核素治療課件

核素治療12/16/20221核素治療12/13/20221放射性核素治療的原理放射性核素治療是利用放射性核素在衰變過程中發(fā)射的核射線（主要是β射線）的輻射生物效應來抑制或破壞病變組織的一種治療方法，輻射劑量主要集中于病灶內(nèi)，發(fā)揮最大的治療作用而對正常組織的損傷盡可能減小。12/16/20222放射性核素治療的原理12/13/20222治療機理使生物大分子的化學鍵斷裂，造成分子結(jié)構(gòu)和功能的改變；使DNA斷裂和合成障礙；使水分子電離、激發(fā)，形成有細胞毒性的自由基；12/16/20223治療機理使生物大分子的化學鍵斷裂，造成分子結(jié)構(gòu)和功能的改變；選擇治療用放射性核素的指標射線能。電離能力：α>β>γ作用距離。穿透能力：α<β<γ半衰期。12/16/20224選擇治療用放射性核素的指標射線能。電離能力：α>β>常用治療用放射性核素α粒子發(fā)射體；β射線發(fā)射體；（最為常見）俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子；12/16/20225常用治療用放射性核素α粒子發(fā)射體；12/13/20225放射性藥物濃聚的生物學基礎(chǔ)利用器官組織的生理功能主動攝取利用病變細胞或組織的某些病理特性攝取12/16/20226放射性藥物濃聚的生物學基礎(chǔ)12/13/20226甲亢（源自1942年）功能性腺瘤分化型甲狀腺癌甲狀腺疾病的131I治療12/16/20227甲亢（源自1942年）甲狀腺疾病的131I治療12/13/2甲亢的治療抗甲狀腺藥物外科切除131I治療（不開刀的手術(shù)）12/16/20228甲亢的治療抗甲狀腺藥物12/13/20228

131I治療甲亢原理：碘是合成甲狀腺激素的主要物質(zhì)之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運子（Na+/I—symporter,NIS)克服電化學梯度從血循環(huán)中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進癥患者的甲狀腺NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。12/16/20229131I治療甲亢原理：12/13/20229131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，131I衰變發(fā)射的β射線在組織內(nèi)平均射程為1mm，所以β粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內(nèi)，對甲狀腺周圍的組織和器官影響較小。12/16/202210131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，由于β射線在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CROSSFIRE)，使甲狀腺中心的組織接受來自四周的輻射，而表面的組織則只接受來自甲狀腺腺體內(nèi)的輻射。甲狀腺周圍組織不攝取131I，不會對甲狀腺表面的組織形成輻射。12/16/202211由于β射線在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CR因此，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適當劑量的131I，利用放射性“切除”部分甲狀腺組織的同時保留一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復正常，以達到治療目的。12/16/202212因此，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適應證1、確診的Graves病患者；2、抗甲狀腺藥物治療效果差或無效、過敏或治療緩解后復發(fā)的青少年及兒童患者；3、Graves病伴白細胞或血小板減少者；4、Graves病伴心房纖顫；5、Graves病合并橋本氏病、甲亢藥物治療效果不佳，攝131I率增高者。12/16/202213適應證12/13/202213禁忌證妊娠或哺乳期甲亢患者；近期急性心肌梗死的甲亢患者。12/16/202214禁忌證妊娠或哺乳期甲亢患者；12/13/202214有關(guān)相對適應癥討論①關(guān)于年齡；②甲狀腺明顯腫大；③甲亢患者伴白細胞或血小板減少；④甲亢合并肝功損害的患者；⑤甲亢伴嚴重突眼的患者；⑥橋本病甲亢。12/16/202215有關(guān)相對適應癥討論12/13/202215治療方法病人準備1、停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物；2、常規(guī)進行甲狀腺攝131I率測定；3、應用甲狀腺顯像及觸診法估計甲狀腺重量；4、查甲狀腺功能；

12/16/202216治療方法病人準備12/13/202216劑量計算劑量=計劃量×甲狀腺重量/甲狀腺最高攝131I率劑量的修正：1、增加劑量應考慮的因素：甲狀腺較大且質(zhì)地較硬者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；年老、病程較長、長期內(nèi)科藥物治療效果不好者；第一次治療后療效不明顯者。2、減少劑量應考慮的因素：病程短、年齡輕，甲狀腺重〈30g的患者；未經(jīng)任何方式治療或術(shù)后復發(fā)者；第一次131I治療后癥狀明顯改善，但未痊愈者。12/16/202217劑量計算劑量=計劃量×甲狀腺重量/甲狀腺最高攝131I率12給藥方法：一般采用一次性空腹口服法，＞15mCi宜分次服用。重復治療：131I治療半年后確定為無明顯療效或加重的患者；有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者都可進行再次131I治療。少數(shù)患者經(jīng)多次治療后才獲緩解。12/16/202218給藥方法：一般采用一次性空腹口服法，＞15mCi宜分131I治療的注意事項1、服131I前應空腹，治療2小時后進食；2、服131I后2周內(nèi)禁用含碘藥物或食物，病情較重患者服131I后2-3天可給予抗甲亢藥物減輕癥狀。3、注意休息，防止感染、精神刺激和勞累。4、131I治療后3個月復查甲狀腺功能。6、女性患者服131I后6個月內(nèi)應避孕。12/16/202219131I治療的注意事項12/13/202219治療反應及處理早期反應的處理少數(shù)病員在服131I后幾天內(nèi)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲下降、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部疼痛等反應，但一般較輕微，不須特殊處理。131I治療對血液的影響極小。個別病人病情過于嚴重或服131I后并發(fā)感染的患者可能誘發(fā)甲亢危象，一旦出現(xiàn)，按內(nèi)科治療甲亢危象的常規(guī)處理。12/16/202220治療反應及處理12/13/202220甲亢危象甲亢危象發(fā)生的可能原因為：患者體內(nèi)組織中兒茶酚胺的受體數(shù)目增多，心臟和血液對兒茶酚胺過度敏感；放射線破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素大量進入血液；患者已有重要器官的功能障礙，如心功能不全、肝功能損害等；

131I治療前后合并感染、發(fā)生較強烈的精神刺激和過度疲勞等應急狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多。12/16/202221甲亢危象甲亢危象發(fā)生的可能原因為：12/13/202221對甲亢危象應以預防為主；甲亢癥狀較重者應先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療，131I治療后結(jié)合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制癥狀；對較衰竭的患者應加強支持治療；注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，則應及時處理，密切觀察。12/16/202222對甲亢危象應以預防為主；12/13/202222甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙。12/16/202223甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系甲亢危象治療原則使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素的合成和分泌；β受體阻止劑和抗交感神經(jīng)藥物，減少體內(nèi)兒茶酚胺數(shù)量并阻斷其作用；糖皮質(zhì)激素的使用，以拮抗應激反應；可采用降低代謝的方法，換血療法，透析療法等。物理降溫，給氧，糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡，控制感染。12/16/202224甲亢危象治療原則使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素晚期反應及其處理：主要為甲狀腺機能減低?？煞譃樵绨l(fā)甲低和晚發(fā)甲低。1、早發(fā)甲低：1年以內(nèi)發(fā)生的甲低。其發(fā)生與治療用131I劑量有關(guān)。主要表現(xiàn)為怕冷、浮腫、食欲減退等輕微癥狀。2、永久性甲低：1年后出現(xiàn)的甲減癥狀持久不消，并需長期進行甲狀腺片替代治療者稱為永久性甲低。目前認為其發(fā)生可能與自身免疫有關(guān)。此類患者需長期甚至終身服用甲狀腺片替代治療。12/16/202225晚期反應及其處理：主要為甲狀腺機能減低?？煞譃樵绨l(fā)甲低和晚發(fā)內(nèi)分泌突眼131I治療前無突眼者出現(xiàn)突眼可能性低；131I治療前合并輕、中度突眼者，甲狀腺激素降至正常即給予甲狀腺片；131I治療前合并嚴重突眼者，常規(guī)使用甲狀腺藥物+糖皮質(zhì)激素，必要時加用環(huán)磷酰胺；云克：可以清除體內(nèi)自由基，保護人體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的活性。12/16/202226內(nèi)分泌突眼131I治療前無突眼者出現(xiàn)突眼可能性低；12/1致甲癌？致白血?。可诚到y(tǒng)？12/16/202227致甲癌？12/13/202227療效評價及隨訪口服131I后一般2-3周才逐漸出現(xiàn)療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。2-3個月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例治療作用持續(xù)到半年。評價療效的標準為：痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、復發(fā)、甲低。近期隨訪：服131I后1年內(nèi)可按月或間月隨訪一次，內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、甲狀腺功能檢查。遠期隨訪：甲狀腺機能亢進治愈者，可3年隨訪一次，隨訪內(nèi)容同上。12/16/202228療效評價及隨訪口服131I后一般2-3周才逐漸出現(xiàn)療效，癥狀適應證與禁忌證選擇中一些關(guān)注的問題1．青少年甲亢的131I治療問題2．有合并癥的甲亢患者131I治療問題3．重癥甲亢的131I治療問題4．橋本氏甲亢5．妊娠及哺乳期婦女:哺乳期131I乳汁分泌24小時可達口服量的4.5%6．甲亢近期內(nèi)有心肌梗死患者12/16/202229適應證與禁忌證選擇中一些關(guān)注的問題12/13/20222131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)自主功能性結(jié)節(jié)分泌過量的甲狀腺激素，抑制垂體TSH的分泌，TSH水平的降低致使正常甲狀腺組織攝取131I功能下降。當給予患者治療劑量的131I時，自主功能性結(jié)節(jié)攝取大量131I，131I發(fā)出的射線發(fā)揮治療作用；被抑制的正常甲狀腺組織不攝取或極少量攝取131I，所以接受的輻射劑量很小，不被損害，隨后可恢復其功能。12/16/202230131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)12/13/202230功能腺瘤顯像12/16/202231功能腺瘤顯像12/13/202231抑制試驗后12/16/202232抑制試驗后12/13/202232適應證已確診的自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié);有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)者.12/16/202233適應證已確診的自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié);12/13/202233禁忌證妊娠和哺乳期患者;瘤體過大，疑有惡變，或熱結(jié)節(jié)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“冷”區(qū)，攝131I率過低者應首選手術(shù)切除（對于瘤體小，無明顯甲亢者可觀察）；

嚴重腎功能不全者.12/16/202234禁忌證妊娠和哺乳期患者;12/13/202234131I治療分化型甲狀腺癌12/16/202235131I治療分化型甲狀腺癌12/13/202235甲狀腺癌病理類型甲狀腺乳頭狀腺癌：易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡性癌：常經(jīng)血行遠處轉(zhuǎn)移，多見轉(zhuǎn)移至骨骼和肺。未分化癌：早期就發(fā)生血行或淋巴轉(zhuǎn)移，預后極差。髓樣癌：中等惡性程度，較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行遠處轉(zhuǎn)移。12/16/202236甲狀腺癌病理類型12/13/202236DTC及其轉(zhuǎn)移病灶具有攝取碘、合成和分泌甲狀腺激素功能，同時受TSH的調(diào)節(jié)。雖然其攝碘不如正常甲狀腺濾泡細胞，但在去除正常甲狀腺組織后及高濃度TSH刺激下能攝取足夠的131I，集中照射可有效地破壞轉(zhuǎn)移病灶以達到治療目的。12/16/202237DTC及其轉(zhuǎn)移病灶具有攝取碘、合成和分泌甲狀腺激素功能，同時

131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織

131I去除殘留甲狀腺組織的必要性1．DTC的癌灶是多發(fā)性，乳頭狀癌術(shù)后殘留甲狀腺組織中高達88%有微小癌灶，濾泡狀癌多中心癌灶比例為13%-16%。131I去除殘留甲狀腺組織可消除微小DTC，明顯地降低復發(fā)率和轉(zhuǎn)移的可能。12/16/202238

131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織

131I去除殘留甲狀2．去除殘留甲狀腺組織后，TSH的增高可提高DTC轉(zhuǎn)移灶的攝131I能力，有利于131I顯像尋找DTC轉(zhuǎn)移灶和利用131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶。3．去除殘留甲狀腺的131I劑量，?？砂l(fā)現(xiàn)診斷劑量131I全身顯像未能發(fā)現(xiàn)的DTC轉(zhuǎn)移灶。4．131I去除殘留甲狀腺組織后，有利監(jiān)測Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移。12/16/2022392．去除殘留甲狀腺組織后，TSH的增高可提高DTC轉(zhuǎn)移灶的攝（二）治療方法1．病人準備⑴手術(shù)創(chuàng)口痊愈后可進行131I去除治療；⑵術(shù)后已服甲狀腺片者，應停止服用甲狀腺片4周，待TSH升高⑶忌碘4周；12/16/202240（二）治療方法12/13/202240⑷測定甲狀腺攝131I率，進行甲狀腺顯像，檢測TSH，T3，T4（FT3，F(xiàn)T4），Tg、肝腎功能，作X線胸片和心電圖；⑸131I治療開始至131I治療后一周，常規(guī)口服潑尼松10mg一日三次，預防和減輕131I可能引起的局部水腫、疼痛。12/16/202241⑷測定甲狀腺攝131I率，進行甲狀腺顯像，檢測TSH，T3，

2．131I去除劑量常規(guī)給予131I100mCi；有功能的轉(zhuǎn)移灶，131I劑量可用達150-200mCi。3．服131I方法和注意事項⑴病人應住院隔離治療；⑵服131I后多飲水；及時排空大、小便，減少對生殖腺、膀胱和全身的照射；⑶含話梅或維生素C，以促進唾液分泌，預防或減輕輻射對唾液腺的損傷。12/16/2022422．131I去除劑量常規(guī)給予131I100mCi；有⑸在服131I去除治療后48h作全身顯像⑹服131I后的甲狀腺激素替代治療⑺131I治療后女性患者一年內(nèi)，男性患者半年內(nèi)均須避孕。12/16/202243⑸在服131I去除治療后48h作全身顯像12/13/2022（三）適應證和禁忌證1．適應證DTC術(shù)后有甲狀腺組織殘留者，其攝131I率大于1%，甲狀腺顯像見甲狀腺殘留影像者。2．禁忌證妊娠或哺乳期患者；甲狀腺術(shù)后創(chuàng)口未愈合者；WBC低于3.0×109/L者；肝、腎功能嚴重受損者。12/16/202244（三）適應證和禁忌證12/13/202244

療效評價

去除治療3～6個月，停用甲狀腺激素4-6周后作復查，當TSH高于正常，甲狀腺攝131I率小于1%，診斷劑量131I顯像甲狀腺床無甲狀腺組織顯影者為完全去除，否則為去除不完全。12/16/202245療效評價12/13/202245目前認為手術(shù)＋131I去除殘留甲狀腺組織＋甲狀腺激素替代治療是治療DTC最佳的方案，單純手術(shù)有32%復發(fā)，手術(shù)＋甲狀腺激素替代治療復發(fā)率為11%.隨訪和重復治療去除治療后3～6個月復查，常規(guī)作體檢12/16/202246目前認為手術(shù)＋131I去除殘留甲狀腺組織＋甲狀腺激素替代治療12/16/20224712/13/202247131I劑量的確定

甲狀腺床的復發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：100-150mCi；肺轉(zhuǎn)移者：150-175mCi；（彌漫性肺轉(zhuǎn)移者，80mCi），骨轉(zhuǎn)移者：200mCi。131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶12/16/202248131I劑量的確定131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶1212/16/20224912/13/202249副反應及處理多次治療者可有骨髓抑制，但多數(shù)為輕度、可逆性的；彌漫性肺轉(zhuǎn)移反復大劑量131I治療，可能引起放射性肺炎和肺纖維化，應控制131I劑量；12/16/202250副反應及處理12/13/202250隨訪及重復治療服131I治療后3～6月進行隨訪若病灶完全消除，每年或2年隨訪一次；若隨訪發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶未完全消除，即應給下一療程治療。直到轉(zhuǎn)移灶完全消除為止。重復治療的間隔一般在3個月以上，治療原則與首次相同。重復治療的次數(shù)和累積接受131I總量沒有嚴格限制，主要根據(jù)患者病情需要和身體狀況而定。12/16/202251隨訪及重復治療12/13/202251神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤是屬于起源于交感神經(jīng)胚細胞的腎上腺素能腫瘤，也是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺引起高血壓。神經(jīng)母細胞瘤惡性程度高，發(fā)病年齡小，易廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療為首選，對外放療、化療療效不佳，131I-MIBG（間碘芐胍）特異性內(nèi)照射治療具有相當優(yōu)勢。12/16/202252神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的131I-MIBG治療12/13/20225原理

131I-MIBG是一種神經(jīng)元的阻斷劑，其化學結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，能與腎上素能神經(jīng)遞質(zhì)的受體高度特異性結(jié)合。引入體內(nèi)后能被具有神經(jīng)分泌顆粒的所有腫瘤如嗜鉻細胞瘤、惡性嗜鉻細胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶、神經(jīng)母細胞瘤等腫瘤所攝取，同時可濃聚在甲狀腺髓樣癌和類癌組織中，大劑量131I-MIBG的進入，β射線的集中照射，殺傷或抑制腫瘤細胞，而達到治療目的。12/16/202253原理12/13/202253嗜鉻細胞瘤外科手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤的首選方法。對外放射治療和化療均不敏感，二者聯(lián)合治療的總有效率約57%，所以只有當腫瘤不攝取131I-MIBG或治療失敗才考慮用放療或化療；12/16/202254嗜鉻細胞瘤外科手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤的首選方法。對外放射治治療目的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量；抑制腫瘤分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，延長生存期；控制腫瘤的發(fā)展，改善病人預后；通過重復治療達到使腫瘤完全消退的目的。12/16/202255治療目的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量；12/13/202255適應證1．不能手術(shù)切除的患者；2．手術(shù)后腫瘤殘留、術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移及術(shù)后預防性治療；3．預期存活1年以上的患者4．具有攝取131I-MIBG的其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如甲狀腺髓樣癌等。5．高血壓不能控制者。6．廣泛骨轉(zhuǎn)移所致劇烈骨痛。12/16/202256適應證12/13/202256神經(jīng)母細胞瘤可明顯縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除全部病灶；治療劑量的顯像較示蹤劑量能提供更多關(guān)于腫瘤大小、位置、是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位等信息；對病人毒副作用小，不影響或能改善術(shù)前患者的身體狀況，有利于手術(shù)治療；術(shù)后采用化療對殘留的微小病灶可能更有效12/16/202257神經(jīng)母細胞瘤可明顯縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除全部病灶；12治療方法（一）病人準備1．治療前7天開始，停用影響131I-MIBG攝取的藥物，如利血平、可卡因、生物堿、羥基多巴胺、胰島素、α神經(jīng)阻斷劑等。2．治療前3天開始服用復方碘溶液，每次5～10滴，每天三次，直至治療后2周。3．作診斷性131I-MIBG顯像，每24h測定腫瘤的攝取率，連續(xù)7天，計算131I-MIBG在腫瘤中的有效半衰期和最高攝取率。12/16/202258治療方法12/13/2022584．應用CT或B超測算腫瘤體積，計算腫瘤照射劑量。5．常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等檢查。6．治療前測定24小時尿兒茶酚胺濃度，以便作療效評價。7．病人住入放射性隔離病房。12/16/2022594．應用CT或B超測算腫瘤體積，計算腫瘤照射劑量。12/13（二）131I-MIBG劑量由于攝取率和有效半衰期會隨治療次數(shù)的增加而減低，故第一次和第二次治療劑量應采用允許量的最高量，以提高療效。一般劑量7.4GBq（200mCi），也可按每療程腫瘤200Gy的吸收劑量計算131I-MIBG用量。12/16/202260（二）131I-MIBG劑量由于攝取率和有效半衰期會隨治（三）給藥方法將131I-MIBG溶液加入250ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注，90～120min內(nèi)滴完，在此過程中要注意檢測脈率、血壓，必要時作ECG監(jiān)護。治療后一周作131I-MIBG全身顯像。12/16/202261（三）給藥方法將131I-MIBG溶液加入250ml生理（四）重復治療再次治療的條件主要是觀察腫瘤是否具攝取131I-MIBG的功能，間隔治療的時間一般在4個月至一年，根據(jù)病情和病人體質(zhì)可縮短治療間隔，每次給藥如低于3.7GBq（100mCi），可縮短到1至2個月。目的要求消除所有攝取131I-MIBG病灶為止。12/16/202262（四）重復治療再次治療的條件主要是觀察腫瘤是否具攝取13禁忌證1．孕婦與哺乳期患者；2．白細胞少于4.0×109/L、紅細胞少于2.5×1012/L、血小板少于80×109/L者。

12/16/202263禁忌證12/13/202263療效評價惡性嗜鉻細胞瘤總有效率一般為50%～70%，一般通過四方面評價療效：①高血壓改善情況；②尿兒茶酚胺濃度改變程度；③酚芐明用量是否減少或停用；④腫瘤是否縮小或消失。神經(jīng)母細胞瘤總有效率為35%～80%，其療效及預后主要取決于臨床分期、患者年齡、腫瘤部位、分泌兒茶酚胺的類型和速率、血清鐵蛋白水平及腫瘤組織細胞學特點等。

12/16/202264療效評價12/13/202264毒副作用嚴重毒副作用少見，早期全身反應主要是惡心、嘔吐、乏力，一般需對癥處理即可，可見暫時的白細胞和血小板減少，經(jīng)升白細胞、支持治療可恢復。治療過程中封閉甲狀腺失敗者可出現(xiàn)甲低。未見對身體其他組織器官有明顯的損傷。12/16/202265毒副作用12/13/202265骨轉(zhuǎn)移癌的放射性核素治療原理用于治療同骨轉(zhuǎn)移的放射性藥物都有趨骨性，骨組織代謝活躍的部分濃聚更多的放射性藥物。骨腫瘤病灶部位由于骨組織受到破壞，成骨細胞的修復作用極其活躍，所以濃聚大量的放射懷藥物。由于不是腫瘤細胞直接濃聚放射性藥物，是腫瘤部位骨組織代謝活躍形成的放射性藥物濃聚，所以是一種間接的濃聚機制。12/16/202266骨轉(zhuǎn)移癌的放射性核素治療原理12/13/202266作用機理內(nèi)照射作用，產(chǎn)生輻射作用的生物學效應1、病灶內(nèi)毛細血管擴張、細胞水腫；2、細胞核固縮、炎性細胞浸潤；3、腫瘤細胞核空泡形成或消失，腫瘤病灶壞死或纖維化形成12/16/202267作用機理內(nèi)照射作用，產(chǎn)生輻射作用的生物學效應12/13/20止痛機理1、病灶縮小，減輕了骨膜和骨髓腔的壓力；2、腫瘤侵蝕骨的重新鈣化；3、電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化過程,干擾疼痛信號傳導;4、抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌12/16/202268止痛機理12/13/202268主要的放射性藥物：89Sr:半衰期為50.6天，β射線最大能量為1.46MeV，系加速器生產(chǎn)的放射性核素。153Sm-EDTMP：半衰期為46.3小時，最大β射線能量為810keV,γ射線能量為103keV，即可治療也可進行顯像。186Re-HEDP：半衰期為3.8天，最大β射線為107keV，γ射線能量為137keV，是比較有發(fā)展前途的骨轉(zhuǎn)移癌治療藥物。12/16/202269主要的放射性藥物：12/13/202269適應證臨床、病理、X線檢查和骨顯像檢查確診的骨轉(zhuǎn)移癌患者，特別是廣泛性骨轉(zhuǎn)移的患者，骨顯像顯示病灶有濃聚放射性藥物的功能；白細胞高于3.5×109/L，血小板高于90×109/L；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤伴骨痛；原發(fā)性惡性骨腫瘤未能手術(shù)切除或術(shù)后殘留癌灶，伴骨內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。12/16/202270適應證臨床、病理、X線檢查和骨顯像檢查確診的骨轉(zhuǎn)移癌患者，特禁忌證近期（6周）經(jīng)過細胞毒素治療；化療和放療出現(xiàn)骨髓功能嚴重障礙并未能恢復的患者；骨顯像顯示為溶骨性冷區(qū)，不能攝取放射性藥物的患者；肝、腎功能嚴重障礙的患者12/16/202271禁忌證近期（6周）經(jīng)過細胞毒素治療；12/13/202271治療前準備測量身高體重、骨顯像、X線檢查、血常規(guī)、肝腎功能檢查；放、化療者間隔2-4周后進行治療；有條件時測定患者對放射性藥物的骨攝取率。12/16/202272治療前準備測量身高體重、骨顯像、X線檢查、血常規(guī)、肝腎功能檢治療劑量153Sm-EDTMP：18.5-37MBq/kg體重(0.5-1mCi)。有的學者采用固定劑量法，每次給予患者1110-2220MBq(30-60mCi)。89Sr：動力學研究顯示，89Sr在骨腫瘤病灶內(nèi)的滯留時間約為100天，腫瘤與骨髓的吸收劑量之比約為10：1。通常1.48-2.22MBq/kg體重對大多數(shù)患者可取得較明顯的療效，常用劑量為4mCi。12/16/202273治療劑量153Sm-EDTMP：18.5-37MBq/kg體12/16/20227412/13/20227412/16/20227512/13/20227512/16/20227612/13/202276重復治療

骨痛未完全消失或有復發(fā)；

首次治療反應好，止痛效果明顯，但未達到紅骨髓最大吸收劑量；

雖達到紅骨髓最大吸收劑量，間隔一月后，血象無明顯變化（白細胞計數(shù)3.0×109/L以上和血小板計數(shù)80×109/L以上），為達到腫瘤消退的目的，可重復治療。

12/16/202277重復治療骨痛未完全消失或有復發(fā)；12/13/202277療效評價Ⅰ級：所有部位的骨痛完全消失；Ⅱ級：至少有25%以上部位的骨痛消失，或者骨痛明顯減輕，必要時服用少量的止痛劑；Ⅲ級：骨痛減輕不明顯，或無任何改善及加重。

12/16/202278療效評價Ⅰ級：所有部位的骨痛完全消失；12/13/20227副反應

對人體的毒性僅局限于造血系統(tǒng)，影響最為明顯的是血小板和白細胞一過性下降.12/16/202279副反應對人體的毒性僅局限于造血系統(tǒng)，影響最為明顯的是血小板其它核素治療腫瘤的放射性膠體治療腫瘤的放射性核素介入治療增生性血液疾病的32P治療皮膚病的放射性核素敷貼治療：（32P、90Sr/90Y）瘢痕疙瘩、毛細血管瘤、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等。12/16/202280其它核素治療腫瘤的放射性膠體治療12/13/202280β射線敷貼治療原理β射線有較強的電離能力，較弱的穿透能力，在組織內(nèi)的射程僅幾毫米。利用半衰期足夠長并且有足夠能量的純β發(fā)射體核素作為一種外照射源緊貼于病變部位，某些病變對β粒子照射較敏感（如毛細血管瘤），通過β射線對病變部位產(chǎn)生電離輻射生物效應，微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性改變，可獲得治療疾病的目的。某些炎癥經(jīng)β射線照射后引起局部血管滲透性改變，白細胞增加和吞噬作用增強而獲得治療效果。增生性病變經(jīng)照射后，細胞分裂速度減低而得到控制。β射線敷貼器敷貼器(applicator)就是根據(jù)這些基本理論設(shè)計的。12/16/202281β射線敷貼治療原理12/13/202281臨床常用32P和90Sr-90Y兩種敷貼器。治療方法有分次小劑量療法和一次大劑量療法，一般采用分次小劑量療法。皮膚疾病總劑量為5～10Gy，每周1～2次，分4次敷貼。血管瘤總劑量15～25Gy，每周1～2次。眼科疾病總劑量為15～50Gy，每周1～2次。治療后照射部位出現(xiàn)干性皮炎，如色素沉著，皮膚粗糙，有細微的鱗屑樣改變及脫屑等。局限性神經(jīng)性皮質(zhì)、局限性慢性濕疹、局限性牛皮癬一次大劑量治療的總劑量為5～10Gy；分次小劑量治療每次敷貼給予1～3Gy，總劑量6～15Gy為一療程。如一個療程未愈，3個月后可再行第二療程治療。一次大劑量療法方法簡便，病人易于接受，但采用本法時，要準時取下敷貼器，否則可能會發(fā)生過量照射損傷皮膚。12/16/202282臨床常用32P和90Sr-90Y兩種敷貼器。12/13/20腫瘤的放射免疫治療（RIT）原理：用放射性核素標記腫瘤相關(guān)抗原的特異性抗體，以抗體作為核素載體，與腫瘤相應抗原結(jié)合，使腫瘤組織內(nèi)濃聚大量的放射性核素，并滯留較長時間。放射性核素衰變過程中發(fā)射射線的輻照作用破壞或干擾腫瘤細胞的結(jié)構(gòu)或功能，起到抑制、殺傷功殺死腫瘤細胞的治療作用。由于McAb有高度的特異性和親和力，所以放射性核素標記的McAb用于RIT，有望獲得突破性進展。12/16/202283腫瘤的放射免疫治療（RIT）原理：12/13/202283核素治療12/16/202284核素治療12/13/20221放射性核素治療的原理放射性核素治療是利用放射性核素在衰變過程中發(fā)射的核射線（主要是β射線）的輻射生物效應來抑制或破壞病變組織的一種治療方法，輻射劑量主要集中于病灶內(nèi)，發(fā)揮最大的治療作用而對正常組織的損傷盡可能減小。12/16/202285放射性核素治療的原理12/13/20222治療機理使生物大分子的化學鍵斷裂，造成分子結(jié)構(gòu)和功能的改變；使DNA斷裂和合成障礙；使水分子電離、激發(fā)，形成有細胞毒性的自由基；12/16/202286治療機理使生物大分子的化學鍵斷裂，造成分子結(jié)構(gòu)和功能的改變；選擇治療用放射性核素的指標射線能。電離能力：α>β>γ作用距離。穿透能力：α<β<γ半衰期。12/16/202287選擇治療用放射性核素的指標射線能。電離能力：α>β>常用治療用放射性核素α粒子發(fā)射體；β射線發(fā)射體；（最為常見）俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子；12/16/202288常用治療用放射性核素α粒子發(fā)射體；12/13/20225放射性藥物濃聚的生物學基礎(chǔ)利用器官組織的生理功能主動攝取利用病變細胞或組織的某些病理特性攝取12/16/202289放射性藥物濃聚的生物學基礎(chǔ)12/13/20226甲亢（源自1942年）功能性腺瘤分化型甲狀腺癌甲狀腺疾病的131I治療12/16/202290甲亢（源自1942年）甲狀腺疾病的131I治療12/13/2甲亢的治療抗甲狀腺藥物外科切除131I治療（不開刀的手術(shù)）12/16/202291甲亢的治療抗甲狀腺藥物12/13/20228

131I治療甲亢原理：碘是合成甲狀腺激素的主要物質(zhì)之一，甲狀腺細胞通過鈉/碘共轉(zhuǎn)運子（Na+/I—symporter,NIS)克服電化學梯度從血循環(huán)中攝取并濃聚131I。甲狀腺功能亢進癥患者的甲狀腺NIS過度表達，對131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。12/16/202292131I治療甲亢原理：12/13/20229131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，131I衰變發(fā)射的β射線在組織內(nèi)平均射程為1mm，所以β粒子攜帶的能量幾乎全部釋放在甲狀腺組織內(nèi)，對甲狀腺周圍的組織和器官影響較小。12/16/202293131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期約為3.5—4.5天，由于β射線在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CROSSFIRE)，使甲狀腺中心的組織接受來自四周的輻射，而表面的組織則只接受來自甲狀腺腺體內(nèi)的輻射。甲狀腺周圍組織不攝取131I，不會對甲狀腺表面的組織形成輻射。12/16/202294由于β射線在組織內(nèi)有一定射程，將產(chǎn)生“交叉火力”作用(CR因此，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適當劑量的131I，利用放射性“切除”部分甲狀腺組織的同時保留一定量的甲狀腺組織，使甲狀腺功能恢復正常，以達到治療目的。12/16/202295因此，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體表面，如給予適應證1、確診的Graves病患者；2、抗甲狀腺藥物治療效果差或無效、過敏或治療緩解后復發(fā)的青少年及兒童患者；3、Graves病伴白細胞或血小板減少者；4、Graves病伴心房纖顫；5、Graves病合并橋本氏病、甲亢藥物治療效果不佳，攝131I率增高者。12/16/202296適應證12/13/202213禁忌證妊娠或哺乳期甲亢患者；近期急性心肌梗死的甲亢患者。12/16/202297禁忌證妊娠或哺乳期甲亢患者；12/13/202214有關(guān)相對適應癥討論①關(guān)于年齡；②甲狀腺明顯腫大；③甲亢患者伴白細胞或血小板減少；④甲亢合并肝功損害的患者；⑤甲亢伴嚴重突眼的患者；⑥橋本病甲亢。12/16/202298有關(guān)相對適應癥討論12/13/202215治療方法病人準備1、停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物和忌食含碘食物；2、常規(guī)進行甲狀腺攝131I率測定；3、應用甲狀腺顯像及觸診法估計甲狀腺重量；4、查甲狀腺功能；

12/16/202299治療方法病人準備12/13/202216劑量計算劑量=計劃量×甲狀腺重量/甲狀腺最高攝131I率劑量的修正：1、增加劑量應考慮的因素：甲狀腺較大且質(zhì)地較硬者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；年老、病程較長、長期內(nèi)科藥物治療效果不好者；第一次治療后療效不明顯者。2、減少劑量應考慮的因素：病程短、年齡輕，甲狀腺重〈30g的患者；未經(jīng)任何方式治療或術(shù)后復發(fā)者；第一次131I治療后癥狀明顯改善，但未痊愈者。12/16/2022100劑量計算劑量=計劃量×甲狀腺重量/甲狀腺最高攝131I率12給藥方法：一般采用一次性空腹口服法，＞15mCi宜分次服用。重復治療：131I治療半年后確定為無明顯療效或加重的患者；有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者都可進行再次131I治療。少數(shù)患者經(jīng)多次治療后才獲緩解。12/16/2022101給藥方法：一般采用一次性空腹口服法，＞15mCi宜分131I治療的注意事項1、服131I前應空腹，治療2小時后進食；2、服131I后2周內(nèi)禁用含碘藥物或食物，病情較重患者服131I后2-3天可給予抗甲亢藥物減輕癥狀。3、注意休息，防止感染、精神刺激和勞累。4、131I治療后3個月復查甲狀腺功能。6、女性患者服131I后6個月內(nèi)應避孕。12/16/2022102131I治療的注意事項12/13/202219治療反應及處理早期反應的處理少數(shù)病員在服131I后幾天內(nèi)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲下降、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺局部疼痛等反應，但一般較輕微，不須特殊處理。131I治療對血液的影響極小。個別病人病情過于嚴重或服131I后并發(fā)感染的患者可能誘發(fā)甲亢危象，一旦出現(xiàn)，按內(nèi)科治療甲亢危象的常規(guī)處理。12/16/2022103治療反應及處理12/13/202220甲亢危象甲亢危象發(fā)生的可能原因為：患者體內(nèi)組織中兒茶酚胺的受體數(shù)目增多，心臟和血液對兒茶酚胺過度敏感；放射線破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素大量進入血液；患者已有重要器官的功能障礙，如心功能不全、肝功能損害等；

131I治療前后合并感染、發(fā)生較強烈的精神刺激和過度疲勞等應急狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多。12/16/2022104甲亢危象甲亢危象發(fā)生的可能原因為：12/13/202221對甲亢危象應以預防為主；甲亢癥狀較重者應先用抗甲狀腺藥物減輕病情后再行131I治療，131I治療后結(jié)合病情亦可用抗甲狀腺藥物控制癥狀；對較衰竭的患者應加強支持治療；注意休息，防止感染、勞累和精神刺激；如有危象先兆，則應及時處理，密切觀察。12/16/2022105對甲亢危象應以預防為主；12/13/202222甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙。12/16/2022106甲亢危象主要表現(xiàn)為高熱、心動過速、煩躁和大量出汗，以及消化系甲亢危象治療原則使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素的合成和分泌；β受體阻止劑和抗交感神經(jīng)藥物，減少體內(nèi)兒茶酚胺數(shù)量并阻斷其作用；糖皮質(zhì)激素的使用，以拮抗應激反應；可采用降低代謝的方法，換血療法，透析療法等。物理降溫，給氧，糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡，控制感染。12/16/2022107甲亢危象治療原則使用大劑量硫脲類藥物和無機碘，抑制甲狀腺激素晚期反應及其處理：主要為甲狀腺機能減低。可分為早發(fā)甲低和晚發(fā)甲低。1、早發(fā)甲低：1年以內(nèi)發(fā)生的甲低。其發(fā)生與治療用131I劑量有關(guān)。主要表現(xiàn)為怕冷、浮腫、食欲減退等輕微癥狀。2、永久性甲低：1年后出現(xiàn)的甲減癥狀持久不消，并需長期進行甲狀腺片替代治療者稱為永久性甲低。目前認為其發(fā)生可能與自身免疫有關(guān)。此類患者需長期甚至終身服用甲狀腺片替代治療。12/16/2022108晚期反應及其處理：主要為甲狀腺機能減低?？煞譃樵绨l(fā)甲低和晚發(fā)內(nèi)分泌突眼131I治療前無突眼者出現(xiàn)突眼可能性低；131I治療前合并輕、中度突眼者，甲狀腺激素降至正常即給予甲狀腺片；131I治療前合并嚴重突眼者，常規(guī)使用甲狀腺藥物+糖皮質(zhì)激素，必要時加用環(huán)磷酰胺；云克：可以清除體內(nèi)自由基，保護人體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的活性。12/16/2022109內(nèi)分泌突眼131I治療前無突眼者出現(xiàn)突眼可能性低；12/1致甲癌？致白血??？生殖系統(tǒng)？12/16/2022110致甲癌？12/13/202227療效評價及隨訪口服131I后一般2-3周才逐漸出現(xiàn)療效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。2-3個月后癥狀基本消失，甲狀腺明顯縮小。部分病例治療作用持續(xù)到半年。評價療效的標準為：痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、復發(fā)、甲低。近期隨訪：服131I后1年內(nèi)可按月或間月隨訪一次，內(nèi)容包括臨床癥狀、體征、甲狀腺功能檢查。遠期隨訪：甲狀腺機能亢進治愈者，可3年隨訪一次，隨訪內(nèi)容同上。12/16/2022111療效評價及隨訪口服131I后一般2-3周才逐漸出現(xiàn)療效，癥狀適應證與禁忌證選擇中一些關(guān)注的問題1．青少年甲亢的131I治療問題2．有合并癥的甲亢患者131I治療問題3．重癥甲亢的131I治療問題4．橋本氏甲亢5．妊娠及哺乳期婦女:哺乳期131I乳汁分泌24小時可達口服量的4.5%6．甲亢近期內(nèi)有心肌梗死患者12/16/2022112適應證與禁忌證選擇中一些關(guān)注的問題12/13/20222131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)自主功能性結(jié)節(jié)分泌過量的甲狀腺激素，抑制垂體TSH的分泌，TSH水平的降低致使正常甲狀腺組織攝取131I功能下降。當給予患者治療劑量的131I時，自主功能性結(jié)節(jié)攝取大量131I，131I發(fā)出的射線發(fā)揮治療作用；被抑制的正常甲狀腺組織不攝取或極少量攝取131I，所以接受的輻射劑量很小，不被損害，隨后可恢復其功能。12/16/2022113131I治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)12/13/202230功能腺瘤顯像12/16/2022114功能腺瘤顯像12/13/202231抑制試驗后12/16/2022115抑制試驗后12/13/202232適應證已確診的自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié);有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)者.12/16/2022116適應證已確診的自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié);12/13/202233禁忌證妊娠和哺乳期患者;瘤體過大，疑有惡變，或熱結(jié)節(jié)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“冷”區(qū)，攝131I率過低者應首選手術(shù)切除（對于瘤體小，無明顯甲亢者可觀察）；

嚴重腎功能不全者.12/16/2022117禁忌證妊娠和哺乳期患者;12/13/202234131I治療分化型甲狀腺癌12/16/2022118131I治療分化型甲狀腺癌12/13/202235甲狀腺癌病理類型甲狀腺乳頭狀腺癌：易經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡性癌：常經(jīng)血行遠處轉(zhuǎn)移，多見轉(zhuǎn)移至骨骼和肺。未分化癌：早期就發(fā)生血行或淋巴轉(zhuǎn)移，預后極差。髓樣癌：中等惡性程度，較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行遠處轉(zhuǎn)移。12/16/2022119甲狀腺癌病理類型12/13/202236DTC及其轉(zhuǎn)移病灶具有攝取碘、合成和分泌甲狀腺激素功能，同時受TSH的調(diào)節(jié)。雖然其攝碘不如正常甲狀腺濾泡細胞，但在去除正常甲狀腺組織后及高濃度TSH刺激下能攝取足夠的131I，集中照射可有效地破壞轉(zhuǎn)移病灶以達到治療目的。12/16/2022120DTC及其轉(zhuǎn)移病灶具有攝取碘、合成和分泌甲狀腺激素功能，同時

131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織

131I去除殘留甲狀腺組織的必要性1．DTC的癌灶是多發(fā)性，乳頭狀癌術(shù)后殘留甲狀腺組織中高達88%有微小癌灶，濾泡狀癌多中心癌灶比例為13%-16%。131I去除殘留甲狀腺組織可消除微小DTC，明顯地降低復發(fā)率和轉(zhuǎn)移的可能。12/16/2022121

131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織

131I去除殘留甲狀2．去除殘留甲狀腺組織后，TSH的增高可提高DTC轉(zhuǎn)移灶的攝131I能力，有利于131I顯像尋找DTC轉(zhuǎn)移灶和利用131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶。3．去除殘留甲狀腺的131I劑量，?？砂l(fā)現(xiàn)診斷劑量131I全身顯像未能發(fā)現(xiàn)的DTC轉(zhuǎn)移灶。4．131I去除殘留甲狀腺組織后，有利監(jiān)測Tg的水平。血清Tg水平的增高常提示DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移。12/16/20221222．去除殘留甲狀腺組織后，TSH的增高可提高DTC轉(zhuǎn)移灶的攝（二）治療方法1．病人準備⑴手術(shù)創(chuàng)口痊愈后可進行131I去除治療；⑵術(shù)后已服甲狀腺片者，應停止服用甲狀腺片4周，待TSH升高⑶忌碘4周；12/16/2022123（二）治療方法12/13/202240⑷測定甲狀腺攝131I率，進行甲狀腺顯像，檢測TSH，T3，T4（FT3，F(xiàn)T4），Tg、肝腎功能，作X線胸片和心電圖；⑸131I治療開始至131I治療后一周，常規(guī)口服潑尼松10mg一日三次，預防和減輕131I可能引起的局部水腫、疼痛。12/16/2022124⑷測定甲狀腺攝131I率，進行甲狀腺顯像，檢測TSH，T3，

2．131I去除劑量常規(guī)給予131I100mCi；有功能的轉(zhuǎn)移灶，131I劑量可用達150-200mCi。3．服131I方法和注意事項⑴病人應住院隔離治療；⑵服131I后多飲水；及時排空大、小便，減少對生殖腺、膀胱和全身的照射；⑶含話梅或維生素C，以促進唾液分泌，預防或減輕輻射對唾液腺的損傷。12/16/20221252．131I去除劑量常規(guī)給予131I100mCi；有⑸在服131I去除治療后48h作全身顯像⑹服131I后的甲狀腺激素替代治療⑺131I治療后女性患者一年內(nèi)，男性患者半年內(nèi)均須避孕。12/16/2022126⑸在服131I去除治療后48h作全身顯像12/13/2022（三）適應證和禁忌證1．適應證DTC術(shù)后有甲狀腺組織殘留者，其攝131I率大于1%，甲狀腺顯像見甲狀腺殘留影像者。2．禁忌證妊娠或哺乳期患者；甲狀腺術(shù)后創(chuàng)口未愈合者；WBC低于3.0×109/L者；肝、腎功能嚴重受損者。12/16/2022127（三）適應證和禁忌證12/13/202244

療效評價

去除治療3～6個月，停用甲狀腺激素4-6周后作復查，當TSH高于正常，甲狀腺攝131I率小于1%，診斷劑量131I顯像甲狀腺床無甲狀腺組織顯影者為完全去除，否則為去除不完全。12/16/2022128療效評價12/13/202245目前認為手術(shù)＋131I去除殘留甲狀腺組織＋甲狀腺激素替代治療是治療DTC最佳的方案，單純手術(shù)有32%復發(fā)，手術(shù)＋甲狀腺激素替代治療復發(fā)率為11%.隨訪和重復治療去除治療后3～6個月復查，常規(guī)作體檢12/16/2022129目前認為手術(shù)＋131I去除殘留甲狀腺組織＋甲狀腺激素替代治療12/16/202213012/13/202247131I劑量的確定

甲狀腺床的復發(fā)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：100-150mCi；肺轉(zhuǎn)移者：150-175mCi；（彌漫性肺轉(zhuǎn)移者，80mCi），骨轉(zhuǎn)移者：200mCi。131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶12/16/2022131131I劑量的確定131I治療分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶1212/16/202213212/13/202249副反應及處理多次治療者可有骨髓抑制，但多數(shù)為輕度、可逆性的；彌漫性肺轉(zhuǎn)移反復大劑量131I治療，可能引起放射性肺炎和肺纖維化，應控制131I劑量；12/16/2022133副反應及處理12/13/202250隨訪及重復治療服131I治療后3～6月進行隨訪若病灶完全消除，每年或2年隨訪一次；若隨訪發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶未完全消除，即應給下一療程治療。直到轉(zhuǎn)移灶完全消除為止。重復治療的間隔一般在3個月以上，治療原則與首次相同。重復治療的次數(shù)和累積接受131I總量沒有嚴格限制，主要根據(jù)患者病情需要和身體狀況而定。12/16/2022134隨訪及重復治療12/13/202251神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的131I-MIBG治療嗜鉻細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤是屬于起源于交感神經(jīng)胚細胞的腎上腺素能腫瘤，也是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺引起高血壓。神經(jīng)母細胞瘤惡性程度高，發(fā)病年齡小，易廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療為首選，對外放療、化療療效不佳，131I-MIBG（間碘芐胍）特異性內(nèi)照射治療具有相當優(yōu)勢。12/16/2022135神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的131I-MIBG治療12/13/20225原理

131I-MIBG是一種神經(jīng)元的阻斷劑，其化學結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，能與腎上素能神經(jīng)遞質(zhì)的受體高度特異性結(jié)合。引入體內(nèi)后能被具有神經(jīng)分泌顆粒的所有腫瘤如嗜鉻細胞瘤、惡性嗜鉻細胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶、神經(jīng)母細胞瘤等腫瘤所攝取，同時可濃聚在甲狀腺髓樣癌和類癌組織中，大劑量131I-MIBG的進入，β射線的集中照射，殺傷或抑制腫瘤細胞，而達到治療目的。12/16/2022136原理12/13/202253嗜鉻細胞瘤外科手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤的首選方法。對外放射治療和化療均不敏感，二者聯(lián)合治療的總有效率約57%，所以只有當腫瘤不攝取131I-MIBG或治療失敗才考慮用放療或化療；12/16/2022137嗜鉻細胞瘤外科手術(shù)切除是治療嗜鉻細胞瘤的首選方法。對外放射治治療目的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量；抑制腫瘤分泌兒茶酚胺類物質(zhì)，延長生存期；控制腫瘤的發(fā)展，改善病人預后；通過重復治療達到使腫瘤完全消退的目的。12/16/2022138治療目的緩解癥狀，改善病人生活質(zhì)量；12/13/202255適應證1．不能手術(shù)切除的患者；2．手術(shù)后腫瘤殘留、術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移及術(shù)后預防性治療；3．預期存活1年以上的患者4．具有攝取131I-MIBG的其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如甲狀腺髓樣癌等。5．高血壓不能控制者。6．廣泛骨轉(zhuǎn)移所致劇烈骨痛。12/16/2022139適應證12/13/202256神經(jīng)母細胞瘤可明顯縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除全部病灶；治療劑量的顯像較示蹤劑量能提供更多關(guān)于腫瘤大小、位置、是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位等信息；對病人毒副作用小，不影響或能改善術(shù)前患者的身體狀況，有利于手術(shù)治療；術(shù)后采用化療對殘留的微小病灶可能更有效12/16/2022140神經(jīng)母細胞瘤可明顯縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除全部病灶；12治療方法（一）病人準備1．治療前7天開始，停用影響131I-MIBG攝取的藥物，如利血平、可卡因、生物堿、羥基多巴胺、胰島素、α神經(jīng)阻斷劑等。2．治療前3天開始服用復方碘溶液，每次5～10滴，每天三次，直至治療后2周。3．作診斷性131I-MIBG顯像，每24h測定腫瘤的攝取率，連續(xù)7天，計算131I-MIBG在腫瘤中的有效半衰期和最高攝取率。12/16/2022141治療方法12/13/2022584．應用CT或B超測算腫瘤體積，計算腫瘤照射劑量。5．常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等檢查。6．治療前測定24小時尿兒茶酚胺濃度，以便作療效評價。7．病人住入放射性隔離病房。12/16/20221424．應用CT或B超測算腫瘤體積，計算腫瘤照射劑量。12/13（二）131I-MIBG劑量由于攝取率和有效半衰期會隨治療次數(shù)的增加而減低，故第一次和第二次治療劑量應采用允許量的最高量，以提高療效。一般劑量7.4GBq（200mCi），也可按每療程腫瘤200Gy的吸收劑量計算131I-MIBG用量。12/16/2022143（二）131I-MIBG劑量由于攝取率和有效半衰期會隨治（三）給藥方法將131I-MIBG溶液加入250ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注，90～120min內(nèi)滴完，在此過程中要注意檢測脈率、血壓，必要時作ECG監(jiān)護。治療后一周作131I-MIBG全身顯像。12/16/2022144（三）給藥方法將131I-MIBG溶液加入250ml生理（四）重復治療再次治療的條件主要是觀察腫瘤是否具攝取131I-MIBG的功能，間隔治療的時間一般在4個月至一年，根據(jù)病情和病人體質(zhì)可縮短治療間隔，每次給藥如低于3.7GBq（100mCi），可縮短到1至2個月。目的要求消除所有攝取131I-MIBG病灶為止。12/16/2022145（四）重復治療再次治療的條件主要是觀察腫瘤是否具攝取13禁忌證1．孕婦與哺乳期患者；2．白細胞少于4.0×109/L、紅細胞少于2.5×1012/L、血小板少于80×109/L者。

12/16/2022146禁忌證12/13/202263療效評價惡性嗜鉻細胞瘤總有效率一般為50%～70%，一般通過四方面評價療效：①高血壓改善情況；②尿兒茶酚胺濃度改變程度；③酚芐明用量是否減少或停用；④腫瘤是否縮小或消失。神經(jīng)母細胞瘤總有效率為35%～80%，其療效及預后主要取決于臨床分期、患者年齡、腫瘤部位、分泌兒茶酚胺的類型和速率、血清鐵蛋白水平及腫瘤組織細胞學特點等。

12/16/2022147療效評價12/13/202264毒副作用嚴重毒副作用少見，早期全身反應主要是惡心、嘔吐、乏力，一般需對癥處理即可，可見暫時的白細胞和血小板減少，經(jīng)升白細胞、支持治療可恢復。治療過程中封閉甲狀腺失敗者可出現(xiàn)甲低。未見對身體其他組織器官有明顯的損傷。12/16/2022148毒副作用12/13/202265骨轉(zhuǎn)移癌的放射性核素治療原理用于治療同骨轉(zhuǎn)移的放射性藥物都有趨骨性，骨組織代謝活躍的部分濃聚更多的放射性藥物。骨腫瘤病灶部位由于骨組織受到破壞，成骨細胞的修復作用極其活躍，所以濃聚大量的放射懷藥物。由于不是腫瘤細胞直接濃聚放射性藥物，是腫瘤部位骨組織代謝活躍形成的放射性藥物濃聚，所以是一種間接的濃聚機制。12/16/2022149骨轉(zhuǎn)移癌的放射性核素治療原理12/13/202266作用機理內(nèi)照射作用，產(chǎn)生輻射作用的生物學效應1、病灶內(nèi)毛細血管擴張、細胞水腫；2、細胞核固縮、炎性細胞浸潤；3、腫瘤細胞核空泡形成或消失，腫瘤病灶壞死或纖維化形成12/16/2022150作用機理內(nèi)照射作用，產(chǎn)生輻射作用的生物學效應12/13/20止痛機理1、病灶縮小，減輕了骨膜和骨髓腔的壓力；2、腫瘤侵蝕骨的重新鈣化；3、電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化過程,干擾疼痛信號傳導;4、抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質(zhì)的分泌12/16/2022151止痛機理12/1