果病人體溫升高,而且與疾病本身無(wú)關(guān),應(yīng)停止手術(shù)，或女性病人月經(jīng)來(lái)潮也應(yīng)停止手術(shù)，待體溫正常或月經(jīng)過(guò)后再行手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)排空膀胱；下腹部手術(shù)或估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)應(yīng)于術(shù)前留置導(dǎo)尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)，一方面可以使盆腔視野增大，另方面也可避免損傷膀胱和盆腔臟器。胃腸道手術(shù)術(shù)前常規(guī)插胃管，以便術(shù)后行胃腸減壓。有活動(dòng)義齒的病人術(shù)前應(yīng)取下，以免麻醉或手術(shù)過(guò)程中脫落誤吸、誤咽。（二）特殊準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)耐受力不良的病人，在做好一般術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，還應(yīng)根據(jù)病人的特殊情況做好特殊準(zhǔn)備。1．營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常隨著人們生活水平的提高,營(yíng)養(yǎng)不良病人目前已不多見(jiàn)，尤其是單純性營(yíng)養(yǎng)不良更是少見(jiàn)。但伴隨疾病而引起的營(yíng)養(yǎng)不良很常見(jiàn)，病人多伴有低蛋白血癥、貧血、血容量不足等，病人對(duì)失血、休克的耐受能力降低。貧血、低蛋白血癥可引起組織水腫，影響切口的愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人抵抗力低下，容易并發(fā)感染，明顯增加手術(shù)死亡率。腫瘤或腸疾病導(dǎo)致體重減輕大于20%時(shí)，病人術(shù)后的感染率將升高3倍以上，手術(shù)死亡率增加。對(duì)于此類病人術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正，使血漿清蛋白達(dá)到或接近正常水平。一般對(duì)于擇期手術(shù)的病人血漿清蛋白水平在30～35g/L者，術(shù)前在一定時(shí)間內(nèi)可以多食富含蛋白質(zhì)的食物予以補(bǔ)充糾正；限期手術(shù),或血漿清蛋白低于30g/L，則應(yīng)輸入血漿、人血白蛋白制劑在短時(shí)間內(nèi)予以糾正。2．高血壓血壓在160/100mmHg（21.3/13.3kPa）以下的病人無(wú)須特別處理，術(shù)中注意心電監(jiān)護(hù)。血壓過(guò)高麻醉或手術(shù)過(guò)程中由于機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài)，血壓波動(dòng)過(guò)大容易并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭。因此，術(shù)前應(yīng)選擇對(duì)病人合適有效的降壓藥，使血壓穩(wěn)定在一定水平，一般不要求將血壓降至正常水平后再行手術(shù)。無(wú)論病人以往有無(wú)高血壓，進(jìn)入手術(shù)室以后病人因過(guò)度緊張而使血壓急驟升高，經(jīng)處理以后血壓不降或不穩(wěn)者，應(yīng)和麻醉師共同協(xié)商處理，可根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)和緩急，決定是否停止或延期手術(shù)，以保證安全。3．心臟病伴有心臟疾病的病人手術(shù)的耐受力不良，手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者，大約為無(wú)心臟病者的2.8倍。因此，對(duì)有心臟病的病人應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的檢查，正確判斷其手術(shù)耐受力，做好術(shù)前準(zhǔn)備，確保病人手術(shù)的安全。不同類型心臟病其手術(shù)的耐受力不同：①非紫紺型先天性心臟病、風(fēng)心病和高血壓性心臟病病人，心律正常但無(wú)心力衰竭，此類病人手術(shù)耐受力良好；②冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，有房室傳導(dǎo)阻滯的病人手術(shù)耐受力較差，應(yīng)做充分的術(shù)前準(zhǔn)備；③急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭的病人，手術(shù)耐受力極差，一般除急癥手術(shù)以外應(yīng)延期手術(shù)，待心臟情況好轉(zhuǎn)以后再?zèng)Q定是否手術(shù)。心臟病病人術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意的事項(xiàng)如下：①對(duì)長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥已有水、電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。②對(duì)伴有貧血的病人由于攜氧能力降低，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸新鮮血予以糾正。③伴有心律失常的病人，如為偶發(fā)的室性期外收縮，可以不作特別處理。如為心房纖顫伴有心室率增快達(dá)100次/分以上者，可以用西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜脈推注。也可口服心得安10mg，每日3次；已確診為冠心病且已出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者，心室率50次/分以下者，應(yīng)進(jìn)行有效的內(nèi)科治療，術(shù)前用阿托品0.5～1mg肌注，使心律盡可能控制在正常范圍內(nèi)。④急性心肌梗塞病人在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以后無(wú)心絞痛發(fā)作，可以在嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)前提下施行手術(shù)。已發(fā)生心力衰竭的病人應(yīng)在控制心衰3～4周以后，再進(jìn)行手術(shù)。4．呼吸系統(tǒng)疾病呼吸功能障礙時(shí)，病人的表現(xiàn)是輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)呼吸困難，此類病人術(shù)后肺部并發(fā)癥如低癢血癥、肺不張和肺炎的發(fā)生率增加，臨床上比較常見(jiàn)的是哮喘和肺氣腫，這兩種疾病屬慢性阻塞性肺功能不全；吸煙、有重度咳嗽、肥胖、有胸部或上腹部大手術(shù)的病人。此類病人手術(shù)前必須進(jìn)行X線胸片、心電圖、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。術(shù)前準(zhǔn)備包括：①至少術(shù)前2周應(yīng)禁煙，幫助和鼓勵(lì)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量，有利于呼吸道分泌物的排出。②術(shù)前應(yīng)用氨茶堿、麻黃素等藥物擴(kuò)張支氣管，應(yīng)用異丙腎上腺素做霧化吸入劑，可增加肺活量，對(duì)阻塞性肺功能不全性疾病有較好療效。對(duì)經(jīng)常發(fā)作的哮喘病人，應(yīng)口服地塞米松，可以減輕支氣管黏膜的水腫。③對(duì)于痰液稠厚不易咳出的病人，可以用蒸汽吸入，或口服稀化痰液的藥物，使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)?？饶撎嫡?，術(shù)前3～5日開(kāi)始用抗生素，并作體位引流。④麻醉前用藥的劑量不可過(guò)大，以免引起呼吸抑制。阿托品類藥物也應(yīng)適量，以免加重痰液的稠度，使痰液不易咳出。⑤重度肺功能不全合并呼吸系統(tǒng)感染的病人，術(shù)前應(yīng)積極改善肺功能，用抗生素控制感染。⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)可以推遲至感染治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)聯(lián)合大劑量使用抗生素，不用吸入麻醉。5．肝臟疾病臨床上常見(jiàn)的肝臟疾病是肝炎和肝硬化，而且有些病人可以沒(méi)有明顯的病史和臨床癥狀，因此，對(duì)所有病人術(shù)前均應(yīng)做各種肝功能檢查，以便對(duì)病人的肝臟功能有全面的了解，發(fā)現(xiàn)隱匿的肝功能損害者。對(duì)肝功能不全的病人，術(shù)前應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，如保肝治療，給與高糖高蛋白飲食，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。也可小量多次輸新鮮血，或人清蛋白，以糾正貧血低蛋白血癥；還應(yīng)補(bǔ)充多種維生素（B、C、K等）。有腹水者，應(yīng)給與利尿劑減少腹水。一般輕度肝功能損害，多不影響手術(shù)耐受力；重度或?yàn)l臨失代償者，應(yīng)在嚴(yán)格長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備以后，才能進(jìn)行手術(shù)；肝功能嚴(yán)重受損，且有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸以及急性肝炎者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。6．腎臟疾病麻醉和手術(shù)都會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響。故此，對(duì)有腎臟疾病的病人，都要進(jìn)行腎功能檢查?？梢圆?4小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮的水平來(lái)判斷腎功能的情況。一般腎功能損壞可以分為三級(jí)：輕度、中度、重度。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度改善腎功能。手術(shù)的耐受力和腎功能的損害程度有關(guān)，腎功能損害愈重其手術(shù)耐受力愈差。對(duì)輕中度腎功能損害，可以經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療以后施行手術(shù)；重度損害，應(yīng)在透析治療以后手術(shù)。7．腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人外，凡是正在使用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能有不同程度的損害，因此，應(yīng)在術(shù)前2日開(kāi)始使用氫化考的松，每日100mg；手術(shù)當(dāng)日（第3日）可給300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)病人病情的變化決定使用的劑量和停藥時(shí)間。8．糖尿病從各個(gè)方面分析糖尿病病人手術(shù)耐受力差，因此，術(shù)前應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，控制血糖，糾正已存在的水電解質(zhì)紊亂和酸中毒。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

大手術(shù)前，應(yīng)將血糖控制在輕度升高的狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L），尿糖+～++，比較合適。如此既不會(huì)因胰島素過(guò)多引起低血糖，也不會(huì)因胰島素過(guò)少引起酸中毒。

手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，盡可能縮短術(shù)前禁食時(shí)間，以免發(fā)生酮癥酸中毒。術(shù)中若需輸入葡萄糖溶液，可按5∶1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液里加入胰島素。術(shù)后每4～6小時(shí)測(cè)一次血糖，據(jù)此確定胰島素的用量。一般尿糖++++，用12U；+++給8U；++用4U；+可以不用胰島素。二、術(shù)后處理病人接去手術(shù)以后，病房就應(yīng)準(zhǔn)備好床位、術(shù)后所需的物品用具，如輸液架、氧氣瓶、胃腸減壓器、引流瓶等。病人送回病房以后，將病人輕輕移至病床上，注意各種引流管，避免搬動(dòng)過(guò)程中使引流管脫出。然后接好各種引流管。在病人未完全清醒以前，不要貼身使用熱水袋，以免導(dǎo)致?tīng)C傷。保持病房安靜，使病人得到很好的休息。（一）監(jiān)護(hù)1．生命體征的監(jiān)護(hù)接受中小手術(shù)情況穩(wěn)定的病人，術(shù)后當(dāng)天每隔2～4小時(shí)測(cè)脈搏、呼吸、血壓一次，了解生命體征的情況；大手術(shù)或病情不穩(wěn)定的病人，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，每隔30～60分鐘測(cè)一次，直至情況穩(wěn)定以后。對(duì)病情不穩(wěn)定者，應(yīng)置于ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定。觀察過(guò)程中應(yīng)特別注意有無(wú)呼吸道阻塞，刀口、胸、腹腔內(nèi)有無(wú)出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)，以便及時(shí)處理。2．中心靜脈壓大手術(shù)或術(shù)中有休克、大出血的病人，術(shù)后應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)檢測(cè)中心靜脈壓，可以了解體液平衡的情況以及指導(dǎo)輸液情況；如果病人合并有心肺功能異常，也可使用Swan—Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及混合經(jīng)脈血氧分壓等。3．體液平衡大手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記錄出入量及各種引流的丟失量，以便評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。對(duì)施行大手術(shù)的病人應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察術(shù)后尿量的改變并予以記錄，因?yàn)槟蛄渴欠从成鞴傺汗嗔髑闆r的重要指標(biāo)。4．其他視病人的情況、手術(shù)的大小和方式不同，采取特殊的監(jiān)測(cè)，如顱腦手術(shù)術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的情況；血管疾病的病人術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)四肢末梢循環(huán)的情況。（二）臥位和體位手術(shù)后根據(jù)麻醉的方式、病人全身情況的穩(wěn)定與否、手術(shù)的方式以及疾病的性質(zhì)等方面選擇病人的體位。一般全麻尚未完全清醒的病人宜采取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，以免誤吸窒息。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的病人，應(yīng)采取平臥位或頭略低平臥位12小時(shí)，防止腦脊液外滲導(dǎo)致頭痛。硬脊膜外麻醉術(shù)后平臥位6小時(shí)后，可以采取半臥位或半坐位。局麻手術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式的要求取不同體位。無(wú)論什么體位其目的是使病人舒適，利于觀察病情和治療。顱腦手術(shù)后，如果無(wú)休克或昏迷，可以采取頭高（150～300）腳低的斜坡體位，利于引流和呼吸。頸胸手術(shù)后，采取高半坐位；腹部手術(shù)，采取低半坐位或斜坡臥位，可以減少腹壁張力。脊柱或臀部手術(shù)，宜采用俯臥位或仰臥位。休克病人宜采取休克體位，即下肢抬高200，頭部和軀干抬高50。（三）活動(dòng)和起床手術(shù)后原則上應(yīng)早期進(jìn)行活動(dòng)，以便縮短臥床時(shí)間。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，利于排痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并且可以改善全身血液，促進(jìn)刀口愈合。早期活動(dòng)還可以促進(jìn)下肢靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。另外，早期活動(dòng)還可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膀胱收縮的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。合并有休克、心衰、嚴(yán)重感染、活動(dòng)性出血經(jīng)治療穩(wěn)定者以及衰弱者，多處骨與關(guān)節(jié)手術(shù)需特殊固定的病人，應(yīng)限制活動(dòng)，以放移位。早期活動(dòng)的程度應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。麻醉清醒以后，應(yīng)鼓勵(lì)其作深呼吸，四肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，間斷翻身，足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸，使下肢肌肉松弛和收縮交替，促進(jìn)靜脈回流。幫助病人咳痰，必要是可以給與霧化吸入，使痰液易于咳出。術(shù)后2～3天就可以試著下床活動(dòng)，但要注意不要突然起立，以免暈倒摔傷。（四）飲食和輸液手術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間和手術(shù)的大小、范圍以及是否胃腸道手術(shù)有關(guān)，一般可以根據(jù)以下兩種情況決定：1．非腹部手術(shù)進(jìn)食時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小和麻醉的方式來(lái)決定。一般體表或四肢手術(shù)，全身反應(yīng)較輕，術(shù)后即刻進(jìn)食；手術(shù)較大范圍大、術(shù)后反應(yīng)大的病人，應(yīng)觀察2～4天，待穩(wěn)定以后再進(jìn)食。

局麻手術(shù)后，無(wú)不適即刻進(jìn)食；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，術(shù)后3～6小時(shí)根據(jù)需要進(jìn)食；全麻病人應(yīng)待麻醉清醒以后，無(wú)惡心、嘔吐以后，才可進(jìn)食。2．腹部手術(shù)胃腸道手術(shù)一般需禁食24～48小時(shí)，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣以后，拔除胃管，可以逐步少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病人的反應(yīng)逐步過(guò)渡到全量流質(zhì)飲食。一般在術(shù)后5～6天開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)，第7～9天可以恢復(fù)普通飲食。病人在進(jìn)食和少量進(jìn)食期間，應(yīng)給于病人靜脈輸液治療，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和術(shù)后愈合的需要。一般可以給于葡萄糖溶液、生理鹽水、氨基酸及脂肪乳劑等，以維持機(jī)體之需。如果需長(zhǎng)期禁食，則可經(jīng)靜脈給于高營(yíng)養(yǎng)液。（五）刀口拆線及愈合記錄刀口拆線的時(shí)間應(yīng)根據(jù)切口的部位、局部血液供應(yīng)情況和病人的年齡來(lái)決定。一般頭、面、頸部切口在術(shù)后4～5日拆線；下腹部、會(huì)陰部6～7日拆線；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日拆線；四肢10～12日，靠近關(guān)節(jié)處應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)；減張線應(yīng)在術(shù)后14日拆線。青少年可以適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，老年人或營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。切口拆線時(shí)，對(duì)于初期完全縫和的切口應(yīng)紀(jì)錄切口的情況。一般這種切口可分為三類：①清潔切口（I類切口）。②可能污染的切口（II類切口）。③感染切口（III類切口）。切口的愈合也分為甲、乙、丙三級(jí)。使用上述切口分類和愈合分級(jí)的方法，觀察并紀(jì)錄手術(shù)切口的情況。如乳腺癌改根治術(shù)后切口愈合良好，應(yīng)記錄為“I/甲”；胃大部切除術(shù)后愈合良好，應(yīng)記錄為“II/甲”。

（六）引流物的觀察與處理根據(jù)手術(shù)的方式和面積不同,采用不同的引流物,可以分別放在切口、體腔(如胸、腹腔引流管等)和空腔臟器(如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等)。淺表切口滲液較多可以放置橡皮引流條；體腔引流,一般放置引流管。術(shù)中放置引流管時(shí)要經(jīng)常查看引流管的位置，固定時(shí)應(yīng)注意不要將縫線縫到引流管上，以免導(dǎo)致術(shù)后拔管困難，或?qū)⒁鞴馨螖嗔粼隗w內(nèi)；術(shù)后要常查看引流管的通暢情況,有無(wú)阻塞、脫出、扭曲等情況。換藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔,將露在體外的部分妥善固定,以免滑入體內(nèi)或脫出體外。應(yīng)觀察引流液的量和顏色并做記錄。待引流量減少直至沒(méi)有后可以拔除引流管。拔除引流物的時(shí)間一般是：橡皮條引流一般在術(shù)后1～2天拔除；煙卷引流多在術(shù)后4～7天拔除；引流管一般根據(jù)具體情況決定拔除時(shí)間。拔除引流物時(shí)無(wú)論引流條還是引流管，應(yīng)注意觀察引流物的完整與否。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣以后,即可拔除。（七）術(shù)后各種不適的處理1．疼痛無(wú)論何種麻醉，麻醉藥效消失以后，手術(shù)切口受到刺激就會(huì)引起疼痛，諸如咳嗽、翻身、四肢的移動(dòng)等都會(huì)引起或加重切口的疼痛，因此，病人往往采取比較舒適的體位而不愿活動(dòng)。一般手術(shù)切口的疼痛在術(shù)后24小時(shí)最劇烈，2～3天后逐漸疼痛減輕。切口持續(xù)疼痛，或疼痛減輕以后又加劇，多提示切口有血腫，或炎癥、膿腫，因此，遇此類情況應(yīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。處理原則:切口疼痛可以引起病人痛苦,嚴(yán)重者還可以影響各器官的生理功能,因此，必須有效的解除。首先應(yīng)指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí),應(yīng)用手按扶傷口部位,以減少對(duì)傷口張力刺激引起的疼痛。一般術(shù)后,尤其對(duì)非胃腸道手術(shù)的病人，術(shù)后切口疼痛可以口服鎮(zhèn)定止痛類藥物,可以取得較好的效果。大手術(shù)后1～2日內(nèi)，常需用哌替啶作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時(shí)可間隔4～6小時(shí)重復(fù)使用。胃腸道手術(shù)，術(shù)后不能口服鎮(zhèn)痛藥的也可以肌注鎮(zhèn)痛藥。2.發(fā)熱發(fā)熱是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，一般升高幅度在1.00C左右，多為術(shù)后吸收熱所致，一般于術(shù)后2～3天消退。如體溫升高幅度過(guò)大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應(yīng)尋找原因。一般常見(jiàn)的原因?yàn)椋焊腥?、致熱原、脫水等。術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)發(fā)熱，常常是由于代謝性或內(nèi)分泌異常，低血壓，肺不張和輸血反應(yīng)。術(shù)后3～6日內(nèi)發(fā)熱，要警惕感染的可能。如靜脈內(nèi)溜置輸液導(dǎo)管，時(shí)間較長(zhǎng)容易引起靜脈炎、導(dǎo)管引起的敗血癥，甚至膿毒癥；留置導(dǎo)尿管有可能并發(fā)尿路感染；術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中無(wú)菌原則掌握不好等術(shù)后手術(shù)切口和肺部容易發(fā)生細(xì)菌感染。如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意是否由更為嚴(yán)重的并發(fā)癥所引起，如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等。

處理原則：①應(yīng)用退燒藥物或物理降溫法對(duì)癥處理外。②從病史和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進(jìn)行分析，進(jìn)行如胸部X線片，創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等。明確診斷并作針對(duì)性治療。3.惡心，嘔吐術(shù)后惡心，嘔吐的常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后，即可停止。其他原因如顱內(nèi)壓增高，糖尿病酸中毒，尿毒癥，低鉀，低鈉等。如腹部手術(shù)后，反復(fù)嘔吐，又可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。

處理原則：除了應(yīng)用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應(yīng)著重查明原因，進(jìn)行針對(duì)性治療。原因不明時(shí)，可以先給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等藥物對(duì)癥治療；有胃潴留應(yīng)行胃腸減壓。4.腹脹術(shù)后早期腹脹一般是由于手術(shù)刺激腹膜，胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所至。隨著胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，即可自行緩解。如手術(shù)后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒(méi)有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)氣過(guò)水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其他原因（如腹內(nèi)疝等）所引起的機(jī)械性腸梗阻。應(yīng)進(jìn)一步檢查和處理。

嚴(yán)重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸功能，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外，對(duì)胃腸吻合口和腹壁切口的愈合也將發(fā)生影響，故需及時(shí)處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓、放置肛管排氣以及高滲溶液低壓灌腸等。如非胃腸道手術(shù)，亦可應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，如新斯的明足三里注射封閉；也可使用針灸刺激暢蠕動(dòng)恢復(fù)，直至肛門排氣。對(duì)于因腹腔內(nèi)感染引起的腸麻痹，或已確定為機(jī)械性腸梗阻者，在嚴(yán)密觀察下，經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療不能好轉(zhuǎn)者，尚需再次手術(shù)。5.呃逆手術(shù)后發(fā)生呃逆者并不少見(jiàn)，多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液。給與鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。實(shí)行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能。此時(shí)，應(yīng)作X線攝片或超聲檢查，一旦明確有膈下感染或積液，需要及時(shí)手術(shù)處理。6.尿潴留手術(shù)后尿潴留較為多見(jiàn)，尤其是老年病人或骨盆、會(huì)陰部手術(shù)及椎管麻醉后多見(jiàn)。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起的膀胱和后尿道擴(kuò)約肌反射性痙攣，以及病人不習(xí)慣在床上排尿等，都是常見(jiàn)原因。手術(shù)后尿潴留可引起尿路感染。凡是手術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，或者雖有排尿但尿量甚少，次數(shù)頻繁，都應(yīng)在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時(shí)處理。處理原則：應(yīng)使病人安靜情緒，必要時(shí)可以使用鎮(zhèn)靜劑以緩解病的緊張情緒，因?yàn)榻辜?、緊張更會(huì)加重?cái)U(kuò)約肌痙攣，使排尿困難。如無(wú)禁忌，可協(xié)助病人坐在床沿或立起排尿。下腹熱敷、輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)定藥解除切口疼痛，或用氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱壁層肌收縮藥物，都能促進(jìn)病人自行排尿。如采用上述措施無(wú)效，則可在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過(guò)500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1～2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復(fù)收縮力。有器質(zhì)性病變，如骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大等，也需要留置導(dǎo)尿管。三、術(shù)后并發(fā)癥的處理手術(shù)后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后應(yīng)采取的治療措施，是術(shù)后處理的一個(gè)重要組成部分。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：一類是各種手術(shù)都可能發(fā)生的并發(fā)癥，另一類適于手術(shù)方式有關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部切除術(shù)后的傾倒綜合癥。后一類將在有關(guān)章節(jié)內(nèi)介紹。(一)術(shù)后出血術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈舒張，結(jié)扎線脫落等，都是術(shù)后出血的原因。

臨床表現(xiàn)和診斷:術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。切口上的敷料被血滲透時(shí)，就應(yīng)懷疑手術(shù)切口有出血。此時(shí)，應(yīng)打開(kāi)敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點(diǎn)，即可診斷。體腔手術(shù)以后出血，由于位置隱蔽，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果嚴(yán)重。腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，如果不是較大的血管出血，早期的臨床表現(xiàn)不一定十分明顯，特別是沒(méi)有放置引流物者，只有通過(guò)密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，才能明確診斷。如果是胸腔手術(shù)以后，從胸腔引流管內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過(guò)100ml，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)：病人煩躁，無(wú)高熱、心臟疾患等原因而心率持續(xù)增快，往往在血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化者，都提示有術(shù)后出血。預(yù)防和治療：手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格止血；結(jié)扎必須規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前必須嚴(yán)格檢查手術(shù)視野，確保無(wú)出血點(diǎn)，這些都是預(yù)防術(shù)后出血的要點(diǎn)。一旦確診為術(shù)后出血，應(yīng)急診探查，徹底止血。（二）切口感染切口感染是指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。細(xì)菌毒力的大小，切口內(nèi)有無(wú)血腫、異物，局部組織有無(wú)血供不良、全身抵抗力削弱等都是切口感染影響因素。臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后3～4日，切口疼痛加重，或減輕后加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染。體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱、痛，或有波動(dòng)感等典型體征?？梢蓵r(shí)，可以做局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開(kāi)，進(jìn)行觀察。有分泌物者，應(yīng)取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查，以便明確診斷，并為選擇有效的抗生素提供依據(jù)。預(yù)防和治療：根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細(xì)；③嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；④加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)采取使用有效的抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者，應(yīng)予切開(kāi)引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。（三）切口裂開(kāi)切口裂開(kāi)可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，大多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù)后，主要原因有：①營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊、縫線太細(xì)、組織對(duì)合不全及腹膜撕裂等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開(kāi)常發(fā)生于手術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出.切口裂開(kāi)分為完全和部分裂開(kāi):前者,切口全層裂開(kāi);后者,除了皮膚縫線完整而未裂開(kāi)外,深層組織全部破裂.

預(yù)防和治療:除根據(jù)其原因采取適當(dāng)措施外,對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性很大的病人,可采用以下預(yù)防方法:①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上,加用全層腹壁減張縫線;②應(yīng)在良好麻醉,腹壁松弛條件下縫合切口,避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂;③及時(shí)處理腹張;④病人咳嗽時(shí),最好平臥,以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降,驟然增加的腹內(nèi)壓力;⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?也有一定的預(yù)防作用。切口完全破裂時(shí),要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口,送手術(shù)室,在良好麻醉的條件下重新縫合,同時(shí)加用減張縫線.鑒于切口裂開(kāi)后常有腸麻痹,所以應(yīng)采取胃腸減壓。切口部分裂開(kāi)的處理,按具體情況而定。（四）肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見(jiàn)于老年人、長(zhǎng)期吸煙或患有急、慢性呼吸道感染者。這些病人肺的彈性回縮能力已經(jīng)削弱；手術(shù)后，又由于呼吸活動(dòng)受到限制，肺泡和支氣管內(nèi)容易積聚分泌物，如不能很好的咳出，就會(huì)阻塞支氣管，造成肺不張。

臨床表現(xiàn)和診斷：多數(shù)為老年、體弱者，尤其是長(zhǎng)期吸煙嗜好的病人。表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快等。頸部氣管可能向患側(cè)偏移。胸部叩診時(shí)，常在肺底部可以發(fā)現(xiàn)濁音和實(shí)音區(qū)，聽(tīng)診時(shí)有局限性濕啰音，呼吸音減弱、消失或?yàn)楣苄院粑?。血?dú)夥治?/p>