顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班第二部分課件

⑵SAH

也有1/3（20%-70%）的病人發(fā)生破裂出血。⑶腦缺血

約有4%的病人由于瘤內(nèi)血栓脫落形成血栓，堵塞遠(yuǎn)段血管引起腦缺血癥狀，以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤多見。⑵SAH12.診斷顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣哈。CT掃描可見鈣化的瘤壁，層狀的血栓和有血液流動(dòng)的中心部分所形成不同密度的同心圓影像，即所謂“靶環(huán)征”（targetsign）。2.診斷2MRI可顯示動(dòng)脈瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號腫塊，也可表現(xiàn)位“靶環(huán)征”。最主要的診斷方法位腦血管造影，但血管造影只能顯示動(dòng)脈瘤中心有血液流動(dòng)的部分，不能代表瘤體的真實(shí)大小，故應(yīng)與CT或MRI結(jié)合起來加以判斷。MRI可顯示動(dòng)脈瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號腫塊，也可358-year-oldfemaleSAHpatient手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CASE358-year-oldfemaleSAHpatient4Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos5手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤Post-opCASE3手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤Post-opCASE36

手術(shù)

床突旁動(dòng)脈瘤CASE4手術(shù)

床突旁動(dòng)脈瘤CASE47aneurysmofleftICAaneurysmofleftICA8OcclusionofparentarterywithdetachableballoonOcclusionofparentarterywi9Fiveyearslater

Fiveyearslater103.治療⑴瘤頸夾閉術(shù)⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)①直接結(jié)扎動(dòng)脈②用球囊堵塞動(dòng)脈③Hunter止血帶結(jié)扎法⑶動(dòng)脈瘤縫術(shù)⑷動(dòng)脈瘤切除術(shù)

3.治療11永久致殘率10.Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm永久致殘率10.另2例隨訪1.<8mm，老年，觀察為主總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.最主要的診斷方法位腦血管造影，但血管造影只能顯示動(dòng)脈瘤中心有血液流動(dòng)的部分，不能代表瘤體的真實(shí)大小，故應(yīng)與CT或MRI結(jié)合起來加以判斷。58-year-oldfemaleSAHpatient對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。同時(shí)夾閉破裂和未破裂動(dòng)脈瘤者4例Occlusionofparentarterywithdetachableballoon結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。女性33例⑵腦膜中動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤1)癥狀性動(dòng)脈瘤⑴近側(cè)段腦動(dòng)脈（腦的大動(dòng)脈第一主要分支的近側(cè)）上未破裂的動(dòng)脈瘤；偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。15.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居大宗尸檢報(bào)告，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為2%-5%，McCormick在其后期一組1587例尸檢中發(fā)現(xiàn)125例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占7.9%，其中28%曾經(jīng)破裂（平均直徑14.5mm），其余未曾破裂（平均直徑4.8mm）。永久致殘率10.15.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居大12Nakagawa等對400名健康志愿者依次進(jìn)行CT、MRI和DSA檢查，其中30例當(dāng)做到MRA時(shí)發(fā)現(xiàn)2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；其余370例做了DSA，發(fā)現(xiàn)25例動(dòng)脈瘤；總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.7%。Nakagawa等對400名健康志愿者依次進(jìn)行CT、MRI和13未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。Juvela等報(bào)告142例共181個(gè)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1.4%其中癥狀性動(dòng)脈瘤為每年3.6%偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.5%多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.3%未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。14從發(fā)現(xiàn)至破裂的平均時(shí)間為9.6年（1.2~23.1年）第1個(gè)10年中的破裂率為每年1.1%第2個(gè)10年中為每年2.0%第3個(gè)10年中為每年1.3%30年時(shí)累計(jì)破裂率為32%

從發(fā)現(xiàn)至破裂的平均時(shí)間為9.6年（1.2~23.1年）15發(fā)現(xiàn)破裂的危險(xiǎn)因素

Wiebers認(rèn)為導(dǎo)致未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂僅有的決定意義的危險(xiǎn)因素是瘤體的大小其病組中最大直徑＜10mm者（2-9mm）102例，隨訪中無一例破裂，而51例＞10mm者（10-60mm）有15例發(fā)生破裂，Juvela等則認(rèn)為瘤體最大徑＞7mm者破裂率增高，發(fā)現(xiàn)破裂的危險(xiǎn)因素

Wiebers認(rèn)為導(dǎo)致未破裂動(dòng)脈16處理對未破裂動(dòng)脈瘤的處理要權(quán)衡危險(xiǎn)-效益比率（risk-benefitratio）。如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕（＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，

處理171998年Raaymaler分析61組2460例UIAs手術(shù)死亡率2.6%永久致殘率10.9%國際研究檢測1172例UIAs手術(shù)治療在一年時(shí)的死亡率3.8%致殘率15.7%1998年Raaymaler分析61組2460例UIAs18

對UIAs的處理，要權(quán)衡“危險(xiǎn)-效益比率”(risk—benefitratio)。對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。至于后部循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大，其效果自然會(huì)較差。在處理UIAs之前，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，揣度手術(shù)或介入的難度和自身能力來確定選擇治療或選擇觀察。

對UIAs的處理，要權(quán)衡“危險(xiǎn)-效益比率”(risk—b19本組UIAs病人58例男性25例女性33例年齡19-71歲平均46.2歲分為三類：

1)癥狀性動(dòng)脈瘤

2)偶然性動(dòng)脈瘤

3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤

本組UIAs病人5201)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理

動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)

手術(shù)治療13例結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。巨大椎動(dòng)脈瘤1例手術(shù)后因腦干缺血死亡。神經(jīng)介入治療15例結(jié)果均優(yōu)良，無相關(guān)并發(fā)癥。臨床觀察4例在平均隨訪的3.7年中均無明顯變化。1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理212)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）

因其他原因行腦血管造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)(incidentalaneurysm)

<8mm，老年，觀察為主>8mm,中年，前循環(huán)，介入或手術(shù)后循環(huán)，介入手術(shù)1例（大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤）有偏癱神經(jīng)介入治療3例均恢復(fù)良好未予治療3例，在隨訪2.3年中，未發(fā)生臨床癥狀。2)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）22試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）至于后部循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大，其效果自然會(huì)較差。結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。Post-emboDSA梭形膨大者CT掃描可表現(xiàn)為增強(qiáng)的占位病變。神經(jīng)介入13例2)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）一次處理，先破例后未破⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。對于單發(fā)性動(dòng)脈瘤或手術(shù)難以達(dá)到的部位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先采用藥物治療動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），本組UIAs病人58例手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床觀察4年，后失隨訪。⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)瑞金醫(yī)院⑶混合性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤破裂，在瘤旁的血腫形成假性動(dòng)脈瘤，與真性動(dòng)脈瘤相通。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）多發(fā)性動(dòng)脈瘤中一個(gè)破裂，DSA發(fā)現(xiàn)另外還有未破裂的動(dòng)脈瘤一次處理，先破例后未破手術(shù)6例同時(shí)夾閉破裂和未破裂動(dòng)脈瘤者4例術(shù)后恢復(fù)良好3例，輕殘1例。未處理未破裂動(dòng)脈瘤2例臨床觀察4年，后失隨訪。試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤23神經(jīng)介入13例同時(shí)栓塞破和未破動(dòng)脈瘤者10例術(shù)后恢復(fù)良好或輕殘2例中殘或重殘2例未同時(shí)栓塞未破裂動(dòng)脈瘤3例1例5天后出血，再次栓塞，重殘。另2例隨訪1.9年恢復(fù)良好1例重殘

1例神經(jīng)介入24雙側(cè)HCoAAGDC栓塞雙側(cè)HCoAAGDC栓塞25根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持以下UIAs的處理原則1)小的偶發(fā)海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤通常不是治療指征。對于大的癥狀性海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈瘤，治療決定需個(gè)體的分析病人年齡，癥狀的嚴(yán)重性和進(jìn)展性，以及選擇的治療。2)所有癥狀性硬膜內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)考慮治療，對于急性癥狀性動(dòng)脈瘤要相對急診治療。癥狀性的大的或巨大的動(dòng)脈瘤帶來高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要分析個(gè)別病人和動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)專家的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持263)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的動(dòng)脈瘤和比先前沒有SAH史相似大小的動(dòng)脈瘤有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮治療。如決定觀察，應(yīng)考慮定期CT/MRA或選擇性血管造影再評估，觀察動(dòng)脈瘤大小變化，4)鑒于先前沒有SAH病人中偶發(fā)小的動(dòng)脈瘤(<10mm)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低，一般不推薦治療，而是觀察。年輕病人、小動(dòng)脈瘤達(dá)到10mm大小、病人有肯定的動(dòng)脈瘤家族史或動(dòng)脈瘤性SAH，應(yīng)當(dāng)考慮治療。保守處理病人，應(yīng)定期隨訪影象，一旦觀察到動(dòng)脈瘤大小或結(jié)構(gòu)改變，應(yīng)當(dāng)考慮治療。3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的動(dòng)脈瘤和比先前沒有275)如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕(＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，反之則可采取較為保守的態(tài)度，除非病人堅(jiān)持要求手術(shù)治療。6)無癥狀動(dòng)脈瘤直徑≥10mm一般應(yīng)考慮治療，根據(jù)病人年齡，存在內(nèi)科和神經(jīng)功能狀況，和相對的治療風(fēng)險(xiǎn)。7)鑒于年齡大于65歲的老年人，預(yù)期生存期短和治療風(fēng)險(xiǎn)高，因此無癥狀動(dòng)脈瘤的老年病人贊成觀察。5)如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈28DBS栓塞海綿竇動(dòng)脈瘤1)癥狀性動(dòng)脈瘤26例DBS栓塞1)癥狀性動(dòng)脈瘤26例292)偶然性動(dòng)脈瘤11例Pre-emboDSAPre-emboCTAPost-emboDSA2)偶然性動(dòng)脈瘤11例Pre-e30Hujinqing46-year-oldmaleSAHpatient顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤Hujinqing46-year-oldmaleSAH3116.感染性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），因各種病原菌引起的炎癥破壞了腦動(dòng)脈壁，所形成的動(dòng)脈瘤稱為感染性動(dòng)脈瘤

16.感染性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤（infectiousane321.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2.5%-6.2%。⑴血管內(nèi)源性，常見的原因是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的貲生物脫落，形成細(xì)菌栓子所致；⑵血管外源性例如細(xì)菌性腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎，顱骨骨髓炎；⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。

1.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤33引其細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的病原菌是鏈球菌，其次是葡萄球菌。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多為單發(fā)，有22%為多發(fā)。多見于大腦中動(dòng)脈的周圍支上，也見于大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的周圍支上。主張用抗生素治療6周，如動(dòng)脈瘤不縮小或者長大即行手術(shù)治療。引其細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的病原菌是鏈球菌，其次是葡萄球菌。34提出手術(shù)適應(yīng)癥是：⑴有占位病變者，因可能合并有膿腫；⑵周圍支上單發(fā)的動(dòng)脈瘤；⑶位于表淺部位的多發(fā)動(dòng)脈瘤。藥物治療的適應(yīng)癥是：⑴近側(cè)段腦動(dòng)脈（腦的大動(dòng)脈第一主要分支的近側(cè)）上未破裂的動(dòng)脈瘤；⑵大部分多發(fā)性動(dòng)脈瘤。提出手術(shù)適應(yīng)癥是：35目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為⑴動(dòng)脈瘤破裂⑵有明顯占位效應(yīng)；⑶經(jīng)抗生素治療動(dòng)脈瘤無改變或有長大；⑷單發(fā)性動(dòng)脈瘤而手術(shù)又易于達(dá)到者。對于單發(fā)性動(dòng)脈瘤或手術(shù)難以達(dá)到的部位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先采用藥物治療

目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為361994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為⑴有占位病變者，因可能合并有膿腫；男性176例（68%），女性84例（32%）。對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。椎動(dòng)脈剝離常有枕后痛、暈眩、小腦癥狀等，約有1/3的病人發(fā)生延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）。而51例＞10mm者（10-60mm）有15例發(fā)生破裂，男性176例（68%），女性84例（32%）。如果剝離形動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腦缺血癥狀，例如短暫形缺血發(fā)作或進(jìn)展性卒中等，可行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕（＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)另2例隨訪1.發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。1例5天后出血，再次栓塞，重殘。多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）③Hunter止血帶結(jié)扎法2.霉菌性動(dòng)脈瘤

真性霉菌性動(dòng)脈瘤較少見曲菌（aspergilus）、念珠菌（candidiasis），藻狀菌（phycomycetes）、青霉菌（penecilium）等均又導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)告。霉菌性動(dòng)脈瘤多侵犯近側(cè)段腦動(dòng)脈，例如頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，其預(yù)后較細(xì)菌性動(dòng)脈瘤差。

1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。2.3717.外傷性動(dòng)脈瘤病因⑴顱腦穿透傷⑵閉合性顱腦傷⑶醫(yī)源性損傷17.外傷性動(dòng)脈瘤病因38分類⑴真性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤壁受到部分損傷，造成使局部動(dòng)脈壁軟弱，以后膨出而形成動(dòng)脈瘤。⑵假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁的全層均受到損傷，在動(dòng)脈了周圍形成血腫，以后血腫外層機(jī)化，血腫中心仍與動(dòng)脈相通，成為搏動(dòng)性血腫。⑶混合性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤破裂，在瘤旁的血腫形成假性動(dòng)脈瘤，與真性動(dòng)脈瘤相通。分類39⑴腦動(dòng)脈的外傷性動(dòng)脈瘤⑵腦膜中動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤⑶海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤

顱底骨折、一側(cè)視力喪失合延遲性鼻出血，被稱為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。⑴腦動(dòng)脈的外傷性動(dòng)脈瘤40少數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤又自行閉塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%）。海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可結(jié)扎或用球囊堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈。有大量鼻出血時(shí)，閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈是最有效的止血方法。

少數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤又自行閉塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡4120.剝離性動(dòng)脈瘤這類病變可分為兩類⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。⑵在中層合外膜之間發(fā)生剝離，或在中層內(nèi)剝離，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣膨大，可發(fā)生破裂合蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)稱為剝離性動(dòng)脈瘤（dissectinganeurysm）或夾層動(dòng)脈瘤。

20.剝離性動(dòng)脈瘤這類病變可分為兩類42剝離性動(dòng)脈瘤較為少見1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。有147例（56.5%）發(fā)生在SAH，其余113例（43.5%）無出血。多發(fā)性剝離有27例（10%）。剝離性動(dòng)脈瘤較為少見432.臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，前者由于動(dòng)脈瘤破裂后者因動(dòng)脈狹窄、閉塞或遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞頸動(dòng)脈系統(tǒng)剝離性動(dòng)脈瘤可發(fā)生偏癱等半球缺血癥狀。椎動(dòng)脈剝離常有枕后痛、暈眩、小腦癥狀等，約有1/3的病人發(fā)生延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）。2.臨床表現(xiàn)443.診斷血管造影的表現(xiàn)是多樣的。梭形膨大者CT掃描可表現(xiàn)為增強(qiáng)的占位病變。MRI可顯示動(dòng)脈有不同的信號，黑色的低信號為仍然暢通的殘余管腔，亮的高信號為壁間血塊。3.診斷45顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班第二部分課件461)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理手術(shù)治療13例CT掃描可見鈣化的瘤壁，層狀的血栓和有血液流動(dòng)的中心部分所形成不同密度的同心圓影像，即所謂“靶環(huán)征”（targetsign）。另2例隨訪1.總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。1)癥狀性動(dòng)脈瘤手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床觀察4年，后失隨訪。本組UIAs病人58例試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，其中30例當(dāng)做到MRA時(shí)發(fā)現(xiàn)2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），⑵大部分多發(fā)性動(dòng)脈瘤。⑶經(jīng)抗生素治療動(dòng)脈瘤無改變或有長大；顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣哈。主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，恢復(fù)良好1例恢復(fù)良好和輕殘率為69%；治療如果剝離形動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腦缺血癥狀，例如短暫形缺血發(fā)作或進(jìn)展性卒中等，可行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)?？鼓委熀涂寡“逯委熤灰擞谠陲B外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈剝離時(shí)應(yīng)用。對表現(xiàn)為出血癥狀的動(dòng)脈瘤，應(yīng)結(jié)扎近側(cè)載瘤動(dòng)脈或行孤立術(shù)，促使瘤內(nèi)形成血栓以閉塞動(dòng)脈瘤。1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理治療47小腦后下動(dòng)脈瘤小腦后下動(dòng)脈瘤48小腦后下動(dòng)脈瘤小腦后下動(dòng)脈瘤49

手術(shù)SCA動(dòng)脈瘤手術(shù)50

手術(shù)SCA動(dòng)脈瘤手術(shù)51試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。剝離性動(dòng)脈瘤的治療結(jié)果：恢復(fù)良好和輕殘率為69%；中殘和植物生存率為5%；死亡率為26%。試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤52歡迎訪問瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科網(wǎng)站謝謝歡迎訪問謝謝53Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos54未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。Juvela等報(bào)告142例共181個(gè)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1.4%其中癥狀性動(dòng)脈瘤為每年3.6%偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.5%多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.3%未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。55本組UIAs病人58例男性25例女性33例年齡19-71歲平均46.2歲分為三類：

1)癥狀性動(dòng)脈瘤

2)偶然性動(dòng)脈瘤

3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤

本組UIAs病人556手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤癥狀性的大的或巨大的動(dòng)脈瘤帶來高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要分析個(gè)別病人和動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)專家的經(jīng)驗(yàn)。Occlusionofparentarterywithdetachableballoon5mm），其余未曾破裂（平均直徑4.動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)結(jié)果均優(yōu)良，無相關(guān)并發(fā)癥。總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.術(shù)后恢復(fù)良好3例，輕殘1例。手術(shù)1例（大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤）有偏癱同時(shí)夾閉破裂和未破裂動(dòng)脈瘤者4例本組UIAs病人58例發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤⑵血管外源性例如細(xì)菌性腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎，顱骨骨髓炎；臨床觀察4年，后失隨訪。感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），另2例隨訪1.根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持以下UIAs的處理原則臨床觀察4例1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理

動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)

手術(shù)治療13例結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。巨大椎動(dòng)脈瘤1例手術(shù)后因腦干缺血死亡。神經(jīng)介入治療15例結(jié)果均優(yōu)良，無相關(guān)并發(fā)癥。臨床觀察4例在平均隨訪的3.7年中均無明顯變化。手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）5717.外傷性動(dòng)脈瘤病因⑴顱腦穿透傷⑵閉合性顱腦傷⑶醫(yī)源性損傷17.外傷性動(dòng)脈瘤病因58剝離性動(dòng)脈瘤較為少見1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。有147例（56.5%）發(fā)生在SAH，其余113例（43.5%）無出血。多發(fā)性剝離有27例（10%）。剝離性動(dòng)脈瘤較為少見592.臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，前者由于動(dòng)脈瘤破裂后者因動(dòng)脈狹窄、閉塞或遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞頸動(dòng)脈系統(tǒng)剝離性動(dòng)脈瘤可發(fā)生偏癱等半球缺血癥狀。椎動(dòng)脈剝離常有枕后痛、暈眩、小腦癥狀等，約有1/3的病人發(fā)生延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）。2.臨床表現(xiàn)60顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣哈。2)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）男性176例（68%），女性84例（32%）。5%）發(fā)生在SAH，其余113例（43.本組UIAs病人58例頸動(dòng)脈系統(tǒng)剝離性動(dòng)脈瘤可發(fā)生偏癱等半球缺血癥狀。手術(shù)死亡率2.1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理顱內(nèi)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2.第1個(gè)10年中的破裂率為每年1.多見于大腦中動(dòng)脈的周圍支上，也見于大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的周圍支上?？偣舶l(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.也有1/3（20%-70%）的病人發(fā)生破裂出血。另2例隨訪1.3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤③Hunter止血帶結(jié)扎法PrimitivemediancorpuscallosalarteryaneurysmOcclusionofparentarterywithdetachableballoon偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.頸動(dòng)脈系統(tǒng)剝離性動(dòng)脈瘤可發(fā)生偏癱等半球缺血癥狀。根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持以下UIAs的處理原則1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。⑴有占位病變者，因可能合并有膿腫；第3個(gè)10年中為每年1.至于后部循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大，其效果自然會(huì)較差。結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。<8mm，老年，觀察為主3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。1)癥狀性動(dòng)脈瘤永久致殘率10.感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），多發(fā)性剝離有27例（10%）。Juvela等報(bào)告142例共181個(gè)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率2.對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤61⑵SAH

也有1/3（20%-70%）的病人發(fā)生破裂出血。⑶腦缺血

約有4%的病人由于瘤內(nèi)血栓脫落形成血栓，堵塞遠(yuǎn)段血管引起腦缺血癥狀，以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤多見。⑵SAH622.診斷顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣哈。CT掃描可見鈣化的瘤壁，層狀的血栓和有血液流動(dòng)的中心部分所形成不同密度的同心圓影像，即所謂“靶環(huán)征”（targetsign）。2.診斷63MRI可顯示動(dòng)脈瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號腫塊，也可表現(xiàn)位“靶環(huán)征”。最主要的診斷方法位腦血管造影，但血管造影只能顯示動(dòng)脈瘤中心有血液流動(dòng)的部分，不能代表瘤體的真實(shí)大小，故應(yīng)與CT或MRI結(jié)合起來加以判斷。MRI可顯示動(dòng)脈瘤中心的流空現(xiàn)象和多層的高、低信號腫塊，也可6458-year-oldfemaleSAHpatient手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CASE358-year-oldfemaleSAHpatient65Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos66手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤Post-opCASE3手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤Post-opCASE367

手術(shù)

床突旁動(dòng)脈瘤CASE4手術(shù)

床突旁動(dòng)脈瘤CASE468aneurysmofleftICAaneurysmofleftICA69OcclusionofparentarterywithdetachableballoonOcclusionofparentarterywi70Fiveyearslater

Fiveyearslater713.治療⑴瘤頸夾閉術(shù)⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)①直接結(jié)扎動(dòng)脈②用球囊堵塞動(dòng)脈③Hunter止血帶結(jié)扎法⑶動(dòng)脈瘤縫術(shù)⑷動(dòng)脈瘤切除術(shù)

3.治療72永久致殘率10.Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm永久致殘率10.另2例隨訪1.<8mm，老年，觀察為主總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.最主要的診斷方法位腦血管造影，但血管造影只能顯示動(dòng)脈瘤中心有血液流動(dòng)的部分，不能代表瘤體的真實(shí)大小，故應(yīng)與CT或MRI結(jié)合起來加以判斷。58-year-oldfemaleSAHpatient對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。同時(shí)夾閉破裂和未破裂動(dòng)脈瘤者4例Occlusionofparentarterywithdetachableballoon結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。女性33例⑵腦膜中動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤1)癥狀性動(dòng)脈瘤⑴近側(cè)段腦動(dòng)脈（腦的大動(dòng)脈第一主要分支的近側(cè)）上未破裂的動(dòng)脈瘤；偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。15.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居大宗尸檢報(bào)告，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為2%-5%，McCormick在其后期一組1587例尸檢中發(fā)現(xiàn)125例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占7.9%，其中28%曾經(jīng)破裂（平均直徑14.5mm），其余未曾破裂（平均直徑4.8mm）。永久致殘率10.15.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居大73Nakagawa等對400名健康志愿者依次進(jìn)行CT、MRI和DSA檢查，其中30例當(dāng)做到MRA時(shí)發(fā)現(xiàn)2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；其余370例做了DSA，發(fā)現(xiàn)25例動(dòng)脈瘤；總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.7%。Nakagawa等對400名健康志愿者依次進(jìn)行CT、MRI和74未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。Juvela等報(bào)告142例共181個(gè)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1.4%其中癥狀性動(dòng)脈瘤為每年3.6%偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.5%多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.3%未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。75從發(fā)現(xiàn)至破裂的平均時(shí)間為9.6年（1.2~23.1年）第1個(gè)10年中的破裂率為每年1.1%第2個(gè)10年中為每年2.0%第3個(gè)10年中為每年1.3%30年時(shí)累計(jì)破裂率為32%

從發(fā)現(xiàn)至破裂的平均時(shí)間為9.6年（1.2~23.1年）76發(fā)現(xiàn)破裂的危險(xiǎn)因素

Wiebers認(rèn)為導(dǎo)致未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂僅有的決定意義的危險(xiǎn)因素是瘤體的大小其病組中最大直徑＜10mm者（2-9mm）102例，隨訪中無一例破裂，而51例＞10mm者（10-60mm）有15例發(fā)生破裂，Juvela等則認(rèn)為瘤體最大徑＞7mm者破裂率增高，發(fā)現(xiàn)破裂的危險(xiǎn)因素

Wiebers認(rèn)為導(dǎo)致未破裂動(dòng)脈77處理對未破裂動(dòng)脈瘤的處理要權(quán)衡危險(xiǎn)-效益比率（risk-benefitratio）。如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕（＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，

處理781998年Raaymaler分析61組2460例UIAs手術(shù)死亡率2.6%永久致殘率10.9%國際研究檢測1172例UIAs手術(shù)治療在一年時(shí)的死亡率3.8%致殘率15.7%1998年Raaymaler分析61組2460例UIAs79

對UIAs的處理，要權(quán)衡“危險(xiǎn)-效益比率”(risk—benefitratio)。對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。至于后部循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大，其效果自然會(huì)較差。在處理UIAs之前，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，揣度手術(shù)或介入的難度和自身能力來確定選擇治療或選擇觀察。

對UIAs的處理，要權(quán)衡“危險(xiǎn)-效益比率”(risk—b80本組UIAs病人58例男性25例女性33例年齡19-71歲平均46.2歲分為三類：

1)癥狀性動(dòng)脈瘤

2)偶然性動(dòng)脈瘤

3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤

本組UIAs病人5811)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理

動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)

手術(shù)治療13例結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。巨大椎動(dòng)脈瘤1例手術(shù)后因腦干缺血死亡。神經(jīng)介入治療15例結(jié)果均優(yōu)良，無相關(guān)并發(fā)癥。臨床觀察4例在平均隨訪的3.7年中均無明顯變化。1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理822)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）

因其他原因行腦血管造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)(incidentalaneurysm)

<8mm，老年，觀察為主>8mm,中年，前循環(huán)，介入或手術(shù)后循環(huán)，介入手術(shù)1例（大腦中動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤）有偏癱神經(jīng)介入治療3例均恢復(fù)良好未予治療3例，在隨訪2.3年中，未發(fā)生臨床癥狀。2)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）83試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）至于后部循環(huán)動(dòng)脈瘤，由于手術(shù)難度和危險(xiǎn)性大，其效果自然會(huì)較差。結(jié)果優(yōu)良者9例，中殘2例，重殘1例，死亡1例。Post-emboDSA梭形膨大者CT掃描可表現(xiàn)為增強(qiáng)的占位病變。神經(jīng)介入13例2)偶然性動(dòng)脈瘤（7例）一次處理，先破例后未破⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。對于單發(fā)性動(dòng)脈瘤或手術(shù)難以達(dá)到的部位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先采用藥物治療動(dòng)脈瘤未破例，但有臨床癥狀，(symptomaticaneurysm)感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），本組UIAs病人58例手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床觀察4年，后失隨訪。⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)瑞金醫(yī)院⑶混合性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤破裂，在瘤旁的血腫形成假性動(dòng)脈瘤，與真性動(dòng)脈瘤相通。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）多發(fā)性動(dòng)脈瘤中一個(gè)破裂，DSA發(fā)現(xiàn)另外還有未破裂的動(dòng)脈瘤一次處理，先破例后未破手術(shù)6例同時(shí)夾閉破裂和未破裂動(dòng)脈瘤者4例術(shù)后恢復(fù)良好3例，輕殘1例。未處理未破裂動(dòng)脈瘤2例臨床觀察4年，后失隨訪。試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤84神經(jīng)介入13例同時(shí)栓塞破和未破動(dòng)脈瘤者10例術(shù)后恢復(fù)良好或輕殘2例中殘或重殘2例未同時(shí)栓塞未破裂動(dòng)脈瘤3例1例5天后出血，再次栓塞，重殘。另2例隨訪1.9年恢復(fù)良好1例重殘

1例神經(jīng)介入85雙側(cè)HCoAAGDC栓塞雙側(cè)HCoAAGDC栓塞86根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持以下UIAs的處理原則1)小的偶發(fā)海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤通常不是治療指征。對于大的癥狀性海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈瘤，治療決定需個(gè)體的分析病人年齡，癥狀的嚴(yán)重性和進(jìn)展性，以及選擇的治療。2)所有癥狀性硬膜內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)考慮治療，對于急性癥狀性動(dòng)脈瘤要相對急診治療。癥狀性的大的或巨大的動(dòng)脈瘤帶來高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要分析個(gè)別病人和動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)專家的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)現(xiàn)有資料，UIAs還沒有標(biāo)準(zhǔn)的處理方針，但現(xiàn)有的知識支持873)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的動(dòng)脈瘤和比先前沒有SAH史相似大小的動(dòng)脈瘤有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要考慮治療。如決定觀察，應(yīng)考慮定期CT/MRA或選擇性血管造影再評估，觀察動(dòng)脈瘤大小變化，4)鑒于先前沒有SAH病人中偶發(fā)小的動(dòng)脈瘤(<10mm)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低，一般不推薦治療，而是觀察。年輕病人、小動(dòng)脈瘤達(dá)到10mm大小、病人有肯定的動(dòng)脈瘤家族史或動(dòng)脈瘤性SAH，應(yīng)當(dāng)考慮治療。保守處理病人，應(yīng)定期隨訪影象，一旦觀察到動(dòng)脈瘤大小或結(jié)構(gòu)改變，應(yīng)當(dāng)考慮治療。3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的動(dòng)脈瘤和比先前沒有885)如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕(＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，反之則可采取較為保守的態(tài)度，除非病人堅(jiān)持要求手術(shù)治療。6)無癥狀動(dòng)脈瘤直徑≥10mm一般應(yīng)考慮治療，根據(jù)病人年齡，存在內(nèi)科和神經(jīng)功能狀況，和相對的治療風(fēng)險(xiǎn)。7)鑒于年齡大于65歲的老年人，預(yù)期生存期短和治療風(fēng)險(xiǎn)高，因此無癥狀動(dòng)脈瘤的老年病人贊成觀察。5)如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈89DBS栓塞海綿竇動(dòng)脈瘤1)癥狀性動(dòng)脈瘤26例DBS栓塞1)癥狀性動(dòng)脈瘤26例902)偶然性動(dòng)脈瘤11例Pre-emboDSAPre-emboCTAPost-emboDSA2)偶然性動(dòng)脈瘤11例Pre-e91Hujinqing46-year-oldmaleSAHpatient顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤Hujinqing46-year-oldmaleSAH9216.感染性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），因各種病原菌引起的炎癥破壞了腦動(dòng)脈壁，所形成的動(dòng)脈瘤稱為感染性動(dòng)脈瘤

16.感染性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤（infectiousane931.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2.5%-6.2%。⑴血管內(nèi)源性，常見的原因是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的貲生物脫落，形成細(xì)菌栓子所致；⑵血管外源性例如細(xì)菌性腦膜炎、海綿竇血栓性靜脈炎，顱骨骨髓炎；⑶隱源性全身和顱內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)感染來源。

1.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤94引其細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的病原菌是鏈球菌，其次是葡萄球菌。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多為單發(fā)，有22%為多發(fā)。多見于大腦中動(dòng)脈的周圍支上，也見于大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的周圍支上。主張用抗生素治療6周，如動(dòng)脈瘤不縮小或者長大即行手術(shù)治療。引其細(xì)菌性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的病原菌是鏈球菌，其次是葡萄球菌。95提出手術(shù)適應(yīng)癥是：⑴有占位病變者，因可能合并有膿腫；⑵周圍支上單發(fā)的動(dòng)脈瘤；⑶位于表淺部位的多發(fā)動(dòng)脈瘤。藥物治療的適應(yīng)癥是：⑴近側(cè)段腦動(dòng)脈（腦的大動(dòng)脈第一主要分支的近側(cè)）上未破裂的動(dòng)脈瘤；⑵大部分多發(fā)性動(dòng)脈瘤。提出手術(shù)適應(yīng)癥是：96目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為⑴動(dòng)脈瘤破裂⑵有明顯占位效應(yīng)；⑶經(jīng)抗生素治療動(dòng)脈瘤無改變或有長大；⑷單發(fā)性動(dòng)脈瘤而手術(shù)又易于達(dá)到者。對于單發(fā)性動(dòng)脈瘤或手術(shù)難以達(dá)到的部位的動(dòng)脈瘤，應(yīng)首先采用藥物治療

目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為971994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。目前一般認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為⑴有占位病變者，因可能合并有膿腫；男性176例（68%），女性84例（32%）。對于受過顯微血管外科訓(xùn)練的醫(yī)生，處理前部循環(huán)最大徑＜20mm的UIAs，使手術(shù)死亡率保持在1%以下，致殘率在7%以下應(yīng)是合理的要求。椎動(dòng)脈剝離常有枕后痛、暈眩、小腦癥狀等，約有1/3的病人發(fā)生延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）。而51例＞10mm者（10-60mm）有15例發(fā)生破裂，男性176例（68%），女性84例（32%）。如果剝離形動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腦缺血癥狀，例如短暫形缺血發(fā)作或進(jìn)展性卒中等，可行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。如果動(dòng)脈瘤的最大徑＞5mm，在觀察中動(dòng)脈瘤增大，動(dòng)脈瘤位于前部循環(huán)，病人年齡較輕（＜65歲)，身體狀況良好，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.⑵載瘤動(dòng)脈近側(cè)阻斷和動(dòng)脈瘤孤立術(shù)另2例隨訪1.發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。1例5天后出血，再次栓塞，重殘。多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。3)多發(fā)性動(dòng)脈瘤中未破裂動(dòng)脈瘤（19例）③Hunter止血帶結(jié)扎法2.霉菌性動(dòng)脈瘤

真性霉菌性動(dòng)脈瘤較少見曲菌（aspergilus）、念珠菌（candidiasis），藻狀菌（phycomycetes）、青霉菌（penecilium）等均又導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)告。霉菌性動(dòng)脈瘤多侵犯近側(cè)段腦動(dòng)脈，例如頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈，其預(yù)后較細(xì)菌性動(dòng)脈瘤差。

1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。2.9817.外傷性動(dòng)脈瘤病因⑴顱腦穿透傷⑵閉合性顱腦傷⑶醫(yī)源性損傷17.外傷性動(dòng)脈瘤病因99分類⑴真性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤壁受到部分損傷，造成使局部動(dòng)脈壁軟弱，以后膨出而形成動(dòng)脈瘤。⑵假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁的全層均受到損傷，在動(dòng)脈了周圍形成血腫，以后血腫外層機(jī)化，血腫中心仍與動(dòng)脈相通，成為搏動(dòng)性血腫。⑶混合性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤破裂，在瘤旁的血腫形成假性動(dòng)脈瘤，與真性動(dòng)脈瘤相通。分類100⑴腦動(dòng)脈的外傷性動(dòng)脈瘤⑵腦膜中動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤⑶海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤

顱底骨折、一側(cè)視力喪失合延遲性鼻出血，被稱為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈外傷性動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。⑴腦動(dòng)脈的外傷性動(dòng)脈瘤101少數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤又自行閉塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%）。海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可結(jié)扎或用球囊堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈。有大量鼻出血時(shí)，閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈是最有效的止血方法。

少數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤又自行閉塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡10220.剝離性動(dòng)脈瘤這類病變可分為兩類⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。⑵在中層合外膜之間發(fā)生剝離，或在中層內(nèi)剝離，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣膨大，可發(fā)生破裂合蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)稱為剝離性動(dòng)脈瘤（dissectinganeurysm）或夾層動(dòng)脈瘤。

20.剝離性動(dòng)脈瘤這類病變可分為兩類103剝離性動(dòng)脈瘤較為少見1994年Yamaura溫習(xí)文獻(xiàn)中的報(bào)告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。發(fā)生在頸動(dòng)脈系統(tǒng)著45例（17%），椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者215例（83%）。有147例（56.5%）發(fā)生在SAH，其余113例（43.5%）無出血。多發(fā)性剝離有27例（10%）。剝離性動(dòng)脈瘤較為少見1042.臨床表現(xiàn)主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，前者由于動(dòng)脈瘤破裂后者因動(dòng)脈狹窄、閉塞或遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞頸動(dòng)脈系統(tǒng)剝離性動(dòng)脈瘤可發(fā)生偏癱等半球缺血癥狀。椎動(dòng)脈剝離常有枕后痛、暈眩、小腦癥狀等，約有1/3的病人發(fā)生延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）。2.臨床表現(xiàn)1053.診斷血管造影的表現(xiàn)是多樣的。梭形膨大者CT掃描可表現(xiàn)為增強(qiáng)的占位病變。MRI可顯示動(dòng)脈有不同的信號，黑色的低信號為仍然暢通的殘余管腔，亮的高信號為壁間血塊。3.診斷106顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)修班第二部分課件1071)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理手術(shù)治療13例CT掃描可見鈣化的瘤壁，層狀的血栓和有血液流動(dòng)的中心部分所形成不同密度的同心圓影像，即所謂“靶環(huán)征”（targetsign）。另2例隨訪1.總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。1)癥狀性動(dòng)脈瘤手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床觀察4年，后失隨訪。本組UIAs病人58例試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。⑴在動(dòng)脈壁內(nèi)膜合中層之間發(fā)生剝離，血液進(jìn)入兩壁之間沒，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，引起腦缺血癥狀，甚至發(fā)生腦梗死，應(yīng)稱為壁間剝離（imtramuraldissection)。主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，其中30例當(dāng)做到MRA時(shí)發(fā)現(xiàn)2例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；總共發(fā)現(xiàn)27例，占總數(shù)的6.感染性動(dòng)脈瘤（infectiousaneurysm）又稱炎性動(dòng)脈瘤（inflammatoryaneurysm），⑵大部分多發(fā)性動(dòng)脈瘤。⑶經(jīng)抗生素治療動(dòng)脈瘤無改變或有長大；顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者占36%-45%，可見局部顱骨被侵蝕和瘤壁鈣哈。主要的臨床表現(xiàn)是SAH或腦缺血癥狀，恢復(fù)良好1例恢復(fù)良好和輕殘率為69%；治療如果剝離形動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為腦缺血癥狀，例如短暫形缺血發(fā)作或進(jìn)展性卒中等，可行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。抗凝治療和抗血小板治療只宜于在顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈剝離時(shí)應(yīng)用。對表現(xiàn)為出血癥狀的動(dòng)脈瘤，應(yīng)結(jié)扎近側(cè)載瘤動(dòng)脈或行孤立術(shù)，促使瘤內(nèi)形成血栓以閉塞動(dòng)脈瘤。1)癥狀性動(dòng)脈瘤（32例）積極處理治療108小腦后下動(dòng)脈瘤小腦后下動(dòng)脈瘤109小腦后下動(dòng)脈瘤小腦后下動(dòng)脈瘤110

手術(shù)SCA動(dòng)脈瘤手術(shù)111

手術(shù)SCA動(dòng)脈瘤手術(shù)112試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤動(dòng)脈近側(cè)段或行孤立術(shù)。剝離性動(dòng)脈瘤的治療結(jié)果：恢復(fù)良好和輕殘率為69%；中殘和植物生存率為5%；死亡率為26%。試驗(yàn)不能耐受結(jié)扎者，應(yīng)先行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)，然后結(jié)扎載瘤113歡迎訪問瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科網(wǎng)站謝謝歡迎訪問謝謝114Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手術(shù)原始胼胝體正中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos115未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。Juvela等報(bào)告142例共181個(gè)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1.4%其中癥狀性動(dòng)脈瘤為每年3.6%偶然性動(dòng)脈瘤為每年1.5%多發(fā)性動(dòng)脈瘤為每年1.3%未破裂動(dòng)脈瘤的破裂率為每年1%-2%。116本組UIAs病人58例男性25例女性33例年齡19-71歲平均46.2歲分為三類：