科普課件比賽

肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導(dǎo)主任：劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕1肺結(jié)節(jié)=肺癌？？肺結(jié)節(jié)=肺癌？？2肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影。可單發(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像3病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見！其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫4肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度2、大小3、形態(tài)4、動(dòng)態(tài)變化及倍增時(shí)間肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度5肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodule)：病灶完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺實(shí)質(zhì)非實(shí)性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule)：病灶沒(méi)有遮蓋肺實(shí)質(zhì)，支氣管和血管可辨認(rèn)非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodu6肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項(xiàng)研究表明：盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的，但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實(shí)性成分，常常包含了浸潤(rùn)性腺癌部分。部分實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性18%。完全實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一7結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性＜0.1％4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%＞30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie8形狀

左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖像。三維比值=（最大）長(zhǎng)徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實(shí)，多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。三維比值=（最大）長(zhǎng)徑/橫徑。大的三維比值說(shuō)明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。形狀左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖9邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺）。邊緣光滑，多為良性。邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征-10具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象11分葉征分葉征12附：胸膜凹陷相關(guān)切跡附：胸膜凹陷相關(guān)切跡13血管集束征肺動(dòng)脈血管集束征肺動(dòng)脈14周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)。周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤15周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜16周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表17惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%，則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時(shí)間為813天；部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時(shí)間為457天；純實(shí)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時(shí)間為149天。對(duì)于純實(shí)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見生長(zhǎng)，通常考慮良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%，則體積增加一倍。18識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素？根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定則無(wú)需隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定無(wú)需隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定，在18-24個(gè)月隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定，在18-24個(gè)月隨訪3-6個(gè)月，如穩(wěn)定，則9-12個(gè)月和24個(gè)月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素？19篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群（High-risk）：目前主要取決年齡和吸煙量累計(jì)NCCN（Version1.2016）中放專家共識(shí)（2015）

50-75歲至少合并下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素

55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限＜15年的曾經(jīng)吸煙者（1類）或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（二手煙不作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素）危險(xiǎn)因素包括：吸煙史（包括正在吸煙或戒煙）、被動(dòng)吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí).中華放射學(xué)雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群（High-risk）：目前主20隨訪病灶擴(kuò)大：AIS

原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴(kuò)大：AIS

原位腺癌CT連21A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個(gè)月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤(rùn)性腺癌”。隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌22隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無(wú)增大，內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶232年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N0M0）2年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N0M0）24右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N0M0右肺下葉磨玻璃樣密度為主病灶大小17x15m高分化腺癌T1N252010年2011年2012年2013年2014年2010年2011年2012年2013年2014年262008-52009-122011-32014-9:高分化腺癌2012-32013-22014-62008-52009-122011-32014-9:高分化27國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：?難定性的GGN：?jiǎn)伟l(fā)≤5mm的pGGN，2年單發(fā)＞5mm的pGGN，3月，1年多發(fā)≤5mm的pGGN，3月，1年，2年多發(fā)之一＞5mm的pGGN，3月，1年多發(fā)pGGN，有主病灶，3月，積極處理國(guó)內(nèi)專家共識(shí)：?難定性的GGN：?jiǎn)伟l(fā)≤5mm的pGGN，228左下葉結(jié)節(jié)10×10

mm抗炎后一個(gè)月（同前）不典型增生.左下葉結(jié)節(jié)10×10

mm抗炎后一個(gè)月（同前）不典型增生.2914×10

mm右中葉結(jié)節(jié)

3個(gè)月

16個(gè)月

5年后輕度增大腺癌14×10

mm右中葉結(jié)節(jié)

3個(gè)月

16個(gè)月

5年后30三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小三月后復(fù)查隨訪病灶體積減小31隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個(gè)月后復(fù)查CT病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）。隨訪病灶消失體檢CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉mGGN，3個(gè)月后復(fù)查CT病32密切觀察，長(zhǎng)期隨訪。高度警惕，及時(shí)處理。密切觀察，長(zhǎng)期隨訪。33肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕指導(dǎo)主任：劉本波肺結(jié)節(jié)的那些事兒CT室張燕34肺結(jié)節(jié)=肺癌？？肺結(jié)節(jié)=肺癌？？35肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像學(xué)表現(xiàn)密度增高的陰影?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)定義肺結(jié)節(jié)：最大徑≤3.0cm的、局灶性、類圓形、影像36病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯(cuò)構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見！其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動(dòng)靜瘺、支氣管囊腫等病因分析（1-3cm肺結(jié)節(jié)）53.9%是炎性肉芽腫37肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度2、大小3、形態(tài)4、動(dòng)態(tài)變化及倍增時(shí)間肺結(jié)節(jié)分析：

1、密度38肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodule)：病灶完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)：病灶遮蔽部分肺實(shí)質(zhì)非實(shí)性結(jié)節(jié)(nonsolidnodule)：病灶沒(méi)有遮蓋肺實(shí)質(zhì)，支氣管和血管可辨認(rèn)非實(shí)性（磨玻璃）結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)按照密度分為：實(shí)性結(jié)節(jié)(solidnodu39肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一項(xiàng)研究表明：盡管多數(shù)惡性腫瘤是實(shí)性的，但部分實(shí)性結(jié)節(jié)卻更可能是惡性的。其中的實(shí)性成分，常常包含了浸潤(rùn)性腺癌部分。部分實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性63%。純磨玻璃結(jié)節(jié)，惡性18%。完全實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性7%。肺結(jié)節(jié)密度分類的意義FleischnerSociety的一40結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性≤3mm惡性＜0.1％4-7mm惡性1.2%8-20mm惡性20%20-30mm惡性47%＞30mm惡性82%FleischnerSocietyGuidelines結(jié)節(jié)的大小與惡性腫瘤的相關(guān)性FleischnerSocie41形狀

左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖像。三維比值=（最大）長(zhǎng)徑/橫徑日本的相關(guān)研究證實(shí)，多角形、三維比值大于1.78的結(jié)節(jié)，多為良性。三維比值=（最大）長(zhǎng)徑/橫徑。大的三維比值說(shuō)明病灶的形狀是扁平的（是“片”不是“塊”），這是良性的特征。形狀左：橫斷圖像；右：冠狀重建圖42邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征--毛刺）。邊緣光滑，多為良性。邊緣輻射冠征：大多數(shù)都為惡性（上圖：惡性病灶周圍的輻射冠征-43具有惡性傾向的征象具有惡性傾向的征象44分葉征分葉征45附：胸膜凹陷相關(guān)切跡附：胸膜凹陷相關(guān)切跡46血管集束征肺動(dòng)脈血管集束征肺動(dòng)脈47周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤向各個(gè)方向生長(zhǎng)的速度不均衡和肺支架結(jié)構(gòu)制約，它代表腫瘤的生長(zhǎng)方式為堆集式或膨脹性生長(zhǎng)。周圍型肺癌

分葉征分葉征是周圍型肺癌的重要征象，是指腫瘤48周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無(wú)增厚粘連。腫瘤牽拉的動(dòng)力來(lái)自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過(guò)肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。三角影內(nèi)的密度為水樣密度。周圍型肺癌胸膜凹陷征胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征。典型的胸膜49周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對(duì)周圍血管的牽拉，或腫瘤對(duì)穿過(guò)血管的包繞。周圍型肺癌血管集中征血管集中征又稱支氣管血管集中征，其表50惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%，則體積增加一倍。純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）的平均倍增時(shí)間為813天；部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）的平均倍增時(shí)間為457天；純實(shí)性肺結(jié)節(jié)（SD）的平均倍增時(shí)間為149天。對(duì)于純實(shí)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見生長(zhǎng)，通?？紤]良性可能大。但是對(duì)于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時(shí)間長(zhǎng)，故隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。惡性肺結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間直徑增加25%，則體積增加一倍。51識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素？根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征≤4mm5-7mm8-9mm選擇性隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定則無(wú)需隨訪12個(gè)月;如穩(wěn)定無(wú)需隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定，在18-24個(gè)月隨訪6-12個(gè)月;如穩(wěn)定，在18-24個(gè)月隨訪3-6個(gè)月，如穩(wěn)定，則9-12個(gè)月和24個(gè)月隨訪YesYesNo影像隨訪影像隨訪根據(jù)結(jié)節(jié)的大小表征5-7mm8-9mm≤4mm直徑≤9mm結(jié)節(jié)的管理識(shí)別新的亞厘米結(jié)節(jié)（直徑≤9mm）病人是否有肺癌的危險(xiǎn)因素？52篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群（High-risk）：目前主要取決年齡和吸煙量累計(jì)NCCN（Version1.2016）中放專家共識(shí)（2015）

50-75歲至少合并下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素

55-74歲和吸煙指數(shù)≥30包年的吸煙者或戒煙年限＜15年的曾經(jīng)吸煙者（1類）或≥50歲和吸煙指數(shù)≥20包年附加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（二手煙不作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素）危險(xiǎn)因素包括：吸煙史（包括正在吸煙或戒煙）、被動(dòng)吸煙者、職業(yè)暴露史、惡性腫瘤病史、肺癌家族史、COPD或肺纖維化病史中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí).中華放射學(xué)雜志,2015,49(5):328-335.篩查人群及危險(xiǎn)因素評(píng)估高危人群（High-risk）：目前主53隨訪病灶擴(kuò)大：AIS

原位腺癌CT連續(xù)1mm圖像掃描：

3年的隨訪病灶逐漸增大。2004年2005年2006年2007年隨訪病灶擴(kuò)大：AIS

原位腺癌CT連54A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;B:20個(gè)月后復(fù)查示病灶略有增大。術(shù)后病理“浸潤(rùn)性腺癌”。隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌A:1mm層厚示右肺上葉pGGN;隨訪病灶擴(kuò)大：侵襲性腺癌55隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無(wú)增大，內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪純GGN→psGGN：混合型腺癌一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶562年后復(fù)查中分化腺癌IB（T2N