外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件

微創(chuàng)外科

minimallyinvasivesurgery王自強(qiáng)四川大學(xué)華西醫(yī)院微創(chuàng)外科

minimallyinvasivesurger微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細(xì)分離電止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時(shí)間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激－－SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學(xué)科，不如所是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的理念或技術(shù)微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案充分的知情同意技能培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)謹(jǐn)而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴(kuò)張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導(dǎo)治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科腔鏡外科技術(shù)腔鏡外科技術(shù)History：1805年，Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個(gè)帶照明設(shè)施的膀胱鏡。1901年VonOtt用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾的空氣，用膀胱鏡對(duì)狗的腹腔進(jìn)行了檢查。History：Greatinventions1938年Veress發(fā)明了帶彈簧安全裝置的氣腹針1952年Hopkins發(fā)明了纖維光導(dǎo)技術(shù)和柱狀透鏡，德國婦科醫(yī)生Semm領(lǐng)導(dǎo)的Kiel學(xué)院，自己設(shè)計(jì)的自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝設(shè)備等開展了大量的婦科手術(shù)。Greatinventions現(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)器官移植受體手術(shù)87年至90年代初90年代中90年代后21世紀(jì)初近年來現(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

術(shù)后疼痛輕

設(shè)施昂貴

腸功能恢復(fù)快

對(duì)外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長

切口并發(fā)癥如感染、裂開減少

穿刺相關(guān)并發(fā)癥

腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少

熱灼傷

手術(shù)對(duì)免疫力的抑制作用減輕

氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛

切口小，較傳統(tǒng)手術(shù)美觀

氣腹對(duì)心肺的影響

由于視頻放大效應(yīng)，對(duì)盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳

對(duì)切除標(biāo)本的完整取出受一定限制

最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會(huì)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)術(shù)后疼痛輕設(shè)施外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)Child手術(shù)食道反流手術(shù)胃部分切除及大部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝段切除術(shù)肥胖癥手術(shù)胰腺尾部切除術(shù)進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腎上腺切除術(shù)直腸脫垂的手術(shù)資料腹腔鏡診斷急腹癥的探查與手術(shù)良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術(shù)脾臟切除術(shù)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)較早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)已開展的腹腔鏡手術(shù)已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)腹腔鏡普外領(lǐng)域手術(shù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià)優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢待探討術(shù)式可能差于開腹的術(shù)式全結(jié)腸切除直腸癌手術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)賁門癌手術(shù)門奇斷流術(shù)血液病脾切除術(shù)左肝外葉切除術(shù)胃間質(zhì)瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手術(shù)小腸部分切除急腹癥及腹部創(chuàng)傷探查右肝腫瘤切除術(shù)巨脾切除術(shù)疝手術(shù)晚期胃腸腫瘤的切除腸梗阻的手術(shù)闌尾切除術(shù)胰十二指腸切除個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考腹腔鏡普外領(lǐng)域手術(shù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià)優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢待探討術(shù)式可能差腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主機(jī)配置攝像主機(jī)冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個(gè)氣腹機(jī)沖洗吸引器對(duì)腔鏡手術(shù)影響最大的主機(jī)要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實(shí)度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主機(jī)配置對(duì)腔鏡腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins柱狀透鏡腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3－CCDC-Mos微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達(dá)1920×1080隔行、逐行顯示器液晶及CRT冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素?zé)衾涔庠幢苊鉄釗p傷腹內(nèi)臟器錄像機(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲(chǔ)存、教學(xué)及self-developing錄像機(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專用或家用均可CO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢：經(jīng)濟(jì)吸收快不易形成氣體栓塞其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負(fù)面效應(yīng)：CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中度腹膜間皮細(xì)胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負(fù)荷，增大后負(fù)荷CO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點(diǎn)未回縮能準(zhǔn)確夾持時(shí)電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強(qiáng)大Ligasure止血作用優(yōu)對(duì)于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀雙極電凝腹腔鏡分離止血設(shè)備設(shè)備名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可選用品牌超聲刀分離★★★★☆止血★★★☆耗材昂貴強(qiáng)生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機(jī)多能無一能精ERBeLigasure分離★★止血★★★★☆精細(xì)分離差慢泰科雙極電凝止血★★★★☆超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離★★★★止血★★副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種腹腔鏡分離止血設(shè)備設(shè)備名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可選用品牌超聲刀分離★★超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護(hù)性超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護(hù)性超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管手術(shù)器械手術(shù)器械建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）開放法半開放直接穿刺法非臍部位時(shí)腹水時(shí)考慮有粘連時(shí)滴水法建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）非臍部位時(shí)戳孔選擇8cm30°戳孔選擇8cm30°腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血分離切開縫合結(jié)扎標(biāo)本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!!!術(shù)無止境!!!腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血業(yè)精于勤而荒于嬉!!!外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

術(shù)后疼痛輕

設(shè)施昂貴

腸功能恢復(fù)快

對(duì)外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長

切口并發(fā)癥如感染、裂開減少

穿刺相關(guān)并發(fā)癥

腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少

熱灼傷

手術(shù)對(duì)免疫力的抑制作用減輕

氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛

較傳統(tǒng)手術(shù)美觀

氣腹對(duì)心肺的影響

由于視頻放大效應(yīng)，對(duì)盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳

對(duì)切除標(biāo)本的完整取出受一定限制

最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會(huì)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)術(shù)后疼痛輕設(shè)施腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴(yán)重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機(jī)制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴(kuò)張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引起的損傷腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：穿刺過程引腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展目前已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，約90%以上的膽囊切除術(shù)在腹腔鏡下完成適應(yīng)癥與開腹手術(shù)相近。發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥初期高于開腹手術(shù)對(duì)于術(shù)前明確有膽管結(jié)石者,則術(shù)前或術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石聯(lián)合LC，或LC聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展腹腔鏡探查術(shù)適應(yīng)范圍腹水原因探查急腹癥的探查腫瘤分期探查腹部外傷探查不明原因腹痛探查腹腔鏡探查術(shù)適應(yīng)范圍腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)防的一種慢性疾病。外科治療肥胖癥(bariatricsurgery)的主要方法包括胃減容術(shù)和胃短路術(shù)。中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應(yīng)證為單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年齡>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃旁路術(shù)gastricbypass袖狀胃切除術(shù)sleevegastrectomy胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。由于我國食管胃返流與食管癌的明確關(guān)系尚不能肯定等問題，目前該病仍主要通過藥物治療胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。圖譜Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior圖譜Toupet270-degreeposteriorN外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開展有逐步取代開腹手術(shù)優(yōu)勢的趨勢臨床研究也已證實(shí)其與開腹手術(shù)有相同的長期療效微創(chuàng)優(yōu)勢明顯胃腫瘤對(duì)早期胃癌及胃間質(zhì)瘤的治療在東亞及部分西歐國家得到廣泛認(rèn)可，但并無大宗病例隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其療效。在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用仍存在較大爭議腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤胃腫瘤遠(yuǎn)期療效項(xiàng)目/作者例數(shù)隨訪時(shí)間包括疾病出處COST86353結(jié)腸NEngJMed2004CLASICC79436結(jié)腸及直腸JClinOnco2007Leung40351乙狀結(jié)腸與直腸Lancet2004Braga39136結(jié)腸或直腸DisColonRectum2005Liang26940左半結(jié)腸AnnSurg2007Lacy21943結(jié)腸Lancet2002周總光1711-16直腸SurgEndosc2004Milsom8019結(jié)腸直腸JAmCollSurg1998遠(yuǎn)期療效項(xiàng)目/作者例數(shù)隨訪時(shí)間包括疾病出處COST86353遠(yuǎn)期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復(fù)發(fā)率5.2％5.3％5.2%5.6%7.2%7.7%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13.2%12.6％11.3％13.6%13.5％9.1％腫瘤相關(guān)死亡13.4％14.4%14.6%16.4%9%10%總體死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%資料不足以分析注：直腸癌病例數(shù)少（578例），不足以得出肯定性結(jié)論遠(yuǎn)期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復(fù)遠(yuǎn)期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡435手術(shù)時(shí)間15095中轉(zhuǎn)率21%術(shù)后死亡4（1%）2（<1%)并發(fā)癥8081復(fù)發(fā)8476死亡9591遠(yuǎn)期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡43遠(yuǎn)期療效切口疝腸粘連、腸梗阻遠(yuǎn)期療效切口疝腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除；非接觸技術(shù)；足夠的切緣；徹底的淋巴結(jié)清掃盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性盡可能保留肛門保護(hù)自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功能腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)心肺影響小腹腔淋巴結(jié)清掃好食管切緣受限常難以清掃下縱隔淋巴結(jié)經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷較胸腹聯(lián)合切口小食管切除不受限腹腔淋巴結(jié)難以徹底清掃經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胸腹兩切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清掃均不受限創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多對(duì)心肺功能有一定的影響經(jīng)裂孔遠(yuǎn)端食管胃切除術(shù)不開胸，可行下縱隔淋巴結(jié)清掃操作困難，常需劈開胸骨，國內(nèi)開展少賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)心肺影響小食外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？近期：機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠(yuǎn)程高成本、耗時(shí)、操作相對(duì)復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復(fù)雜手術(shù)→器械改進(jìn)單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

Naturalorificetranstranlumi內(nèi)鏡外科技術(shù)圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供內(nèi)鏡外科技術(shù)圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）內(nèi)鏡的配置內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導(dǎo)線置入術(shù)擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺術(shù)內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)引流術(shù)上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治療目的在急性期控制出血間歇期預(yù)防再發(fā)出血曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)治療目的①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞曲張靜脈的目的②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)到治療目的。③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)連發(fā)套扎術(shù)連發(fā)套扎術(shù)結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應(yīng)用制酸劑應(yīng)用結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液Palma噴灑止血噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolution），②組織粘合劑，③立止血或凝血酶，④去甲腎上腺素生理鹽水溶液，

內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolut止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對(duì)大部分小動(dòng)脈性出血有顯著止血療效。夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對(duì)大部分小動(dòng)脈性出熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGut

2002熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳APC止血APC止血（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)

（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopicmucosaresection）ESD（endoscopicsubmucosadissection）微波套扎息肉切除方法電凝電切內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎ESDESD（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療

（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療

1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴(yán)重度可獲明顯療效或一定時(shí)間內(nèi)的疏通1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電2．水囊擴(kuò)張

水囊擴(kuò)張器由水囊、水囊導(dǎo)管、壓力測定器和注射器等幾部分組成2．水囊擴(kuò)張水囊擴(kuò)張器由水囊、水囊導(dǎo)管、壓力測定3.食管支撐管擴(kuò)張3.食管支撐管擴(kuò)張（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療

（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP、ESTERCP:(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)逆行膽胰管造影MRCP（MagneticResonanceCholangiopancreatography，MRCP）膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP、ESTERCP:(en膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應(yīng)癥：膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石適應(yīng)癥：先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開然后任其自然排石或應(yīng)用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達(dá)90％以上。并發(fā)癥包括出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等。發(fā)生率一般認(rèn)為約5％。經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達(dá)90％以上。

2.膽管引流術(shù)

在ERCP和乳頭切開的基礎(chǔ)上，有以下情況可考慮進(jìn)行膽管引流術(shù)：膽管疾病引起的梗阻性黃疸，化膿性膽管炎；滴注溶石藥物治療膽石癥2.膽管引流術(shù)在ERCP和乳頭切開的基礎(chǔ)

膽管引流術(shù)

一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、胃、食管，最后經(jīng)鼻腔將膽汁引流到體外，稱為鼻膽管引流（ENBD），即外引流。膽管引流術(shù)一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、

另一種經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導(dǎo)管置于膽管，將膽汁引流到十二指腸腔內(nèi)，稱膽管十二指腸內(nèi)引流（ERBD），即內(nèi)引流

另一種經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導(dǎo)管置于膽管，將膽3.膽管狹窄的內(nèi)鏡治療因機(jī)械性或化學(xué)性刺激引起乳頭急、慢性炎癥，膽總管未端產(chǎn)生狹窄，從而產(chǎn)生膽汁和胰液淤滯，胰膽管內(nèi)壓增加，導(dǎo)致膽管炎、膽石癥和胰腺炎發(fā)作。3.膽管狹窄的內(nèi)鏡治療因機(jī)械性或化學(xué)性刺激引起乳頭急、慢良性膽管狹窄乳頭括約肌切開術(shù)治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳頭開口摘入電凝刀，根據(jù)病情需要作相應(yīng)切開（切口可分大、中、小3類），從而有效地治療和緩解膽管狹窄。膽總管中上端部分以及胰管良性狹窄可經(jīng)氣囊作擴(kuò)張治療。良性膽管狹窄乳頭括約肌切開術(shù)治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法一般先作乳頭肌切開，從推進(jìn)管將內(nèi)引流管推入膽管，直至越過梗阻狹窄，將內(nèi)引流管外端留于乳頭外腸內(nèi)1cm左右。惡性狹窄可放置彈性網(wǎng)狀支撐架作擴(kuò)張引流治療。

膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法一般先作乳頭肌切開，從推進(jìn)管將內(nèi)引急性胰腺炎理論基礎(chǔ)：降低胰管高壓急性膽源性胰腺炎急性胰源性胰腺炎急性胰腺炎理論基礎(chǔ)：降低胰管高壓（七）：介入性超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(FNAB)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)粘膜切除術(shù)（EMR）超聲內(nèi)鏡下注射技術(shù)(FNI)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)CPN)超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)(drainageofpancreaticpseudocysts)超聲內(nèi)鏡下腫瘤射頻切除術(shù)（radiofrequencyablation）（七）：介入性超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(FN介入治療技術(shù)介紹血管內(nèi)介入血管內(nèi)藥物灌注動(dòng)脈栓塞化療術(shù)動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)血管支架放置術(shù)血栓取出術(shù)心血管瓣膜成形術(shù)血管外介入（CT或超聲引導(dǎo)）經(jīng)皮肝穿膽道外引流經(jīng)皮膽球囊擴(kuò)張、支架放置等微波、射頻等治療腫瘤介入治療技術(shù)介紹血管內(nèi)介入血管外介入（CT或超聲引導(dǎo)）介入常用器械主要有：穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架以及栓塞材料等。

介入常用器械主要有：穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架以及栓塞材Seldinger穿刺方法Seldinger穿刺方法介入藥物灌注局部血管溶栓治療心腦肢體血管栓塞尿激酶、鏈激酶組織型纖溶酶原激活劑t-PA缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈缺血消化道出血血管加壓素惡性腫瘤的介入化療介入藥物灌注局部血管溶栓治療心腦肢體血管栓塞血管栓塞技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管將栓塞材料有控制的注入到病變或器官的供血血管內(nèi)，以達(dá)到減少血供、閉塞血管或消除器官功能之目的。大血管損傷、出血脾功能亢進(jìn)癥惡性腫瘤栓塞劑：碘油明膠海綿顆粒彈簧圈聚乙烯醇顆粒絲線血管栓塞技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管將栓塞材料有控制的注入到病變或器官的供血血球囊擴(kuò)張與支架置入技術(shù)應(yīng)用球囊擴(kuò)張和支架置入使病理性的腔道或血管恢復(fù)正常、或?qū)⑷藶殚_通的管道按人們預(yù)計(jì)的目標(biāo)完成功能性的工作。如食管、膽管、血管、TIPS分流道的開通與重建等。動(dòng)脈粥樣硬化狹窄消化管道狹窄門體分流（TIPs）球囊擴(kuò)張與支架置入技術(shù)應(yīng)用球囊擴(kuò)張和支架置入使病理性的腔道或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugularintrahepaticportacavalstentshunt，TIPs）TIPS是治療各種原因所引起門靜脈高壓的微創(chuàng)介入技術(shù)，在影像介導(dǎo)下穿刺并建立門靜脈至肝靜脈的人工血流通道，使門靜脈血流通過分流道支架匯流入上腔靜脈，從而達(dá)到降低門靜脈壓力的目的。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Transjugularintra微創(chuàng)外科

minimallyinvasivesurgery王自強(qiáng)四川大學(xué)華西醫(yī)院微創(chuàng)外科

minimallyinvasivesurger微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細(xì)分離電止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時(shí)間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激－－SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說是一門學(xué)科，不如所是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的理念或技術(shù)微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無法阻擋的微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案充分的知情同意技能培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)謹(jǐn)而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科開展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴(kuò)張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導(dǎo)治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科腔鏡外科技術(shù)腔鏡外科技術(shù)History：1805年，Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個(gè)帶照明設(shè)施的膀胱鏡。1901年VonOtt用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過濾的空氣，用膀胱鏡對(duì)狗的腹腔進(jìn)行了檢查。History：Greatinventions1938年Veress發(fā)明了帶彈簧安全裝置的氣腹針1952年Hopkins發(fā)明了纖維光導(dǎo)技術(shù)和柱狀透鏡，德國婦科醫(yī)生Semm領(lǐng)導(dǎo)的Kiel學(xué)院，自己設(shè)計(jì)的自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝設(shè)備等開展了大量的婦科手術(shù)。Greatinventions現(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)器官移植受體手術(shù)87年至90年代初90年代中90年代后21世紀(jì)初近年來現(xiàn)代腹腔鏡外科開始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

術(shù)后疼痛輕

設(shè)施昂貴

腸功能恢復(fù)快

對(duì)外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長

切口并發(fā)癥如感染、裂開減少

穿刺相關(guān)并發(fā)癥

腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少

熱灼傷

手術(shù)對(duì)免疫力的抑制作用減輕

氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛

切口小，較傳統(tǒng)手術(shù)美觀

氣腹對(duì)心肺的影響

由于視頻放大效應(yīng)，對(duì)盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳

對(duì)切除標(biāo)本的完整取出受一定限制

最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會(huì)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)術(shù)后疼痛輕設(shè)施外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)直腸癌切除術(shù)Child手術(shù)食道反流手術(shù)胃部分切除及大部切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝段切除術(shù)肥胖癥手術(shù)胰腺尾部切除術(shù)進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腎上腺切除術(shù)直腸脫垂的手術(shù)資料腹腔鏡診斷急腹癥的探查與手術(shù)良性結(jié)直腸疾病胃空腸吻合術(shù)脾臟切除術(shù)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)較早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù)已開展的腹腔鏡手術(shù)已普遍認(rèn)可的手術(shù)將可被普遍認(rèn)可的手術(shù)探索中的手術(shù)膽囊切除術(shù)結(jié)腹腔鏡普外領(lǐng)域手術(shù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià)優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢待探討術(shù)式可能差于開腹的術(shù)式全結(jié)腸切除直腸癌手術(shù)結(jié)腸癌手術(shù)賁門癌手術(shù)門奇斷流術(shù)血液病脾切除術(shù)左肝外葉切除術(shù)胃間質(zhì)瘤楔形切除腹水原因探查胃癌手術(shù)小腸部分切除急腹癥及腹部創(chuàng)傷探查右肝腫瘤切除術(shù)巨脾切除術(shù)疝手術(shù)晚期胃腸腫瘤的切除腸梗阻的手術(shù)闌尾切除術(shù)胰十二指腸切除個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考腹腔鏡普外領(lǐng)域手術(shù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià)優(yōu)于開腹手術(shù)優(yōu)勢待探討術(shù)式可能差腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主機(jī)配置攝像主機(jī)冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個(gè)氣腹機(jī)沖洗吸引器對(duì)腔鏡手術(shù)影響最大的主機(jī)要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實(shí)度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主機(jī)配置對(duì)腔鏡腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins柱狀透鏡腹腔鏡（laparoscopictelescope）可彎曲微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3－CCDC-Mos微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達(dá)1920×1080隔行、逐行顯示器液晶及CRT冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素?zé)衾涔庠幢苊鉄釗p傷腹內(nèi)臟器錄像機(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專用或家用均可視頻儲(chǔ)存、教學(xué)及self-developing錄像機(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專用或家用均可CO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢：經(jīng)濟(jì)吸收快不易形成氣體栓塞其他氣體：氦氣，氖氣等CO2氣腹的負(fù)面效應(yīng)：CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中度腹膜間皮細(xì)胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負(fù)荷，增大后負(fù)荷CO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點(diǎn)未回縮能準(zhǔn)確夾持時(shí)電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強(qiáng)大Ligasure止血作用優(yōu)對(duì)于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀雙極電凝腹腔鏡分離止血設(shè)備設(shè)備名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可選用品牌超聲刀分離★★★★☆止血★★★☆耗材昂貴強(qiáng)生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機(jī)多能無一能精ERBeLigasure分離★★止血★★★★☆精細(xì)分離差慢泰科雙極電凝止血★★★★☆超聲刀的后盾（早期）單極電凝鉤、剪分離★★★★止血★★副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種腹腔鏡分離止血設(shè)備設(shè)備名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可選用品牌超聲刀分離★★超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護(hù)性超聲刀的使用技巧5mm10mm正確的用力方向慢快保護(hù)性超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管切割及握持力組織張力工作面尤其是尖端接觸血管鈍性分離力量使用過早或過大超聲刀止血效果的取決因素是否完整夾持血管手術(shù)器械手術(shù)器械建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）開放法半開放直接穿刺法非臍部位時(shí)腹水時(shí)考慮有粘連時(shí)滴水法建立氣腹及戳孔布置封閉法（氣腹針）非臍部位時(shí)戳孔選擇8cm30°戳孔選擇8cm30°腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血分離切開縫合結(jié)扎標(biāo)本取出業(yè)精于勤而荒于嬉!!!術(shù)無止境!!!腹腔鏡基本技術(shù)及培訓(xùn)止血業(yè)精于勤而荒于嬉!!!外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

術(shù)后疼痛輕

設(shè)施昂貴

腸功能恢復(fù)快

對(duì)外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長

切口并發(fā)癥如感染、裂開減少

穿刺相關(guān)并發(fā)癥

腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少

熱灼傷

手術(shù)對(duì)免疫力的抑制作用減輕

氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛

較傳統(tǒng)手術(shù)美觀

氣腹對(duì)心肺的影響

由于視頻放大效應(yīng)，對(duì)盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳

對(duì)切除標(biāo)本的完整取出受一定限制

最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會(huì)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)術(shù)后疼痛輕設(shè)施腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴(yán)重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機(jī)制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴(kuò)張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過程引起的損傷腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：穿刺過程引腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展目前已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，約90%以上的膽囊切除術(shù)在腹腔鏡下完成適應(yīng)癥與開腹手術(shù)相近。發(fā)生膽管損傷的并發(fā)癥初期高于開腹手術(shù)對(duì)于術(shù)前明確有膽管結(jié)石者,則術(shù)前或術(shù)中行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石聯(lián)合LC，或LC聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年在我國開展腹腔鏡探查術(shù)適應(yīng)范圍腹水原因探查急腹癥的探查腫瘤分期探查腹部外傷探查不明原因腹痛探查腹腔鏡探查術(shù)適應(yīng)范圍腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)防的一種慢性疾病。外科治療肥胖癥(bariatricsurgery)的主要方法包括胃減容術(shù)和胃短路術(shù)。中國修訂的肥胖癥手術(shù)適應(yīng)證為單純重度肥胖癥而無其他內(nèi)分泌原因體重連續(xù)5年以上穩(wěn)定增加,BMI≥30年齡>16歲經(jīng)內(nèi)科治療1年以上療效不佳。腹腔鏡肥胖癥治療肥胖被列為能嚴(yán)重危害人類健康并可致死但又能預(yù)胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃旁路術(shù)gastricbypass袖狀胃切除術(shù)sleevegastrectomy胃減容術(shù)（adjustablegastricband）胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。由于我國食管胃返流與食管癌的明確關(guān)系尚不能肯定等問題，目前該病仍主要通過藥物治療胃食管返流性疾病在歐美國家，是治療重度GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。圖譜Toupet270-degreeposteriorNissenfundalplicationposterior圖譜Toupet270-degreeposteriorN外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤國外及國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開展有逐步取代開腹手術(shù)優(yōu)勢的趨勢臨床研究也已證實(shí)其與開腹手術(shù)有相同的長期療效微創(chuàng)優(yōu)勢明顯胃腫瘤對(duì)早期胃癌及胃間質(zhì)瘤的治療在東亞及部分西歐國家得到廣泛認(rèn)可，但并無大宗病例隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其療效。在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用仍存在較大爭議腹腔鏡技術(shù)治療胃腸腫瘤的現(xiàn)狀結(jié)直腸腫瘤胃腫瘤遠(yuǎn)期療效項(xiàng)目/作者例數(shù)隨訪時(shí)間包括疾病出處COST86353結(jié)腸NEngJMed2004CLASICC79436結(jié)腸及直腸JClinOnco2007Leung40351乙狀結(jié)腸與直腸Lancet2004Braga39136結(jié)腸或直腸DisColonRectum2005Liang26940左半結(jié)腸AnnSurg2007Lacy21943結(jié)腸Lancet2002周總光1711-16直腸SurgEndosc2004Milsom8019結(jié)腸直腸JAmCollSurg1998遠(yuǎn)期療效項(xiàng)目/作者例數(shù)隨訪時(shí)間包括疾病出處COST86353遠(yuǎn)期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復(fù)發(fā)率5.2％5.3％5.2%5.6%7.2%7.7%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13.2%12.6％11.3％13.6%13.5％9.1％腫瘤相關(guān)死亡13.4％14.4%14.6%16.4%9%10%總體死亡率23.7%25.5%20.4%23.6%資料不足以分析注：直腸癌病例數(shù)少（578例），不足以得出肯定性結(jié)論遠(yuǎn)期療效總體結(jié)腸癌直腸癌腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹腹腔鏡開腹局部復(fù)遠(yuǎn)期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡435手術(shù)時(shí)間15095中轉(zhuǎn)率21%術(shù)后死亡4（1%）2（<1%)并發(fā)癥8081復(fù)發(fā)8476死亡9591遠(yuǎn)期療效COSTtrial（4.4年）開腹428腹腔鏡43遠(yuǎn)期療效切口疝腸粘連、腸梗阻遠(yuǎn)期療效切口疝腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除；非接觸技術(shù)；足夠的切緣；徹底的淋巴結(jié)清掃盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性盡可能保留肛門保護(hù)自主神經(jīng)，盡可能保留泌尿及性功能腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循的原則：腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)腹腔鏡治療食管胃交界癌(賁門癌)賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)心肺影響小腹腔淋巴結(jié)清掃好食管切緣受限常難以清掃下縱隔淋巴結(jié)經(jīng)胸手術(shù)創(chuàng)傷較胸腹聯(lián)合切口小食管切除不受限腹腔淋巴結(jié)難以徹底清掃經(jīng)胸腹聯(lián)合切口胸腹兩切口:暴露好,切除率高胃食管切除及淋巴清掃均不受限創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多對(duì)心肺功能有一定的影響經(jīng)裂孔遠(yuǎn)端食管胃切除術(shù)不開胸，可行下縱隔淋巴結(jié)清掃操作困難，常需劈開胸骨，國內(nèi)開展少賁門癌各徑路手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)心肺影響小食外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？近期：機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠(yuǎn)程高成本、耗時(shí)、操作相對(duì)復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranluminalendoscopicsurgery,NOTES)更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復(fù)雜手術(shù)→器械改進(jìn)單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求更高，但目前更可行腔鏡外科的未來遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)→微創(chuàng)→無創(chuàng)→外科的消亡？機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)Naturalorificetranstranluminalendoscopicsurgery,NOTES

Naturalorificetranstranlumi內(nèi)鏡外科技術(shù)圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供內(nèi)鏡外科技術(shù)圖片錄像資料主要由消化內(nèi)科吳俊超教授提供內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）內(nèi)鏡的配置內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導(dǎo)線置入術(shù)擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)十二指腸乳頭切開術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺術(shù)內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)引流術(shù)上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)組織黏合栓塞止血術(shù)結(jié)扎止血術(shù)治療目的在急性期控制出血間歇期預(yù)防再發(fā)出血曲張靜脈的止血技術(shù)硬化止血術(shù)治療目的①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)鏡下注射針注入曲張靜脈內(nèi)、旁使曲張靜脈消失。①硬化術(shù)將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內(nèi)②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞曲張靜脈的目的②組織粘合劑栓塞術(shù)通過曲張靜脈內(nèi)直接注射組織粘合劑，達(dá)到栓塞③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)到治療目的。③橡皮筋結(jié)扎術(shù)采用類似內(nèi)痔結(jié)扎法，結(jié)扎食管曲張靜脈使其消失達(dá)連發(fā)套扎術(shù)連發(fā)套扎術(shù)結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物抗生素應(yīng)用制酸劑應(yīng)用結(jié)扎術(shù)后用藥降低門脈壓的藥物非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002非曲張出血注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液Palma噴灑止血噴灑止血內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolution），②組織粘合劑，③立止血或凝血酶，④去甲腎上腺素生理鹽水溶液，

內(nèi)鏡下噴灑止血藥物①孟氏液（Monsell’ssolut止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對(duì)大部分小動(dòng)脈性出血有顯著止血療效。夾鉗止血經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬夾鉗（clip）止血對(duì)大部分小動(dòng)脈性出熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGut

2002熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳APC止血APC止血（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)

（二）、內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)息肉切除方法電凝電切熱活檢APC圈套切除EMR（endoscopicmucosaresection）ESD（endoscopicsubmucosadissection）微波套扎息肉切除方法電凝電切內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)熱活檢鉗咬除內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)電凝電切、EMR及ESD內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)套扎ESDESD（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療

（三）、食管賁門狹窄的內(nèi)鏡治療

1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質(zhì)及嚴(yán)重度可獲明顯療效或一定時(shí)間內(nèi)的疏通1.電凝電切、微波及局部化療疏通治療良、惡性狹窄可使用高頻電2．水囊擴(kuò)張

水囊擴(kuò)張器由水囊、水囊導(dǎo)管、壓力測定器和注射器等幾部分組成2．水囊擴(kuò)張水囊擴(kuò)張器由水囊、水囊導(dǎo)管、壓力測定3.食管支撐管擴(kuò)張3.食管支撐管擴(kuò)張（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療

（四）、膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP、ESTERCP:(endoscopicretrogradecholangiopancre