類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述1二、流行病學(xué)特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于35～50歲女性約為男性的3倍。二、流行病學(xué)特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平2三、病因與發(fā)病機(jī)制病因感染遺傳發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)體液免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂

三、病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制3四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。

四、病理基本病理：滑膜炎4五、臨床表現(xiàn)

起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)起病急緩5（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)炎主要侵犯小關(guān)節(jié)-最常見:腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)炎61.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過1小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標(biāo)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.晨僵（morningstiffness）（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)7休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。夜間睡眠戴彈力手套保暖。九、常用護(hù)理診斷及措施其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療畸形多見于較晚期病人。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)?？墒共∏榈玫揭欢ǖ木徑?，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)2.痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害84.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。4.畸形多見于較晚期病人。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸91.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)102.類風(fēng)濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕血管炎（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)113.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.器官系統(tǒng)受累（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)12六、實驗室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈撸准?xì)胞多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?、C反應(yīng)蛋白增高。類風(fēng)濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動性和嚴(yán)重性成正比。六、實驗室及其他檢查1.血液檢查13六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤其是活動期和急性期病人。急性期和活動期病人：血清補(bǔ)體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤142.關(guān)節(jié)滑液檢查3.關(guān)節(jié)X線檢查4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢六、實驗室及其他檢查

2.關(guān)節(jié)滑液檢查六、實驗室及其他檢查15七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、對稱性關(guān)節(jié)炎有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）符合以下7項16八、治療要點(diǎn)治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術(shù)治療八、治療要點(diǎn)治療目的：17治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。

關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法

治療方法：一般治療休息18抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。九、常用護(hù)理診斷及措施畸形多見于較晚期病人。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）畸形多見于較晚期病人。治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）糖皮質(zhì)激素植物藥抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）19藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治療藥物與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應(yīng)。注意劑量應(yīng)個體化。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治20注意事項：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）注意事項：藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）21藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應(yīng)使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病22生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-α單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）生物制劑藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）23其他藥物糖皮質(zhì)激素適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。其他藥物糖皮質(zhì)激素24治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)必須同時應(yīng)用DMARD治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換25九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險

休息與體位急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。病情觀察晨僵護(hù)理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖。九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險261.有失用綜合征的危險

預(yù)防關(guān)節(jié)失用指導(dǎo)病人鍛煉，活動強(qiáng)度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險九、常用護(hù)理診斷及措施27九、常用護(hù)理診斷及措施2．悲傷

心理護(hù)理認(rèn)識和疏導(dǎo)負(fù)性情緒鼓勵病人自我護(hù)理參與集體活動建立社會支持體系囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵。九、常用護(hù)理診斷及措施2．悲傷28促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。非甾體抗炎藥（NSAID）以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標(biāo)。晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。畸形多見于較晚期病人。可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。36％，較世界平均水平（0.治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。避免兩種或以上NSAID同服。十、其他護(hù)理診斷/問題疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因29十一、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測遵醫(yī)囑用藥觀察療效與副作用，一旦有嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥并及時就醫(yī)病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī)十一、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)30十二、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。早期積極正確治療，可使50%～80%病人病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行緩解。十二、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。31THANKYOU!THANKYOU!324.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。4.畸形多見于較晚期病人。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸331.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)34治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。

關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法

治療方法：一般治療休息35藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應(yīng)使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病36治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)必須同時應(yīng)用DMARD治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換37多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。避免兩種或以上NSAID同服?；味嘁娪谳^晚期病人。20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。36％，較世界平均水平（0.抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人?？菇堑鞍卓贵w譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等?？墒共∏榈玫揭欢ǖ木徑猓?dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)夜間睡眠戴彈力手套保暖。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)避免兩種或以上NSAID同服。X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。九、常用護(hù)理診斷及措施符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。活動期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增高。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征六、實驗室及其他檢查指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。十二、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。早期積極正確治療，可使50%～80%病人病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行緩解。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。休息與活動：強(qiáng)調(diào)38

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述39二、流行病學(xué)特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平均水平（0.5%～1%）略低?？梢娪谌魏文挲g，80%發(fā)病于35～50歲女性約為男性的3倍。二、流行病學(xué)特征我國患病率為0.32％～0.36％，較世界平40三、病因與發(fā)病機(jī)制病因感染遺傳發(fā)病機(jī)制免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)體液免疫紊亂細(xì)胞免疫紊亂

三、病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制41四、病理基本病理：滑膜炎重要病變：類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。

四、病理基本病理：滑膜炎42五、臨床表現(xiàn)

起病急緩60%～70%隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)起病急緩43（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)炎主要侵犯小關(guān)節(jié)-最常見:腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。-其次:足趾、膝、踝、肘、肩。-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)炎441.晨僵（morningstiffness）95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過1小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標(biāo)。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.晨僵（morningstiffness）（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)45休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。夜間睡眠戴彈力手套保暖。九、常用護(hù)理診斷及措施其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療畸形多見于較晚期病人。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)?？墒共∏榈玫揭欢ǖ木徑?，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)2.痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。

（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害464.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。4.畸形多見于較晚期病人。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸471.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)482.類風(fēng)濕血管炎多為中小血管受累。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風(fēng)濕血管炎（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)493.器官系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見神經(jīng)系統(tǒng):為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。4.其他：干燥綜合征（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.器官系統(tǒng)受累（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)50六、實驗室及其他檢查1.血液檢查輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈?，白細(xì)胞多正常?；顒悠诳捎醒猎隹臁反應(yīng)蛋白增高。類風(fēng)濕因子（RF）陽性:見于70%病人，滴度與本病的活動性和嚴(yán)重性成正比。六、實驗室及其他檢查1.血液檢查51六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤其是活動期和急性期病人。急性期和活動期病人：血清補(bǔ)體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。六、實驗室及其他檢查70％RA病人血清中可檢出免疫復(fù)合物，尤522.關(guān)節(jié)滑液檢查3.關(guān)節(jié)X線檢查4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢六、實驗室及其他檢查

2.關(guān)節(jié)滑液檢查六、實驗室及其他檢查53七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、對稱性關(guān)節(jié)炎有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)血清RF陽性X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

七、診斷要點(diǎn)

美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR，1987）符合以下7項54八、治療要點(diǎn)治療目的：減輕或消除癥狀控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能治療方法：一般治療藥物治療手術(shù)治療八、治療要點(diǎn)治療目的：55治療方法：一般治療休息-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。

關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）物理療法

治療方法：一般治療休息56抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。95％以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。九、常用護(hù)理診斷及措施畸形多見于較晚期病人。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能符合以下7項中4項可診斷（1~4項病程至少持續(xù)6周）與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）畸形多見于較晚期病人。治療方法：藥物治療RA常用藥物（4類）非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）糖皮質(zhì)激素植物藥抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）57藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治療藥物與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服常用藥：塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。副作用：胃腸道不良反應(yīng)。注意劑量應(yīng)個體化。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）RA的非特異性對癥治58注意事項：一種NSAID足量使用1～2周后無效，才更改為另一種。避免兩種或以上NSAID同服。老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）注意事項：藥物治療---非甾體抗炎藥（NSAID）59藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病人都應(yīng)使用DMARD用藥方案根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）診斷明確的RA病60生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-α單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。免疫治療口服誘導(dǎo)免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）生物制劑藥物治療---改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）61其他藥物糖皮質(zhì)激素適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。其他藥物糖皮質(zhì)激素62治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)必須同時應(yīng)用DMARD治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換63九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險

休息與體位急性活動期，應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。病情觀察晨僵護(hù)理晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖。九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險641.有失用綜合征的危險

預(yù)防關(guān)節(jié)失用指導(dǎo)病人鍛煉，活動強(qiáng)度以病人能承受為限。在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。九、常用護(hù)理診斷及措施1.有失用綜合征的危險九、常用護(hù)理診斷及措施65九、常用護(hù)理診斷及措施2．悲傷

心理護(hù)理認(rèn)識和疏導(dǎo)負(fù)性情緒鼓勵病人自我護(hù)理參與集體活動建立社會支持體系囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵。九、常用護(hù)理診斷及措施2．悲傷66促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測-急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。非甾體抗炎藥（NSAID）以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷。腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。長期使用應(yīng)注意其不良反應(yīng)。適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）有潰瘍病史的老人，宜服用COX-2。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。改變病情的抗風(fēng)濕藥（DMARD）-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)-極少:遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳。根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重性和進(jìn)展情況而定。首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標(biāo)。晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。與改變病情的抗風(fēng)濕藥同服以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。畸形多見于較晚期病人。可使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)呼吸系統(tǒng):胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓Caplan綜合征促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。36％，較世界平均水平（0.治療要點(diǎn)：外科手術(shù)治療受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。避免兩種或以上NSAID同服。十、其他護(hù)理診斷/問題疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)。自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，改善其功能眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因67十一、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)休息與活動：強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。2.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測遵醫(yī)囑用藥觀察療效與副作用，一旦有嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥并及時就醫(yī)病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī)十一、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)68十二、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。早期積極正確治療，可使50%～80%病人病情緩解，少數(shù)病人在短期發(fā)作后自行緩解。十二、預(yù)后多數(shù)病程遷延、反復(fù)發(fā)作，病程3年內(nèi)致殘率高。69THANKYOU!THANKYOU!704.畸形多見于較晚期病人。5.功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸形“紐扣花”樣畸形3.腫脹受累的關(guān)節(jié)腫脹。4.畸形多見于較晚期病人。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸”樣畸711.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)72治療方法：一