腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件

腹膜透析并發(fā)癥及處理方法腹膜透析并發(fā)癥及處理方法1（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法2腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件3腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件4腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件5腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件6腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件7腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件8

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初的幾次透析中出現(xiàn)原因腹壁小血管出血手術(shù)中仔細止血砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應用疼痛：插管后會陰部、膀胱或直腸疼痛原因插管太深，透析管尖端刺激臟器兩周后即會自動消失腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初9

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；開始透析時輸入液量太多漏液多發(fā)生在插管后1個月內(nèi)。手術(shù)中仔細操作，插管數(shù)天后再進行透析，腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：10腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件11

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：將腹透管浸泡在消毒液中15min，重新與鈦接頭連接。腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：12透析管流通障礙1透析管位置不當：原因：位置過淺；位置過深將透析管插入正確的位置。透析管阻塞：原因：纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、含有肝素的透析液反復抽吸沖洗。銅線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進行疏通。透析管流通障礙1透析管位置不當：13透析管流通障礙2透析管移位隧道內(nèi)導管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動。透析管流通障礙2透析管移位14腹痛1腹膜透析過程中出現(xiàn)腹痛首先應排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛。透析液質(zhì)量不佳或pH值過低(低于5.5)刺激腹膜，通過透析液加溫或增加緩沖劑出液時腹膜被吸入導管透析液入液速度過快導管腹腔端形成包囊腹痛1腹膜透析過程中出現(xiàn)腹痛首先應排除腹膜炎的可能性，尤其是15非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。1型:與間皮微絨毛喪失和細胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；丟失增加出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。腹瀉寒戰(zhàn)非感染性并發(fā)癥胸腹漏(1)對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強換藥等治療，并進一步檢查，包括加強超聲隨訪，每隔2周復查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30％，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂腹透液引流減少經(jīng)過一段時間，裂孔封閉，還可腹透加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時，繼續(xù)作CAPD。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。血壓增高、體重增加腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。血壓增高、體重增加⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。如果出口處感染嚴重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)如果出口處感染嚴重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。腹痛2在透析過程中出現(xiàn)慢性腹痛，提示腹膜受機械或化學刺激，口服消炎痛，或放盡腹內(nèi)透析液，注入1％利多卡因消化性潰瘍，也可引起腹痛。非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹痛216肺部感染腹膜透析時腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功能障礙。在此基礎(chǔ)上，加上長期臥床，尤其是水負荷過多的情況下，老年患者容易發(fā)生墜積性肺炎。尿毒癥患者由于機體抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的發(fā)生率也高。預防的措施包括鼓勵病人深吸氣，坐位時輸液，減少入液量。肺部感染腹膜透析時腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功17非感染性并發(fā)癥疝氣種類腹股溝疝、臍疝、切口疝原因腹壓增高、腹膜薄弱點處理減少腹壓：減少灌入量減少活動量腹膜休養(yǎng)：血透過渡手術(shù)治療：疝修補手術(shù)

非感染性并發(fā)癥疝氣種類18非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過裂孔進入胸腔表現(xiàn)胸悶、憋氣（突然）腹透液引流減少胸片、B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液（突發(fā)）處理改血透經(jīng)過一段時間，裂孔封閉，還可腹透

非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過裂孔進入胸腔19

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最高的問題表現(xiàn)水腫、胸悶、咳嗽、夜間憋醒血壓增高、體重增加

短時間內(nèi)“長胖”處理控制飲食鹽和水的攝入增加超濾：

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最20非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥飲食攝入不足丟失增加低鈉血癥稀釋性真性低鈉酸中毒

非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥21非感染性并發(fā)癥背痛原因

腹腔灌透析液，人體重心前移

脊柱、肌肉負擔加重本身有骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松營養(yǎng)不良、肌肉無力處理改變透析處方、方式鍛煉非感染性并發(fā)癥背痛原因22

非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透液呈血性沖洗腹腔（溫度稍低）有無炎癥腹透液呈乳糜性非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透23

非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胰腺炎胃蠕動減弱胃食道返流非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥24

非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低血壓脫水過多心臟收縮及舒張功能減弱充血性心衰水平衡紊亂非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低25

非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰島素2.5%腹透液2l7—10IU胰島素丟失水溶性維生素丟失蛋白非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高26

腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復雜，認為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長期透析致腹膜透析效能下降，長期使用同一批號的醋酸鹽透析液以及嚴重的腹膜炎，透析液pH值太低，導管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的27腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為兩型：1型:與間皮微絨毛喪失和細胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；2型，與腹腔多發(fā)性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為通透性減低。1型是可逆性的，停止一段時間即可恢復超濾功能，但如繼續(xù)透析，會發(fā)展為2型，2型不可逆。腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下28腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。5%腹透液2l7—10IU胰島素腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。-滌綸套和隧道感染沖洗腹腔（溫度稍低）原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。(1)在用藥治療前應先進行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)。腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。關(guān)鍵在于保護腹膜，而不是保護腹膜透析管疼痛：插管后會陰部、膀胱或直腸疼痛外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應用非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥頭孢類－頭孢他定(復達欣)頭孢吡肟(馬斯平)經(jīng)驗用藥前留取培養(yǎng)標本CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復雜，認為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長期透析致腹膜透析效能下降，長期使用同一批號的醋酸鹽透析液以及嚴重的腹膜炎，透析液pH值太低，導管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下31型的處理如下：①暫停腹透，讓腹膜“休息”數(shù)日或數(shù)周后可減少其通透性。②減少透析周期時間，如將CAPD交換時間減為2～3小時，次數(shù)增加到6—7次，晚間腹腔不保留透析液，將CAPD為CCPD，增加晚間交換次數(shù)，縮短每次保留時間，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③與使用醋酸鹽透析液有關(guān)者，改用乳酸鹽透析液。④近年有報告，認為鈣離子拮抗劑能改善超濾率。⑤磷脂酰膽堿是一種表面活化劑，在透析液中加入該藥，可改善腹膜的超濾率。腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1腹膜超濾功能低下31型的處理如下：29腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。在80年代，腹膜炎的發(fā)生率為每病人年發(fā)生1.3次。國外報道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過良好培訓的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主30感染途徑外源性通過管腔

液體交換

配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故腹透液感染

水源性感染

外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍) -出口處感染 -滌綸套和隧道感染

-水源性感染內(nèi)源性

-腸道細菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑?淋巴道

感染途徑外源性通過管腔外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍31腹膜透析感染的診斷出口感染隧道感染腹膜炎腹膜透析感染的診斷出口感染32出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合33極好的出口

極好的出口34出口處感染

出口處感染35隧道感染(1)隧道感染診斷標準：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應進行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確是否有隧道感染。隧道感染(1)隧道感染診斷標準：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴36腹膜炎腹膜炎37腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹痛腹部不適惡心，嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)發(fā)熱腹部壓痛反跳痛引流障礙腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹38腹膜炎具備以下3項中的2項：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出液中WBC計數(shù)>100／ml，中性粒細胞>50％。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。臨床醫(yī)生應該使用多形核白細胞百分比而不是白細胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細胞，因此，即使白細胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。腹膜炎具備以下3項中的2項：39(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療?？死撞畻U菌屬 1-5％腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1腹股溝疝、臍疝、切口疝非感染性并發(fā)癥胸腹漏臨床醫(yī)生應該使用多形核白細胞百分比而不是白細胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。短時間內(nèi)“長胖”腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。腹膜炎的治療:用藥途徑國外報道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。短時間內(nèi)“長胖”將透析管插入正確的位置。綠膿桿菌5-10％腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過良好培訓的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。①嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。

腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌1革蘭陽性菌55-80％凝固酶陰性葡萄球菌35-70％金黃色葡萄球菌10-25％鏈球菌群3-15％腸球菌3-10％多種革蘭陽性菌0-4％厭氧菌0-4％真菌0-5％分支桿菌0-1％(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。40

腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌2革蘭陰性菌17-30％大腸桿菌4-10％綠膿桿菌5-10％克雷伯桿菌屬 1-5％不動桿菌屬0-4％腸桿菌屬0-3％沙雷菌屬0-3％多種革蘭菌0-6％腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌241治療原則早診斷，早治療經(jīng)驗用藥前留取培養(yǎng)標本待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥重視腹膜保護關(guān)鍵在于保護腹膜，而不是保護腹膜透析管治療原則早診斷，早治療42出口感染的治療首先應進行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前應先行經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療選用的抗生素應覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應選用對該細菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。出口感染的治療首先應進行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)43出口感染的治療

金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。加強換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1～2次。如果出口處感染嚴重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。操作步驟：將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導管周圍15分鐘，每天一到兩次。出口感染的治療金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長44隧道感染的治療(1)

對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強換藥等治療，并進一步檢查，包括加強超聲隨訪，每隔2周復查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30％，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。(2)通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應及早拔管。隧道感染的治療(1)對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予45拔管指征以下情況需考慮拔管：1）應用適當?shù)目股?、治療時間超過3周仍不能控制感染；2）滌綸套未被侵及，在對隧道進行修改、持續(xù)用抗生素治療后，發(fā)生腹膜炎；3）出口處綠膿桿菌感染，或合并隧道感染；4）對一個由出口處感染發(fā)展到腹膜炎或是出口處感染和腹膜炎為同一種菌引起者（凝固酶陰性的葡萄球菌感染除外）拔管指征以下情況需考慮拔管：46腹膜炎的治療(1)在用藥治療前應先進行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)。

(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭孢菌素，陰性菌可選用第3代頭孢菌素或氨基糖甙類抗生素。使用氨基糖甙類抗生素需注意監(jiān)測殘腎功能和前庭功能，避免重復和長療程使用。(3)待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。腹膜炎的治療(1)在用藥治療前應先進行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色47經(jīng)驗性抗生素選擇G+頭孢唑啉萬古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類頭孢類－頭孢他定(復達欣)頭孢吡肟(馬斯平)硫霉素類(泰能)喹諾酮類－中心個體化氨曲南－頭孢霉素過敏且不能使用氨基甙類經(jīng)驗性抗生素選擇G+48腹膜炎的治療:用藥途徑①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。③對于腹痛劇烈。腹水嚴重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1～2袋。腹膜炎的治療:用藥途徑①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透49腹膜炎的治療腹膜炎應及早診斷，及早治療，并建議住院治療。多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療5～7d仍無效，需考慮拔管。長期反復使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應及早拔管，以防止反復感染并保存腹膜功能。腹膜炎的治療腹膜炎應及早診斷，及早治療，并建議住院治療。50生物膜形成生物膜形成51

腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1進行規(guī)范腹膜透析操作，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，是減少腹膜炎發(fā)生率，提高療效，避免不良后果的關(guān)鍵措施。①嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。③透析液在腹腔內(nèi)留置期間，要夾閉透析管道。腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1進行規(guī)范腹膜透析操作，早52

腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理2④保持腹膜透析管皮膚出口處清潔干燥，用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料，并消毒皮膚和透析管連接處。⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。⑥早期診斷：在應用抗生素液1000—2000mL。加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時，繼續(xù)作CAPD。必要時靜脈給予抗生素，總療程不宜超過兩周。聯(lián)合用量時應警惕出現(xiàn)霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙類抗生素者應注意避免出現(xiàn)耳毒性。腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理2④保持腹膜透析管皮膚出口處53腹膜透析并發(fā)癥及處理方法腹膜透析并發(fā)癥及處理方法54（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法55腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件56腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件57腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件58腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件59腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件60腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件61

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初的幾次透析中出現(xiàn)原因腹壁小血管出血手術(shù)中仔細止血砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應用疼痛：插管后會陰部、膀胱或直腸疼痛原因插管太深，透析管尖端刺激臟器兩周后即會自動消失腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初62

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；開始透析時輸入液量太多漏液多發(fā)生在插管后1個月內(nèi)。手術(shù)中仔細操作，插管數(shù)天后再進行透析，腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：63腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件64

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：將腹透管浸泡在消毒液中15min，重新與鈦接頭連接。腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：65透析管流通障礙1透析管位置不當：原因：位置過淺；位置過深將透析管插入正確的位置。透析管阻塞：原因：纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、含有肝素的透析液反復抽吸沖洗。銅線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進行疏通。透析管流通障礙1透析管位置不當：66透析管流通障礙2透析管移位隧道內(nèi)導管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動。透析管流通障礙2透析管移位67腹痛1腹膜透析過程中出現(xiàn)腹痛首先應排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛。透析液質(zhì)量不佳或pH值過低(低于5.5)刺激腹膜，通過透析液加溫或增加緩沖劑出液時腹膜被吸入導管透析液入液速度過快導管腹腔端形成包囊腹痛1腹膜透析過程中出現(xiàn)腹痛首先應排除腹膜炎的可能性，尤其是68非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。1型:與間皮微絨毛喪失和細胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；丟失增加出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。腹瀉寒戰(zhàn)非感染性并發(fā)癥胸腹漏(1)對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強換藥等治療，并進一步檢查，包括加強超聲隨訪，每隔2周復查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30％，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂腹透液引流減少經(jīng)過一段時間，裂孔封閉，還可腹透加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時，繼續(xù)作CAPD。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。血壓增高、體重增加腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。血壓增高、體重增加⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。如果出口處感染嚴重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)如果出口處感染嚴重，可在口服抗生素的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。腹痛2在透析過程中出現(xiàn)慢性腹痛，提示腹膜受機械或化學刺激，口服消炎痛，或放盡腹內(nèi)透析液，注入1％利多卡因消化性潰瘍，也可引起腹痛。非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹痛269肺部感染腹膜透析時腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功能障礙。在此基礎(chǔ)上，加上長期臥床，尤其是水負荷過多的情況下，老年患者容易發(fā)生墜積性肺炎。尿毒癥患者由于機體抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的發(fā)生率也高。預防的措施包括鼓勵病人深吸氣，坐位時輸液，減少入液量。肺部感染腹膜透析時腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功70非感染性并發(fā)癥疝氣種類腹股溝疝、臍疝、切口疝原因腹壓增高、腹膜薄弱點處理減少腹壓：減少灌入量減少活動量腹膜休養(yǎng)：血透過渡手術(shù)治療：疝修補手術(shù)

非感染性并發(fā)癥疝氣種類71非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過裂孔進入胸腔表現(xiàn)胸悶、憋氣（突然）腹透液引流減少胸片、B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液（突發(fā)）處理改血透經(jīng)過一段時間，裂孔封閉，還可腹透

非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過裂孔進入胸腔72

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最高的問題表現(xiàn)水腫、胸悶、咳嗽、夜間憋醒血壓增高、體重增加

短時間內(nèi)“長胖”處理控制飲食鹽和水的攝入增加超濾：

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最73非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥飲食攝入不足丟失增加低鈉血癥稀釋性真性低鈉酸中毒

非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥74非感染性并發(fā)癥背痛原因

腹腔灌透析液，人體重心前移

脊柱、肌肉負擔加重本身有骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松營養(yǎng)不良、肌肉無力處理改變透析處方、方式鍛煉非感染性并發(fā)癥背痛原因75

非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透液呈血性沖洗腹腔（溫度稍低）有無炎癥腹透液呈乳糜性非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透76

非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胰腺炎胃蠕動減弱胃食道返流非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥77

非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低血壓脫水過多心臟收縮及舒張功能減弱充血性心衰水平衡紊亂非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低78

非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰島素2.5%腹透液2l7—10IU胰島素丟失水溶性維生素丟失蛋白非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高79

腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復雜，認為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長期透析致腹膜透析效能下降，長期使用同一批號的醋酸鹽透析液以及嚴重的腹膜炎，透析液pH值太低，導管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的80腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為兩型：1型:與間皮微絨毛喪失和細胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；2型，與腹腔多發(fā)性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為通透性減低。1型是可逆性的，停止一段時間即可恢復超濾功能，但如繼續(xù)透析，會發(fā)展為2型，2型不可逆。腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下81腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，注意觀察有無持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。5%腹透液2l7—10IU胰島素腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。-滌綸套和隧道感染沖洗腹腔（溫度稍低）原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。(1)在用藥治療前應先進行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)。腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。關(guān)鍵在于保護腹膜，而不是保護腹膜透析管疼痛：插管后會陰部、膀胱或直腸疼痛外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應用非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥頭孢類－頭孢他定(復達欣)頭孢吡肟(馬斯平)經(jīng)驗用藥前留取培養(yǎng)標本CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復雜，認為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長期透析致腹膜透析效能下降，長期使用同一批號的醋酸鹽透析液以及嚴重的腹膜炎，透析液pH值太低，導管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下31型的處理如下：①暫停腹透，讓腹膜“休息”數(shù)日或數(shù)周后可減少其通透性。②減少透析周期時間，如將CAPD交換時間減為2～3小時，次數(shù)增加到6—7次，晚間腹腔不保留透析液，將CAPD為CCPD，增加晚間交換次數(shù)，縮短每次保留時間，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③與使用醋酸鹽透析液有關(guān)者，改用乳酸鹽透析液。④近年有報告，認為鈣離子拮抗劑能改善超濾率。⑤磷脂酰膽堿是一種表面活化劑，在透析液中加入該藥，可改善腹膜的超濾率。腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1腹膜超濾功能低下31型的處理如下：82腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。在80年代，腹膜炎的發(fā)生率為每病人年發(fā)生1.3次。國外報道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過良好培訓的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主83感染途徑外源性通過管腔

液體交換

配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故腹透液感染

水源性感染

外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍) -出口處感染 -滌綸套和隧道感染

-水源性感染內(nèi)源性

-腸道細菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑?淋巴道

感染途徑外源性通過管腔外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍84腹膜透析感染的診斷出口感染隧道感染腹膜炎腹膜透析感染的診斷出口感染85出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合86極好的出口

極好的出口87出口處感染

出口處感染88隧道感染(1)隧道感染診斷標準：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應進行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確是否有隧道感染。隧道感染(1)隧道感染診斷標準：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴89腹膜炎腹膜炎90腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹痛腹部不適惡心，嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)發(fā)熱腹部壓痛反跳痛引流障礙腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹91腹膜炎具備以下3項中的2項：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出液中WBC計數(shù)>100／ml，中性粒細胞>50％。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。臨床醫(yī)生應該使用多形核白細胞百分比而不是白細胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細胞，因此，即使白細胞的絕對數(shù)不到100個/ul，只要多形核白細胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。腹膜炎具備以下3項中的2項：92(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療?？死撞畻U菌屬 1-5％腹透并發(fā)腹膜炎時如何護理1腹股溝疝、臍疝、切口疝非感染性并發(fā)癥胸腹漏臨床醫(yī)生應該使用多形核白細胞百分比而不是白細胞的絕對數(shù)來診斷腹膜炎。出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。短時間內(nèi)“長胖”腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。腹膜炎的治療:用藥途徑國外報道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。短時間內(nèi)“長胖”將透析管插入正確的位置。綠膿桿菌5-10％腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。外源性-通過腹腔壁(腹腔周圍)據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過良好培訓的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。①嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。

腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌1革蘭陽性菌55-80％凝固酶陰性葡萄球菌35-70％金黃色葡萄球菌10-25％鏈球菌群3-15％腸球菌3-10％多種革蘭陽性菌0-4％厭氧菌0-4％真菌0-5％分支桿菌0-1％(2)經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。93

腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌2革蘭陰性菌17-30％大腸桿菌4-10％綠膿桿菌5-10％克雷伯桿菌屬 1-5％不動桿菌屬0-4％腸桿菌屬0-3％沙雷菌屬0-3％多種革蘭菌0-6％腹膜透析中引起腹膜炎常見致病菌294治療原則早診斷，早治療經(jīng)驗用藥前留取培養(yǎng)標本待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥重視腹膜保護關(guān)鍵在于保護腹膜，而不是保護腹膜透析管治療原則早診斷，早治療95出口感染的治療首先應進行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前應先行經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療選用的抗生素應覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應選用對該細菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。出口感染的治療首先應進行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)96出口感染的治療

金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，常需聯(lián)合用藥。加強換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1