艾滋病抗病毒治療時機

（優(yōu)選）艾滋病抗病毒治療時機2022/12/161第一頁，共三十一頁。WHO的臨床分期WHO臨床Ⅰ期：無癥狀期無癥狀持續(xù)的全身淺表淋巴結(jié)腫大WHO臨床Ⅱ期：輕度疾病期無原因中度體重下降（體重下降＜10%）反復(fù)性上呼吸道感染（如鼻竇炎、扁桃體炎、中耳炎、咽炎）帶狀皰疹口角炎反復(fù)性口腔潰瘍脂溢性皮炎瘙癢性丘疹樣皮炎（PPE）真菌性甲炎2022/12/162第二頁，共三十一頁。WHO臨床Ⅲ期：中度疾病期

WHO臨床Ⅲ期：中度疾病期無原因重度體重下降（體重下降>10%）無原因超過1個月的慢性腹瀉無原因的長期發(fā)熱（間歇性的或者持續(xù)性的發(fā)熱超過1個月）持續(xù)性口腔念珠菌（假絲酵母菌）病口腔毛狀白斑嚴重的細菌性感染（肺炎，膿血癥，膿性肌炎，骨或關(guān)節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎）肺結(jié)核急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎無原因的貧血（＜80g/L）、中性粒細胞減少（＜0.5×109/L）或血小板減少（＜50×109/L）2022/12/163第三頁，共三十一頁。WHO臨床Ⅳ期：嚴重疾病期（艾滋?。?/p>

HIV消耗綜合征肺孢子菌肺炎反復(fù)嚴重的細菌性肺炎慢性單純皰疹感染（超過1個月的口腔、生殖器或肛門直腸感染，或者任何內(nèi)臟器官感染）食管念珠菌（假絲酵母菌）?。ɑ蛘邭夤?、支氣管或肺部真菌感染）肺外結(jié)核卡波濟肉瘤巨細胞病毒感染（視網(wǎng)膜或者其他器官感染）弓形蟲腦病HIV腦病肺外隱球菌感染（包括腦膜炎）播散性非結(jié)核分枝桿菌感染進展性多灶性腦白質(zhì)病慢性隱球菌病慢性等孢子蟲病播散性真菌?。ǚ瓮饨M織胞漿菌病或者球孢子菌?。?fù)發(fā)性敗血癥（包括非傷寒性沙門菌?。┝馨土觯X部淋巴瘤或者B細胞非霍奇金淋巴瘤）侵襲性宮頸癌非典型播散性利什曼原蟲病有癥狀的HIV相關(guān)性神經(jīng)炎或者心肌炎2022/12/164第四頁，共三十一頁。入選標準之病人適宜性病人適宜性臨床適宜性實驗結(jié)果適宜性社會支持良好依從性嚴重機會性感染/慢性疾?。合戎委熍懦砂Y有治療意愿+確保高度依從家庭/同伴支持2022/12/165第五頁，共三十一頁。依從性6CourtesyofPaterson，6thCROI依從性%依從性與抗病毒治療的關(guān)系

病毒學(xué)成的病人%如依從性<80%，>50%不會成功!!!2022/12/166第六頁，共三十一頁。艾滋病抗病毒治療時機臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4水平治療WHO分期3、4期任何CD4水平治療WHO分期任何分期CD4≤500個/ul治療，須保證依從性，CD4≤350個/ul優(yōu)先WHO分期任何分期任何CD4水平活動結(jié)核、乙肝、HIV相關(guān)腎病、妊娠、配偶或固定性伴單陽（治療意愿，依從性）

2022/12/167第七頁，共三十一頁。艾滋病抗病毒治療時機年齡處理意見<1全部治療

1-5全部治療（≤2歲或WHO分分期3、4期或CD4≤750個/ul或CD4≤25%優(yōu)先）5--WHO分期3、4期或CD4≤500個/ul全部治療（CD4≤350個/ul優(yōu)先）2022/12/168第八頁，共三十一頁。急性感染期HIV進入人體內(nèi)與CD4細胞融合。在2天后到達局部淋巴結(jié)，在5天內(nèi)進入血液循環(huán)，在周圍血中查到HIV病毒，其結(jié)果是導(dǎo)致HIV全身播散。2022/12/169第九頁，共三十一頁。急性感染期臨床表現(xiàn)感染后80-90%出現(xiàn)臨床癥狀（報道數(shù)據(jù)不一）潛伏期：2-4周。癥狀：通常出現(xiàn)在血清陽轉(zhuǎn)之前發(fā)熱（96%）且是自限的，經(jīng)常持續(xù)1-3周。一般是由細胞因子產(chǎn)生的免疫系統(tǒng)的高應(yīng)答有關(guān)。淋巴結(jié)腫大（74%）咽炎（70%）皮疹（70%）2022/12/1610第十頁，共三十一頁。急性感染期臨床表現(xiàn)口腔、食道潰瘍（70%）關(guān)節(jié)和肌肉痛（54%）腹瀉（32%）頭痛（32%）惡心嘔吐（27%）肝脾腫大（14%）鵝口瘡（12%）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦炎（8%）、末梢神經(jīng)炎（8%）2022/12/1611第十一頁，共三十一頁。急性感染期實驗室檢查特點1、抗HIV（-）（+）：2-8周（平均25天），少數(shù)3-6個月。CD4在正常范圍，CD4/CD8↓.淋巴細胞↓，CD8↑，CSF:WBC↓，蛋白↑2、P24抗原陽性：可出現(xiàn)在抗HIV陽性前2-3個月，陽性率75%，和HIVRNA（2-3%假陽性），2W—2M3、CD4減少，很快回升。但是不能回到基線水平。主要是因為HIV在細胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致細胞破壞或轉(zhuǎn)移到淋巴組織中有關(guān)。CD8往往增加，從而導(dǎo)致比值下降。2022/12/1612第十二頁，共三十一頁?？共《舅幬锓N類2022/12/1613第十三頁，共三十一頁。我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT司他夫定d4T（淘汰）拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)2022/12/1614第十四頁，共三十一頁。抗病毒治療方案2022/12/1615第十五頁，共三十一頁。抗病毒治療方案抗病毒治療為至少三種抗病毒藥物聯(lián)合，主要方案為2NRTIs+NNRTI

/PIs，此外特殊情況下還可使用3NRTIs抗病毒藥物的作用機制為：NRTIs抑制反轉(zhuǎn)錄酶酶的活性NNRTIs與反轉(zhuǎn)錄酶捆綁，抑制其功能PIs抑制蛋白酶的活性2022/12/1616第十六頁，共三十一頁?？共《局委煴O(jiān)測2022/12/1617第十七頁，共三十一頁。一線治療方案18一線治療方案1818抗病毒治療療效評估CD4淋巴細胞計數(shù)/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)2022/12/1618第十八頁，共三十一頁。HIV感染的自然史Pantaleoetal,NEJM,1993WeeksCD4TCells/mm3PlasmaViremiaTiter036211110912100200300400500600700800900100011001100Years345678901:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512PrimaryInfectionPossibleacuteHIVsyndromeWidedisseminationofvirusSeedingoflymphoidorgansClinicalLatencyConstitutionalsymptomsOpportunisticdiseaseDeath2022/12/1619第十九頁，共三十一頁。HIV感染的自然史2022/12/1620第二十頁，共三十一頁。HIV感染分類的補充一級：CD4≥500/ulCD4≥29%二級：200/ul≤CD4≤499/ul14%≤CD4≤28%

三級：CD4〈200/ulCD4<14%2022/12/1621第二十一頁，共三十一頁。療效判定2022/12/1622第二十二頁，共三十一頁。病毒學(xué)失敗2022/12/1623第二十三頁，共三十一頁。病毒學(xué)失敗類型2022/12/1624第二十四頁，共三十一頁。免疫學(xué)失敗2022/12/1625第二十五頁，共三十一頁。臨床失敗2022/12/1626第二十六頁，共三十一頁。治療失敗的原因2022/12/1627第二十七頁，共三十一頁。治療失敗更換方案入選標準治療失敗和二線藥物2828WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學(xué)失敗無法進行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥2022/12/1628第二十八頁，共三十一頁。治療失敗和二線藥物29國家免費二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案(淘汰)d4T/AZT+3TC+NVP/EF