內(nèi)科學(xué)胰腺炎

關(guān)于內(nèi)科學(xué)胰腺炎第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是多種病因?qū)е碌囊认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。多數(shù)患者病情輕，少數(shù)可伴多發(fā)器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病因1.膽道疾?。耗懯Y及膽道感染等時(shí)急性胰腺炎最主要的病因。2.酒精3.胰管阻塞4.十二指腸降段疾病：球后穿透潰瘍，臨近十二指腸降段的憩室炎等5.手術(shù)與創(chuàng)傷6.代謝障礙：高甘油三酯血癥（>11.3mmol/L）7.藥物8.感染及全身炎癥反應(yīng)9.其他：各種自身免疫的血管炎等。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病理類型（一）急性胰腺炎

1.急性水腫型

2.急性出血壞死型（二）重癥急性胰腺炎第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹，甚至全腹，可向背部放散。發(fā)病初期伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱。體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日腹痛持續(xù)不緩解，腹脹逐漸加重，陸續(xù)出現(xiàn)下述癥狀。器官功能障礙可在起病早期出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)——

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)——

中度重癥胰腺炎（moderatelySAP,MSAP）第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.胰瘺：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管內(nèi)漏出>7天，即為胰瘺。胰內(nèi)瘺：包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰外瘺：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，一般假性囊腫<5cm時(shí)，6周內(nèi)約有50%可自行吸收。臨床表現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫。患者常有發(fā)熱，腹痛，消瘦以及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。臨床表現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)——胰腺局部并發(fā)癥3.左側(cè)門脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生大出血。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日孤立胃底靜脈曲張，不伴食道靜脈曲張臨床表現(xiàn)—左側(cè)門脈高壓第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查--診斷胰腺炎的重要標(biāo)志物1.淀粉酶：起病后2-12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3-5天。唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。2.脂肪酶：起病后24-72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天，其敏感性和特異性均優(yōu)于血淀粉酶。升高超過(guò)正常值3倍可診斷。膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時(shí)，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值2倍。血淀粉酶和血脂肪酶的高低與病情程度無(wú)確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查--胰腺形態(tài)改變

1.腹部超聲：是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學(xué)檢查。但易受腸道積氣的干擾。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.腹部CT：急性胰腺炎CT評(píng)分輔助檢查--胰腺形態(tài)改變

第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日胰腺周圍滲出第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急性壞死性胰腺炎僅累及胰腺間質(zhì)第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日胰腺輪廓模糊，周圍腸系膜間隙、腹膜后多發(fā)模糊滲出影第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日胰腺間質(zhì)水腫伴胰周液體積聚第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日胰腺及胰周組織壞死第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷確定急性胰腺炎：一般具備下列3條中任意2條：①急性、持續(xù)中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日胰腺炎分級(jí)診斷診斷--確定MAP、MSAP及SAP第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷--病因診斷

膽道疾病是急性胰腺炎的首要病因。急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟1.病史：酒精攝入史，病前進(jìn)食情況，藥物服用史，家族史，既往病史初篩檢查：腹部超聲，肝功能，血甘油三酯，血鈣當(dāng)血甘油三酯<11.29mmol/L,血鈣不高，酒精、飲食、藥物史、膽胰超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)2.MRCP：無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床高度懷疑膽源性病因3.ERCP/EUS：膽源性病因多可明確第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻鑒別診斷第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療（一）監(jiān)護(hù)第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1.液體復(fù)蘇：迅速糾正組織缺氧，維持血容量及水、電解質(zhì)平衡。如心功能允許，在最初的48小時(shí)靜脈補(bǔ)液量及速度約200-250ml/L，或使尿量維持在>0.5ml（kg·h）。2.呼吸功能支持：血氧飽和度>95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，總液量<2000毫升，且適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。治療--器官支持第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3.腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉及口服抗生素；胃腸減壓。早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸粘膜屏障的修復(fù)。治療--器官支持第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療--器官支持4.連續(xù)性血液凈化：出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過(guò)選擇性或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到凈化血液目的。SAP早期使用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等重要器官功能改善和恢復(fù)，避免疾病進(jìn)一步惡化。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療--減少胰液分泌1.禁食2.抑制胃酸分泌3.生長(zhǎng)抑素及其類似物：天然生長(zhǎng)抑素由胃腸粘膜D細(xì)胞合成，急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)中生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，可予外源性補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素250-500ug/h，或生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25-50ug/h，持續(xù)靜脈滴注。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療--鎮(zhèn)痛腹痛嚴(yán)重者，可肌肉注射哌替啶止痛。嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故不宜使用。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因預(yù)防或抗感染：1.導(dǎo)瀉清潔腸道，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；

2.盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胰腺感染后，應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的，能透過(guò)血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。治療第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因治療第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療--胰腺局部并發(fā)癥1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)：

①體溫>38.5℃，白細(xì)胞>1.6×108/L。

②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過(guò)腹部?jī)蓚€(gè)象限；

③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時(shí)，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，查細(xì)菌培養(yǎng)，若為陽(yáng)性則有診斷價(jià)值。在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織清除和引流術(shù)。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2.腹腔間隔室綜合征：急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不