外科學(xué)第八版腹外疝課件

外科學(xué)精選ppt1外科學(xué)精選ppt1腹外疝精選ppt2腹外疝精選ppt2體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙疝(Hernia)腹外疝腹內(nèi)疝基本概念第23章腹外疝精選ppt3體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等

腹內(nèi)壓力增高腹壁強(qiáng)度降低病因第23章腹外疝精選ppt4精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍是疝突向體表的門戶壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出形成的囊袋進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋病理解剖第23章腹外疝精選ppt5是疝突向體表的門戶疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋病理解剖疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝精選ppt6疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝精選p易復(fù)性

難復(fù)性

嵌頓性絞窄性

特殊類型

能自由進(jìn)出粘連、巨大疝、滑動性疝疝內(nèi)容物被卡住，不能還納嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運(yùn)障礙Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓臨床類型第23章腹外疝精選ppt7易復(fù)性難復(fù)性嵌頓性絞窄性特殊類型能自由進(jìn)出臨床類疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝易復(fù)性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝易復(fù)性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝巨大疝滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝

難復(fù)性疝第23章腹外疝巨大疝滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內(nèi)容物不能回納或不能完疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝

。嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死。絞窄性疝壞死的腸管第23章腹外疝精選ppt11嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝(Richter疝)逆行性嵌頓疝特殊類型第23章腹外疝精選ppt12腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝逆行性嵌頓疝特殊類型第23章腹外

腹內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱腹股溝疝。下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線依據(jù)疝囊突出部位可分為：斜疝：由內(nèi)環(huán)突出，約占95%直疝：由直疝三角突出，約占5%腹股溝疝第23章腹外疝精選ppt13腹內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱腹股溝疝。腹股溝疝第23章腹腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝區(qū)解剖層次第23章腹外疝精選ppt14腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁

上壁

下壁

腹股溝管解剖第23章腹外疝精選ppt15即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi)口外口前壁后壁上上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁：腹橫筋膜和腹膜外口內(nèi)口腹股溝管解剖前壁之腹外斜肌腱膜前壁之外1/3的腹內(nèi)斜肌第23章腹外疝精選ppt16上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，很少進(jìn)入陰囊。斜疝直疝腹壁下動脈直疝三角腹股溝管內(nèi)環(huán)腹股溝斜疝與直疝第23章腹外疝精選ppt17由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖薄弱或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機(jī)制第23章腹外疝精選ppt18睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后天腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動性疝尚有消化不良、便秘等癥狀易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選ppt19腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn)嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀多見于年老體弱者，直立時腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進(jìn)入陰囊，極少嵌頓絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選ppt20常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴疼痛斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會斜疝與直疝的鑒別第23章腹外疝精選ppt21斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷第23章腹外疝精選ppt22睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗(yàn)第23章腹外疝精選ppt23鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性透光試驗(yàn)第23章◆

1歲以下的嬰兒◆

年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者◆

部分嵌頓性疝估計腸袢尚未絞窄壞死者§嵌頓在３一４h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征§年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計腸袢未壞死者

非手術(shù)療法治療第23章腹外疝精選ppt24◆1歲以下的嬰兒非手術(shù)療法治療第23章腹外疝精選◆疝囊高位結(jié)扎◆傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)前壁修補(bǔ)：Ferguson法后壁修補(bǔ)：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法◆

無張力疝修補(bǔ)術(shù)◆經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt25◆疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt25對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎！必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）第23章腹外疝精選ppt26對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷LFerguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例第23章腹外疝精選ppt27Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

第23章腹外疝精選ppt28Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上適用于后壁薄弱嚴(yán)重病例，還可用于股疝修補(bǔ)第23章腹外疝精選ppt29McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。Halsted法Shouldice法第23章腹外疝精選ppt30提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：價格較貴，對材料要求較高（逐步普及）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，可 同時處理雙側(cè)疝缺點(diǎn)：需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較少手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt31傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈小（大部分不必用止痛藥）疼痛時間3月～1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復(fù)正常工作3周休息，3個月輕體力勞動1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢已逐漸淘汰已廣泛應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第23章腹外疝精選ppt32傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）

用一適當(dāng)大小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt33平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）腹股溝疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）

使用一個錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt34疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）腹股溝疝的無張PHS疝修補(bǔ)術(shù)

下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于Lichtenstein修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布

腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt35PHS疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選p經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但需全麻手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用高。腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt36經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)◆如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理◆如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合◆如患者情況不允許，則可暫作腸外置，7～14天后再行腸切除吻合嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選ppt37◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝手術(shù)注意事項(xiàng)(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能

(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的患者，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選ppt38手術(shù)注意事項(xiàng)嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)股疝第23章腹外疝股疝第23章腹外疝上口為股環(huán)下口為卵圓窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股管解剖概要第23章腹外疝精選ppt40上口為股環(huán)腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股管解剖概要第23章腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復(fù)性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時引起腸梗阻臨床表現(xiàn)第23章腹外疝精選ppt41腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復(fù)性腫塊臨床表現(xiàn)第23章腹外疝精腹股溝斜疝脂肪瘤腫大淋巴結(jié)大隱V曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫鑒別診斷第23章腹外疝精選ppt42腹股溝斜疝脂肪瘤腫大淋巴結(jié)大隱V曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部McVay修補(bǔ)法（最常用）直接縫合及時手術(shù)治療！將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)治療第23章腹外疝精選ppt43McVay修補(bǔ)法（最常用）及時手術(shù)治療！將腹股溝韌帶與腔隙韌◆切口疝§病因：各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見于下腹正中切口§臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛邢涣?、不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣§治療：以手術(shù)修補(bǔ)為主，細(xì)致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt44◆切口疝其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt44切口疝第23章腹外疝精選ppt45切口疝第23章腹外疝精選ppt45◆臍疝§病因：有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者?！炫R床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，啼哭時臍疝脫出，安靜時腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多?！熘委煟撼额D或穿破等緊急情況外，小兒2歲之前可采取非手術(shù)療法。滿2歲后，如臍環(huán)直徑還大于1.5cm，則可手術(shù)治療。原則上，5歲以上兒童的臍疝均應(yīng)采取手術(shù)治療。成人臍疝應(yīng)采取手術(shù)療法。臍疝手術(shù)修補(bǔ)的原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)；必要時可重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織。其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt46◆臍疝其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt46臍疝第23章腹外疝精選ppt47臍疝第23章腹外疝精選ppt47◆白線疝§發(fā)生于上腹壁正中線。表現(xiàn)為上腹正中腫塊，部分病人伴有消化不良癥狀?；丶{后可在白線區(qū)捫及空隙。疝塊較小而無明顯癥狀者，可不必治療；癥狀明顯者可行手術(shù)。其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt48◆白線疝其他腹外疝第23章腹外疝精選ppt48結(jié)束精選ppt49結(jié)束精選ppt49外科學(xué)精選ppt50外科學(xué)精選ppt1腹外疝精選ppt51腹外疝精選ppt2體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙疝(Hernia)腹外疝腹內(nèi)疝基本概念第23章腹外疝精選ppt52體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等

腹內(nèi)壓力增高腹壁強(qiáng)度降低病因第23章腹外疝精選ppt53精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍是疝突向體表的門戶壁層腹膜經(jīng)疝門向外突出形成的囊袋進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋病理解剖第23章腹外疝精選ppt54是疝突向體表的門戶疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋病理解剖疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝精選ppt55疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝精選p易復(fù)性

難復(fù)性

嵌頓性絞窄性

特殊類型

能自由進(jìn)出粘連、巨大疝、滑動性疝疝內(nèi)容物被卡住，不能還納嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈血運(yùn)障礙Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓臨床類型第23章腹外疝精選ppt56易復(fù)性難復(fù)性嵌頓性絞窄性特殊類型能自由進(jìn)出臨床類疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝易復(fù)性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝易復(fù)性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝巨大疝滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝

難復(fù)性疝第23章腹外疝巨大疝滑動性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內(nèi)容物不能回納或不能完疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝

。嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死。絞窄性疝壞死的腸管第23章腹外疝精選ppt60嵌頓性疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝(Richter疝)逆行性嵌頓疝特殊類型第23章腹外疝精選ppt61腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝逆行性嵌頓疝特殊類型第23章腹外

腹內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱腹股溝疝。下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線依據(jù)疝囊突出部位可分為：斜疝：由內(nèi)環(huán)突出，約占95%直疝：由直疝三角突出，約占5%腹股溝疝第23章腹外疝精選ppt62腹內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱腹股溝疝。腹股溝疝第23章腹腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝區(qū)解剖層次第23章腹外疝精選ppt63腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁

上壁

下壁

腹股溝管解剖第23章腹外疝精選ppt64即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi)口外口前壁后壁上上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁：腹橫筋膜和腹膜外口內(nèi)口腹股溝管解剖前壁之腹外斜肌腱膜前壁之外1/3的腹內(nèi)斜肌第23章腹外疝精選ppt65上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，很少進(jìn)入陰囊。斜疝直疝腹壁下動脈直疝三角腹股溝管內(nèi)環(huán)腹股溝斜疝與直疝第23章腹外疝精選ppt66由腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖薄弱或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機(jī)制第23章腹外疝精選ppt67睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后天腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動性疝尚有消化不良、便秘等癥狀易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選ppt68腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時腫物突出，平臥或用手可還納。還常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn)嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀多見于年老體弱者，直立時腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進(jìn)入陰囊，極少嵌頓絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選ppt69常在腹內(nèi)壓驟增時突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴疼痛斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會斜疝與直疝的鑒別第23章腹外疝精選ppt70斜疝直疝多見于兒童及青壯年多見于睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷第23章腹外疝精選ppt71睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗(yàn)第23章腹外疝精選ppt72鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性透光試驗(yàn)第23章◆

1歲以下的嬰兒◆

年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者◆

部分嵌頓性疝估計腸袢尚未絞窄壞死者§嵌頓在３一４h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征§年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計腸袢未壞死者

非手術(shù)療法治療第23章腹外疝精選ppt73◆1歲以下的嬰兒非手術(shù)療法治療第23章腹外疝精選◆疝囊高位結(jié)扎◆傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)前壁修補(bǔ)：Ferguson法后壁修補(bǔ)：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法◆

無張力疝修補(bǔ)術(shù)◆經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt74◆疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt25對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎！必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）第23章腹外疝精選ppt75對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷LFerguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例第23章腹外疝精選ppt76Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

第23章腹外疝精選ppt77Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上適用于后壁薄弱嚴(yán)重病例，還可用于股疝修補(bǔ)第23章腹外疝精選ppt78McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。Halsted法Shouldice法第23章腹外疝精選ppt79提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)：用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：價格較貴，對材料要求較高（逐步普及）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，可 同時處理雙側(cè)疝缺點(diǎn)：需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較少手術(shù)治療第23章腹外疝精選ppt80傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r間3月～1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復(fù)正常工作3周休息，3個月輕體力勞動1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢已逐漸淘汰已廣泛應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第23章腹外疝精選ppt81傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）

用一適當(dāng)大小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt82平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）腹股溝疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）

使用一個錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt83疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）腹股溝疝的無張PHS疝修補(bǔ)術(shù)

下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于Lichtenstein修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布

腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt84PHS疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選p經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但需全麻手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用高。腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選ppt85經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)◆如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理◆如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合◆如患者情況不允許，則可暫作腸外置，7～14天后再行腸切除吻合嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選ppt86◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝手術(shù)注意事項(xiàng)(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能

(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的患者，在高位結(jié)扎疝囊后