急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科朱美玉急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理1概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望2

病例分享2016年2月7日，一位46歲中年男性開(kāi)車(chē)過(guò)程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無(wú)力，隨后不能言語(yǔ)，急診CT未顯示腦出血，亦無(wú)早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、頭顱影像特點(diǎn)，腦功能損害的持續(xù)時(shí)間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字同意后確定靜脈溶栓治療方案。在醫(yī)生和護(hù)士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時(shí)后，患者右側(cè)肢體肌力由1級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，神清語(yǔ)利。病例分享2016年2月7日，一位463概念腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。概念腦梗死4嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:5流行現(xiàn)狀

目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民首位死因，占死亡總數(shù)的22.45%。發(fā)病率：每年新發(fā)病率>200萬(wàn)死亡率：每年>150萬(wàn)患病率：>700萬(wàn)致殘率：高達(dá)70%急性缺血性腦卒中占腦血管病的60%-80%流行現(xiàn)狀目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦6為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一7靜脈溶栓治療的依據(jù)

1、缺血半暗帶的提出腦缺血半暗帶最早是有我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實(shí)驗(yàn)時(shí)提出，發(fā)表于1976年《中華內(nèi)科雜志》。1977年，Abtrup等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周?chē)哪X組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。靜脈溶栓治療的依據(jù)

1、缺血半暗帶的提出8腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊9由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時(shí)間窗”。由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間10缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)11時(shí)間就是大腦大腦就是生命時(shí)間就是大腦大腦就是生命12適應(yīng)癥1、年齡18～80歲。2、發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS4～25分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。適應(yīng)癥1、年齡18～80歲。13禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度>1/3MCA區(qū)域。2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。3.確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度14

禁忌癥（2）5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重的糖尿病者。6.近期明確骨折和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的證據(jù)。7.近一周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺、腰穿史。8.臨床上懷疑為SAH。禁忌癥（2）15

禁忌癥（3）

9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善10、此次卒中過(guò)程中有明確的癇性發(fā)作。11、已口服抗凝藥物，并且INR>1.5。48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。12、血糖<2.7mmol/L或>22.0mmol/L。13、SBP>180mmhg或DBP>100mmhg，血壓難以控制在180/90mmhg以下。14、妊娠或不合作者。禁忌癥（3）

9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅16溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評(píng)分，與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。3、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他17溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。5、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。6、應(yīng)用留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于溶栓藥物的輸入，另一條用于補(bǔ)液或加用搶救藥物)溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四18急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件19急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件20靜脈溶栓藥物：

rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用。靜脈溶栓藥物：rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選211996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療相繼在諸多國(guó)家獲得臨床應(yīng)用的許可1999年加拿大2000年德國(guó)2002年歐洲2004年中國(guó)、印度rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療22rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成分解纖維蛋白原23UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無(wú)抗原性，半衰期短(10～15min)，尤其對(duì)新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以?xún)?nèi)使用.UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓24溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。劑量：100—150萬(wàn)u，溶于生理鹽水100—200ml中，持續(xù)靜滴30min，輸注前后用生理鹽水沖管。rt-PAUK溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg劑量：10025用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便26溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)24小時(shí)內(nèi)臥床休息密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時(shí)復(fù)查CT定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第一小時(shí)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí)溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單27

溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí)若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP〉180mmhg或DBP〉100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，（血壓監(jiān)測(cè)每次間隔〉10分鐘）。溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次28溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能的缺損，必要時(shí)可給予擴(kuò)容治療溶栓24小時(shí)復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)化，如無(wú)出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能29溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓過(guò)程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床。

注意營(yíng)養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過(guò)熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意30注意功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，此時(shí)的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動(dòng)量不宜大，一周后無(wú)不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵(lì)病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件31并發(fā)癥1、出血——最嚴(yán)重的并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%—20%2、致命性再灌注損傷3、溶栓后再閉塞4、藥物過(guò)敏并發(fā)癥1、出血——最嚴(yán)重的并發(fā)癥32如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺2、密切監(jiān)測(cè)血壓3、溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈334、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管5、溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管6、最初24小時(shí)不適用阿司匹林或抗凝制劑4、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管34本科病例病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點(diǎn)無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不清，伴有左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收治。入院查體：T37P76R20Bp93/51神志清楚，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹未見(jiàn)明本科病例病史：患者曹某，男，40歲，20135顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：9分。輔助檢查：頭顱CT提示未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常診斷：急性腦梗塞治療：1.6/414:59入院予以擴(kuò)管、改善循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四362.家屬簽字同意靜脈溶栓方案。3.15:30予以給氧，上心電監(jiān)護(hù)，尿激酶100萬(wàn)u靜脈溶栓治療。4.8/4CT示：右側(cè)豆?fàn)詈耍D頂葉低密度灶5.14/4患者能簡(jiǎn)單對(duì)答，間斷閱讀長(zhǎng)句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。2.家屬簽字同意靜脈溶栓方案。37BeforeAfterBeforeAfter38靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

優(yōu)勢(shì)方法簡(jiǎn)單，使用方便可以快速啟動(dòng)溶栓不需要特使的介入設(shè)備，無(wú)需血管造影經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開(kāi)展開(kāi)通血管療效確切，可改善預(yù)后擁有充分、堅(jiān)實(shí)、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)費(fèi)用相對(duì)動(dòng)脈溶栓便宜劣勢(shì)治療時(shí)間窗較窄更多溶栓藥物用量更多影響全身纖溶系統(tǒng)靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)優(yōu)勢(shì)391、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%2、國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為60min，我國(guó)為115min3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時(shí)間4、從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范我國(guó)目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀1、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%40

綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程41

盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛(ài)通立?（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶

盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(D42健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動(dòng)。3.堅(jiān)持鍛煉，多做適合的自身活動(dòng)，鍛煉應(yīng)從小量開(kāi)始，從輕度運(yùn)動(dòng)到適度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量4.戒煙限酒健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。43健康教育（2）5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時(shí)生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，切記暴飲暴食6.保持大便通暢，預(yù)防便秘。便秘是腦血管病的大敵，預(yù)防便秘除日常飲食多吃粗雜糧、蔬菜、水果，每天還應(yīng)適量多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可口服緩瀉劑。健康教育（2）5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時(shí)生活44健康教育（3）7.營(yíng)造溫馨和睦的家庭氛圍：以緩解患者緊張、焦慮、孤獨(dú)的情緒。8.定期檢查及復(fù)診：定期檢查血糖、血液粘稠度等，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查。若有肢體麻木、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、復(fù)視、持續(xù)頭昏、頭痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。健康教育（3）7.營(yíng)造溫馨和睦的家庭氛圍：以緩解患者緊張、焦45卒中的早期識(shí)別卒中的早期識(shí)別46急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件47未來(lái)的展望超早期溶栓如何延長(zhǎng)時(shí)間窗更加理想、有效的溶栓藥物我院建立合理、便捷的溶栓“綠色通道”開(kāi)展更先進(jìn)的動(dòng)脈溶栓，血管內(nèi)取栓、碎栓。未來(lái)的展望超早期溶栓如何延長(zhǎng)時(shí)間窗48急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件49一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類(lèi)（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義50（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч私庾o(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類(lèi)型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?1（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：52（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，53（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之54（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。55（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專(zhuān)科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品56（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：57（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義58（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專(zhuān)業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己59（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓60（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：61（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：62（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：63（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：64（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心65（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診66（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出67（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：68（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：69（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來(lái)自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。專(zhuān)科檢查：骨科專(zhuān)科護(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科護(hù)理檢查、眼科專(zhuān)科檢查、產(chǎn)科專(zhuān)科檢查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判70肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見(jiàn)于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱(chēng)巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱(chēng)巴彬斯基征陽(yáng)性。見(jiàn)于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射71腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左72急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科朱美玉急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理73概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來(lái)的展望74

病例分享2016年2月7日，一位46歲中年男性開(kāi)車(chē)過(guò)程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無(wú)力，隨后不能言語(yǔ)，急診CT未顯示腦出血，亦無(wú)早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、頭顱影像特點(diǎn)，腦功能損害的持續(xù)時(shí)間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字同意后確定靜脈溶栓治療方案。在醫(yī)生和護(hù)士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時(shí)后，患者右側(cè)肢體肌力由1級(jí)恢復(fù)到5級(jí)，神清語(yǔ)利。病例分享2016年2月7日，一位4675概念腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。概念腦梗死76嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:77流行現(xiàn)狀

目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦血管病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民首位死因，占死亡總數(shù)的22.45%。發(fā)病率：每年新發(fā)病率>200萬(wàn)死亡率：每年>150萬(wàn)患病率：>700萬(wàn)致殘率：高達(dá)70%急性缺血性腦卒中占腦血管病的60%-80%流行現(xiàn)狀目前我國(guó)衛(wèi)生部公布的全國(guó)死因調(diào)查給過(guò)顯示，腦78為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一79靜脈溶栓治療的依據(jù)

1、缺血半暗帶的提出腦缺血半暗帶最早是有我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實(shí)驗(yàn)時(shí)提出，發(fā)表于1976年《中華內(nèi)科雜志》。1977年，Abtrup等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周?chē)哪X組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。靜脈溶栓治療的依據(jù)

1、缺血半暗帶的提出80腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊腦梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊81由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時(shí)間窗”。由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時(shí)間82缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)缺血6小時(shí)半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時(shí)1小時(shí)83時(shí)間就是大腦大腦就是生命時(shí)間就是大腦大腦就是生命84適應(yīng)癥1、年齡18～80歲。2、發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS4～25分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書(shū)。適應(yīng)癥1、年齡18～80歲。85禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度>1/3MCA區(qū)域。2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。3.確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度86

禁忌癥（2）5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重的糖尿病者。6.近期明確骨折和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的證據(jù)。7.近一周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺、腰穿史。8.臨床上懷疑為SAH。禁忌癥（2）87

禁忌癥（3）

9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善10、此次卒中過(guò)程中有明確的癇性發(fā)作。11、已口服抗凝藥物，并且INR>1.5。48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療。12、血糖<2.7mmol/L或>22.0mmol/L。13、SBP>180mmhg或DBP>100mmhg，血壓難以控制在180/90mmhg以下。14、妊娠或不合作者。禁忌癥（3）

9、神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅88溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評(píng)分，與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。3、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他89溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。5、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。6、應(yīng)用留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于溶栓藥物的輸入，另一條用于補(bǔ)液或加用搶救藥物)溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四90急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件91急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件92靜脈溶栓藥物：

rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對(duì)循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無(wú)作用。靜脈溶栓藥物：rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選931996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療相繼在諸多國(guó)家獲得臨床應(yīng)用的許可1999年加拿大2000年德國(guó)2002年歐洲2004年中國(guó)、印度rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療94rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用rt-PA促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成分解纖維蛋白原95UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無(wú)抗原性，半衰期短(10～15min)，尤其對(duì)新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以?xún)?nèi)使用.UK是我國(guó)九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國(guó)內(nèi)最常用的溶栓96溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。劑量：100—150萬(wàn)u，溶于生理鹽水100—200ml中，持續(xù)靜滴30min，輸注前后用生理鹽水沖管。rt-PAUK溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg劑量：10097用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注用藥的注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便98溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)24小時(shí)內(nèi)臥床休息密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時(shí)復(fù)查CT定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第一小時(shí)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí)溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單99

溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次/15min，隨后6小時(shí)內(nèi)1次/30min，以后每小時(shí)1次直至24小時(shí)若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP〉180mmhg或DBP〉100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，（血壓監(jiān)測(cè)每次間隔〉10分鐘）。溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)1次100溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能的缺損，必要時(shí)可給予擴(kuò)容治療溶栓24小時(shí)復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)化，如無(wú)出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過(guò)低，也可能會(huì)加重神經(jīng)功能101溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓過(guò)程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床。

注意營(yíng)養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過(guò)熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意102注意功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，此時(shí)的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動(dòng)量不宜大，一周后無(wú)不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵(lì)病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件103并發(fā)癥1、出血——最嚴(yán)重的并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%—20%2、致命性再灌注損傷3、溶栓后再閉塞4、藥物過(guò)敏并發(fā)癥1、出血——最嚴(yán)重的并發(fā)癥104如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺2、密切監(jiān)測(cè)血壓3、溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺如何減少出血事件1、開(kāi)放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈1054、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管5、溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管6、最初24小時(shí)不適用阿司匹林或抗凝制劑4、溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管106本科病例病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點(diǎn)無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不清，伴有左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收治。入院查體：T37P76R20Bp93/51神志清楚，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對(duì)光反射靈敏，心肺腹未見(jiàn)明本科病例病史：患者曹某，男，40歲，201107顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：9分。輔助檢查：頭顱CT提示未見(jiàn)明顯異常實(shí)驗(yàn)室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常診斷：急性腦梗塞治療：1.6/414:59入院予以擴(kuò)管、改善循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。顯異常，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四1082.家屬簽字同意靜脈溶栓方案。3.15:30予以給氧，上心電監(jiān)護(hù)，尿激酶100萬(wàn)u靜脈溶栓治療。4.8/4CT示：右側(cè)豆?fàn)詈?，顳頂葉低密度灶5.14/4患者能簡(jiǎn)單對(duì)答，間斷閱讀長(zhǎng)句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。2.家屬簽字同意靜脈溶栓方案。109BeforeAfterBeforeAfter110靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

優(yōu)勢(shì)方法簡(jiǎn)單，使用方便可以快速啟動(dòng)溶栓不需要特使的介入設(shè)備，無(wú)需血管造影經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開(kāi)展開(kāi)通血管療效確切，可改善預(yù)后擁有充分、堅(jiān)實(shí)、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)費(fèi)用相對(duì)動(dòng)脈溶栓便宜劣勢(shì)治療時(shí)間窗較窄更多溶栓藥物用量更多影響全身纖溶系統(tǒng)靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)優(yōu)勢(shì)1111、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%2、國(guó)外溶栓時(shí)間間隔為60min，我國(guó)為115min3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時(shí)間4、從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范我國(guó)目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀1、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家的10%112

綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程113

盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評(píng)估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評(píng)分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成符合溶栓指征患者給予愛(ài)通立?（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶

盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時(shí)”入院到溶栓治療時(shí)間(D114健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動(dòng)。3.堅(jiān)持鍛煉，多做適合的自身活動(dòng)，鍛煉應(yīng)從小量開(kāi)始，從輕度運(yùn)動(dòng)到適度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量4.戒煙限酒健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。115健康教育（2）5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時(shí)生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，切記暴飲暴食6.保持大便通暢，預(yù)防便秘。便秘是腦血管病的大敵，預(yù)防便秘除日常飲食多吃粗雜糧、蔬菜、水果，每天還應(yīng)適量多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可口服緩瀉劑。健康教育（2）5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時(shí)生活116健康教育（3）7.營(yíng)造溫馨和睦的家庭氛圍：以緩解患者緊張、焦慮、孤獨(dú)的情緒。8.定期檢查及復(fù)診：定期檢查血糖、血液粘稠度等，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT檢查。若有肢體麻木、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、復(fù)視、持續(xù)頭昏、頭痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。健康教育（3）7.營(yíng)造溫馨和睦的家庭氛圍：以緩解患者緊張、焦117卒中的早期識(shí)別卒中的早期識(shí)別118急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件119未來(lái)的展望超早期溶栓如何延長(zhǎng)時(shí)間窗更加理想、有效的溶栓藥物我院建立合理、便捷的溶栓“綠色通道”開(kāi)展更先進(jìn)的動(dòng)脈溶栓，血管內(nèi)取栓、碎栓。未來(lái)的展望超早期溶栓如何延長(zhǎng)時(shí)間窗120急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件121一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類(lèi)（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義122（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類(lèi)型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?23（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類(lèi)1、按查房性質(zhì)分為：124（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，125（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之126（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性。127（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇?chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專(zhuān)科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱(chēng)由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品128（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：129（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義130（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專(zhuān)業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己131（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓132（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：133（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：134（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.