冠心病的合理用藥指南葛敏課件

冠心病合理用藥2016-11-17冠心病概述

CoronaryHeartDisease

由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死而引發(fā)的心臟病。統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型。

臨床分型1979年WHO根據(jù)病變部位、范圍和程度將冠心病分為5型隱匿性或無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死流行病學(xué)《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》顯示，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。目前心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因。無(wú)論城市或農(nóng)村、男性或女性，AMI死亡率均隨年齡的增加而增加，40歲開(kāi)始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系。流行病學(xué)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》顯示，2013年我國(guó)城市居民冠心病死亡率約為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/10萬(wàn)，與2012年(分別為93.17/10萬(wàn)，68.62/10萬(wàn))相比明顯提高。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村。但二者之間的差距正在明顯縮小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趨勢(shì)。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病，LDL-C沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié).單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損LDL進(jìn)入內(nèi)皮下，吸引單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁，并引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，單核巨噬細(xì)胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞死亡后釋放游離的LDL，形成脂質(zhì)核心。平滑肌細(xì)胞的移行和增殖以及纖維組織的沉積使斑塊體積不斷增大，并引起結(jié)構(gòu)的變化使斑塊被纖維帽覆蓋。當(dāng)斑塊破裂時(shí)，脂質(zhì)核心里的致血栓物質(zhì)就被暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。穩(wěn)定的斑塊內(nèi)膜中膜T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）脂質(zhì)核心血管內(nèi)腔纖維帽激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+)正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心較小，周圍的纖維帽很厚，斑塊體積可以不斷增大，使管腔逐漸狹窄，導(dǎo)致穩(wěn)定性心絞痛。其它危險(xiǎn)因素1、肥胖和超重2、不良飲食習(xí)慣3、性別：研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)白人和非白人的男性冠心病發(fā)病率均高于女性。4、心理社會(huì)因素5、遺傳因素

β受體阻滯劑作用機(jī)制β受體阻滯劑能夠抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作。β受體阻滯劑根據(jù)β受體阻滯劑的作用特性不同將其分為3類：①選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾②非選擇性β1受體阻滯劑：普萘洛爾③非選擇性β受體阻滯劑：阿羅洛爾、拉貝洛爾常用腎上腺受體阻滯劑藥物β受體阻滯劑絕對(duì)禁忌癥：①心率＜60次/分；②動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg；③中、重度左心衰竭（≥KillipⅢ級(jí)）；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對(duì)禁忌證：①PAD②胰島素依賴糖尿病β受體阻滯劑1、作為穩(wěn)定心絞痛的初始治療藥物。2、能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24%

常用硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物1、短效硝酸酯類不僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。2、長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。（每日6～8小時(shí)的間歇期），以減少耐藥性的發(fā)生。3、硝酸酯類藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥CCB類藥物作用機(jī)制：

擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷抑制心肌收縮力，減慢心率拮抗交感神經(jīng)活性促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放抑制血小板聚集降低心肌耗氧增加心肌的血液供應(yīng)保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞常用CCB類藥物CCB類藥物3、當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。4、β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB聯(lián)用較單藥更有效。減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。5、地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療?？寡“寰奂幬锓诸愐种蒲“錞XA2：阿司匹林提高血小板內(nèi)環(huán)核苷酸含量：雙嘧達(dá)莫特異性抑制ADP活化血小板：氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：替羅非班阿司匹林心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑300mg嚼服維持：75-125mg/日他汀類藥物作用機(jī)制他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，此類藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶（HMG-CoA）還原酶，使膽固醇合成減少，使血清膽固醇清除增加、水平降低。常用降他汀類藥物他汀類藥物1、高脂血癥首要治療目標(biāo)為使LDL-C水平降至＜3.0mmol/L（116mg/dl），以降低冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如無(wú)禁忌證，穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L（100mg/dl）。對(duì)于極高危患者[確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，治療目標(biāo)應(yīng)為L(zhǎng)DL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。2、如他汀類藥物未能達(dá)到理想的調(diào)脂效果或患者不能耐受，為達(dá)到更好的治療效果，可加用膽固醇吸收抑制劑——依折麥布10mg/d。3、LDL-C水平升高合并高甘油三酯血癥或單獨(dú)高甘油三酯血癥的高危患者，可考慮聯(lián)用降低LDL-C水平的藥物和1種貝特類藥物

ACEI及ARB類藥物作用機(jī)制：血管緊張素原ACEI血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅱ受體生物學(xué)效應(yīng)ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶腎素常用ACEI及ARB類藥物ACEI及ARB類藥物1、所有慢性穩(wěn)定型心絞痛（CSA）伴高血壓、糖尿病、合并慢性腎臟病的患者，如無(wú)反指征，均應(yīng)接受ACEI；不能耐受ACEI時(shí)改用ARB。2、應(yīng)用于冠心病的二級(jí)預(yù)防，改善冠心病的預(yù)后。3、如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。

ACEI及ARB類藥物禁忌證：①AMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；④對(duì)ACEI過(guò)敏者；⑤妊娠期及哺乳期女性等。

小結(jié)冠心病的藥物治療包括一級(jí)預(yù)防用藥和二級(jí)預(yù)防用藥：1、冠心病一級(jí)預(yù)防用藥主要針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療2、冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)遵從“ABCDE”方案，防止已診斷的冠心病患者原有冠狀動(dòng)脈病變加重，降低相關(guān)死亡率?？寡“逅幬镌诠谛牟≈委熤械淖饔萌遮?/p>