ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療決策課件

麻醉與鎮(zhèn)靜麻醉與鎮(zhèn)靜密不可分Ramsay評(píng)分的6分即麻醉狀態(tài)麻醉與鎮(zhèn)靜部分藥物相同：異丙酚、力月西ICU鎮(zhèn)靜實(shí)施中，麻醉與鎮(zhèn)靜無(wú)明確界限，如氣管插管麻醉與ICU鎮(zhèn)靜：相同藥物，但目的與方法不同麻醉:為了滿(mǎn)足手術(shù)需要，短時(shí)間、大劑量使用麻醉藥，導(dǎo)致病人意識(shí)消失鎮(zhèn)靜:為了病人治療的需要，使用小劑量藥物，導(dǎo)致病人產(chǎn)生劑量相關(guān)性的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用.1麻醉與鎮(zhèn)靜麻醉與鎮(zhèn)靜密不可分.1

.2.2ICU病人鎮(zhèn)靜目的降低氧耗量和焦慮反應(yīng)易于入睡、減輕焦慮和恐懼引起的交感興奮，改善睡眠改善通氣抑制中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力，避免人機(jī)對(duì)抗，減少氣壓傷的危險(xiǎn)性特殊通氣策略和模式的需要改善對(duì)病人的監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)病人舒適性和安全感易于耐受插管和機(jī)械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰.3ICU病人鎮(zhèn)靜目的.3異丙酚與咪唑安定：

.4異丙酚與咪唑安定：.4異丙酚通用名：丙泊酚注射液商品名：得普利麻/Diprivan英文名：PropofolInjection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA化學(xué)名稱(chēng)：2，6-二異丙基苯酚其結(jié)構(gòu)式為：

.5異丙酚通用名：丙泊酚注射液.5特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制1993年在中國(guó)上市，被麻醉醫(yī)師廣泛運(yùn)用麻醉誘導(dǎo)、維持及門(mén)診麻醉廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜.6特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制.6藥代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時(shí)代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結(jié)合物，由腎排出。實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚的全身清除速度超過(guò)肝臟血流速度，由此證明其同時(shí)存在肝外代謝和腎外清除。反復(fù)給藥或靜脈輸注時(shí)無(wú)蓄積.7藥代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘.7使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.25-1mg/kg，維持0.4-4mg/kg/h靶控輸注（TargetcontrolinfusionTCI)以藥代學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥速率的變化，很快達(dá)到和維持所設(shè)定的血藥濃度.8使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜齽┝恳蕾?lài)性呼吸循環(huán)抑制脂代謝負(fù)荷增加，提供1.1kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來(lái)源感染術(shù)中知曉偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)偶有患者無(wú)效異丙酚輸注綜合征.9副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜?9Propofolinfusionsysdrome(PIS)

定義：長(zhǎng)時(shí)間（48-72h后），大劑量（4-6mg/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等發(fā)病情況：歐洲可見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，多見(jiàn)于3歲以下的小兒（所以3歲以下小兒禁用），偶見(jiàn)于成人，中國(guó)未報(bào)道.10Propofolinfusionsysdrome(PISPropofolinfusionsysdrome(PIS)

發(fā)病機(jī)理：原因不明，推測(cè)-代謝紊亂學(xué)說(shuō)，細(xì)胞氧化功能障礙學(xué)說(shuō)治療方法:大部分病例通過(guò)血液透析緩解，少數(shù)病例停藥后自行緩解預(yù)防：控制使用的藥量和時(shí)間，喚醒試驗(yàn).11Propofolinfusionsysdrome(PIS咪唑安定–力月西水溶性制劑，無(wú)注射痛典型的苯二氮類(lèi)藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用。可產(chǎn)生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續(xù)時(shí)間短無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用毒性小，安全范圍大.12咪唑安定–力月西水溶性制劑，無(wú)注射痛.12藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時(shí)代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物,60%～70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過(guò)血漿到組織的再分布，反復(fù)應(yīng)用器官消除更重要.13藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘.13使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20-30s內(nèi)靜脈推注，再間斷給藥至滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h.14使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20副反應(yīng)劑量依賴(lài)性呼吸、循環(huán)抑制藥物蓄積耐藥的產(chǎn)生戒斷癥狀：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。防止：停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量.15副反應(yīng)劑量依賴(lài)性呼吸、循環(huán)抑制.15可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無(wú)局部刺激?。嚎煞奖氵M(jìn)行靜脈注射血藥濃度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效關(guān)系明確：丙泊酚藥物耐受慢，個(gè)體差異小順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定.16可溶性好：均好丙泊酚vs咪唑安定.16ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件起效快,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度易控制對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用消除方式不依賴(lài)于肝、腎或肺功能,具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短;不蓄積價(jià)格低廉.17ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件.17美國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

美國(guó)《危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南》需要快速蘇醒時(shí)（例如，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜咪唑安定僅建議短期使用，因?yàn)槌掷m(xù)輸入48-72h以上時(shí)，其蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè).18美國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

美國(guó)《危重病成人患者持中國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

中國(guó)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚譫妄病人首選氟哌啶醇.19中國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥中國(guó)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治譫妄定義：多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂和認(rèn)知功能障礙狀態(tài)癥狀：定向能力減弱、煩躁、幻覺(jué)、記憶力降低、發(fā)作具有間歇性誘因：疼痛、外傷、麻醉、體外循環(huán)、代謝異常、缺氧、低血壓、神經(jīng)系統(tǒng)病變、焦慮.20譫妄定義：多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂和認(rèn)知功能障礙狀態(tài).譫妄-治療及早的判斷及時(shí)的處理避免不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛加重譫妄癥狀、加深意識(shí)障礙但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生常用藥物氟哌啶醇咪唑安定奮乃靜.21譫妄-治療及早的判斷.21氟哌啶醇丁酰苯類(lèi)抗精神病藥，抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐主要通過(guò)阻斷多巴胺受體和a一腎上腺素能受體而起作用。靜脈注射后5一8min起效，10一20min血濃度達(dá)到峰值，持續(xù)作用時(shí)間3h~6h在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物在24h內(nèi)基本排出.22氟哌啶醇丁酰苯類(lèi)抗精神病藥，抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐.22使用劑量與方法治療譫妄最適劑量還沒(méi)確定。當(dāng)需要時(shí)，氟哌啶醇劑量為5~10mg可分次靜推或肌注,老年患者劑量低.23使用劑量與方法治療譫妄最適劑量還沒(méi)確定。當(dāng)需要時(shí)，氟哌啶醇劑副反應(yīng)劑量相關(guān)性血壓下降，心率增快錐體外系反應(yīng)，可用苯二氮卓類(lèi)藥對(duì)抗心律失常：QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，六十年代曾因此提出警告神經(jīng)安定惡性綜合征（neurolepticmalignantsyndrome,NMS）.24副反應(yīng)劑量相關(guān)性血壓下降，心率增快.24鎮(zhèn)痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿芬太尼：合成阿片類(lèi)藥物哌替啶：合成阿片類(lèi)藥物曲馬多：合成阿片類(lèi)藥物.25鎮(zhèn)痛藥嗎啡：天然的阿片生物堿.25麻醉與鎮(zhèn)靜麻醉與鎮(zhèn)靜密不可分Ramsay評(píng)分的6分即麻醉狀態(tài)麻醉與鎮(zhèn)靜部分藥物相同：異丙酚、力月西ICU鎮(zhèn)靜實(shí)施中，麻醉與鎮(zhèn)靜無(wú)明確界限，如氣管插管麻醉與ICU鎮(zhèn)靜：相同藥物，但目的與方法不同麻醉:為了滿(mǎn)足手術(shù)需要，短時(shí)間、大劑量使用麻醉藥，導(dǎo)致病人意識(shí)消失鎮(zhèn)靜:為了病人治療的需要，使用小劑量藥物，導(dǎo)致病人產(chǎn)生劑量相關(guān)性的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用.26麻醉與鎮(zhèn)靜麻醉與鎮(zhèn)靜密不可分.1

.27.2ICU病人鎮(zhèn)靜目的降低氧耗量和焦慮反應(yīng)易于入睡、減輕焦慮和恐懼引起的交感興奮，改善睡眠改善通氣抑制中樞呼吸驅(qū)動(dòng)力，避免人機(jī)對(duì)抗，減少氣壓傷的危險(xiǎn)性特殊通氣策略和模式的需要改善對(duì)病人的監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)病人舒適性和安全感易于耐受插管和機(jī)械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰.28ICU病人鎮(zhèn)靜目的.3異丙酚與咪唑安定：

.29異丙酚與咪唑安定：.4異丙酚通用名：丙泊酚注射液商品名：得普利麻/Diprivan英文名：PropofolInjection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA化學(xué)名稱(chēng)：2，6-二異丙基苯酚其結(jié)構(gòu)式為：

.30異丙酚通用名：丙泊酚注射液.5特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制1993年在中國(guó)上市，被麻醉醫(yī)師廣泛運(yùn)用麻醉誘導(dǎo)、維持及門(mén)診麻醉廣泛應(yīng)用于ICU鎮(zhèn)靜.31特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、易于控制.6藥代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1-3小時(shí)代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝為水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結(jié)合物，由腎排出。實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚的全身清除速度超過(guò)肝臟血流速度，由此證明其同時(shí)存在肝外代謝和腎外清除。反復(fù)給藥或靜脈輸注時(shí)無(wú)蓄積.32藥代學(xué)-異丙酚分布半衰期：2-4分鐘.7使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.25-1mg/kg，維持0.4-4mg/kg/h靶控輸注（TargetcontrolinfusionTCI)以藥代學(xué)和藥效學(xué)原理為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計(jì)算機(jī)控制給藥速率的變化，很快達(dá)到和維持所設(shè)定的血藥濃度.33使用劑量與方法麻醉負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜齽┝恳蕾?lài)性呼吸循環(huán)抑制脂代謝負(fù)荷增加，提供1.1kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來(lái)源感染術(shù)中知曉偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)偶有患者無(wú)效異丙酚輸注綜合征.34副反應(yīng)注射痛：可用1%利多卡因?qū)瓜?9Propofolinfusionsysdrome(PIS)

定義：長(zhǎng)時(shí)間（48-72h后），大劑量（4-6mg/kg以上）輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒，橫紋肌包括骨骼肌和心肌的溶解變性，頑固性心衰，心律失常，高鉀，急性腎功衰等發(fā)病情況：歐洲可見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，多見(jiàn)于3歲以下的小兒（所以3歲以下小兒禁用），偶見(jiàn)于成人，中國(guó)未報(bào)道.35Propofolinfusionsysdrome(PISPropofolinfusionsysdrome(PIS)

發(fā)病機(jī)理：原因不明，推測(cè)-代謝紊亂學(xué)說(shuō)，細(xì)胞氧化功能障礙學(xué)說(shuō)治療方法:大部分病例通過(guò)血液透析緩解，少數(shù)病例停藥后自行緩解預(yù)防：控制使用的藥量和時(shí)間，喚醒試驗(yàn).36Propofolinfusionsysdrome(PIS咪唑安定–力月西水溶性制劑，無(wú)注射痛典型的苯二氮類(lèi)藥理活性，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用?？僧a(chǎn)生短暫的順行性遺忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持續(xù)時(shí)間短無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用毒性小，安全范圍大.37咪唑安定–力月西水溶性制劑，無(wú)注射痛.12藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘消除半衰期：1.5-2.5小時(shí)代謝排泄：大部分通過(guò)肝臟代謝主要代謝物為羥基咪達(dá)唑侖，然后迅速與葡萄糖醛酸結(jié)合，呈無(wú)活性的代謝物,60%～70%劑量由腎臟排出體外藥效的消失主要通過(guò)血漿到組織的再分布，反復(fù)應(yīng)用器官消除更重要.38藥代動(dòng)力學(xué)分布半衰期：2-4分鐘.13使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20-30s內(nèi)靜脈推注，再間斷給藥至滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h.39使用劑量與方法間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20副反應(yīng)劑量依賴(lài)性呼吸、循環(huán)抑制藥物蓄積耐藥的產(chǎn)生戒斷癥狀：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗感覺(jué)異常、譫妄和癲癇發(fā)作。防止：停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量.40副反應(yīng)劑量依賴(lài)性呼吸、循環(huán)抑制.15可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積：丙泊酚、咪唑安定均無(wú)局部刺激?。嚎煞奖氵M(jìn)行靜脈注射血藥濃度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效關(guān)系明確：丙泊酚藥物耐受慢，個(gè)體差異小順行性遺忘作用：咪唑安定占優(yōu)藥物間干擾作用：丙泊酚少，咪唑安定多丙泊酚vs咪唑安定.41可溶性好：均好丙泊酚vs咪唑安定.16ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件起效快,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度易控制對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用消除方式不依賴(lài)于肝、腎或肺功能,具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短;不蓄積價(jià)格低廉.42ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件.17美國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

美國(guó)《危重病成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實(shí)踐指南》需要快速蘇醒時(shí)（例如，進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜咪唑安定僅建議短期使用，因?yàn)槌掷m(xù)輸入48-72h以上時(shí)，其蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè).43美國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

美國(guó)《危重病成人患者持中國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥

中國(guó)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚譫妄病人首選氟哌啶醇.44中國(guó)指南推薦的ICU鎮(zhèn)靜一線(xiàn)用藥中國(guó)《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治譫妄定義