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肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導(dǎo)主任:劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕1肺結(jié)節(jié)=肺癌??肺結(jié)節(jié)=肺癌??2肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié):最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影。可單發(fā)或多發(fā),不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié):最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像3病因分析(1-3cm肺結(jié)節(jié))53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移,孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見!其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等病因分析(1-3cm肺結(jié)節(jié))53.9%是炎性肉芽腫4肺結(jié)節(jié)分析:
1、密度2、大小3、形態(tài)4、動(dòng)態(tài)變化及倍增時(shí)間肺結(jié)節(jié)分析:
1、密度5肺結(jié)節(jié)按照密度分為:實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodule):病灶完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule):病灶遮蔽部分肺實(shí)質(zhì)非實(shí)性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule):病灶沒(méi)有遮蓋肺實(shí)質(zhì),支氣管和血管可辨認(rèn)非實(shí)性(磨玻璃)結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為:實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodu6肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項(xiàng)研究表明:盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的,但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實(shí)性成分,常常包含了浸潤(rùn)性腺癌部分。部分實(shí)性結(jié)節(jié),惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié),惡性18%。完全實(shí)性結(jié)節(jié),惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一7結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性<0.1%4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%>30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie8形狀
左:橫斷圖像;右:冠狀重建圖像。三維比值=(最大)長(zhǎng)徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實(shí),多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié),多為良性。三維比值=(最大)長(zhǎng)徑/橫徑。大的三維比值說(shuō)明病灶的形狀是扁平的(是“片”不是“塊”),這是良性的特征。形狀左:橫斷圖像;右:冠狀重建圖9邊緣輻射冠征:大多數(shù)都為惡性(上圖:惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺)。邊緣光滑,多為良性。邊緣輻射冠征:大多數(shù)都為惡性(上圖:惡性病灶周圍的輻射冠征-10具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象11分葉征分葉征12附:胸膜凹陷相關(guān)切跡附:胸膜凹陷相關(guān)切跡13血管集束征肺動(dòng)脈血管集束征肺動(dòng)脈14周圍型肺癌
分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象,是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約,它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)。周圍型肺癌
分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象,是指腫瘤15周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影,三角形的底部在胸壁,尖指向結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成,收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜16周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征,其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中,或直接與病灶相連,或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管,而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉,或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征,其表17惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%,則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)的平均倍增時(shí)間為813天;部分實(shí)性結(jié)節(jié)(mGGN)的平均倍增時(shí)間為457天;純實(shí)性肺結(jié)節(jié)(SD)的平均倍增時(shí)間為149天。對(duì)于純實(shí)性肺結(jié)節(jié),若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見生長(zhǎng),通常考慮良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié),因其倍增時(shí)間長(zhǎng),故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%,則體積增加一倍。18識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)(直徑≤9mm)病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素?根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定則無(wú)需隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定無(wú)需隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定,在18-24個(gè)月隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定,在18-24個(gè)月隨訪3-6個(gè)月,如穩(wěn)定,則9-12個(gè)月和24個(gè)月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)(直徑≤9mm)病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素?19篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群(High-risk):目前主要取決年齡和吸煙量累計(jì)NCCN(Version1.2016)中放專家共識(shí)(2015)
50-75歲至少合并下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素
55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限<15年的曾經(jīng)吸煙者(1類)或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(二手煙不作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素)危險(xiǎn)因素包括:吸煙史(包括正在吸煙或戒煙)、被動(dòng)吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí).中華放射學(xué)雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群(High-risk):目前主20隨訪病灶擴(kuò)大:AIS
原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描:
3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴(kuò)大:AIS
原位腺癌CT連21A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個(gè)月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤(rùn)性腺癌”。隨訪病灶擴(kuò)大:侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴(kuò)大:侵襲性腺癌22隨訪純GGN→psGGN:混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果,盡管病灶范圍無(wú)增大,內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN:混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果,盡管病灶232年后復(fù)查中分化腺癌IB(T2N0M0)2年后復(fù)查中分化腺癌IB(T2N0M0)24右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N0M0右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N252010年2011年2012年2013年2014年2010年2011年2012年2013年2014年262008-52009-122011-32014-9:高分化腺癌2012-32013-22014-62008-52009-122011-32014-9:高分化27國(guó)內(nèi)專家共識(shí):?難定性的GGN:?jiǎn)伟l(fā)≤5mm的pGGN,2年單發(fā)>5mm的pGGN,3月,1年多發(fā)≤5mm的pGGN,3月,1年,2年多發(fā)之一>5mm的pGGN,3月,1年多發(fā)pGGN,有主病灶,3月,積極處理國(guó)內(nèi)專家共識(shí):?難定性的GGN:?jiǎn)伟l(fā)≤5mm的pGGN,228左下葉結(jié)節(jié)10×10
mm抗炎后一個(gè)月(同前)不典型增生.左下葉結(jié)節(jié)10×10
mm抗炎后一個(gè)月(同前)不典型增生.2914×10
mm右中葉結(jié)節(jié)
3個(gè)月
16個(gè)月
5年后輕度增大腺癌14×10
mm右中葉結(jié)節(jié)
3個(gè)月
16個(gè)月
5年后30三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小31隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN,3個(gè)月后復(fù)查CT病灶吸收消散(未經(jīng)抗炎治療)。隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN,3個(gè)月后復(fù)查CT病32密切觀察,長(zhǎng)期隨訪。高度警惕,及時(shí)處理。密切觀察,長(zhǎng)期隨訪。33肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導(dǎo)主任:劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕34肺結(jié)節(jié)=肺癌??肺結(jié)節(jié)=肺癌??35肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié):最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影??蓡伟l(fā)或多發(fā),不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié):最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像36病因分析(1-3cm肺結(jié)節(jié))53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移,孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見!其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等病因分析(1-3cm肺結(jié)節(jié))53.9%是炎性肉芽腫37肺結(jié)節(jié)分析:
1、密度2、大小3、形態(tài)4、動(dòng)態(tài)變化及倍增時(shí)間肺結(jié)節(jié)分析:
1、密度38肺結(jié)節(jié)按照密度分為:實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodule):病灶完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule):病灶遮蔽部分肺實(shí)質(zhì)非實(shí)性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule):病灶沒(méi)有遮蓋肺實(shí)質(zhì),支氣管和血管可辨認(rèn)非實(shí)性(磨玻璃)結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為:實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodu39肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項(xiàng)研究表明:盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的,但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實(shí)性成分,常常包含了浸潤(rùn)性腺癌部分。部分實(shí)性結(jié)節(jié),惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié),惡性18%。完全實(shí)性結(jié)節(jié),惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一40結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性<0.1%4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%>30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie41形狀
左:橫斷圖像;右:冠狀重建圖像。三維比值=(最大)長(zhǎng)徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實(shí),多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié),多為良性。三維比值=(最大)長(zhǎng)徑/橫徑。大的三維比值說(shuō)明病灶的形狀是扁平的(是“片”不是“塊”),這是良性的特征。形狀左:橫斷圖像;右:冠狀重建圖42邊緣輻射冠征:大多數(shù)都為惡性(上圖:惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺)。邊緣光滑,多為良性。邊緣輻射冠征:大多數(shù)都為惡性(上圖:惡性病灶周圍的輻射冠征-43具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象44分葉征分葉征45附:胸膜凹陷相關(guān)切跡附:胸膜凹陷相關(guān)切跡46血管集束征肺動(dòng)脈血管集束征肺動(dòng)脈47周圍型肺癌
分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象,是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約,它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)。周圍型肺癌
分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象,是指腫瘤48周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影,三角形的底部在胸壁,尖指向結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成,收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜49周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征,其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中,或直接與病灶相連,或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管,而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉,或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征,其表50惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%,則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)的平均倍增時(shí)間為813天;部分實(shí)性結(jié)節(jié)(mGGN)的平均倍增時(shí)間為457天;純實(shí)性肺結(jié)節(jié)(SD)的平均倍增時(shí)間為149天。對(duì)于純實(shí)性肺結(jié)節(jié),若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見生長(zhǎng),通??紤]良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié),因其倍增時(shí)間長(zhǎng),故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%,則體積增加一倍。51識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)(直徑≤9mm)病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素?根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定則無(wú)需隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定無(wú)需隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定,在18-24個(gè)月隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定,在18-24個(gè)月隨訪3-6個(gè)月,如穩(wěn)定,則9-12個(gè)月和24個(gè)月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)(直徑≤9mm)病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素?52篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群(High-risk):目前主要取決年齡和吸煙量累計(jì)NCCN(Version1.2016)中放專家共識(shí)(2015)
50-75歲至少合并下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素
55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限<15年的曾經(jīng)吸煙者(1類)或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(二手煙不作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素)危險(xiǎn)因素包括:吸煙史(包括正在吸煙或戒煙)、被動(dòng)吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí).中華放射學(xué)雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群(High-risk):目前主53隨訪病灶擴(kuò)大:AIS
原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描:
3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴(kuò)大:AIS
原位腺癌CT連54A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個(gè)月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤(rùn)性腺癌”。隨訪病灶擴(kuò)大:侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴(kuò)大:侵襲性腺癌55隨訪純GGN→psGGN:混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果,盡管病灶范圍無(wú)增大,內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN:混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果,盡管病灶562年后復(fù)查中分化腺癌IB(T2N
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