ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件

2013ACC/AHA

成人膽固醇治療指南

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ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件爭議美國《時(shí)代》周刊：2013年十大醫(yī)療突破第2位胡大一：《對2013年ACC/AHA治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南的思考、評(píng)論和質(zhì)疑》趙水平：“新指南在未獲得明確否定證據(jù)前，取消降脂目標(biāo)值似乎過于武斷?！盙uidelinesarenotareplacementforclinicaljudgment;theyaremeanttoguideandinformdecision-making.爭議美國《時(shí)代》周刊：2013年十大醫(yī)療突破第2位新指南的產(chǎn)生提出關(guān)鍵性問題系統(tǒng)的證據(jù)復(fù)習(xí)提出建議新指南的產(chǎn)生提出關(guān)鍵性問題系統(tǒng)的證據(jù)復(fù)習(xí)提出建議關(guān)鍵性問題Criticalquestions(CQs)CQ1:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsforthesecondarypreventionofASCVD?CQ2:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsfortheprimarypreventionofASCVD?CQ3:EfficacyandSafetyofCholesterol-LoweringMedications*ASCVD(atheroscleroticcardiovasculardisease):coronaryheartdisease,stroke,andperipheralarterialdisease關(guān)鍵性問題Criticalquestions(CQs證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)選擇Thehighestqualityevidence(1995to2009)Randomizedcontrolledtrials(RCTs)systematicreviewsmeta-analysesofRCTswithhardASCVDoutcomesofMI,strokeandcardiovasculardeathwhoshouldgetwhichtherapyatwhatintensityObservationalstudiesandthosewith<18months(CQs1and2)or<12months(CQ3)offollow-upwereexcluded.證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)選擇Thehighestquality證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)結(jié)果不論一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，他汀治療均能明確地減少ASCVD事件的發(fā)生（心衰或長期血透患者例外）。沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的循證證據(jù)。在LDL-C或非HDL-C達(dá)到目標(biāo)值后，使用非他汀藥物（如煙酸）進(jìn)一步降低非HDL-C值，并沒有進(jìn)一步降低ASCVD事件。對四類非?？赡塬@益的人群應(yīng)該使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)結(jié)果不論一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，他汀治療均能明確主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct四類他汀獲益人群——人群確定應(yīng)用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防，ASCVD降低的獲益大于不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，凈獲益，無論基線LDL-C水平如何。臨床存在ASCVD者原發(fā)性LDL-C≥190mg/dl40-75歲，糖尿病，臨床無ASCVD，LDL-C70-189mg/dl40-75歲，無糖尿病，臨床無ASCVD，LDL-C70-189mg/dl，預(yù)計(jì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者*盡管NYHA分級(jí)較高的心衰患者和血透患者心血管風(fēng)險(xiǎn)也較高，但不太可能從他汀治療中獲益。四類他汀獲益人群——人群確定應(yīng)用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和高?；颊叩乃念愃～@益人群——他汀強(qiáng)度四類他汀獲益人群——他汀強(qiáng)度ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReductLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的循證證據(jù)HPS：辛伐他汀40mgvs.

安慰劑;無LDL-C目標(biāo)ASCOT：阿托伐他汀10mgvs.安慰劑;無LDL-C目標(biāo)PROVE-IT：阿托伐他汀80mgvs.普伐他汀40mgTNT：阿托伐他汀80mgvs.

阿托伐他汀10mgAFCAPS：遞增洛伐他汀劑量至LDL-C目標(biāo)為110mg/dl4S：調(diào)整辛伐他汀劑量使TC<200mg/dlPost-CABG：目標(biāo)值60-85mg/dl(實(shí)際值95mg/dl)vs.130-140mg/dl(實(shí)際值134mg/dl)，研究結(jié)果為陰性LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到LDLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)為什么之前會(huì)存在目標(biāo)LDL-C？許多研究的治療組確實(shí)達(dá)到了LDL-C100mg/dl或70mg/dl左右的水平,并且ASCVD事件進(jìn)一步降低，因而我們覺得合理相信流行病研究中顯示的LDL-C與CHD事件存在的線性關(guān)系更多地源于流行病學(xué)研究結(jié)果而不是RCTs證據(jù)LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)為什么之前會(huì)存在目標(biāo)LDL-C？LDL-C與冠心病危險(xiǎn)的對數(shù)直線關(guān)系Log(CHDeventrate)LDLcholesterolLog(CHDeventrate)vsLDLcholesterolLDL-C與冠心病危險(xiǎn)的對數(shù)直線關(guān)系Log(CHDeven更為準(zhǔn)確的表達(dá):CHDeventrateLDLcholesterolCHDeventratevsLDLcholesterol更為準(zhǔn)確的表達(dá):CHDeventrateLDLcholSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatins

Placebo

FittedlineSummaryTableofLipidStudiesSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatinsPlaceboFittedline(Statins)Fittedline(Placebo)FittedvaluesSummaryTableofLipidStudiesLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)目標(biāo)值策略的不利影響：他汀治療不足：因基線LDL-C水平未超過目標(biāo)值而未開始他汀治療，或因?yàn)橐堰_(dá)目標(biāo)值而使他汀未用至理想劑量。（循證證據(jù)清楚顯示，在他汀獲益人群中，ASCVD事件是通過應(yīng)用最大耐受量他汀降低的，無論基線LDL-C水平如何。）非他汀藥物應(yīng)用過度：加用非他汀藥物以達(dá)到目標(biāo)值，而不是逐漸增加他汀用量至有循證證據(jù)支持的劑量（而這些藥物即便能使LDL-C進(jìn)一步降低，也未顯示可進(jìn)一步降低ASCVD事件。）LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)目標(biāo)值策略的不利影響：HPSresultsNoSignificantDifferenceinRelativeBenefitofStatinTherapyByEitherBaselineLDLorLDLResponseResultsFromtheHeartProtectionStudyEventrateratio(95%Cl)HPSresultsNoSignificantDiffLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——二級(jí)預(yù)防如果一個(gè)二級(jí)預(yù)防患者接受80mg阿托伐他汀治療，LDL-C為78mg/dl，那么患者已經(jīng)接受了基于證據(jù)的治療。迄今為止，沒有數(shù)據(jù)顯示在高強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上加用非他汀藥物可以額外降低心血管風(fēng)險(xiǎn)又具有可接受的安全性。不采用LDL-C<70mg/dl的目標(biāo)值意味著已經(jīng)具有良好的生活方式并接受高強(qiáng)度他汀治療的患者不必僅因?yàn)樗?她的LDL-C高于一個(gè)隨意的切點(diǎn)值而額外使用無循證證據(jù)支持的治療方法。事實(shí)上，LDL-C目標(biāo)值方法會(huì)使這些病人感覺像一個(gè)失敗者，而這是完全沒有必要的。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——二級(jí)預(yù)防LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——LDL-C>190mg/dl的家族性高膽固醇血癥在許多情況下，家族性高膽固醇血癥患者無法達(dá)到LDL-C<100mg/dl的目標(biāo)值。例如，一位家族性高膽固醇血癥患者盡管合用了三種降脂藥物，LDL-C也只能降至120mg/dl。雖然這位患者沒能達(dá)到100mg/dl的目標(biāo)值，但LDL-C下降幅度已超過50%（未治療時(shí)LDL-C水平為325-400mg/dl）。觀察性研究數(shù)據(jù)顯示這些患者即便沒有達(dá)到特定的LDL-C目標(biāo)，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，治療并不是失敗的。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——LDL-C>190mg/dLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——2型糖尿病對于具有危險(xiǎn)因素的40-75歲糖尿病患者，應(yīng)用高強(qiáng)度他汀降低LDL-C的潛在獲益是明顯的，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)使用可耐受的最大劑量的他汀治療。糖尿病患者的LDL-C水平常低于無糖尿病患者，目標(biāo)值策略則會(huì)鼓勵(lì)他汀用量低于循證證據(jù)支持的劑量，非他汀藥物則常被加用來治療高甘油三脂或低HDL-C，而目前缺乏非他汀藥物可降低心血管事件的RCTs證據(jù)。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——2型糖尿病主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對沒有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推薦使用新的匯總隊(duì)列方程式（PooledCohortEquations）評(píng)估其預(yù)計(jì)的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Basedontraditionalriskfactors：age,sex,totalandHDL–cholesterol,treatedoruntreatedsystolicBPlevel,diabetes,andcurrentsmokingRace-andsex-specific……,thepredicted10-yearASCVDrisksare2.1%forWhitewomen,3.0%forAfrican-Americanwomen,5.3%forWhitemen,and6.1%forAfrican-Americanmen.WhencomparedwithnonHispanicWhites,estimated10-yearriskforASCVDisgenerallylowerinHispanic-AmericanandAsian-AmericanpopulationsandhigherinAmerican-Indianpopulations“以病人為中心”,應(yīng)用他汀進(jìn)行心血管一級(jí)預(yù)防前，要綜合考慮潛在的心血管獲益、負(fù)作用、藥物相互作用及患者意愿。一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對沒有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct安全性具有下列情況的患者較易出現(xiàn)他汀負(fù)作用：多種或嚴(yán)重的伴隨疾病，包括肝腎功能受損之前有他汀不耐受或肌病病史無法解釋的ALT升高超過3倍上限值患者體質(zhì)或合用的藥物影響他汀代謝75歲以上患者有下述特點(diǎn)患者，做高強(qiáng)度他汀治療決策時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整：出血性卒中病史亞裔安全性具有下列情況的患者較易出現(xiàn)他汀負(fù)作用：主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct生物標(biāo)記物和非侵入性檢查對于不在四類獲益人群的患者，以及尚不明確是否要開始他汀治療的患者，可以參考其他因素來做出治療決策：初始LDL-C≥160mg/dl或有遺傳性高脂血癥的證據(jù)早發(fā)心血管病家族史（男性一級(jí)親屬發(fā)病年齡<55歲或女性一級(jí)親屬發(fā)病年齡<66歲）高敏C反應(yīng)蛋白≥2mg/L冠脈鈣化積分CAC≥300Agatstonunits或其年齡性別種族的第75百分位數(shù)踝臂指數(shù)<0.9心血管疾病終身風(fēng)險(xiǎn)(lifetimerisk)較高生物標(biāo)記物和非侵入性檢查對于不在四類獲益人群的患者，以及尚不主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct未來指南要探尋的問題高甘油三脂的治療；非HDL-C在做出治療決策時(shí)的作用；ApoB,Lp(a),或LDL微粒在指導(dǎo)治療策略時(shí)是否有用；應(yīng)用非侵入性影像學(xué)改善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測以指導(dǎo)治療決策的最佳方法；是否應(yīng)該用心血管疾病終身風(fēng)險(xiǎn)來指導(dǎo)治療決策，以及為降低心血管疾病終身風(fēng)險(xiǎn)而開始他汀治療的最佳年齡；未來指南要探尋的問題高甘油三脂的治療；未來指南要探尋的問題心衰或血透患者中能從他汀治療中獲益的亞組；他汀相關(guān)新發(fā)糖尿病的長期影響及處理；對于RCT中排除的患者群（如HIV陽性或器官移植術(shù)后）他汀的療效及安全性；藥物基因檢測的地位。未來指南要探尋的問題心衰或血透患者中能從他汀治療中獲益的亞組內(nèi)容小結(jié)聚焦于被證實(shí)可減少心血管事件的治療策略，而沒有（也從未打算）成為一個(gè)面面俱到的脂質(zhì)管理方法。啟動(dòng)他汀不依賴于基線LDL-C水平，而是基于明確的四類他汀獲益人群。推薦高強(qiáng)度或中等強(qiáng)度他汀療法，無LDL-C和非HDL-C治療目標(biāo)值。強(qiáng)調(diào)他汀單藥治療對降低ASCVD的重要意義，未對非他汀藥物進(jìn)行常規(guī)推薦。關(guān)注一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦使用匯總隊(duì)列方程評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)容小結(jié)聚焦于被證實(shí)可減少心血管事件的治療策略，而沒有（也從中國醫(yī)生的思考安全性：HPS-2中國患者不良反應(yīng)為歐洲患者8倍，且更嚴(yán)重中國劑量：HPS-2中國患者辛伐他汀40mg多可達(dá)標(biāo)，歐洲患者多需加用依折麥布成本/效益：你明白的……依從性中國ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估循證醫(yī)學(xué)：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。中國醫(yī)生的思考安全性：HPS-2中國患者不良反應(yīng)為歐洲患者8THANKYOUTHANKYOU后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr2013ACC/AHA

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ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件爭議美國《時(shí)代》周刊：2013年十大醫(yī)療突破第2位胡大一：《對2013年ACC/AHA治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南的思考、評(píng)論和質(zhì)疑》趙水平：“新指南在未獲得明確否定證據(jù)前，取消降脂目標(biāo)值似乎過于武斷?！盙uidelinesarenotareplacementforclinicaljudgment;theyaremeanttoguideandinformdecision-making.爭議美國《時(shí)代》周刊：2013年十大醫(yī)療突破第2位新指南的產(chǎn)生提出關(guān)鍵性問題系統(tǒng)的證據(jù)復(fù)習(xí)提出建議新指南的產(chǎn)生提出關(guān)鍵性問題系統(tǒng)的證據(jù)復(fù)習(xí)提出建議關(guān)鍵性問題Criticalquestions(CQs)CQ1:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsforthesecondarypreventionofASCVD?CQ2:WhatistheevidenceforLDL–Candnon-HDL–CgoalsfortheprimarypreventionofASCVD?CQ3:EfficacyandSafetyofCholesterol-LoweringMedications*ASCVD(atheroscleroticcardiovasculardisease):coronaryheartdisease,stroke,andperipheralarterialdisease關(guān)鍵性問題Criticalquestions(CQs證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)選擇Thehighestqualityevidence(1995to2009)Randomizedcontrolledtrials(RCTs)systematicreviewsmeta-analysesofRCTswithhardASCVDoutcomesofMI,strokeandcardiovasculardeathwhoshouldgetwhichtherapyatwhatintensityObservationalstudiesandthosewith<18months(CQs1and2)or<12months(CQ3)offollow-upwereexcluded.證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)選擇Thehighestquality證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)結(jié)果不論一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，他汀治療均能明確地減少ASCVD事件的發(fā)生（心衰或長期血透患者例外）。沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的循證證據(jù)。在LDL-C或非HDL-C達(dá)到目標(biāo)值后，使用非他汀藥物（如煙酸）進(jìn)一步降低非HDL-C值，并沒有進(jìn)一步降低ASCVD事件。對四類非?？赡塬@益的人群應(yīng)該使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)復(fù)習(xí)——證據(jù)結(jié)果不論一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防，他汀治療均能明確主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct四類他汀獲益人群——人群確定應(yīng)用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和高危患者的一級(jí)預(yù)防，ASCVD降低的獲益大于不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，凈獲益，無論基線LDL-C水平如何。臨床存在ASCVD者原發(fā)性LDL-C≥190mg/dl40-75歲，糖尿病，臨床無ASCVD，LDL-C70-189mg/dl40-75歲，無糖尿病，臨床無ASCVD，LDL-C70-189mg/dl，預(yù)計(jì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者*盡管NYHA分級(jí)較高的心衰患者和血透患者心血管風(fēng)險(xiǎn)也較高，但不太可能從他汀治療中獲益。四類他汀獲益人群——人群確定應(yīng)用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防和高?；颊叩乃念愃～@益人群——他汀強(qiáng)度四類他汀獲益人群——他汀強(qiáng)度ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReductLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的循證證據(jù)HPS：辛伐他汀40mgvs.

安慰劑;無LDL-C目標(biāo)ASCOT：阿托伐他汀10mgvs.安慰劑;無LDL-C目標(biāo)PROVE-IT：阿托伐他汀80mgvs.普伐他汀40mgTNT：阿托伐他汀80mgvs.

阿托伐他汀10mgAFCAPS：遞增洛伐他汀劑量至LDL-C目標(biāo)為110mg/dl4S：調(diào)整辛伐他汀劑量使TC<200mg/dlPost-CABG：目標(biāo)值60-85mg/dl(實(shí)際值95mg/dl)vs.130-140mg/dl(實(shí)際值134mg/dl)，研究結(jié)果為陰性LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)沒有找到支持降脂藥物滴定治療以達(dá)到LDLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)為什么之前會(huì)存在目標(biāo)LDL-C？許多研究的治療組確實(shí)達(dá)到了LDL-C100mg/dl或70mg/dl左右的水平,并且ASCVD事件進(jìn)一步降低，因而我們覺得合理相信流行病研究中顯示的LDL-C與CHD事件存在的線性關(guān)系更多地源于流行病學(xué)研究結(jié)果而不是RCTs證據(jù)LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)為什么之前會(huì)存在目標(biāo)LDL-C？LDL-C與冠心病危險(xiǎn)的對數(shù)直線關(guān)系Log(CHDeventrate)LDLcholesterolLog(CHDeventrate)vsLDLcholesterolLDL-C與冠心病危險(xiǎn)的對數(shù)直線關(guān)系Log(CHDeven更為準(zhǔn)確的表達(dá):CHDeventrateLDLcholesterolCHDeventratevsLDLcholesterol更為準(zhǔn)確的表達(dá):CHDeventrateLDLcholSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatins

Placebo

FittedlineSummaryTableofLipidStudiesSummaryTableofLipidStudiesEventRate(%)LDLCholesterolatEndofFollow-upinmg/dLStatinsPlaceboFittedline(Statins)Fittedline(Placebo)FittedvaluesSummaryTableofLipidStudiesLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)目標(biāo)值策略的不利影響：他汀治療不足：因基線LDL-C水平未超過目標(biāo)值而未開始他汀治療，或因?yàn)橐堰_(dá)目標(biāo)值而使他汀未用至理想劑量。（循證證據(jù)清楚顯示，在他汀獲益人群中，ASCVD事件是通過應(yīng)用最大耐受量他汀降低的，無論基線LDL-C水平如何。）非他汀藥物應(yīng)用過度：加用非他汀藥物以達(dá)到目標(biāo)值，而不是逐漸增加他汀用量至有循證證據(jù)支持的劑量（而這些藥物即便能使LDL-C進(jìn)一步降低，也未顯示可進(jìn)一步降低ASCVD事件。）LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)目標(biāo)值策略的不利影響：HPSresultsNoSignificantDifferenceinRelativeBenefitofStatinTherapyByEitherBaselineLDLorLDLResponseResultsFromtheHeartProtectionStudyEventrateratio(95%Cl)HPSresultsNoSignificantDiffLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——二級(jí)預(yù)防如果一個(gè)二級(jí)預(yù)防患者接受80mg阿托伐他汀治療，LDL-C為78mg/dl，那么患者已經(jīng)接受了基于證據(jù)的治療。迄今為止，沒有數(shù)據(jù)顯示在高強(qiáng)度他汀治療基礎(chǔ)上加用非他汀藥物可以額外降低心血管風(fēng)險(xiǎn)又具有可接受的安全性。不采用LDL-C<70mg/dl的目標(biāo)值意味著已經(jīng)具有良好的生活方式并接受高強(qiáng)度他汀治療的患者不必僅因?yàn)樗?她的LDL-C高于一個(gè)隨意的切點(diǎn)值而額外使用無循證證據(jù)支持的治療方法。事實(shí)上，LDL-C目標(biāo)值方法會(huì)使這些病人感覺像一個(gè)失敗者，而這是完全沒有必要的。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——二級(jí)預(yù)防LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——LDL-C>190mg/dl的家族性高膽固醇血癥在許多情況下，家族性高膽固醇血癥患者無法達(dá)到LDL-C<100mg/dl的目標(biāo)值。例如，一位家族性高膽固醇血癥患者盡管合用了三種降脂藥物，LDL-C也只能降至120mg/dl。雖然這位患者沒能達(dá)到100mg/dl的目標(biāo)值，但LDL-C下降幅度已超過50%（未治療時(shí)LDL-C水平為325-400mg/dl）。觀察性研究數(shù)據(jù)顯示這些患者即便沒有達(dá)到特定的LDL-C目標(biāo)，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，治療并不是失敗的。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——LDL-C>190mg/dLDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——2型糖尿病對于具有危險(xiǎn)因素的40-75歲糖尿病患者，應(yīng)用高強(qiáng)度他汀降低LDL-C的潛在獲益是明顯的，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)使用可耐受的最大劑量的他汀治療。糖尿病患者的LDL-C水平常低于無糖尿病患者，目標(biāo)值策略則會(huì)鼓勵(lì)他汀用量低于循證證據(jù)支持的劑量，非他汀藥物則常被加用來治療高甘油三脂或低HDL-C，而目前缺乏非他汀藥物可降低心血管事件的RCTs證據(jù)。LDL-C目標(biāo)值新觀點(diǎn)臨床實(shí)例——2型糖尿病主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對沒有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推薦使用新的匯總隊(duì)列方程式（PooledCohortEquations）評(píng)估其預(yù)計(jì)的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。Basedontraditionalriskfactors：age,sex,totalandHDL–cholesterol,treatedoruntreatedsystolicBPlevel,diabetes,andcurrentsmokingRace-andsex-specific……,thepredicted10-yearASCVDrisksare2.1%forWhitewomen,3.0%forAfrican-Americanwomen,5.3%forWhitemen,and6.1%forAfrican-Americanmen.WhencomparedwithnonHispanicWhites,estimated10-yearriskforASCVDisgenerallylowerinHispanic-AmericanandAsian-AmericanpopulationsandhigherinAmerican-Indianpopulations“以病人為中心”,應(yīng)用他汀進(jìn)行心血管一級(jí)預(yù)防前，要綜合考慮潛在的心血管獲益、負(fù)作用、藥物相互作用及患者意愿。一級(jí)預(yù)防總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對沒有臨床ASCVD的白人或黑人男性和女ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件ACCAHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南內(nèi)容簡介課件主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct安全性具有下列情況的患者較易出現(xiàn)他汀負(fù)作用：多種或嚴(yán)重的伴隨疾病，包括肝腎功能受損之前有他汀不耐受或肌病病史無法解釋的ALT升高超過3倍上限值患者體質(zhì)或合用的藥物影響他汀代謝75歲以上患者有下述特點(diǎn)患者，做高強(qiáng)度他汀治療決策時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整：出血性卒中病史亞裔安全性具有下列情況的患者較易出現(xiàn)他汀負(fù)作用：主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduction:4statinbenefitgroupsANewPerspectiveonLDL–Cand/orNon-HDL–CGoalsGlobalRiskAssessmentforPrimaryPreventionSafetyRoleofBiomarkersandNoninvasiveTestsFutureUpdatestotheBloodCholesterolGuideline主要內(nèi)容FocusonASCVDRiskReduct生物標(biāo)記物和非侵入性檢查對于不在四類獲益人群的患者，以及尚不明確是否要開始他汀治療的患者，可以參考其他因素來做出治