老驥伏櫪 志在千里課件

老驥伏櫪志在千里

從臨床病例探討心衰管理一般資料性別：男性年齡：61歲籍貫：浙江龍泉職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚主訴：反復(fù)活動后氣急3年余，加重10余天?，F(xiàn)病史患者3年前在輕微體力活動后出現(xiàn)氣急，伴出汗，伴頭暈頭痛，休息數(shù)分鐘緩解。10余天前，患者上述癥狀逐漸加重，伴夜間不能平臥，需要坐起才能稍緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“冠心病，心功能不全”，給予抗血小板、擴冠等治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。擬“氣急待查”收住我院。其他病史個人史：有飲酒習(xí)慣，飲啤酒，每天1000ml，已飲30年，已戒3年。有吸煙習(xí)慣，吸香煙，每天40支，已吸30年，已戒3年。家族史：1個姐姐，有高血壓病史?；橛罚簾o殊。體格檢查體溫：36.1℃，脈搏：

55次/分，呼吸：

18次/分，血壓：136/76mmHg，BMI:28。神志清，精神可，頸靜脈充盈，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，未及明顯濕性啰音，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。

腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。實驗室檢查血肌酐：119umol/L，eGFR57.29ml/minTG1.91mmol/L，LDL-C2.79mmol/LTNI定量：正常，心肌酶譜正常CRP:3.2mg/LPro-BNP:2300pg/ml余實驗室檢查基本正常入院診斷心功能不全缺血性心肌病？高血壓性心臟病？擴張型心肌?。扛哐獕?級（極高危組）房顫慢性腎功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血癥心超左室壁運動彌漫性減弱，左室收縮功能減低（校正EF:35％）室間隔增厚，左室5.7cm二、三尖瓣反流（輕度）心房顫動冠脈造影1、左主干正常；前降支近段30%狹窄；回旋支未見明顯狹窄。2、右冠未見明顯狹窄。

三維心超TSI分析：左室后壁、下壁及后間隔收縮期達峰時間延遲，達峰時間約250ms最后診斷擴張型心肌病房顫心功能II級高血壓2級（極高危組）冠狀動脈粥樣硬化慢性腎功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血癥診療方案調(diào)整1、行CRT-D植入術(shù)2、華法令3mgqd

可達龍0.2gqd雷米普利2.5mgqd比索洛爾2.5mgqd地高辛0.125mgqd呋塞米20mgqd螺內(nèi)酯20mgqd拜唐蘋50mgtid瑞蘇伐他汀10mgqn3月后患者為行電復(fù)律入院復(fù)診癥狀：活動后氣促明顯改善體征：體重較前減輕3千克心超對比最后診療方案電復(fù)律華法令3mgqd

雷米普利5mgqd

比索洛爾5mgqd拜唐蘋50mgtid瑞蘇伐他汀10mgqn2008年ESC急、慢性心衰診治指南2007年中國慢性心力衰竭診治指南受體阻滯劑

慢性穩(wěn)定性心力衰竭治療的基石凡有心衰癥狀且LVEF≤40%，除非有禁忌或不能耐受，都應(yīng)使用受體阻滯劑所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者(LVEF<40%)，均必需應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受康忻TM顯著降低CHF患者的全因死亡率CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13不論心力衰竭的病因和嚴(yán)重程度，康忻TM顯著降低全因死亡率34%1.00.80.600200400600800時間(天)標(biāo)準(zhǔn)治療+康忻TM組：156死亡(n=1327)標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組：228死亡(n=1320)P<0.0001存活率康忻TM各種劑量均能顯著降低死亡率注：高劑量（10mg/天）；中等劑量（5或7.5mg/天）；低劑量（1.25、2.5或3.75mg/天）Simon,etal.EurHeartJ.2003;24:552-9.標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組（n=808）標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=565）標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組（n=278）標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=328）標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組（n=234）標(biāo)準(zhǔn)治療+比索洛爾組（n=434）康忻TM各種劑量均能顯著降低死亡率，小劑量即開始起效，中斷康忻TM治療有增加心衰患者死亡率的風(fēng)險康忻TM顯著降低猝死率

追加分析猝死占死亡原因的比率%P=0.0011標(biāo)準(zhǔn)治療+安慰劑組

（n=1,327）4%6%012345678標(biāo)準(zhǔn)治療+康忻TM