老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù) SZJ2課件

老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的特點(diǎn)

與操作規(guī)范根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在美國和世界上大多數(shù)國家預(yù)期人的壽命增加⑴

。世界衛(wèi)生組織將老年人定義為65歲以上，高齡為80歲及以上。隨著年齡的增加，胃腸道（GI）疾病的發(fā)病率增加。背景1.WorldHealthOrganization.WorldHealthReport2010.新的結(jié)直腸癌診斷中，老年人發(fā)病率為247.6/10萬人，而65歲以下發(fā)病率為18.2/10萬人⑵老年人食管癌和胃癌發(fā)病率增加

食管癌發(fā)病率（23.3/10萬人口與1.8/10萬人）胃癌發(fā)病率（40.8/10萬人口與3.0/10萬人口）老年人胰腺和膽道疾病的發(fā)病率也增加⑶

膽結(jié)石影響近三分之一70歲及以上患者⑷這些疾病很多經(jīng)胃腸鏡檢查確診或鏡下治療背景2.HowladerN,NooneAM,KrapchoMetal(eds)..Accessed27June2011.3.HallKE,Gastroenterology2005;129:1305–38.4.TierneyS,LillemoeKD,PittHA.AdvSurg1995;28:271–99.全國老齡工作委員會(huì)公布：2003年我國老齡達(dá)1.3億，預(yù)計(jì)2015年我國老年人將突破2億。10.0%11.0%12.0%13.0%

60+占總?cè)丝诒壤尘跋瘍?nèi)鏡設(shè)備發(fā)展特點(diǎn)鏡體向長、細(xì)、軟方面發(fā)展設(shè)備機(jī)械靈活性和精密度的提高圖像的高清晰度發(fā)展內(nèi)鏡的輔助設(shè)備的日新月異消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的趨勢

操作更規(guī)范

診斷更準(zhǔn)確

內(nèi)鏡治療更普及

舒適更安全1老年上消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)2老年下消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)3老年ERCP診療技術(shù)主要內(nèi)容4老年消化內(nèi)鏡的操作規(guī)范解讀需對老年患者進(jìn)行評估，以確定內(nèi)鏡操作時(shí)是否增加風(fēng)險(xiǎn)。評估患者心肺功能，評估在內(nèi)鏡操作及鎮(zhèn)靜過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；簽署知情同意書特別應(yīng)注意在內(nèi)鏡操作前應(yīng)確定是否需要進(jìn)行預(yù)防措施。包括術(shù)前預(yù)防用抗生素和心臟植入設(shè)備的處理。操作前注意事項(xiàng)

AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,AmJGastroenterol2012;107:1495–1501;胃鏡檢查過程中會(huì)影響老年人的心肺功能老年組46例伴循環(huán)系統(tǒng)疾病（＞60歲，64例）18例無循環(huán)系統(tǒng)疾病青年組（＜30歲，20例）胃鏡檢查前后心鈉肽（hANP和腦鈉肽（hBNP）衡量評價(jià)心臟負(fù)荷結(jié)論：

無論是否伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病,在老年人組中檢查后ANP水平明顯增高，BNP水平?jīng)]有明顯差異。而青年組中檢查前后ANP和BNP水平無差異。因此，老年人胃鏡檢查時(shí)循環(huán)系統(tǒng)的損傷可能存在。不同直徑的胃鏡檢查對患者的血氧飽和度有明顯的影響

將普通胃鏡、超細(xì)胃鏡做過一個(gè)比較研究普通胃鏡檢查的氧飽和度下降最大值（-2.18±0.50）℅;高于臥位和坐位經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡檢查氧飽和度下降最大值（-1.84±0.48）℅，p＞0.05和（-1.73±0.42）℅，p＜0.05。因此，建議老年患者更適合選用經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡檢查。老年下消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)特點(diǎn)老年結(jié)腸鏡檢查通常是安全、有效的檢查手段老年患者對結(jié)腸鏡檢查的耐受性也較好。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：老年結(jié)腸鏡檢中低血壓和氧飽和度發(fā)生率高于非老年患者，但沒發(fā)生有臨床意義的不良事件。老年結(jié)腸鏡檢查的穿孔率相對高于非老年人群（0.119%vs0.082%），但發(fā)生率相對較低。結(jié)腸鏡鏡檢查在老年人中的安全性1.對下消化道疾病的檢出率高

結(jié)腸鏡對存在報(bào)警癥狀（直腸出血、缺鐵貧）時(shí)有利非急性出血患者的結(jié)腸鏡陽性（息肉、良惡性腫瘤等）發(fā)現(xiàn)率高（Schroy,2000）總發(fā)現(xiàn)率11％VS.80

歲以上發(fā)現(xiàn)率28％。對消化道出血老年患者的回顧性（Fontagnier﹠Monegold,2000）76%找到出血原因。FontagnierEM,MonegoldBC.Colonoscopyinpatientsover80yearsofage.Indication,methodsandresults.DMW.2000;125:1319-1322SchroyP,Ⅲ.polyps,adenocarcinomas,andtheintestinaltumors.In:WolfeMM,CohenS.eds.TherapyofDigestiveDisordersACompaniontoleisengerandFordtran’sGstrointestinalandliverdisease.Philadelphia:saunders;2000:645-6732.耐受良好,穿孔率高

Lukensetal，2002低血壓發(fā)生率：

低齡9%vs.高齡15%氧飽和度下降：

低齡19%vs.高齡27%

（但存在哌替啶用量大的干擾）無臨床不良事件發(fā)生

LukensFJ,Loeb

DS,Mcchicao

VI,et

al.Colonoscopy

inoctogenarians:aprospectiveoutpatientstudy.AmJGastroenterol.2002;97:1722-1725.

Aroraetal，2009穿孔發(fā)生率：

＞80歲0.119%

總?cè)巳?.082%年齡是穿孔風(fēng)險(xiǎn)的顯著預(yù)測值

每增加1歲，風(fēng)險(xiǎn)提高1%

Arora

G,Mannalithara

A,Singh

G,et

al.Riskofperforationfromacolonoscopyinadults:alargepopulation-basedstudy.Gestrointestinal

EndoscopyMar.2009;69:654-664原因一腸道準(zhǔn)備差腸道準(zhǔn)備好，完成率高（97%vs.72%）。

90%不能完成的檢查與腸道準(zhǔn)備差有關(guān)。CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonocopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gasroenterol1995;108:A7

一項(xiàng)250人（其中100人為高齡）的研究（Cabi,1995）原因二對腸道準(zhǔn)備藥物耐受差？聚乙二醇:40%老年患者耐受性差。

ChatrenetP,FriocourtP,RamainJP,etal.Colonoscopyintheelderly:astudyof200cases.EurJMed.1993;2:411-413.

耐受率差異不大（高齡86%vs.低齡90%），但高齡患者腸道準(zhǔn)備更差（Cabietal,1995）

CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonoscopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gastroenterol1995;108:A7.磷酸鈉在老年人中更易導(dǎo)致腎功能不全和高磷酸血癥。

RexDK.DosingConsiderationsintheUseofSodiumPhosphateBowelPreparationsforColonoscopy.AmPharmacother.2007;41:1466-1475LichtensteinG.Bowelpreparationsforcolonoscopy:areview.AmJHealthSystPharm.2009;66:27-37.結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌診斷具有較高的獲益率老年人充分的腸道準(zhǔn)備更困難。由于脫水和電解質(zhì)紊亂，腸道準(zhǔn)備的并發(fā)癥發(fā)生率較高。老年人結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增高，特別是穿孔增加。在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，特別是在高齡患者，必須對其風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行評估。

老年人結(jié)腸鏡檢查AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,AmJGastroenterol2012;107:1495–1501老年ERCP和EST診療技術(shù)特點(diǎn)1.成功率高2606人回顧性分析，628名八旬老人（Lukensetal,2003）:ERCP完成率96.6%（其他人群98.3%）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（ES）成功率（Atomi,2000）:老年患者100%vs.其他人群98%ERCP在85歲老年患者操作中，膽道清除成功率高達(dá)88%，并發(fā)癥為8%。

LukensFJ,HowellDA,UpenderS,etal.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.Gastrointest

Endosc.2003;57:A388.

SugiyamaM,AtomiY.Endoscopic

sphincterotomyforbileductstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191一項(xiàng)有關(guān)老年人低位膽總管梗阻研究（Smithetal,1994）SmithAC,DowsettJF,RussellRC.Randomisedtrialofendoscopicstentingversussurgicalbypassinmalignantlowbileductobstruction,Lancet.1994;344:1655-16602.并發(fā)癥和死亡率低

——與外科手術(shù)比較2.并發(fā)癥和死亡率低

——與保守治療比較因并發(fā)敗血癥接受緊急手術(shù)治療保守治療（52人）和ES治療組（52人）15人vs.0人ES可減輕早期膽總管阻塞進(jìn)而發(fā)展為敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。LaiEC,MokFP,TanES.Endoscopicbitiarydrainageforsevereacutecholangitis.NEnglJMed.1992;326:1582-15863.年齡與并發(fā)癥-并非危險(xiǎn)因素膽總管結(jié)石ERCP乳頭切開病人（Beaugerleetal）65-80歲vs.80歲以上胰腺炎發(fā)生率無顯著差異（6.9%vs.8.7%）死亡率略高但不顯著

BeaugerleL,LigvoryC,FritschJ,etal.Lithiaasedelavolebiliaire

principale

du

sujetagetraintecparvoleendoscopique.Gastroenterol

ClinBiol.1988;12:320-325.75歲以上老人（Ashtonetal）總并發(fā)癥發(fā)生率6%膽管炎（4%），胰腺炎（1%），膽囊穿孔（1%）死亡率0%AshtonCB,McNabbWR,WilkinsonML,etal.Endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyinelderlypatients.Aging.1998;27:683-688.Lukensetal,2003LukensFJ,HowellDA,UpenderS,etal.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.GastrointestEndosc.2003;57:A388.ERCP術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率（Sugiyama﹠Atomi,2000）低齡5%vs.高齡7%，高齡組無一例并發(fā)胰腺炎隨著年齡增長，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的可能性降低。SngiyamaM,AtomiY.Endoscopicsphincterotomyforbilednctstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191.4.對鎮(zhèn)靜劑耐受良好Scheyetal,200680歲以上老年人100%對咪唑安定和芬太尼耐受性良好

Schey

R,Leichtmann

G,Pomeranz

I,et

al.ERCPforbenigndiseaseintheelderly:agoodprognosis.Harefuah.2006;145:863.Cockingetal,2000對老年人使用短效麻醉劑，死亡率和30天以內(nèi)的死亡率均為0CockingJB,Ferguson

A,Mukherjee

SK,etal.Short-actinggeneralanesthesiafacilitatestherapenticERCPinfrailelderlypatientswithbenignextra-hepaticdisease.EurJGastroenterolHep.2000;12:451-454.老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的操作規(guī)范老年消化內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范《中國老年患者消化內(nèi)鏡操作規(guī)范》

解讀

1.適應(yīng)證和禁忌證2.操作前準(zhǔn)備3.操作前用藥4.操作中注意事項(xiàng)5.操作后護(hù)理1.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證與其他年齡段相似老年相關(guān)性疾病：心功能不全、呼吸功能衰竭、意識(shí)障礙和老年癡呆等在難以合作者可作為禁忌證。年齡增大不是內(nèi)鏡檢查的禁忌證，但要認(rèn)真評估內(nèi)鏡診治風(fēng)險(xiǎn)與所獲得的益處。對患者及其家屬就內(nèi)鏡檢查的內(nèi)容、必要性、安全性、高齡患者的特點(diǎn)、并發(fā)癥及并發(fā)癥處理需詳細(xì)說明，并獲得知情同意。2.操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備與其他成年人基本相同。松解領(lǐng)帶和腰帶，取出活動(dòng)假牙，讓患者放松，解除不安情緒，建立患者對醫(yī)生的信任。腸鏡檢查前服瀉藥清腸，易引起脫水、電解質(zhì)紊亂，有時(shí)出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙，甚至成為腦梗死、心肌梗塞的誘因。在內(nèi)鏡檢查前可進(jìn)行適量的輸液，對減少并發(fā)癥有益處。在內(nèi)鏡治療中使用高頻電等可能會(huì)引起心臟起搏器的電磁干擾，導(dǎo)致起搏器停止或測到室顫樣的偽信號(hào)。因此，需要進(jìn)行內(nèi)鏡操作前評估3.操作前用藥⑴上消化道內(nèi)鏡檢查前口服咽部麻醉劑如2%利多卡因膠漿對咽喉部進(jìn)行局部麻醉