治療藥物監(jiān)測與給藥方案課件整理

第三章治療藥物監(jiān)測（TDM）和給藥個體化1第三章治療藥物監(jiān)測（TDM）和給藥個體化1【學習目的】1.掌握治療藥物監(jiān)測（TDM）的概念、TDM目的、掌握實施TDM的臨床指征原則，需要監(jiān)測的藥物，2.熟悉TDM中常用的監(jiān)測方法；給藥個體化3.了解群體藥動學2【學習目的】1.掌握治療藥物監(jiān)測（TDM）的概念、TDM目第一節(jié)治療藥物監(jiān)測第二節(jié)給藥個體化第三節(jié)群體藥動學3第一節(jié)治療藥物監(jiān)測3第一節(jié)治療藥物監(jiān)測

一、概述治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmornitoring，TDM）又稱為臨床藥代動力學監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）。4第一節(jié)治療藥物監(jiān)測一、概述4TDM的定義

通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關藥動學參數，應用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制定和調整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。5TDM的定義通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或傳統上按平均劑量給藥?不能使所有病人都獲得滿意療效，為什么？例如：癲癇病人服用苯妥英鈉300mg/d,血清苯妥英鈉濃度：只有26.%的病人在有效濃度范圍（10-20ug/ml)54%病人：<10ug/ml19%病人：>20ug/ml7%病人:>30ug/ml

同一給藥劑量，不同個體間血藥濃度有很大差異；6傳統上按平均劑量給藥?不能使所有病人都獲得滿意療效，為什么？TDM的臨床意義使給藥方案個體化

診斷和處理藥物過量中毒

進行臨床藥代動力學和藥效學的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率

降低治療費用

避免法律糾紛7TDM的臨床意義使給藥方案個體化7藥物體內過程與血液中的藥物的關系

8藥物體內過程與血液中的藥物的關系8名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍9名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因

傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，而有一些則出現毒性反應。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個體差異。

②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。

③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

10傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒有TDM技術以前，很難做到個體化給藥。因為臨床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內狀況的客觀指標，也就無從找出上述因素中是哪些在起作用。11只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達到療效還是過量引起的毒性反應，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時，對有些人而言可能過低，導致治療失??；而對另一些人而言，則可能引起毒性反應。舉例：12抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)

前者常被誤認為是藥物無效(或選擇不當)，后者則被認為是病人對藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認為該例心律失常難以治療。而實際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。13前者常被誤認為是藥物無效(或選擇不當)，后者則被認為是

多年來，國內外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用:

例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛時，中毒率達44％，經TDM及給藥方案調整后；中毒率控制在5％以下。

14多年來，國內外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用二血藥濃度與藥理效應對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到15二血藥濃度與藥理效應對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。此平衡遵守質量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關性強于與每日總劑量的相關性16通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細胞外液血藥濃度與藥理效應血藥濃度間接反映-藥物在靶器官的濃度。血藥濃度與藥效密切相關，而不是給藥劑量給藥劑量與藥理效應相關性較差靶器官的藥物濃度藥效強弱血藥濃度劑量受體部位的濃度藥效強弱17血藥濃度與藥理效應血藥濃度間接反映-藥物在靶器官的濃度。靶

影響血藥濃度的因素

1.藥物因素

藥物劑型（粒徑、晶型、制備工藝）、給藥途徑及生物利用度。

2.機體因素:生理因素：年齡、性別病理因素：肝腎功能損害遺傳因素：肝臟乙?；x，羥基化代謝，細胞色素P450，3.環(huán)境因素：肝藥酶要誘導、抑制（酒精，農藥、食品添加劑）合并用藥引起的藥物相互作用等等。相同劑量不同血藥濃度？18影響血藥濃度的因素1.藥物因素相同劑量18

FromPKtoPDPharmacokineticsConcentrationvsTimeConc.TimePharmacodynamicsEffetvsConcentrationEffectConc.PK/PDEffectvsTimeEffectTime19FromPKtoPDPharmacokinetic舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關較差。20舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及三需要TDM的藥物

在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。21三需要TDM的藥物在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現較大的血藥濃度范圍差異的藥物（血藥濃度個體差異大的藥物），如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動力學特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；22⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。22⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；⑸長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產生耐藥性；或誘導（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；23⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產生相互作用而影響療效的；24⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類需進行TDM的藥物

分類

藥

品強心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等25需進行TDM的藥物分類下列情況下不必測血藥濃度：1.毒性低，不需要劑量個體化2.有客觀的、簡單的觀察藥物作用的指標（一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度）下列情況下測血藥濃度不能說明問題：

1.血藥濃度不能預測藥效強度

2.作用于局部的藥物。但測定局麻藥血藥濃度可以了解藥物自局部消失和全身中毒情況。26下列情況下不必測血藥濃度：1.毒性低，不需要劑量個體化下列情決定是否進行TDM的原則并不是所有的情況下都要進行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進行常規(guī)監(jiān)測。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進年來有關TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應當明確。

27決定是否進行TDM的原則并不是所有的情況下都要進行TDM的。a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關系是否適用于病情？d.藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？28a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？28e.藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測？f.療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測定的結果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。29e.藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測四、TDM的實施方法（一）TDM流程申請取樣數據處理測定結果的解釋30四、TDM的實施方法（一）TDM流程申請取樣數據測定結果的3(二)取樣時間單劑量給藥時，根據藥物的動力學特點，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時取血。多劑量給藥時，在血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時，隨時采血。31(二)取樣時間單劑量給藥時，根據藥物的動力學特點，選擇藥物在（三）測定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對映體的監(jiān)測32（三）測定什么1.原形藥物濃度32(四)血藥濃度的測定方法光譜法色譜法免疫法33(四)血藥濃度的測定方法光譜法331.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點：a：設備簡單

b：費用低廉缺點：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

341.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點：缺點：342.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點：a：靈敏度、特異性、重復性均佳

b：可對多種藥物同時檢測缺點：a：技術要求高b：預處理繁瑣c：通量不夠

352.色譜法薄層層析優(yōu)點：缺點：35液質聯用（LC-MS）——確定分子結構高效毛細管電泳法(HPCE)——手性藥物36液質聯用（LC-MS）——確定分子結構362.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）372.免疫法放射免疫法(RIA)37五TDM結果的解釋對TDM結果的解釋關系到臨床決策，意義重大，必須結合病人的臨床情況仔細分析，才能對藥效及安全性作出判斷。38五TDM結果的解釋對TDM結果的解釋關系到臨床決策，意義重（一）TDM結果解釋的內容了解患者情況，建立藥歷根據信息，設計個體化方案治療方案調整39（一）TDM結果解釋的內容了解患者情況，建立藥歷39(二)有效血藥濃度范圍多數藥物的血藥濃度與藥理效應具有良好的相關性。這種相關性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應程度相關上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。40(二)有效血藥濃度范圍多數藥物的血藥濃度與藥理效應具有良好根據血藥濃度與藥效的關系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍

血漿藥物濃度與藥效的關系

治療范圍中毒范圍無效范圍最大耐受濃度最小有效濃度41根據血藥濃度與藥效的關系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范有效血藥濃度范圍是一個統計學結論，建立在大量臨床觀察的基礎之上，是對大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個人和每一個具體情況。42有效血藥濃度范圍是一個統計學結論，建立在大量臨床觀察的基礎之第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據病情和適應證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時間、療程等。

43第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據病情和設計或調整給藥方案，首先必須明確兩點：

(1)目標血藥濃度范圍

(2)藥代動力學參數的確定44設計或調整給藥方案，首先必須明確兩點：44一、給藥方案的設計（一）負荷劑量（DL）和維持劑量（DM

）（二）給藥方案1.半衰期短的藥物2.半衰期中等的藥物3.半衰期長的藥物45一、給藥方案的設計（一）負荷劑量（DL）和維持劑量（DM二、利用血藥濃度調整給藥方案

(一)穩(wěn)態(tài)一點法多次用藥當血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)水平時，采血測定血藥濃度，若此濃度與目標濃度相差較大，可根據下式對原有的給藥方案進行調整。

D’=D×(C’/C)

D原劑量C’目標濃度D’校正劑量C測得濃度46二、利用血藥濃度調整給藥方案(一)穩(wěn)態(tài)一點法46(二)重復一點法對于一些藥代動力學參數偏離正常值或群體參數較大的病人，往往需要根據其個體參數值來設計給藥方案。Ritschel在70年代末提出了簡便的方法，重復一點法。利用此方法只需采血兩次，即可求算出與給藥方案相關的兩個重要參數，消除速率常數(K)和表觀分布容積(V)。47(二)重復一點法對于一些藥代動力學參數偏離正常值或群體參數較三、腎衰時的用藥方案對于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當腎功能嚴重受損時，其消除速率常數K及消除半衰期t1/2顯著增大，應根據腎功能修正參數和調整劑量，避免毒性反應。48三、腎衰時的用藥方案對于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當謝謝！49謝謝！49第三章治療藥物監(jiān)測（TDM）和給藥個體化50第三章治療藥物監(jiān)測（TDM）和給藥個體化1【學習目的】1.掌握治療藥物監(jiān)測（TDM）的概念、TDM目的、掌握實施TDM的臨床指征原則，需要監(jiān)測的藥物，2.熟悉TDM中常用的監(jiān)測方法；給藥個體化3.了解群體藥動學51【學習目的】1.掌握治療藥物監(jiān)測（TDM）的概念、TDM目第一節(jié)治療藥物監(jiān)測第二節(jié)給藥個體化第三節(jié)群體藥動學52第一節(jié)治療藥物監(jiān)測3第一節(jié)治療藥物監(jiān)測

一、概述治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmornitoring，TDM）又稱為臨床藥代動力學監(jiān)測（clinicalpharmacokineticmornitoring，CPM）。53第一節(jié)治療藥物監(jiān)測一、概述4TDM的定義

通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關藥動學參數，應用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制定和調整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。54TDM的定義通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或傳統上按平均劑量給藥?不能使所有病人都獲得滿意療效，為什么？例如：癲癇病人服用苯妥英鈉300mg/d,血清苯妥英鈉濃度：只有26.%的病人在有效濃度范圍（10-20ug/ml)54%病人：<10ug/ml19%病人：>20ug/ml7%病人:>30ug/ml

同一給藥劑量，不同個體間血藥濃度有很大差異；55傳統上按平均劑量給藥?不能使所有病人都獲得滿意療效，為什么？TDM的臨床意義使給藥方案個體化

診斷和處理藥物過量中毒

進行臨床藥代動力學和藥效學的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率

降低治療費用

避免法律糾紛56TDM的臨床意義使給藥方案個體化7藥物體內過程與血液中的藥物的關系

57藥物體內過程與血液中的藥物的關系8名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍58名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因

傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，而有一些則出現毒性反應。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個體差異。

②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。

③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

59傳統的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒有TDM技術以前，很難做到個體化給藥。因為臨床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內狀況的客觀指標，也就無從找出上述因素中是哪些在起作用。60只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達到療效還是過量引起的毒性反應，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時，對有些人而言可能過低，導致治療失敗；而對另一些人而言，則可能引起毒性反應。舉例：61抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)

前者常被誤認為是藥物無效(或選擇不當)，后者則被認為是病人對藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認為該例心律失常難以治療。而實際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。62前者常被誤認為是藥物無效(或選擇不當)，后者則被認為是

多年來，國內外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用:

例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛時，中毒率達44％，經TDM及給藥方案調整后；中毒率控制在5％以下。

63多年來，國內外以充分肯定TDM對藥物治療的指導與評價作用二血藥濃度與藥理效應對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到64二血藥濃度與藥理效應對大多藥物而言，藥理作用的強弱和持續(xù)時通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細胞外液及細胞內液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。此平衡遵守質量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關性強于與每日總劑量的相關性65通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細胞外液血藥濃度與藥理效應血藥濃度間接反映-藥物在靶器官的濃度。血藥濃度與藥效密切相關，而不是給藥劑量給藥劑量與藥理效應相關性較差靶器官的藥物濃度藥效強弱血藥濃度劑量受體部位的濃度藥效強弱66血藥濃度與藥理效應血藥濃度間接反映-藥物在靶器官的濃度。靶

影響血藥濃度的因素

1.藥物因素

藥物劑型（粒徑、晶型、制備工藝）、給藥途徑及生物利用度。

2.機體因素:生理因素：年齡、性別病理因素：肝腎功能損害遺傳因素：肝臟乙?；x，羥基化代謝，細胞色素P450，3.環(huán)境因素：肝藥酶要誘導、抑制（酒精，農藥、食品添加劑）合并用藥引起的藥物相互作用等等。相同劑量不同血藥濃度？67影響血藥濃度的因素1.藥物因素相同劑量18

FromPKtoPDPharmacokineticsConcentrationvsTimeConc.TimePharmacodynamicsEffetvsConcentrationEffectConc.PK/PDEffectvsTimeEffectTime68FromPKtoPDPharmacokinetic舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關較差。69舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及三需要TDM的藥物

在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。70三需要TDM的藥物在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現較大的血藥濃度范圍差異的藥物（血藥濃度個體差異大的藥物），如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動力學特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；71⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。22⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；⑸長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產生耐藥性；或誘導（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；72⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產生相互作用而影響療效的；73⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類需進行TDM的藥物

分類

藥

品強心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等74需進行TDM的藥物分類下列情況下不必測血藥濃度：1.毒性低，不需要劑量個體化2.有客觀的、簡單的觀察藥物作用的指標（一個良好的臨床指標總是優(yōu)于血藥濃度）下列情況下測血藥濃度不能說明問題：

1.血藥濃度不能預測藥效強度

2.作用于局部的藥物。但測定局麻藥血藥濃度可以了解藥物自局部消失和全身中毒情況。75下列情況下不必測血藥濃度：1.毒性低，不需要劑量個體化下列情決定是否進行TDM的原則并不是所有的情況下都要進行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進行常規(guī)監(jiān)測。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進年來有關TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應當明確。

76決定是否進行TDM的原則并不是所有的情況下都要進行TDM的。a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關系是否適用于病情？d.藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？77a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？28e.藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測？f.療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測定的結果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。78e.藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測四、TDM的實施方法（一）TDM流程申請取樣數據處理測定結果的解釋79四、TDM的實施方法（一）TDM流程申請取樣數據測定結果的3(二)取樣時間單劑量給藥時，根據藥物的動力學特點，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時取血。多劑量給藥時，在血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時，隨時采血。80(二)取樣時間單劑量給藥時，根據藥物的動力學特點，選擇藥物在（三）測定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對映體的監(jiān)測81（三）測定什么1.原形藥物濃度32(四)血藥濃度的測定方法光譜法色譜法免疫法82(四)血藥濃度的測定方法光譜法331.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點：a：設備簡單

b：費用低廉缺點：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

831.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點：缺點：342.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點：a：靈敏度、特異性、重復性均佳

b：可對多種藥物同時檢測缺點：a：技術要求高b：預處理繁瑣c：通量不夠

842.色譜法薄層層析優(yōu)點：缺點：35液質聯用（LC-MS）——確定分子結構高效毛細管電泳法(HPCE)——手性藥物85液質聯用（LC-MS）——確定分子結構362.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）862.免疫法放射免疫法(RIA)37五TDM結果的解釋對TDM結果的解釋關系到臨床決策，意義重大，必須結合病人的臨床情況仔細分析，才能對藥效及安全性作出判斷。87五TDM結果的解釋對TDM結