溶栓演練腳本

MM一、演練目的：規(guī)范進行STEMI患者溶栓二、演練時間：2008年2月25日16:00三、演練地點：急診科搶救室四、參加人員：醫(yī)生1，護士2,患者及其家屬各1名。五、演練內(nèi)容主持人指令，演練開始。場景1：接診角色：主班護士：0-2分鐘患者李某某，男，45歲，由家人扶行到急診科分診臺，主班護士即予接診，詢問患者哪里不舒服，患者訴“胸痛2小時”，患者急性痛苦面容，面色蒼白，大汗，雙手捂著胸口，馬上啟動《急性胸痛患者分診流程》將患者平車至搶救室，協(xié)助患者平臥至胸痛專用床，同時通知醫(yī)生。按響呼叫鈴呼叫付班護士，并啟動《時間節(jié)點表》，記錄時間。搶救室：角色：護士2,醫(yī)生1場景2：病史檢查醫(yī)生：3分鐘快速詢問病史及體檢：患者李某某，男性，45歲，體重60kg，因“胸痛2小時”入院，突發(fā)胸骨后疼痛，呈持續(xù)壓榨性，伴大汗，既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，長期吸煙。體查：痛苦面容，出汗，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率82次分，心律齊，無雜音，雙側(cè)足背動脈搏動對稱正常，（詢問的內(nèi)容：1、疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，緩解因素，與休息活動及呼吸關(guān)系，當時正在干什么活動？有沒有撕裂樣痛.2.有沒有自己吃過什么藥？3、既往病史？4、有沒有吸煙、喝酒、熬夜等不良生活習慣。5、查體時要心肺聽診，觸摸雙足大動脈）主班護士：3-5分鐘行記錄18導(dǎo)心電圖后，交醫(yī)生判斷，并做好導(dǎo)聯(lián)定標。測量右側(cè)上肢血壓：160/90mmHg,（付班護士測左上肢血壓165/95mmHg，）并報告醫(yī)生。（付班護士記錄時間及生命體征）。護士：付班護士給予吸氧，除顫心電監(jiān)護，做好除顫準備（調(diào)焦及涂導(dǎo)電糊），設(shè)置除顫監(jiān)護儀每5分鐘自動復(fù)查血壓。開通兩條靜脈脈通道，（取左側(cè)肢體，下肢留置針：NS250ml、上肢留置針：溶栓備用）場景3：確診STEMI1、醫(yī)生：4-8分鐘判斷心電圖，初步診斷為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，上傳心電圖至陸總神山胸痛聯(lián)盟，行遠程會診。PCI醫(yī)院遠程會診回復(fù)：診斷：STEMI（廣泛前壁），由于需要上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運，而路上堵車，時前較長，如無禁忌癥建議立即溶栓后轉(zhuǎn)運，并做好接收準備。進行溶栓篩查，無溶栓禁忌癥，可以溶栓。進行談話（談話內(nèi)容：從患者臨床表現(xiàn)及心電圖結(jié)果，目前確診是急性心肌梗死，并告知南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院專家及上級醫(yī)師會診意見和建議。該疾病非常危險，隨時有生命危險，這個病如同汽車發(fā)動機油路堵塞了，汽車隨時都可能熄火；時間對于該疾病的治療好重要，每一分鐘都有數(shù)以萬計的甚至數(shù)百萬的心肌細胞在壞死。壞死的心肌細胞越多，以后出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥的幾率就越大，病情就越重，死亡率越高，甚至現(xiàn)在隨時都會死亡。目前治療該疾病的治療方法是：（1）去上級醫(yī)院治療做支架手術(shù)，但是路程問題，塞車，建議溶完栓后再轉(zhuǎn)運，溶栓是用溶栓藥將血管的血栓溶解掉，有88%的人能溶通，最危險的是腦出血，發(fā)生幾率是0.8%左右，也是一個致死的情況。但是病情擺在面前，目前病人十分危險，如果不緊急溶栓，死亡幾率會急劇的增加。⑵溶栓藥費用是八千元左右，安放一個支架的住院總費用約4萬，部分病人溶栓溶栓再通后，可以不用做支架，但是必須要做完造影決定是否要放支架。所以溶完栓后要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。但是情況緊急，三分鐘內(nèi)必須給我答復(fù)，越快越好）取得家屬同意后并簽署：《溶栓知情同意單》《病重通知書》《轉(zhuǎn)院知情同意單》，啟動《急性ST段抬高型心肌梗死診療溶栓流程》。醫(yī)師寫好取藥憑條，付班護士拿取藥憑條于藥房取回溶栓專用藥箱。醫(yī)生微信：準備溶栓，請求上級醫(yī)院派車，PCI醫(yī)院回復(fù)：已安排派車。場景4：溶栓醫(yī)生：密切監(jiān)護患者，按流程口頭開具溶栓醫(yī)囑。主班護士：8-16分鐘護士大聲復(fù)述醫(yī)囑予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，并觀察有否藥物殘留。匯報執(zhí)行完畢。進行配藥:0.9%NS48ml+普通肝素12500U，靜推ml無菌注射用水3ml+銘復(fù)樂16mg，備用，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間。付班護士備好輸液泵備用。付班護士：8-16分鐘下肢管：抗凝治療：0.9%NS48ml+普通肝素12500U推，推16毫升，于上肢管銘復(fù)樂16mg單次彈丸式注射給藥，5秒內(nèi)完成，滅菌注射用水2ML沖管后封管。大聲復(fù)述醫(yī)囑NS48ml+普通肝素12500U16ml推注，匯報執(zhí)行完畢。復(fù)查血壓右側(cè)：160/90mmHg，大聲復(fù)述醫(yī)囑予銘復(fù)樂組單次彈丸式靜脈注射給藥，5-10秒完成注射后用2ml無菌注射用水沖管，匯報執(zhí)行完畢，于推注銘復(fù)樂十分鐘后，繼續(xù)肝素化（原配制0.9%NS48ml+普通肝素12500U液體，按公斤體重進行維持）護士記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間。場景5：溶栓后監(jiān)護醫(yī)生：床傍密切監(jiān)護患者，寫門診病歷及開具處方等。主班護士：準備搶救備用藥物（NS.多巴胺.利多卡因.阿托品注射液等），等待執(zhí)行醫(yī)囑。并觀察患者口腔及皮膚是否有出血點等。付班護士：溶栓后每半小時復(fù)查心電圖，并做好溶栓相關(guān)記錄，指引家屬繳費。場景6：溶栓后搶救1：患者突發(fā)抽搐，神志不清，心電監(jiān)護顯示室顫付班護士：將除顫電極板遞給醫(yī)生。（除顫前主班護士不間斷胸外按壓）。醫(yī)生：立即給予除顫。付班護士：除顫后立即予胸外心臟按壓，1分鐘后患者恢復(fù)竇性心律，神志轉(zhuǎn)清。主班護士：記錄執(zhí)行時間。2：血壓低，心電監(jiān)護測血壓70/40mmhg醫(yī)生：口頭醫(yī)囑NS500ml快速補液，多巴胺200mg+NS30ml，靜脈泵入，4ml/小時。主班護士：負責配藥及記錄執(zhí)行時間。付班護士：大聲復(fù)述醫(yī)囑立即給予NS500ml快速補液，并給予多巴胺200mg+NS30ml，靜脈泵入，4ml/小時。3竇性心動過緩，心電監(jiān)護提示：持續(xù)心率40次/分，持續(xù)一分鐘以上醫(yī)生：口頭醫(yī)囑立即給予阿托品1mg靜脈注射。主班護士：抽取藥物及記錄執(zhí)行時間。付班護士：大聲復(fù)述醫(yī)囑立即給予阿托品1mg靜脈注射。4：心律失常，患者心電監(jiān)護提示：頻發(fā)室性早搏，部分呈現(xiàn)二、三聯(lián)律，持續(xù)1分鐘以上醫(yī)生：口頭醫(yī)囑立即給予利多卡因100mg靜脈注射。主班護士：抽取藥物及記錄執(zhí)行時間。。付班護士：大聲復(fù)述醫(yī)囑立即給予利多卡因100mg靜脈注射。場景7:溶栓成功，順利交接，安全轉(zhuǎn)運溶栓后30分鐘患者自訴胸痛明顯緩解，復(fù)查心電圖ST段回落50%以上，證實血管再通。醫(yī)生及護士核對，補開醫(yī)囑。PCI醫(yī)院救護車到達我院急診科，順利交接患者（主班護士負責時間記錄，藥物配制、藥物抽取，付班護士負責開通靜脈通道、測量生命體征，好除顫準備、復(fù)查心電圖）主持人宣布演練結(jié)束。演練結(jié)束后在急診科進行演練總結(jié)。左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)可以部分或全部掩蓋MI的心電圖波形。MI可以使LBBB的心電圖波形特征發(fā)生改變，兩者合并時應(yīng)結(jié)合臨床才能做出正確的心電圖診斷。因此，詳細了解并掌握兩者的心電圖特征。左束支阻滯(LBBB)合并心肌梗死小口的心電圖診斷必須結(jié)合臨床進行。持續(xù)缺血性胸痛，心肌酶譜高，心電圖上出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或原有左束支阻滯的波形特征發(fā)生了變化，提示LBBB合并MI。冠脈造影有罪犯血管阻塞，心臟超聲節(jié)段性室壁運動障礙等。馬卜米2即L心肌壞死、損傷、缺血與心電圖波形的關(guān)系示意圖急性心肌梗死急性心肌梗死的心電圖特征：出現(xiàn)壞死型Q波損傷型ST段抬高缺血性T波演變在臨床心電圖診斷工作中，往往根據(jù)這3項改變，作出急性心肌梗死的心電圖診斷。急性前壁心肌梗死：V1-V3出現(xiàn)異常Q波，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST損傷型抬高0.4-1.8mV1損傷型ST段抬高損傷型ST段演變在壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈損傷型抬高，是AMI最具有診斷意義的特征。損傷型ST段抬高于心肌缺血損傷即刻出現(xiàn)，迅速達到最高幅度。異常Q波出現(xiàn)之后，抬高的ST段開始逐漸下降，這一過程大約持續(xù)數(shù)天。溶栓后冠狀動脈再通，抬高的ST段可迅速下降或回至基線，大大縮短了AMI的損傷型ST段抬高的演變期，臨床上把溶栓后ST段壓低三50%作為冠脈再通的指標之一。急性心肌梗死心電圖定位診斷盡管冠脈造影、螺旋CT、血管內(nèi)超聲等技術(shù)的快速發(fā)展，但是，MI的定位診斷依然依靠心電圖?，F(xiàn)將心肌梗死心電圖定位診斷列表1：

梗死部位導(dǎo)聯(lián)前間壁VRY2或V3前壁V2、V3.V4.V5前側(cè)壁V4.V5.V6廣泛前壁VKV2>V，V4V5>V6.KaVL高側(cè)壁工.aVLF壁II、III、aVF心尖部II、HI、aVF、V?.V4.V5后壁￥7、V8.V9SVI、V2的R波增高右室V3R“V4.V5R表1MI心電圖定位診斷梗死部位左主干病變心電圖損傷型ST段抬高：aVRaVLV1-V5,V2-4導(dǎo)聯(lián)抬高特別明顯前降支近端閉塞心電圖

損傷型ST段抬高：V2-V6前降支第1間隔支閉塞間壁心肌梗死10可能并發(fā)右束支阻滯?；匦е卸伍]塞心電圖11II、V4、V5、V6、V7、V8導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，AVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低當我們看到V7、V8導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時伴前側(cè)壁、側(cè)壁ST段抬高，往往提示回旋支閉塞。2缺血型T波演變(3波心肌梗死患者，典型的T波演變過程表現(xiàn)為T波直立高聳，壞死型Q波形成以后，T波振幅又逐漸降低，轉(zhuǎn)為雙向、倒置。倒置程度逐漸加深，持續(xù)數(shù)周以后，T波倒置逐漸變淺。但是，也有部分急性心肌梗死患者始終不出現(xiàn)T波倒置。12

相期發(fā)病即刻Imin20min30minlh圖8-11AM］缺血型’『波演變過程A：非Q波型心內(nèi)膜下心肌梗死,T波演變亢H:Q波型心肌梗死T波演變過程左束支阻滯1心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)13

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支及其分支和浦肯野纖維網(wǎng)系統(tǒng)。主要電生理功能有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和不應(yīng)性，保持心臟正常節(jié)律的跳動和心房與心室舒縮的協(xié)調(diào)性。2左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支主干短而寬，位于室間隔左側(cè)面心內(nèi)膜下。約行15mm，即分散成2組纖維，分別稱為左前分支中右后分支。14當左束支除極比右束支除極晚25ms-45ms,就會發(fā)生左束支阻滯圖像，若左束支完全喪失興奮性、傳導(dǎo)性，則心室激動延右束支傳導(dǎo)，之后通過室間隔緩慢傳導(dǎo)到左心室，心電圖上側(cè)出現(xiàn)頓挫，興奮左束支支配的左心室，整個心室除極時間明顯延長。3左束支阻滯（LBBB）發(fā)生于左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯性傳導(dǎo)延緩或阻滯性傳導(dǎo)中斷，稱為左束支阻滯（Leftbundlebranchblock,LBBB）。發(fā)生率約為0.5%（隨年齡增長增高）。15

典型LBBBI、aVL導(dǎo)聯(lián)單向、寬鈍、雙峰R波，VI、V2、V3導(dǎo)聯(lián)（^型，V6導(dǎo)聯(lián)類似I、aVL導(dǎo)聯(lián)。V1-4導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，ST段顯著抬高。注意：QS波越深，則繼發(fā)性ST-T改變越嚴重。V1-4導(dǎo)聯(lián)ST抬高為上斜型，但這種心電圖改變（單純LBBB）不會有明顯動態(tài)變化。記住以下心電圖特征一一左束支阻滯倒置的繼發(fā)性ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段倒置/雙向/壓低；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段直立/抬高。產(chǎn)生機制：LBBB的心室除極程序LBBB以后，室上性激動沿右束支下傳，使室間隔右側(cè)面及右心室先除極，起始QRS向量指向左方，隨后激動通過室間隔傳向左室，在左室壁內(nèi)迂回而緩慢傳導(dǎo)，左室除極時間明顯延長，最大QRS向量及終未向量均指向左后方。4LBBB橫面向量環(huán)與心電圖在橫面改變最具有特征性：QRS環(huán)呈狹長形，起始QRS向量呈逆鐘向運轉(zhuǎn)，其余大部分呈順向運行。常呈“8”字形。其起始10—20ms向量指向左方，多向前，呈逆鐘向運轉(zhuǎn)，30ms向量轉(zhuǎn)為順鐘向運行。最大QRS向量指向-45°--80°之間。QRS環(huán)總時間120ms以上。QRS環(huán)投影在胸壁V1、V2導(dǎo)聯(lián)軸上呈rS或QS型。V5、V6呈單向?qū)掆gR波。1718在額面，空間QRS環(huán)與額面接近垂直，環(huán)體較小，最大向量在+30°--30°之間。反映在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上QRS時間增寬，電軸正常或左偏，1、aVL呈寬大R波?！?□/電點成尊電跋QRS環(huán)成QRS波■AV壯懷光虎施J6送竹愕5,BBB心電圖診斷19LBBB的診斷標準:QRS時間三120ms（男三140ms，女三130ms）。PR間期大于120ms。（區(qū)別預(yù)激）I、aVL、V5、V6呈寬大、切跡單向R波（不可有Q波），V1、V2呈rS或QS型，r波纖細。左室壁激動時間（V5或V6）三50ms。ST:V5、V6、I壓低；V1-V3抬高。T波：V1、V2導(dǎo)聯(lián)直立，V5、V6、I雙向或倒置20

正常室內(nèi)傳導(dǎo)與左束支阻滯比較22I、aVL、V6呈寬大、切跡單向R波，V1-V4呈rS型，r波纖細。ST段:STV1-V4抬高，V6、I、aVL壓低。T波：V1-V3導(dǎo)聯(lián)增高,V6、I、aVL雙向或倒置。間歇性LBBB與單純LBBB間歇性LBBBI、V6呈增寬、切跡單向R波，V1-V3呈（^型。23

ST段:STV1-V4抬高。T波：V1-V4導(dǎo)聯(lián)增高■i■■■■■aA_TX.■i■■■■■aA_TX.U**T■MIk”??史事?2424單純LBBBIaVLV5V6單向R波增寬切跡，V1QS型；ST段：V1-V4上斜型抬高；T波：V1-V4高聳。強調(diào)IaVLV5V6導(dǎo)聯(lián)不會出現(xiàn)Q波，II、in、AVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。LBBB合并MIAMI可以并發(fā)LBBB,也可發(fā)生在LBBB的基礎(chǔ)上，兩者合并存在的發(fā)生率約為8%。LBBB影響QRS起始向量，可掩蓋MI波形特征?！叭騇I統(tǒng)一定義"AMI診斷標準中已明確將“新出現(xiàn)的LBBB”與“新出現(xiàn)的ST-T改變”并列為“新發(fā)生的心肌缺血表現(xiàn)或MI”。LBBB合并下壁心肌梗死25"T-EAf4J4-YF.一-1“l(fā)irTIC.?u'iXI-■■■^xi

1*4.」〃VMLLi■JIB*F，MT—'VT-|—1—UiJ,;_1Jr|"=卜，1一■_■■■■JL.：RI1--,I"H??■.?「一「-MM5

V男性，50歲。下壁心肌梗死1周。正常室內(nèi)傳導(dǎo)：IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，T波倒置，急性下壁心肌梗死演變期。發(fā)生LBBB以后，QIIaVF消失，QIII減淺，T波仍倒置.11、111、AVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波，而上述患者在n、III、AVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了0波。注：左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，在n、III、AVF導(dǎo)聯(lián)和本不應(yīng)該出現(xiàn)Q波V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了Q波，應(yīng)結(jié)合臨床，提示心肌梗死，或心肌病或其他疾病引起的Q波。LBBB+AMI（前壁）27

電圖診斷;電圖診斷;女，64歲，AMI "174雙向、倒置——患者LBBB,V1-V4應(yīng)為直立，心電圖卻是雙向倒置，結(jié)合臨床心肌酶改變，判斷前壁心肌梗死LBBB合并QMI28

<rattHi男，55歲，q:I、aVL,QS:V3V4V5——V4、V5不應(yīng)該出現(xiàn)QS波，結(jié)合臨床看是心肌梗死

或心肌病LBBB合并AMI（下壁）29工揩::!*一_ThrTfLHII=s￡_一喏:=:搜?■工■■?:■一

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■1.Im-Ill-4￡.二4—I!黠隹！=安撤;二片將牌 K!!?一—:黜次，一-ISalJ'tnailMEallBIr國里第甘目-4*1■.ii>i45!rnisTi1^左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性下壁心肌梗死對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下降男性，60歲，原有左束支傳導(dǎo)阻滯，劇烈胸痛40mim入院，心電圖示竇性心律左束支傳導(dǎo)阻滯，III、aVF出現(xiàn)異常QS波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.50-0.80mV，I、aVL、V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST下降0.25-0.45mV，急性下壁心肌梗死，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下降LBBB并MI，QRS波群改變：LBBB并間隔部MI：右下室間隔梗死時，右下室間隔除極產(chǎn)生指向左后向量消失，右室游離壁除極產(chǎn)生指向右前的向量加大，表現(xiàn)在I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波，右胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2原有r波增大。LBBB并前壁MI：V2-V4導(dǎo)聯(lián)S波升支上出現(xiàn)寬達50ms的切跡（Cabrera征）；I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波升支上出現(xiàn)寬達50ms的切跡即Chapman征。LBBB并前側(cè)壁MI：V5,V6導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)S波（呈RS/rS型）或呈短小的M或W型。LBBB并廣泛前壁MI：廣泛前壁MI時，橫面向前的QRS向量均減小或消失，表現(xiàn)在V1-V6（特別是V4-V6）導(dǎo)聯(lián)有明顯切跡的QS或QRS波群，胸壁導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低于肢體導(dǎo)聯(lián)。LBBB并下壁MI：LBBB時一般不影響下壁的除極向量，合并下壁MI時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)多樣，QRS波群電壓明顯減低（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)＜0.5mV），伴有Q波出現(xiàn)或終末出現(xiàn)有切跡的S波。LBBB并MI損傷型ST-T改變.MI型ST段抬高與梗死部位有關(guān)，與QRS主波方向關(guān)系不大